TECHNIQUE GÉNÉRALE DE LA PONCTION

Elle est la mèmè pour les deux positions du patient ; plus facile dans la position.assise, parce que la ligne inter-épineuse est verticale ; elle demande plus d’habitude quand le malade est dans le décubitus latéral, parce que la colonne vertébrale prend une légère incurvation à concavité supérieure. Il est bon de placer un coussin entre le patient et la table, afin de rétablir la rectitude de la ligne inter-épineuse. La position en « chien de fusil » ouvre les espaces inter-épineux, comme • le « gros dos « dans la position assise. 11 suffit que le malade ne remue pas, une fois l’espace repéré.

Si la ponction d’un espace est impossible, il ne faut pas insister ; retirer l’aiguille et ponctionner fespace plus' haut ou plus bas.

Avant de procéder à toute manoeuvre,, il faudra prévenir le malade de ce qu’on va faire, sinon il pourrait réagir brutalement à toute sensation inattendue. Il faut agir avec douceur : la simple palpation des points de repère produit souvent, chez les sujets nerveux, des réactions qui se traduisent par un redressement ou une incurvation latérale du rachis. Prévenir avant de palper, prévenir avant d’ioder et prévenir avant de piquer.

Manière de tenir raiguille. — Tenir l’aiguille soit comme un stylo, soit comme un poinçon. Dans ce dernier cas, le pavillon butant contre la paume de la main, le pouce et l’index tiennent l’aiguille assez près de son extrémité pour éviter de la fausser. Laisser le mandrin afïle'urant le biseau de l’aiguille, afin qu’un

la ëaGëi anesthésie

fragment de tissu n’en bouche pas la lumière, ce qui empêche de reconnaître l’espace sous-arachnoïdien et nécessite des manoeuvres inutiles.

Ponction. — Fixer la peau de chaque côté de l’espace interépineux, afin qu’elle ne glisse pas sur les ligaments sous-jacents. Saisir l’aiguille, piquer d’un coup sec, ce qui permet à la pointe de franchir vite et bien la peau sensible et résistante. Si l’aiguille est tenue comme une plume à écrire, sans appui aux environs de son extrémité, il suffira de faire un petit trou au lieu d’élection de la ponction, soit avec une épingle à chapeau stérile ou avec un bistouri.

Piquer à égale distance entre les deux apophyses épineuses, normalement au plan du dos, sur la ligne médiane. L’aiguille, après avoir traversé le ligament inter-épineux, rencontre le ligament jaune, passe par l’hiatus entre les deux vertèbres obturé par ce ligament ; au moment où la pointe traverse la dure-mère, une sensation spéciale de « peau de tambour crevée » est perçue par la main, parfois cela fait un bruit qu’on entend à distance.

Il faut laisser à l’aiguille le choix de sa direction. Une fois qu’elle est engagée dans le ligament inter-épineux, après avoir été piquée normalement à la peau-, nul opérateur ne peut être son meilleur guide. Elle bute parfois contre l’os; alors on la recule un peu, puis on la dirige soit en haut, soit en bas. Elle pénètre généralement; mais dans quelques cas rares, on ne passe pas. Ne pas insister., mais se reporter à un espace sus ou sous-jacent. Quand la sensation de « peau de tambour crevée » aura été obtenue, retirer le mandrin ; le liquide s’écoule en jet ou goutte à goutte, suivant que l’aiguille employée sera grosse ou fine. La vitesse d’écoulement rûest pas fonction de la tension (H. Claude).

Si une sensation tactile n’a donné aucune indication de la perforation dure-mérienne, après que l’aiguille aura été enfoncée de 4 ou 5 cm., retirer le mandrin, afin de s’assurer si la pointe n’est pas déjà dans la cavité sous-arachnoïdienne. Si le liquide ne vient pas, remettre le mandrin et avancer de 2 ou 3 mm. prudemment, jusqu’à percevoir la sensation caractéristique.

Le liquide s’écoule : il peut être clair, sanguinolent, ou sanguin.

Liquide clair. Il peut couler goutte à goutte, ou en jet. Dans Je premier cas, soutirer 10 cc. Dans le second cas, enlever 15 à 20 cc. de liquide céphalo-rachidien ; il est prudent dé ne pas aller si loin et de s’arrêter si le malade éprouve de la céphalée.

Liquide sanguinolent. Attendre quelques instants et il s’éclaircit.