CHAPITRE II

L’anesthésie par infUtration et Tanesthésie régionale sont théoriquement très différentes; en pratique, elles sont simultanément employées, fions .ne pratiquons plus l’infiltration systématique plan par plan des tissus, de Reclus, sur la future ligne d’incision; mais nous cherchons par l’infiltration de certains plans de tissus, seule, ou conjointement avec celle de nerfs isolés, à rendre insensible le champ opératoire dans une large étendue; les injections dans les tissus pathologiquement modifiés sont à éviter.

Il va de soi que chaque champ opératoire, chaque partie du corps réclame une technique d’anesthésie spéciale. Pour employer l’anesthésie régionale, il faut connaître V innervation sensible de la région à opérer.

L’action de l’agent injecté, excepté dans la peau quand l’injection est intradermique, n’acquiert pas de suite le maximum voulu d’intensité et d’extension, il faut donc faire toutes les injections nécessaires avant le début de l'opération; ceci est un avantage, de nou-

velles injections au cours de l’opération, troublant son cours, car il faut attendre qu’elles agissent. Avec Reclus et ScHLEiCH, l’anesthésie faisait partie intégrante de l’opération, maintenant elle en est complètement séparée; « c’en est le prélude qui peut être joué par un assistant hors de la salle d’opération » (Braun).

Préparation nu champ opératoire. — Avant de commencer les injections, la peau du champ opératoire sera désinfectée à la teinture d’iode et à l’alcool; une fois les injections terminées, vient la dernière préparation du malade, de la peau, couverture du champ opératoire, préparation de l’opérateur et de son assistant; pendant ce temps, l’anesthésie atteint le maximum voulu.

Injections. — Les règles sont à peu de chose près celles qu’a si précisément formulées Reclus. La seringue est tenue avec le pouce et les deuxième et troisième doigts de la main droite (fig. 2) ; la souplesse du poignet évitera toute pression en dehors de l’axe longitudinal de l’aiguille, qui briserait celle-ci; l’aiguille ne doit jamais être enfoncée jusqu’à la garde. Le piston doit être poussé pendant la progression ou le retrait de l’aiguille, les deux actes doivent être simultanés (injection continue de Reclus). La quantité moyenne de solution à 1/2 p. 100 à injecter est un centimètre cube pour un centimètre de longueur, un peu moins avec la solution à 1 p. 100. Un léger oedème soulève la peau après l’injection sous-cutanée, mais le territoire injecté, ischémié par la suprarénine, garde une teinte blafarde. Pour n’être pas gêné par cet œdème des plans superficiels, on commencera par infiltrer les couches profondes.

Boutons dermiques. — Pour infiltrer une région, il faut souvent piquer successivement des aiguilles de longueur et de diamètre, progressivement croissants; aussi, est-il indispensable de marquer d’avance la place

de ces piqûres, en même temps qu’on l’insensibilise, par un « bouton », un placard A'infiltration intradermique de petit diamètre, fait à la manière de Reclus (fig. 3). L’aiguille courte et fine à injection hypodermique.

montée sur la seringue chargée de solution à 1/2 p. 100, est piquée presque parallèlement à la surface de la peau, l’ouverture biseautée tournée vers le haut, et enfoncée dans l’épaisseur du derme. Dès que l’ouverture de l’aiguille a disparu dans le derme, on pousse le piston pour chasser un peu de solution; une boursouflure blafarde se forme aussitôt sur la peau, au niveau de laquelle l’épiderme prend un aspect capitonné. On marque ainsi, suivant les cas, un ou plusieurs « boutons », par lesquels devront passer tout à Vheure toutes les piqûres nécessaires.

La difficulté est ici de faire l’injection en plein derme, sans passer dans le tissu cellulaire sous-cutané, ce dont on serait averti par la disparition de la résistance de l’aiguille et du piston, et sans faire ressortir l’aiguille, de dedans en dehors, à travers l’épiderme. Si la peau de la région est mince et mobile, on en soulève un pli, entre le pouce et l’index gauche, et c’est au sommet du pli, ainsi bien fixé, qu’on pique l’aiguille. La douleur, insignifiante, est du reste passagère puisqu’elle disparaît dès que la novocaïne arrive dans le derme. La congélation au chloréthyle du point où sera faite la piqûre serait aussi douloureuse que celle-ci; elle aurait l’inconvénient de durcir la peau, ce qui rendrait difficile la pénétration de l’aiguille.

