I. — Cuir chevelu, front, crâne

Les nerfs sensitifs qui desservent la peau du front, de la région temporale et du cuir chevelu, passent tous, à peu près, sur une ligne encerclant le crâne, des paupières à la protubérance occipitale externe, pour se porter de là vers le vertex, où ils s’épanouissent, cheminant dans toute cette région sous la peau et sous Vaponévrose crânienne; il est donc très facile de les atteindre, par une injection circulaire; ces nerfs n’innervent pas seulement la peau et l’épicrâne, mais aussi les os de la voûte du crâne et leur périoste. La dure-mère n’est sensible à la douleur que vers la base du crâne, tandis ' que sous la voûte, les actes opératoires n’y éveillent jamais aucune sensibilité douloureuse; c’est pourquoi la simple injection circonjérentielle sous la peau et sous Vépicrâne suffit pour faire des trépanations et des opérations sur le cerveau.

Quand des muscles recouvrent les os du crâne sur

la ligne d’injection, il faut en infiltrer la tranche. La circum-infiltration d’une ligne qui passe transversalement par les paupières, en avant, et se dirige latéralement au-dessus du pavillon de l’oreille jusqu’à l’occiput.

insensibilise la voûte crânienne tout entière. Il n’est jamais nécessaire de faire d’injections sous-périostées. La circum-injection de novocaïne-suprarénine n’est pas seulement anesthésiante; les artères qui desservent la voûte crânienne montent, comme les nerfs, en rayon-

OPERATIONS S OR LA TÊTE

nant vers le vertex, sous la peau, sous l’épicrâne, ou, comme lés artères temporales, dans les muscles. Sous l’influence de la suprarénine, elles se contractent et le champ opératoire est ischémié; c’est pourquoi l’anesthésie locale rend superflus les divers modes d’hémos-

Fig. 16. — Tumeur du cuir chevelu, injeetion en losange, circonserivant la tumeur, par deux « boutons ». ,

Chacun de ceux-ci sert à faire deux bandes d'infiltration dans le sens des flèches.

tase préventive ou provisoire, ou le pincement des bords de la plaie avec des pinces élastiques. L’injection ne suffit évidemment pas à interrompre complètement l’afflux sanguin, les grosses artères saignent un peu et doivent être pincées et liées, mais les petites artères ne donnent plus.

Pour la circuiri'injection de plus petits champs opératoires, on emploie la solution à 1/2 p. 100; pour les champs étendus et très vasculaires, on préférera la solution à 1 p. 100 qui donne une meilleure hémostase.

Ponction du cerveau. — On fait un « bouton » à la place où l’on doit ponctionner et on injecte dessous quelques centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100.

Ablation d’un kyste sébacé du cuir chevelu. — (Fig. 16). On fait deux « boutons» correspondant à peu près aux extrémités de la future incision. Par eux, on injecte, en losange ou en quadrilatère, 10 à 20 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100.

Traitement d’une grande plaie des parties

MOLLES ou d’une FRACTURE COMPLIQUÉE DE LA VOUTE. — Tout autour de la plaie on fait plusieurs « boutons » encerclant le champ opératoire (comme sur la figure 17, OÙ il y en a 7). Ils doivent être assez rapprochés pour que la courbure du crâne permette de faire cheminer l’aiguille droite sous l’épicrâne. Par ces points, le tissu sous-aponévrotique lâche est infiltré de solution à 1 p. 100, sous forme d’une étroite bande circonscrivant le champ opératoire suivant la ligne ponctuée. Sur une longueur de 5 centimètres, il faut injecter environ 5 centimètres cubes de solution. La ligne d’injection périphérique doit être assez éloignée de la plaie pour que tout débridement nécessaire de celle-ci, toute taille d’un lambeau destiné à une plastique réparatrice soient possibles. En quelques minutes, l’anesthésie est complète.

Ablation de tumeurs malignes de la voûte avec RÉSECTION OSSEUSE. — Braun figure un cas de cancroïde de la peau du crâne où la tumeur fut enlevée par incision circulaire avec un fragment d’os de 7 centimètres et demi de diamètre. La dure-mère était insensible; le

cas date encore de l’ère de la cocaïne (1905). On injecta par six piqûres 30 centimètres cubes de cocaïne à 2 p. 100 avec un milligramme de suprarénine. Maintenant, on emploierait 30 à 50 centimètres cubes de novocaïnesuprarénine à 1 p. 100. Le même auteur donne des

photographies de résection étendue du crâne avec plastique de la dure-mère et de la peau (fig. 18, 19 et 20). Il s’agissait d’un gros sarcome du côté droit de la voûte du crâne, parti du périoste, adhérent à la peau. La perte

D’après une photographie de Braun, prise au cours d’une résection de la voûte du crâne pour sarcome.

de substance cutanée consécutive à l’ablation put être réparée de suite par un grand lambeau pris du côté gauche, à pédicule occipital, mais il fallut renoncer à remplacer primitivement la perte de substance osseuse. On infiltra une bande encerclant toute la voûte du crâne.

La figure 18 ne montre que la moitié des points correspondant aux piqûres et de la bande d’injection. Au-dessus de l’arcade zygomatique et à l’occiput, on infiltra non seulement le tissu sous-cutané, mais aussi le muscle.

Fig. 19. — Étendue de la plaie après résection de la tumeur et avant la taille d’un lambeau plastique.

D’après une photographie de Braun, prise au cours d’une résection de la voûte du crâne pour sarcome.

On employa 75 centimètres cubes de solution à 1 p. 100.

