BLOCAGE DU PLEXUS CERVICAL

1" Voie postérieure.

2 ° Voie latérale directe.

ANATOMIE

Puisque des huit nerfs cervicaux, les quatre premières branches antérieures forment le plexus cervical, taudis que les|quatre dernières

Fig. 70. — Le plexus cervical juperficiel.

L’infiltration sous-cutanée et sous-aponévrotique le long du bord postériep- du sterno-cléido-mastoïdien donne ' une anesthésie parfaite des territoires sensitifs de toutes les branches superficielles du plexus.

entrent dans la constitution du plexus brachial accessible en bloc au niveau de Tentrecroisement de la première côte et dé la clavicule, la

paravertébrale cervicale ne servira pratiquement que pour bloquer le plexus cervical et permettre toutes les interventions sur le cou adénite, goitre, cancer du larynx, etc...

Fig. 71.

Schéma montrant les arcades du plexus cervical profond et leurs rapports avec les apophyses transverses et les vaisseaux vertébraux.

Remarquer l’origine des branches superficielles, bloquées eu même temps par l’infiltration profonde.

Voyons ce que peut donner l’anesthésie des premiers, deuxièmes, troisièmes et quatrièmes nerfs cervicaux : les branches postérieures des nerfs cervicaux se séparent des troncs rachidiens immédiatement en dehors des trous de conjugaison ; de là elles se dirigent horizontalement en arrière pour gagner les masses musculaires

des gouttières vertébrales. Il n’est donc possible de les atteindre qu’en les cherchant au moment où elles contournent les masses latérales des vertèbres cervicales, ce qui n’est pas toujours facile.

. Les branches antérieures^ qui innervent toutes les régions profondes et superficielles des parties antérieures et latérales du cou et qui s’étendent en pèlerine sur toute la région haute du thorax et de l’épaule, sont plus accessibles, vu leur disposition anatomique. En effet, les branches antérieures des 1^®, 2®, 3® et 4® paires cervicales, logées chacune dans la gouttière que lui offre la face supérieure de l’npophyse transverse correspondante, passent entre les muscles inter-transversaires, en arrière de l’artère vertébrale qui monte en les croisant à angle droit et arrivent ainsi au sommet des apophyses transverses ; là, elles se divisent et s’anastomosent pour former des arcades nerveuses, qui se superposent verticalement au devant et en dehors des premières, deuxièmes, troisièmes et quatrièmes apophyses transverses cervicales, en constituant le plexus cervical. De ces arcades partent les nerfs sensitivomoteurs de la région profonde et les rameaux sensitifs super-, ficiels : auriculaire^ mastoïdienne, cerçicale transverse et susclaviculaire, qui émergent au bord postérieur du sterno-cléïdomastoïdien.

L’infiltratipn des branches terminales du plexus superficiel n’insensibilise que la peau, ce qui est rarement suffisant; pour obtenir une anesthésie profonde, il faut atteindre les nerfs à leur émergence de la colonne cervicale. C’est donc au niveau des apophyses transverses que la solution anesthésique sera portée.

Deux voies d’accès.

La voie postérieure, semblable à celle de la paravertébrale dorsale et la voie latérale directe, par laquelle le rachis est. abordé transversalement.

a) Voie postérieure.

TECHNIQUE

POSITION DU PATIENT

Le patient doit être assis.

POINTS DE REPÈRE

Tracer de chaque côté de la ligne médiane (ligne inter-épineuse), à deux centimètres et parallèle à celle-ci, une ligne le long de laquelle on fera une bande de peau d’orange ou des « boutons » en regard des apophyses épineuses.

PONCTION ET INJECTION

Prendre l’aiguille de 6 cm., non montée : la piquer d’arrière en avant, à travers la peau d’orange, en regard de chacune des apophyses des vertèbres C”^ et chercher le contact des masses latérales, en l’enfonçant parallèlenient au plan médian postéro-antérieur du rachis, contourner ces masses et s’arrêter à un centimètre plus profondément; charger la seringue èt injecter 5 cc.

de solution à 1 p. IQO, après s’être assuré qu’il ne vient pas de sang par la lumière de l’aiguille. Danis a conseillé cette voie pour éviter la pénétration possible de l’aiguille dans l’espace inter-transversaire et la blessure de l’artère vèrtébrale. Mais nous ferons remarquer que si l’artère vertébrale est hors de cause, les gros vaisseaux du cou ne sont pas moins exposés par la voie postérieure ; ils sont, en effet, dans la direction même de l’aiguille et susceptibles d’être ponctionnés ; mais il suffît de ne pas dépasser un centimètre de profondeur après avoir perdu le contact des masses latérales pour que tout danger soit conjuré.

b) Voie latérale directe.