Injection rectiligne. — Désire-t-on faire une incision rectiligne de la peau et de la graisse sous-cutanée, l’injection traçante intradermique de Reclus est superflue, car l’injection sous-eUtanée suffit à anesthésier la peau Sus-jacente. On fait un bouton intradermique à l’un des bouts de l’incision, puis, la seringue armée

d’une aiguille longue, on enfonce celle-ci au point précédent sous la peau, et on pousse parallèlement à la surface, dans le tissu sous-cutané, ausi loin que l’incision doit s’étendre, ou que la longueur de l’aiguille le permet. Si le pannicule est très épais, et que la pointe de l’aiguille se perde facilement dans la profondeur, on y fait un pli tandis que l’index de la main gauche repère la pointe ;

Fig. 3. — Injection d’un « bouton » dermique.

mais il faut éviter l’issue involontaire de la pointe de l’aiguille de dedans en dehors, ce qui est plus douloureux que d’enfoncer l’aiguille de dehors en dedans.

Au bout de quelques minutes, la bande de peau recouvrant le tissu injecté devient insensible, car la solution a produit non seulement l’anesthésie du tissu sous-cutané, mais elle a interrompu la conductibilité des filets nerveux pénétrant dans la peau sus-jacente ; c’est la forme la plus simple de l’anesthésie régionale Si une piqûre ou une longueur d’aiguille ne suffit pas,

il faut marquer deux « boutons » aux extrémités du champ opératoire, ou au milieu de celui-ci, et infdtrer

Fig. 4. — Infiltration sous-cutanée d’une bande rectiligne par deux I boutons » placés aux extrémités de cette bande.

par les deux côtés (fig. 4). Les incisions courbes ou angulaires nécessitent une piqûre au sommet de l’angle ou de la courbe, ou deux piqûres (fig. 4 bis). De même, la

Fig. 4 bis. — Incision courbe ou angulaire.

courbure de la surface du corps empêche la pénétration d’une aiguille rectiligne sous la peau par une piqûre

unique. Par exemple, pour infiltrer circulairement une bande continue de tissu sous-cutané faisant le tour de l’avant-bras, U faut quatre piqûres par lesquelles les aiguilles sont enfoncées des deux côtés (fig. 5). L’infiltration d’une bande sous-cutanée perpendiculaire à l’axe du membre produit naturellement l’anesthésie.

Fig. 5. — Infiltration d’une surface courbe, ou angulaire, par plusieurs injections dioergentes, partant de « boutons » situés au sommet de l’angle ou de la courbe.

non seulement de la peau qui recouvre immédiatement le tissu infiltré, mais encore de tout le territoire cutané situé en dessous du trait infiltré (anesthésie circulaire).

Infiltration en surface. — Si l’on infiltre par un. deux « boutons » ou davantage, marqués en surface, le tissu sous-cutané, en glissant, par chacun des points, systématiquement, une longue aiguille dans toutes les directions et en injectant la solution à 1/2 p. 100, on anesthésie une surface cutanée de grandeur correspondante. De cette façon peuvent être traitées des affec-

tions étendues de la peau. Ce procédé convient pour le prélèvement des greffes de Thiersch (fig. 6). Pour

Fig. 6. — Infiltration d’une surface cutanée par des injections rayonnantes partant de deux « boutons » 1 et 2.

l’ablation de tumeurs cutanées pédiculées, l’infiltration sous-cutanée du point (fig. 7) d’implantation du néo¬

plasme suffit. 11 n’est pas nécessaire d’infiltrer la tumeur elle-même, comme le recommandait Schleich.

Anesthésie des muqueuses.

l’anesthésie de la peau et du tissu sous-cutané valent aussi pour les muqueuses. Seulement les « boutons » ne sont pas possibles sur les muqueuses. On se contente de l’injection sous-muqueuse qui rend insensible la muqueuse sus-jacente.