L’opération fut faite sans douleur et sans hémorragie notable. La peau fut coupée circulairement autour de la tumeur; dans la même étendue, l’os, et enfin la duremère, qui adhérait à la tumeur, furent excisés. Comme il

Pauchet et SOURDAT. — L’anesthésîe régionale. 3

arrive habituellement en cette région, la dure-mère, juste au-dessous du zygoma, était un .peu sensible, tandis que plus loin, vers la voûte, elle ne l’était nullement. La surface du cerveau mise à nu était déprimée

Fig. 20. — Étendue de la plaie après résection de la tumeur ' et après la taille d’un lambeau plastique.

D’après une photographie de Braun, prise au cours d’une résection, de la voûte du crâne pour sarcome.

par la compression de la tumeur. La figure 20 montre le malade après libération du grand lambeau qui pend en arrière; la dure-mère fut remplacée par un fragment du fascia-lata, prélevé sur le malade sous anesthésie locale. Le patient est assis sans soutien sur la

table d’opération pour se faire photographier. La tête est seulement maintenue par un assistant. La fin de l’opération consista à suturer le lambeau cutané sur la perte de substance de la moitié droite de la tête et à recouvrir

Fig. 21. — Anesthésie pour trépanation de la région temporale.

1, 2, 3, 4, 5, 6, «boutons» par lesquels une bande d’infiltration est tracée suivant la ligne pointillée.

la perte de substance gauche par des greffes épithéliales prélevées à l’anesthésie locale.

Trépanation de la région temporale. — Il est possible de faire à l’anesthésie locale l’évacuation des

hématomes épiduraux de cette région, l’ablation de corps étrangers. On remarque que la dure-mère, contre la base du crâne, est nettement sensible, modérément toutefois. La figure 21 montre la place des boutons et la forme de l’injection pour tailler un lambeau ostéocutané temporal. Le poiirt 1 est au milieu du bord supérieur du zygoma; là, il faut injecter la solution à 1/2 p. 100 ou 1 p. 100, non seulement sous la peau, mais encore il faut infiltrer une tranche du muscle tem-

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Fig. 22. — Anesthésie pour trépanation de la région temporale.

Trajet de l’aiguille pour l’infiltration en éventail de la tranche de parties molles sur la ligne 2, 1, 6 de la figure précédente.

poral comme le montre le schéma 22. La figure représente une coupe schématique, horizontale, parallèle au bord supérieur du zygoma, traversant la peau, le muscle temporal et l’os temporal, avec le « bouton ». Par ce point, l’aiguille est enfoncée d’abord perpendiculairement à la surface de la peau, jusqu’à l’os (flèche 1), ensuite obliquement vers les bords antérieur et postérieur du muscle temporal, toujours jusqu’à l’os (flèche 2) toujours suivant un plan horizontal, enfin encore plus, obliquement dans le tissu sous-cutané (flèche 3) des

points 2 à 6. Pour l’injection partant de 1, il faut environ 30 centimètres cubes, pour la circum-injection du champ opératoire, encore environ 30 centimètres cubes, en tout au moins 60 centimètres cubes de liquide. Krause a rapporté un cas de résection du ganglion de Gasser faite à l’anesthésie locale. Aujourd’hui on se contenterait de ponctionner les branches du trijumeau à leur émergence du ganglion ou le ganglion, et de les détruire à l’alcool sans faire l’ablation du ganglion.

Mise a nu du cervelet. — Braun la fait à l’anesthésie locale, sans jamais la moindre douleur pour le malade. L’anémie due à la suprarénine prend pour cette opération une grande importance. Elle permet de ne jamais remettre à un second temps les manœuvres intracrâniennes qui suivent l’ouverture du crâne. La figure 23 montre la disposition des boutons et la forme de l’incision pour découvrir les hémisphères cérébelleux. Il est bon de ne pas s’écarter de ce tracé, même si l’on se dispose à ne toucher qu’à une moitié du cervelet. Les points 3 et 9 sont placés juste derrière la base de la mastoïde. Par ces deux points,- comme de 1, 2 et 10, les injections nécessaires sont faites dans les muscles de la nuque. Il faut imbiber de solution de suprarénine la tranche musculaire dessinée, par les points d’injection. Dans le champ opératoire lui-même, on n’injecte rien. Cette figure, par analogie avec l’injection temporale (fîg. 22), montre bien le trajet de l’aiguille; sa pointe doit pénétrer jusqu’aux apophyses transverses des vertèbres cervicales et jusqu’à l’occiput. Vient qnsuite la réunion de chacune des piqûres par l’injection souscutanée. On emploie 100 à 120 centimètres cubes de

solution, plus de la moitié va dans les muscles de la nuque. Braun dit avoir toujours obtenu anesthésie et anémie complètes avec la solution de novocaïne-suprarénine à 1/2 p. 100. La dure-mère de la fosse cérébrale

Fig. 23. — Trépanation du cervelet.

Les points 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 indiquent la place'des « boutons » par lesquels l’infiltration de la tranche est faite suivant la ligne pointillée. Le trait plein indique la place de l’incision des parties molles.

postérieure et le cervelet ne sont pas sensibles à la douleur.

Pour réséquer le crâne sous l’anesthésie locale, il faut rejeter autant que possible l’emploi du ciseau et du maillet dont le maniement est très désagréable au

malade. Si l’on se borne à employer les scies, les fraises, les pinces-gouges, la pince de Dahlgreen, le malade ne sent rien. Bier a remarqué que l’irritabilité de l’écorce cérébrale était diminuée, bien que les injections ne fussent faites qu’à la surface extérieure du crâne.