TECHNIQUE

POSITION DU PATIENT

Le patient pourra être assis ou couché.

POINTS DE REPÈRE

La ligne cutanée de repère pour l’infiltration de la partie inté-

Ligne d’injection parallèle à la ligne médiane, à 2 cm. de celle-ci; « boutons dermi- ■ques » à la hauteur des apophyses épineuses.

ressante du plexus cervical est ' verticale, c’est-à-dire parallèle à la colonne cervicale et limitée par les deux points suivants ; le supérieur, à un travers de doigt au-dessous de la pointe de l’apophyse mastoïde, correspond à peu près à l’angle de la mâchoire ; l’inférieur est à 5 cm. plus bas et correspond.au bord supérieur du

Fig. 73.

Anesthésie du plexus cervical (voie postérieure).

■ Coupe au niveau de la 4® vertèbre cervicale. L’aiguille, piquée à 2 cm. de la ligue médiane, contourne la masse . latérale et fait une injection périnerveuse à 1 cm. plus loin.

Remarquer les gros vaisseaux du cou dans la direction de l’aiguille;

cartilage thyroïde qui, sur le sujet vivant, est sur le prolongement du bord supérieur de la cinquième vertèbre cervicale.

Repérer : 1^ la pointe de Vapophyse mastoïde et, à un travers de doigt verticalement au-dessous, faire un « bouton » ; — 2° le tubercule de Chassaignac (G^^), y faire un second « bouton » ; — 3° le bord supérieur du cartilage thyroïde^ dont le prolongement coupe la ligne droite qui réunit les deux premiers ' « boutons » ; à l’intersection de ces lignes^" placer un troisième « bouton »

TËdMNIQÜBS DE L'ANESTHÉSIE TRONEULAIËE 95

intermédiaire. Les « boutons » 1 et 2 servent à projeter sur la peau la ligne des apophyses transverses, mais c’est par 1 et 3 que se fait

Fig. 74. — Anesthésie du plexus cervical (voie latérale directe).

Le point 1 est’ à un travers de doigt au-dessous’de la mastoïde ; le point 2 marque le tubereule de Chassaignao ; le point 3 est dans le prolongement du bord supérieur du cartilage thyroïde. L’aiguille n’est introduite que par les points 1 et 3.

l’infiltration. Le point 3 tombe habituellement sur le bord postérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien.

PONCTION ET INJECTION

Piquer l’aiguille de 6 cm. par le premier « bouton » transversalement vers la colonne cervicale, l’enfoncer lentement et profondément, jusqu’à l’os, pendant que l’index gauche palpe au-dessus ou au-dessous de l’aiguille et essaie de reconnaître l’espace intertransvefsaire. Quand l’aiguille a pris contact avec

Eig- 75. — Anesthésie du plexus cervical (voie latérale directe).

Les points.!, 2 et 3 de 7a ligure précédente considérés par rapport au squelette sous-jacent. Cos deux .ligures doivent donc être lues en même temps.

Fig. 76. — Anesthétie du piiexus cervical (voie latérale directe).

Coupe au niveau do la 3“ vertèbre eervioalc. L’aiguille, piquée par le » bouton » 3, prend contact avec l’apophyse-transverse et injecte à ce niveau la solution au 100''. Remarquer les vaisseaux vertébraux dans la direction de l’aiguille ; les gros vaisseaux du cou sont hors de cause.

l’apophyse transverse, charger la seringue avec 5 ccJde^ solution à-lp. 100, l’adapter et aspirer un peu pour voir s’il n’y a pas eu pénétration d’un vaisseau; pousser la moitié de l’injection, puis reculer lentement l’aiguille, en continuant de pousser jusqu’à ce que la pointe soit sous la peau ; on aura ainsi imbibé en même temps tous les tissus de la profondeur à la surface.

L’apophyse transverse de la vertèbre suivante est atteinte de la même façon

par le même « bouton». Les apophyses transverses de et s’abordent par

le « bouton » 3. Pour terminer, on fera, par ce même «bouton», une injection le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien, afin d’a¬

voir la certitude de n’avoir

omis aucun nerf superficiel.