Injections circonférentielles. — Les nerfs sensitifs de la peau et de l’aponévrose cheminent en certains points du corps, par exemple au cuir chevelu, sur une grande longueur dans le tissu sous-cutané. De

Les règles de

Fig. 8 et 9. — Injections circonférentielles.

Par les points marqués, sont poussées des bandes d’infiltration circonscrivant les champs opératoires.

PaüOHET et SOUBDAT. — L’aneslhésie régionale. 2

grandes parties adjacentes de la surface du corps ne possèdent donc pas d’anastomoses nerveuses directes avec les tissus sous-aponévrotiques; c’est pourquoi il n’est pas toujours nécessaire, pour anesthésier un champ opératoire comprenant peau et tissu sous-cutané, d’imhiber de solution le tissu cellulaire propre de ce champ opératoire, mais très souvent Vinjection sous-cutanée circonscrivant ce dernier suffit. C’est Vinjection circonférentielle (fig. 8). En 1 et 2 sont marquées deux piqûres par lesquelles le tissu sous-cutané est infiltré, de 1 à 3, 1 à 4, 2 à 3, et finalement 2 à 4, de sorte que le champ opératoire est entouré par un rempart d’infiltration sous-cutànée en forme de losange allongé. Le plus grand diamètre du losange correspond à la direction de la future incision. Les piqûres peuvent être aussi faites en 3 et 4, si c’est plus commode. Au rempart circonscrivant le champ opératoire on peut donner à volonté la forme d’un carré, d’un cercle, etc... Le nombre et la place des piqûres dépendent de la forme et des dimensions du champ opératoire (fig. 9).

En quelques parties du corps, les nerfs sensitifs parcourent non seulement de larges surfaces sous-cutanées, mais aussi, pour des parties profondes, exclusivement le tissu sous-cutané. A la voûte du crâne, les nerfs sensibles de la peau, du péricrâne, du périoste et de l’os, passent tous, à proximité de la base du crâne ou du front, dans le tissu sous-cutané. Une simple injection circulaire sous-cutanée insensibilise donc au crâne des champs opératoires étendus, y compris les os. L’anesthésie d’un doigt repose sur le même principe. Le tissu sous-cutané de la première phalange contient tous les

filets nerveux du doigt. Si l’on infiltre une bande circulaire à la base du doigt, tout le doigt est insensibilisé.

Infiltration profonde. —^ L’injection circonférentielle sous-cutanée seule n’est utilisable que dans les parties du corps innervées d’après le type précédent. Au contraire, elle ne suffit pas quand l’innervation vient de la profondeur. Si, par exemple, au menton on injecte circonférentiellement un champ opératoire au milieu duquel so trouve l’émergence du nerf mentonnier, l’anesthésie reste incomplète.

Une des manœuvres élémentaires essentielles pour obtenir l’anesthésie régionale est l’infiltration systématique d’une couche épaisse de tissus composée de plans différents. Sa forme la plus simple est réalisée par l’anesthésie du canal traversé par la ponction d’une cavité (fig. 10). On marque le point de piqûre par un « bouton » et on pousse une aiguille de longueur convenable en injectant, sans discontinuer, jusqu’au tissu limitrophe, sous-pleural ou sous-péritonéal. La plèvre et le péritoine n’ont jamais besoin d’une infiltration particulière, parce qu’ils reçoivent leurs nerfs des tissus sous-pleural ou sous-péritonéal.

L’AmSTHESIE REGIONALE

Infiltration par tranches. — L’infiltration systématique d’un plan, d’une tranche de tissus, agit sur tous les nerfs qui traversent cette tranche (fig. 11). Les flèches indiquent le trajet de l’aiguille. On marque généralement deux points de pénétration. On commence par l’injection dans les couches les plus profondes, et on termine par l’injection sous-cutanée. Pour cela, l’aiguille, par un « bouton », est enfoncée perpendiculairement jusqu’au point le plus profond, au péritoine, etc. Puis on retire l’aiguille dans le tissu souscutané, et on pique de nouveau en injectant, mais obliquement, vers le milieu du plan à infiltrer, et ainsi de suite. La dernière injection est faite parallèlement sous la peau. Pendant la projection et le retrait de l’aiguille on injecte continuellement. Si la longueur de l’aiguille le permet, un seul « bouton » à l’une des extrémités ou au milieu suffit.

