II. — Anesthésie du trijumeau

L’interruption du trijumeau, en totalité ou en partie, est nécessaire pour toutes les opérations sur la face qui ne sont pas limitées à la peau et au tissu sous-cutané; le trijumeau peut être atteint soit à Vémergence des nerfs à la base du crâne, soit sur le trajet deleursbranches, soit dans le crâne, au ganglion de Casser.

Pour les injections tronculaires, il faut de longues aiguilles fines de 8 à 9 centimètres. Nous décrirons d’abord la technique de ces injections pour chacune des branches du trijumeau. Nous verrons ensuite comment ces injections doivent être combinées pour les diverses opérations sur la face.

1° Nerf ophtalmique.

Ses rameaux périphériques au front (fig. 24) sont accessibles par l’infiltration d’une bande transversale de tissu sous-cutané avec 5 à 10 centimètres cubes

de solution à 1 p. 100 au-dessus de la région des paupières. La figure 25 montre l’étendue de l’anesthésie; elle varie naturellement beaucoup. Le tronc du nerf ophtalmique ne peut être atteint directement par l’aiguille, puisque, avant son entrée dans l’orbite, il est déjà divisé en ses branches : nerfs lacrymal, frontal, nasal ou

Fig. 24. — Les filets sus-orbitaires de l’ophtalmique, (D’après Hihschfeld.)

naso-ciliaire; ce dernier entre dans l’orbite en passant dans l’anneau de Zinn (fig. 26) et innerve l’œil. Ses deux branches terminales, les nerfs ethmoïdaux, quittent le cône musculaire pour pénétrer dans les trous ethmoïdaux postérieur et antérieur. Le nerf frontal et le nerf lacrymal sont situés en dehors du cône musculaire contre la paroi de l’orbite, et peuvent être atteints de même que

les nerfs ethmoïdaux par des injections dans la partie postérieure de l’orbite (fig. 27).

Pour l’injection dans l’orbite, les places d’élection sont celles où la paroi orbitaire figure une surface plane,

Fig. 25. — L’infiltration sous-cutanée d’une bande transversale, suivant ■ le trait plein, atteint les rameaux périphériques de la branche ophtalmique du trijumeau et donne une zone anesthésiée de l’étendue indiquée par les hachures.

non excavée, permettant de pousser une aiguille droite en dehors de la couche musculaire. Telles sont la paroi externe et la partie supérieure de la paroi interne de l’orbite. Ailleurs, la pointe de l’aiguille perd le contact

osseux, et on risquerait de blesser le bulbe. L’emploi d’aiguilles courbées n’est pas à conseiller, car on ne sait jamais où en est la pointe.

Injection externe. — Le point d’entrée pour l’injection est juste au-dessus de Vangle externe de l’œil. L’aiguille, la pointe restant toujours au contact de Vos, est enfoncée de 4 cent. 1/2 à 5 centimètres, et croise

Fig. 26. — Fond de l’orbite droite (Gérard); — Vanneau de Zinn; — la fente sphénoïdale.

Dans l’anneau, le nerf nasal, èn dedans de la veine ophtalmique.

Dans la fente, les nerfs frontal et lacrymal, avec le IV.

alors la fente sphénoïdale (fîg. 28). La pointe heurte à ce moment la paroi supérieure de l’orbite et ne peut être poussée plus loin. On injecte alors 2 cent. 1/2 de solution à 2 p. 100 dans le voisinage de la fente sphénoïdale.

Injection interne. — La piqûre, pour l’injection interne, est faite à un travers de doigt au-dessus de l’angle interne de l’œil. L’aiguille est enfoncée de 4 à

5 centimètres, toujours le long de l’os. On injecte encore 2 cent. 1/2 de solution à 2 p. 100 en distribuant le liquide le long de la partie supérieure de la paroi interne. L’injection externe atteint les, nerfs frontal et lacry-

Fig. 27. — L’ophtalmique et ses branches (d’après Farabeuf).