En résumé^ on aura infil¬

tré de la profondeur à la

surface, une tranohe de tissus à peu près carrée, de

diculaire menée de ces

points sur la colonne cervicale et profondément par les apophyses' transverses contenues entre les deux perpendiculaires.- Ne jamais monter Vaiguille sur la seringue dans les manœuvres de prise de contact des apophyses transverses. Reculer l’aiguille de quelques millimètres, s’il vient du sang.

Injecter pour l’infiltration du carré, 25 cc. de chaque côté, soit 50 cc. de solution à 1 p. 100 et, pour l’infiltration le long du sternocléido-mâstoïdien, 10 cc. de chaque côté, soit 20 cc.'de solution à 1/2 p. 100.

ZOIMES D’ANESTHÉSIE

Pratiquée des deux côtés, cette infiltration assure l’analgésie

loô

superficielle et profonde de tout le cou, mais surtout des régions

- Eig. 78. — Zones d’anesthésie du plexus cervical.

Remarquer la disposition en pèlerine, empiétant sur la zone dos intercostaux et le «heyauchement de C= sur le maxillaire inférieur.

antérieure et latérale : cette analgésie s’étend en pèlerine sur la

■ Fig. 79.

lerritoires sensitifs^des branches'superficielles du plexus cervical.

partie supérieure du thorax et sur les épaules et intéresse une partie de la tête, comme le montrent les figures 78 et 79.

ANESTHÉSIE PARAVERTÉBRALE DORSALE

ANATOMIE

Les nerls thoraciques émergent des trous intervertébraux du rachis dorsal et se divisent immédiatement 6n deux branches : Lune postérieure et l’autre antérieure, séparées par le ligament costo-transversaire

Fig. 80.

Lesjnerfs intercostaux à leur émergence du rachis.

Vue intérieure du thorax, de la colonne vertébrale à l’angle costal. Remarquer : 1° la direction du nerf qui, d’abord placé à égale distance entre les deux côtes, se rapproche du bord inférieur de la côte au-dessus ; 2“ la chainc sympaihiciue et les rami-communicantes ; 3“ le paquet vaseuîo-nervmx, vu par transparence à ce niveau, par suite de la minceur des tissus qui le séparent de la plèvre. Se méfier de la perforation qui pourrait résulter d’une technique défectueuse de l’anesthésie paravertébrale dorsale.

supérieur. La branche postérieure est destinée aux muscles du dos et à la peau qui avoisine la ligne médiane ; la branche antérieure, ou nerf intercostal, après avoir jeté un ou deux filets anastomotiques appelés « rami-communicantes « aux ganglions de la chaîne sympathique, chemine dans l’espace intercostal. D’abord situé à égale distance entre îes deux côtes, le nerf interscotal monte progressivement jusqu’au

niveau de l’angle costal,où il atteint le bord inférieur de la côte.-On le voit ensuite un peu plus loin se loger dans la gouttière costale au-dessous de l’artère. Depuis son énaergence du trou de conjugaison jusqu’aux

; - \ 3^ côte ■

Fig. 81. — Les nerfs intercostaux à leur émergence du rachis.

abords de l’angle costal, le nerf intercostal se trouve placé entre la lame fibreuse qui continue le muscle interscotal interne jusqu au corps vertébral, en avant, et le muscle intercostal externe, en arrière, cette lame fibreuse est doublée en avant par la plèvre ; c est dans cette petite , cellule formée par : côte en haut, côte

postérieure de la région paravertébrale dorsale. Les muscles

Mai^e commune

en bas, lame fibreuse en avant, muscle intercostal en arrière, qu'il faut pousser l'injection afin d'être certain de baigner le nerf.

Fig. 82.

Les rameaux perforants des nerfs intercostaux (d’après HirscUeld).

Remarquer les rameaux fessiers de et L* et les anastomoses de C“ et C avec le plexus brachial. L’infiltration sous-outanée suivant la ligne- axillaire n’anesthesie pas la partie antérieure du thorax ; il faut à ce niveau bloquer les nerfs un à un dans la gouttière costale.