En aucun point du corps des injections sous-périostées ne sont nécessaires pour insensibiliser le périoste, qui reçoit ses nerfs de l’extérieur, et se trouve insensibilisé quand on infiltre le tissu qui le recouvre.

L’infiltration de couches épaisses de la manière cidessus décrite demande une certaine pratique. Il faut apprendre à « tâter » de la pointe de l’aiguille. Il faut savoir à chaque instant où elle se trouve, d’où la nécessité de bien connaître l’anatomie. La main qui injecte sent très bien quand la pointe traverse un plan qui lui ■résiste davantage et quand de nouveau elle arrive dans une couche de tissus mous et lâches. La piqûre à travers les aponévroses musculaires entraîne généralement une légère douleur. Il faut injecter sans arrêt, suivant le procédé de Reclus (injections traçantes et conti-

nues), pour éviter'de faire pénétrer dans une veine une grande quantité d’anesthésique; l’injection continue garantit en même temps la répartition égale de la solution. Quand il faut faire des injections à proximité des gros vaisseaux, il est bon de pousser l’aiguille non montée et de n’injecter que s’il ne vient pas de sang et en retirant l’aiguille. La piqûre éventuelle d’une grosse

Par deux « boutons », 1 et 2, une aiguille est poussée, en éventail de façon à déposer la solution sur toute la tranche de tissus.

artère ou veine est à éviter autant que possible, mais elle est tout à fait sans danger si l’on emploie de fines aiguilles.

L’infiltration d’une étroite bande est utilisable partout où une simple incision doit être faite en tissus sains, pour l’ablation d’un corps étranger par exemple, dont la situation est connue de façon précise. L’anestbésie régionale, plus efficace, permet d’obtenir de ' vastes champs opératoires insensibles.

Parfois l’infiltration dans un plan unique permet déjà

d’annihiler en grande partie les nerfs qui gagnent le champ opératoire. C’est ce qu’on utilise, par exemple, pour opérer dans la région antérieure du cou, ou pour la cure de hernie crurale et inguinale. D’autres fois, il faut infiltrer en même temps plusieurs plans situés en dehors du champ opératoire, l’encerclant et l’isolant du reste du corps.

Fig. 12. — Injection en pyramide.

Par quatre « boutons », 1, 2, 3, 4, entourant le champ opératoire, sont infiltrées les faces d’une pyramide dont le sommet est en 5.

La technique de ce procédé est facile à comprendre, en comparant quelques schémas; la figure 12 représente une pyramide; son sommet 5 est situé dans la profondeur sous le milieu du champ opératoire; la base 1, 2, 3, 4 se trouve sur la surface cutanée. Ses faces limitent latéralement le champ opératoire. Le problème consiste à infiltrer ces faces. On marque en 1, 2, 3, 4

les points de piqûres. A partir de chaque point on enfonce une longue aiguille en injectant d’abord vers le point 5, puis vers divers points situés sur les faces, par exemple de 1 à 7, 4 à 7, 4 à 6, 3 à 6, 3 à 9, 2 à 9, etc. Finalement, le tissu sous-cutané sera injecté en forme de losange dans la direction 1 à 2, 2 à 3, etc. Peu de temps après l’injection, le champ opératoire devient insensible bien qu’il n’ait pas été touché directement par l’anesthésique. Souvent deux piqûres d’entrée suffisent pour exécuter une parfaite injection sys-

Fig. 13. — Injection en bateau par deux « boutons », 1 et 2.