1, Ophtalmique. — 2, Nasal. — 3, Lacrymal. — 4, Frontal. — 5, Nasal externe (sous-trochléaire). — 6, Frontal interne (sus-troohléaire). — 7, Nasal interne (ethmoidal).

mal. Elle sert pour les opérations sur l’orbite et sur les sinus frontaux. Le nerf frontal et ses branches peuvent naturellement être interrompus aussi plus en avant dans l’orbite par des injections au-dessus du bulbe.

Avec l’injection interne, on atteint le filet ethmoïdal

du nerf nasal (nerfs nasaux interne et externe) qui dessert la muqueuse des cellules ethmoïdales, des sinus frontaux et sphénoïdaux; le nerf ethmoïdal antérieur dessert aussi une partie de la muqueuse nasale (fig. 31 et 32). Sa branche terminale sort à la limite du nez osseux et cartilagineux et se partage en innervant la

Fig. 28. — Injections orbitaires pour infiltrer les branches de Vophtalmique. Injection externe, qui croise la queue de la fente sphénoïdale. — Injection interne, qui rase les trous ethmoïdaux.

peau du lobule du nez et son entourage. L’injection interne de l’orbite sera donc indiquée dans les opérations sur les fosses nasales et les cavités adjacentes.

Après l’injection apparaît une légère protusion du bulbe, passagère, ou un oedème de la paupière supérieure. Les injections dans l’orbite sont peu douloureuses quand on a insensibilisé le point de la piqûre. Le liquide injecté se trouve tout entier en dehors du cône musculaire

de l’orbite. Il n’y a pas à attendre généralement de l’anesthésique une action sur l’innervation sensitive du bulbe, les nerfs ciliaires et le ganglion ciliaire ou sur le nerf optique. La solution devrait pour cela être injectée derrière le bulbe, en dedans de l’entonnoir musculaire. Braun n’a pas vu de suites fâcheuses après l’injection orbitaire. Une piqûre du bulbe est une véritable exception, quelquefois de petits hématomes dans la graisse se produisent, en particulier après l’injection externe; ils n’ont causé aucun dommage.

Kredel a signalé après une injection orbitaire une amaurose de dix minutes. Il est possible que cet accident arrive plus souvent, car le nerf optique peut bien être influencé tant par l’anémie suprarénique que par l’anesthésique.

2° Nerf maxillaire supérieur.

Ses branches périphériques, le nerf sous-orbitaire (fig. 29) et les nerfs dentaires supérieurs, postérieur, moyen et antérieur (fig. 30), qui pénètrent dans la partie postérieure de la tubérosité du maxillaire supérieur, sont aisément accessibles.

Nerf sous-orbitaire. — Le trou sous-orbitaire est accessible, soit par la cavité buccale, en enfonçant l’aiguille à travers la muqueuse du rebord alvéolaire supérieur, le long de la surface antérieure du maxillaire supérieur jusqu’à l’émergence du nerf et en injectant là 2 centimètres cubes de solution à 2 p. 100, ou mieux en enfonçant l’aiguille par l’extérieur dans le trou sousorbitaire. Dans ce cas, la fine aiguille est piquée sous le

milieu du bord inférieur de l'orbite à travers la peau de la joue, poussée à tâtons jusqu’à l’os; on injecte un peu de solution à 2 p. 100 et on cherche à faire pénétrer l’aiguille dans le canal. 1 centimètre cube de solution à 2 p.. 100 suffit alors pour interrompre le nerf. L’anesthésie, après l’injection bilatérale, atteint la paupière inférieure, la lèvre supérieure, la plus grande partie de

Fig. 29 et 30. — Les rameaux sous-orbitaires et les filets dentaires du maxillaire supérieur (d’après Hirschfeld).

l’aile du nez (peau et muqueuse), une partie de la peau des joues et de la muqueuse des joues, la muqueuse des lèvres, de la partie antérieure du rebord alvéolaire supérieur, son périoste, la paroi antérieure du maxillaire supérieur, la pulpe des dents des incisives et canines.

Nerfs dentaires supérieurs. — On atteint les nerfs dentaires supérieurs, postérieur et moyen, facilement par

une injection sur la tubérosité du maxillaire, soit par la bouche, soit par l’extérieur. Dans le premier cas, on enfonce l’aiguille derrière Vinsertion de Varcade zygomatique, sous la muqueuse, jusque sur la face postérieure du maxillaire supérieur. L’introduction de l’aiguille par l’extérieur se fait comme l’injection décrite plus loin

dans le trou rond, mais il n’est pas nécessaire de pousser la pointe jusque dans la fosse ptérygo-palatine. On distribue dans chaque cas b centimètres cubes de solution à 2 p. 100 sur la face postérieure du maxillaire supérieur. Cette injection anesthésie la pulpe des molaires et prémolaires et la muqueuse de l’antre d’HYGHMORE.

Nerfs PALATINS. — Les nerfs qui desservent le palais dur sont accessibles par des injections périphériques. Ce

L’Anesthésie régionale

sont le nerf palatin antérieur, qui sort du trou palatin postérieur au-dessus de la dernière molaire, et le nerf naso-palatin (fig. 31, 32, 33). L’injection en avant, sous le revêtement du palais dur derrière V incisive médiane, de quelques gouttes de solution et, en arrière, en dedans de la deuxième molaire à 1 centimètre ou 1 cent. 1/2 du

bord de la gencive, de 2 centimètres cubes de solution à 2 p. 100 anesthésie la moitié du palais dur et des parties molles qui le recouvrent, la gencive linguale, le périoste. Ces nerfs ne concourent pas à l’innervation des pulpes dentaires ni des racines.

Enfin Killian cherche à atteindre les branches terminales des troncs I et II, nerf nasal interne et nerf nasopalatin, qui desservent la cloison des fosses nasales, par

des injections sous la muqueuse, près de la limite supérieure du vomer et au bord supérieur du septum.

Tronc du maxillaire supérieur. Foie externe (Matas). — La voie décrite par Matas, piquer une aiguille au bord inférieur de Varcade zygomatique et la conduire, le long de la face postérieure du maxillaire,

Fig. 33. — Nerfs du palais dur.

Nerfs palatins antérieurs sortant du canal palatin postérieur.

Nerf naso-palatin, émei^eant du canal palatin antérieur.

dans la fosse ptérygo-palatine, est facile et sûre. Schlos- SER l’emploie aussi pour ses injections d’alcool. (La figure 34 montre la direction de l’aiguille très exactement indiquée par la forme des parties osseuses.) L’aiguille entre juste derrière Vangle inférieur du corps du malaire, à travers un « bouton »; elle est poussée en haut et en dedans. Sa pointe perfore le masséter et bute sur la tubérosité du maxillaire, le long de la surface

Pauchet et SouRDAT. — L^anestliésie régionale. 4

duquel elle avarice à tâtons. Quelquefois la pointe de l’aiguille accroche la grande aile du sphénoïde. La direction est alors modifiée, il faut parfois aussi reporter le point d’entrée plus loin, vers le milieu du malaire. Soudain l’aiguille glisse profondém.ent, entre dans la fosse ptérygo-palatine et atteint le nerf à une profondeur de

5 à 6 centimètres. Au même moment, le malaae éprouve une douleur en éclair dans la figure, et on injecte, en imprimant de petits mouvements de va-et-vient à l’aiguille, 5 centimètres cubes de solution à 2 p. 100. En retirant l’aiguille, on laisse encore 5 centimètres cubes de solution à 1 ou 1/2 p. 100, derrière le maxillaire supérieur pour mieux faire contracter les branches de l’artère maxillaire interne.