tématique; dans d’autres cas, il en faut plus de quatre, et les plans à injecter prennent, selon l’étendue du champ opératoire, les formes les plus variées; cône, tronc de cône, demi-cylindre (fig. 13, deux points d’entrée en 1 et 2 par lesquels on pousse l’aiguille en injectant vers 3, 4, 5, 6, 7, et finalement on infiltre le tissu souscutané). La figure 14 montre comment, dans le champ opératoire circonscrit en gouttière, un os peut être renfermé, qui sera insensibilisé ainsi que le reste du champ opératoire. Pour toutes ces injections, on emploie la solution de novocaïne-suprarénine à 1/2 p. 100. La solution plus concentrée, de 1 à 4 p. 100, en quantité

moindre, doit être préférée partout où de grandes quantités de liquide causent des troubles ou de la gêne, comme dans l’orbite, les paupières, le prépuce, les doigts, etc. Il faut faire attention aux actions à dis-

Elle suffit à anesthésier le tissu osseux.

tance déterminées par ces solutions concentrées. Une petite quantité étant injectée, quelque temps après l’anesthésie s’établit non seulement dans le voisinage de l’endroit imbibé, mais à distance, -et les troncs

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nerveux sont interrompus s’ils passent à proximité. C’est ce qu’on appelle l’anesthésie par infiltration indirecte.

Injection péri-nerveuse ou enoo-nerveuse par VOIE SOUS-CUTANÉE. — L’anesthésie, à travers la peau, de gros troncs nerveux isolés, souvent combinée à l’infiltration périphérique, est soumise à certaines règles : la recherche des troncs nerveux avec la pointe de l’aiguille est indispensable; elle est facile partout où la situation des nerfs est marquée par des repères osseux; elle est plus difficile là où ces repères manquent et où le nerf gît au milieu de parties molles épaisses.

Un très bon indice dans tous les cas est fourni par les paresthésies rayonnant vers la périphérie, qui succèdent au contact du nerf par l’aiguille. Le malade doit donc être prévenu avant que l’aiguille soit enfoncée et accusera, par un mot, la paresthésie. Celle-ci prouve certainement que Vaiguille est en bonne place.

Pour l’interruption de gros nerfs, il est bon d’employer une solution concentrée, de 1 à 5 centimètres cubes de solution à 2 ou 4 p. 100.

Le temps qu’il faut attendre après l’injection dépend de la façon dont on a atteint les nerfs. Si on met l’aiguille dans le tronc, ce qui arrive pour le trijumeau, l’interruption est presque instantanée. Si l’on n’a pu injecter l’anesthésique qu’autour du nerf, cinq à vingt minutes se passent avant l’interruption.

Injection directe endo-nerveuse a ciel ouvert. — Des troncs mis à nu peuvent être interrompus en y injectant un peu de solution à 1/2 p. 100 ou 1 p. 100. Il se produit alors un gonflement fusiforme du nerf qui, du reste, disparaît rapidement. Le liquide injecté

diffuse des deux côtés, c’est pourquoi une injection endo-neurale peut agir sur les rameaux du nerf qui ont quitté le tronc à proximité du point injecté.

Choix du procédé. — La nature de la maladie à opérer, plaie à traiter, corps étranger à enlever, ablation d’une tumeur inflammatoire ou néoplasique, a peu d’importance relativement au mode d’anesthésie à employer. Il faut seulement avoir soin de toujours insensibiliser un champ assez grand, se prêtant à toutes les éventualités, pour avoir au cours de l’opération une certaine latitude. Il ne faut pas situer les plans d’injection au ras de la ligne d’incision. II faut toujours se tenir à distance des tissus malades, et s’interdire les injections dans ceux-ci, surtout pour les infections. Un furoncle bien limité doit être circum-injecté, en forme de pyramide, bien à distance des tissus enflammés; les phlegmons diffus ne se prêtent à l’anesthésie régionale que si l’insensibilisation loin du champ opératoire est possible. La malignité d’une tumeur ne contre-indique pas l’anesthésie locale si tout le champ opératoire peut être atteint sans que les injections soient nécessaires au voisinage immédiat de la tumeur.

On n’oubliera pas l’ischémie temporaire que détermine la suprarénine dans le territoire dépendant de la zone infiltrée. Cette ischémie est parfois un avantage, car elle réduit l’hémorragie au point de changer totalement l’aspect de certaines opérations, telles que résection du maxillaire supérieur, de la langue, laryngectomie... mais dans le cas d’opérations plastiques, il faudrait se garder d’ischémier ainsi les pédicules des lambeaux, dont la vitalité serait compromise.