Voie orbitaire (Braun-Payr). — Point d’entrée à ['intersection du prolongement du bord supérieur de Varcade zygomatique avec le rebord orbitaire, ou bien là où le bord inférieur de l’orbite se continue avec le bord

Fig. 35. — Injection àu maxillaire supérieur au trou rond par voie externe.

externe. L’aiguille est enfoncée dans l’orbite. Puis, sans perdre contact avec le plancher de l’orbite, il faut la diriger presque verticalement en bas (fig. 37, 1). On cherche alors avec la pointe la fissure orbitaire inférieure. On reconnaît la pénétration de l’aiguille dans la fissure orbitaire à ce que la résistance osseuse du plan-

cher cesse soudain. Dès que cela s’est produit, le pavUlon de raiguUle est abaissé de façon à la maintenir dans un plan presque horizontal, la tête étant droite (fig. 37, 2), pour ne pas pénétrer, à travers la fissure orbitaire infé-

Fig. 36. — Trajet et direction de l'aiguille pour l'injection du nerj maxillaire supérieur au trou rond par voie orbitaire.

rieure, dans la fosse sous-temporale. Mais ü faut aussi éviter d’enfoncer l’aiguille dans la graisse orbitaire. Elle doit être poussée dans le plan de la fissure. On reconnaît la fausse route à la cessation de toute résistance, la poussée dans la bonne direction donnant toujours une certaine résistance et des paresthésies irradiées, qui, par-

fois, forcent à injecter de suite quelques gouttes de solution. La pointe de l’aiguille arrive, à une profondeur d’environ 5 centimètres, immédiatement au trou rond

Fig. 37. — Infection du nerf maxillaire supérieur au trou rond par voie orbitaire.

La figure indique le « truc » à employer pour ne pas perdre contact avec Je plancher de l’orbite : piquer l’aiguille presque verticalement en bas; quand la résistance osseuse cesse, annonçant la pénétration dans la fissure orbitaire, le pavillon est abaissé et l’aiguille dirigée presque horizontalement.

et heurte là l’obstacle osseux de la base du crâne (fig. 36).

L’injection bien réussie est suivie presque aussitôt d’une anesthésie complète dans toute l’étendue du ter-

ritoire du nerf maxillaire supérieur. Après des injections moins bien réussies, il faut attendre dix à vingt minutes. En même temps, la moitié correspondante de la face est anémiée par l’action de la suprarénine sur les branches terminales de la maxillaire interne.

Comme suites éloignées de l’injection dans la fosse ptérygo-palatine par le bord inférieur de l’arcade zygomatique, en dehors d’hématomes sans importance à la partie postérieure du maxillaire supérieur, apparaissent quelquefois des paralysies des muscles de l’œil, surtout celles des nerfs oculo-moteurs. Autant cela a peu d’inconvénients après les injections anesthésiantes (les paralysies disparaissent avec l’action de l’anesthésique), autant il faut être prudent pour les injections d’alcool dans cette région. Il ne faut faire l’injection d’alcool qu’après avoir interrompu le tronc nerveux avec un anesthésique et s’être assuré par là de l’absence d’influence sur les muscles de l’œil ou leurs nerfs.

Quand on emploie la voie orbitaire, les paralysies de l’œil ne sont pas à craindre, parce que l’aiguille, après avoir traversé l’orbite, en sort au moment où l’on fait l’injection. Aussi, pour les injections d’alcool, la voie orbitaire est-elle la meilleure. Elle entraîne quelquefois des hématomes, surtout au plancher de l’orbite et à la paupière inférieure.

3° Nerf maxillaire inférieur.

Deux procédés anesthésient de façon sûre et rapide son territoire : 1° l’anesthésie du nerf dentaire inférieur et du nerf lingual à la face interne de la branche mon-

tante du maxillaire inférieur, au-dessus de l’épine de Spix; 2° l’anesthésie du tronc nerveux à sa sortie du trou ovale.

I. — Anesthésie des nerfs dentaire inférieur ET LINGUAL (fig. 38). — L’iudex introduit dans la bouche vers la branche montante du maxillaire inférieur sent le bord antérieur tranchant de l’apophyse coronoïde,

Fig. 38. — Injection du nerf dentaire inférieur à Vépine de Spix.

La flèche pleine indique le point où le nerf doit être injecté.

La flèche pointillée montre le « trigone rétro-molaire ».

partant à 1 cent. 1/2 en dehors de la troisième molaire pour se porter obliquement en‘haut et en dehors. En dedans de cette arête se trouve une petite zone triangulaire, concave en avant et en dedans, limitée en dedans par une seconde crête osseuse, sans désignation anatomique, mais facile à reconnaître au toucher, qui va se perdre en bas dans l’alvéole de la troisième molaire ; ce petit triangle est tapissé par la muqueuse; Braun

L’ANESTHÉSIE REGIONALE

l’appelle : trigone rétromolaire; c’est en son milieu que l’aiguille doit entrer à environ 1 centimètre au-dessus et 1 centimètre au dehors de la surface triturante des dents de la mâchoire inférieure. Le malade étant assis,

Fig. 39. — Position de l’aiguille et piqûre pour l'injection du dentaire inférieur à l’épine de Spix.

la bouche largement ouverte, on cherche avec l’index gauche le bord antérieur de là coronoïde et le trigone vétTO-moleiiTe.L'aiguilleestdirigée de la canine inférieure, du côté opposé vers le trigone, sur un plan parallèle à la surface triturante des dents inférieures; c’est à 1 centimètre au-dessus et en dehors de celle de la dernière molaire qu’on pique le trigone (fig. 39). Sitôt la muqueuse

. traversée, on doit heurter Vos; sinon, c’est que la pointe est trop en dedans, faute habituelle des débutants. A tâtons, la pointe de l’aiguille est poussée en dedans, jusqu’à ce qu’elle atteigne la crête osseuse (fîg. 40); enfin, elle glisse sur la face interne du maxillaire infé-

Fig. 40. — Coupe horizontale de la mâchoire inférieure au point où doit être faite Vinfection du nerf dentaire inférieur. (Le lingual peut être atteint au même niveau.)

1, 1“ temps: l’aiguille bute contre le « trigone rétro-molaire ». — 2, L’aiguille, ramenée en dedans, glisse le long de la mâchoire jusqu’au nerf dentaire inférieur.

rieur et s’enfonce. Sans perdre le contact osseux, on la pousse de 2 à 2 cent. 1/2 et on injecte 5 centimètres cubes de solution à 1 ou 2 p. 100. L’anesthésie apparaît au bout de quelques minutes.

L’ANESTHÉSIE REGIONALE

Braun recommande instamment l’emploi de longues aiguilles pour éviter d’introduire la seringue dans la bouche et de briser de court, sous la muqueuse, une aiguille dont l’extraction serait pénible.

Nerf mentonnier. — Il peut être nécessaire d’anesthésier la branche terminale du nerf dentaire inférieur, le nerf mentonnier. Il suffit d’injecter la solution à 1 ou 2 p. 100 dans le trou mentonnier, situé généralement sous Vinterstice qui sépare la première et la deuxième prémolaire.

II. — Anesthésie du tronc du maxillaire inférieur. — La voie la plus sûre et la plus courte pour arriver au trou ovale , est la voie externe, par le hord inférieur du zygoma.

Procédé d'Offerhaus. — Il permet d’injecter, avec une absolue certitude, la novocaine exactement dans le tronc du nerf à sa sortie du crâne et non pas seulement au voisinage du trou ovale. Offerhaus a constaté par des mensurations sur 50 crânes qu’une ligne transversale qui réunit les deux condyles temporaux (fîg. 41, G, D) coupe deux points (A et B) situés à quelques millimètres au-dessous et généralement aussi à quelques millimètres en avant des deux trous ovales. Comme le nerf maxillaire inférieur, après sa sortie du crâne, se porte en bas et en avant, la ligne inter-tubérositaire vient le couper tout près du trou ovale.

D’autre part, d’après les relevés d’OFFERHAUS, la distance entre les arcades dentaires supérieures, prise à la face externe derrière les dernières molaires (fig. 41, E, F), est, à quelques millimètres près, la même qu’entre les deux trous ovales.

La différence entre la longueur de la ligne intercondylienne et l’écartement des deux arcades dentaires supérieures, divisée par deux, donne, à quelques milli-

La ligne bi-tuberculeuse CD passe à quelques millimètres en avçnt (et au-dessous) des trous ovales, aux points A et B. — La distance EF (d’une arcade dentaire supérieure à l’autre) est égale à AB (d’un trou ovale à l’autre). •— La moitié de CD—EF est égale à CA ou DB.

mètres près, la distance des points A et B au condyle correspondant; elle est de 3 cent. 6 au minimum, à

4 cent. 7 au maximum; généralement 3,7 à 4,3 d’après

Offerhaus.

Pour trouver sur le vivant la direction et la longueur de la ligne intercondylienne, Offerhaus se sert du

compas figuré figure 42. Ses pointes étant placées sur les deux tubercules articulaires, les deux branches latérales donnent la direction de la ligne intercondylienne, tandis que l’échelle du compas donne la distance qui sépare les deux condyles. Au compas ordinaire, on prend

la distance qui sépare les faces externes des arcades dentaires supérieures derrière les dernières molaires. Soit pour ces distances 5 et 14 centimètres; le point A par

rapport à C sera à-^^ cent. 5 de la surface

cutanée. Un index de liège enfilé sur l’aiguille repère

Fig. 43. — Injection du nerf maxillaire inférieur au trou ovale. L’aiguille en place après piqûre sur les indications du compas d’Oflerhaus.

cette longueur, plus 1 centimètre pour laisser un peu de jeu; l’aiguille ne devra pas dépasser cette profondeur.

Le « bouton » étant fait du côté voulu sur le tubercule articulaire et le point correspondant du côté opposé étant marqué au crayon, le compas d’OFFERHAus est mis en place et l’aiguille est enfoncée dans la direction

VANESTHÉSIE REGIONALE

qu’indiquent les appendices du compas, jusqu’à la profondeur calculée (fîg. 43).

Presque exactement au point marqué apparaissent les irradiations caractéristiques dans le nerf. Généralement, on perçoit la résistance du tronc nerveux, épais, au

Fig. 44. — Injection du nerf maxillaire inférieur au trou ovale. (Procédé de Braün.)

La distance est repérée sur l’aiguille au moyen d’un fragment de caoutchouc ou de bouchon.

L’aiguille (traits pointillés) est enfoncée jusqu’à l’apophyse ptérygoide, puis reportée un peu en arrière (traits pleins) à la même profondeur.

moment où la pointe y pénètre. Injecter 5 centimètres cubes de solution à 2 p. 100. Si le nerf est piqué directement, quelques gouttes suffisent et l’anesthésie est presque instantanée.

Procédé de Braun. — Braun pénètre sous le milieu du zygoma (fig. 44) et pique l’aiguille dans une direction exactement transversale, ce qui est facile si on fait tenir près de la tête du malade un crâne sur lequel une aiguille repère la direction. A une profondeur de 4 à 5 centimètres, la pointe bute contre Vos, c’est l’apophyse ptérygoïde (fig. 44 pointillé); la pointe de l’aiguille est environ à 1 centimètre devant le trou ovale. Repérant avec un index de bouchon la profondeur trouvée, il retire l’aiguille jusque dans le tissu sous-cutané et l’enfonce de nouveau un peu en arrière, sa direction figurant un angle très aigu avec la précédente (fig. 44, trait plein) ; à la même profondeur ou à quelques millimètres de plus, les irradiations caractéristiques apparaissent aussitôt. Il affirme n’avoir jamais eu d’hématomes par cette voie.

Le procédé décrit par Hærtel pour atteindre le ganglion de Gasser peut servir aussi pour le troisième tronc du trijumeau seul.

GANGLION DE GASSER

Quelquefois, après des injections anesthésiantes, presque toujours après des injections d’alcool dans le tronc du nerf maxillaire inférieur au trou ovale, l’abolition de la sensibilité n’est pas limitée au territoire de la troisième branche du trijumeau, mais gagne la première et la deuxième, ce qui ne s’explique que par la diffusion du liquide jusqu’au ganglion de Gasser. Hærtel, après Schlosser, Ostwald, Offerhaus, a cherché à introduire l’aiguille par le trou ovale jusqu’au

VANESTHÉSIE REGIONALE

ganglion. Il rejette la voie buccale, à cause de l’infection possible et préconise ce qui suit.

L’aiguille de 9 à 10 centimètres est piquée à 3 centimètres en dehors de la commissure labiale; guidée par

Fig. 45. — Injection du ganglion de Casser par le trou rond.

1“ temps (pointillé) ; L’aiguille, visant le milieu de l’arcade zygomatique, X, est enfoncée jusqu’au plan sous-temporal.

2« temps (trait plein) : Le pavillon est relevé, pour que l’aiguille, visant le tubercule zygomatique, vienne pénétrer dans le trou ovale, en arrière du butoir précédent.

un doigt introduit dans la bouche, elle est glissée, d’abord sous la muqueuse, puis, entre la branche montante du maxillaire inférieur et la tubérosité

du maxillaire supérieur, en haut, jusqu’à ce' que sa pointe atteigne le plan sous-temporal, lisse et dur; elle est alors juste devant le trou ovale (fig. 45). A tâtons, on se porte en arrière, en se représentant bien les repères

Fig. 46. — Injection du ganglion de Casser.

Direction de l’aiguille, le patient vu de face : l’axe de l’aiguille prolongé aboutirait à la pupille, le sujet regardant droit devant lui.

suivants, exactement observés par Hærtel : l’axe longitudinal de l’orbite, la ligne qui réunit les tubercules articulaires des deux molaires, et leur situation par rap-

PaUCHET et SOURDAT. — L’anesthésîe régionale. 5

L’ANESTHÉSŒ RÉGIONALE

port au ganglion de Gasser. Regardez le malade en face, l’aiguille doit être dans le plan de la pupille de Vœil correspondant (fîg. 46). Regardez le malade de profil, l’axe

Fig. 47. — Injection du ganglion de Gasser.

Le patient vu de profil, l’aiguille une fois dans le trou ovale, son axe prolongé aboutit au tubercule zygomatique (2). Mais dans le premier temps il faut d’abord viser le milieu de l’arcade zygomatique (1) et ensuite seulement relever le pavillon de l’aiguille pour glisser en arrière, jusque dans le trou ovale.

de l’aiguille doit correspondre au plan qui coupe le tubercule du malaire (fîg. 47, 2). R est indispensable de sentir le plan sous-temporal pour ne pas se perdre

derrière le trou ovale. C’est pourquoi Braun, ne considérant que le plan qui coupe la pupille (fig. 46), dirige l’aiguille fortement en haut; de telle sorte que, vue de profil, elle se dirigerait, non pas vers le tubercule du malaire, mais vers le milieu du zygoma (fig. 47,1). Alors, seulement, le pavillon de Vaiguille est relevé, toujours dans le plan de la pupille, jusqu'à ce que la pointe glisse en arrière du plan sous-temporal, sensation caractéristique (fig. 45). Les irradiations dans le nerf maxillaire inférieur indiquent qu’il est atteint, à une profondeur de 5 à 7 centimètres ; il faut alors, dans la direction indiquée par l’axe même de l’aiguille, enfoncer encore de 1 à 1 cent. 1/2 et injecter, lentement, 1/2 à 1 c. c. 1/2 de solution à 2 p. 100; l’anesthésie dure de une à trois heures.

Les manœuvres se comprennent aisément en les répétant sur le cadavre, à côté d’un crâne. Avec un peu d’Babitude, la pénétration dans le trou ovale devient tout objective, aisément reconnaissable à ce que l’aiguille glisse soudain, sans obstacle, derrière le plan soustemporal, ce qui est très important dans le traitement des névralgies du trijumeau, car il est possible alors de faire la piqûre sous narcose.

L’injection est fréquemment suivie de vertiges, vomissements, surtout si la dose ci-dessus indiquée a été dépassée. Reste à savoir si cette injection intra-crânienne est absolument sans dangers.