Sur la ligne axillairç, les nerfs intercostaux donnent un rameau qui perfore le muscle intercostal externe, sort entre les digitations du grand

Perforants latéraux

dentelé à la partie supérieure du thorax, et celles du grand oblique à sa partie inférieure, puis se divise en deux filets qui cheminent en sens inverse, Fun en avant, Fautre en arrière, pour se perdre dans la peau. Cette disposition est à retenir car elle a une grande importance dans la technique de Fanesthésie partielle pour résection costale. Le nerf intercostal continue sa route entre les deux muscles intercostaux jusqu’au bord antérieur de l’intercostal externe, là il pénètre dans le muscle intercostal interne (Souligoux) et, arrivé sur le bord du sternum, il perfore l’aponévrose et le muscle grand pectoral, se réfléchit en dehors, et va se perdre dans la peau. Pour être complet, nous dirons que de nombreux filets se détachent des nerfs intercostaux, tout le long pour se rendre aux deux muscles intercostaux.

Chacun des nerfs intercostaux a quelque chose de particulier :

La branche antérieure de la j)remière paire dorsale se divise, dès son origine, en deux rameaux : Fun supérieur s’anastomose avec C^^” et contribue à former le plexus brachial ; Fautre inférieur passe sous la face inférieure de la première côte et, après avoir donné des rameaux musculaires aux intercostaux, perfore la paroi et devient superficiel ou cutané sur le bord du manubrium.

Les branches antérieures des deuxième et troisième paires dorsales n’ont rien de particulier quant à leur trajet, mais leur perforant externe se dirige vers le creux de Faisselle et, en s’anastomosant avec l’accessoire du brachial cutané interne, concourt à recueillir la sensibilité de la partie interne et postérieure du bras, jusqu’au coude. Ceci est important à retenir pour Fanesthésie du membre supérieur par blocage du plexus brachial.

Les branches antérieures de et innervent le triangulaire du sternum et vont à la peau de la mamelle et à celle de la partie postérieure de l’épaule. Ces branches donnent quelquefois des filets anastomotiques au plexus brachial.

Les branches antérieures de et se ramifient à la’ partie

supérieure des muscles grand droit et grand oblique.

Les branches antérieures de à sont destinées surtout à la

paroi abdominale. Elles quittent la cage thoracique là où les cartilages changent de direction, passant entre le transverse et le petit oblique et arrivent sur le bord externe du grand droit. Là elles donnent un filet qui devient perforant et se distribue à la peau, puis cheminent dans la gaine du grand droit, sous la face profonde du muscle, voire même dans le muscle, et rendues à la ligne blanche, perforent la paroi abdominale, deviennent superficielles et se perdent dans la peau de l’abdomen.

La branche antérieure de diffère de beaucoup des précédentes ; elle donne d’abord une anastomose à la première lombaire dès son origine, puis passe iîu devant du muscle carré des lombes, en se dirigeant en

bas et en dehors jusqu’à son bord externe ; là elle donne un rameau perforant qui descend vers la région cutanée de la fesse, après avoir croisé obliquement les deux obliques et perpendiculairement la crête iliaque. Continuant sa route abdominale, elle innerve le transverse et le petit oblique entre lesquels elle se place et se comporte comme les branches précédentes; presque toujours elle donne, dans l’épaisseur de ces muscles, une anastomose avec la première paire lombaire.

POINTS DE REPÈRE

Pour atteindre un nerf intercostal quelconque, il faut deux

Fig. 83. — Repérage des vertèbres dorsales.

L’apophyse épineuse de D^^ost sur la perpendiculaire mesurant 5 cm. Jetée de Ja 12® côte sur la ligne médiane (Labat).

sortes de repère ; le repère externe, qui indique l’espace dans lequel on se trouve, et le repère interne, qui guide la. direction de l’aiguille.

Repères externes. — On appelle ainsi toutes les parties squelettiques reconnaissables à la palpation et susceptibles d être projetées sur la peau par un trait. Ordinairement, c’est l’omoplate qui sert à repérer le niveau des apophyses épineuses. En effet, lorsque le sujet a les bras placés le long du corps, l’épine de l’onio*

plate correspond à la troisième apophyse épineuse dorsale et l’angle inférieur du même os est en regard de l’espace qui sépare la sep¬

tième apophyse épineuse de la huitième.

Ces rapports anatomiques pourraient servir sans doute, mais nous les avons bien des fois trouvés en défaut, tout au moins pour les besoins de notre technique, car le sujet assis ou couché sur le côté n’a presque jamais les bras le long du corps. Le procédé suivant est celui que l’u n de nousrecommandecomme étant le plus exact : ,

La douzième côte est accessible à la palpation quel que soit l’embonpoint du sujet ; elle fait avec le rachis un angle droit dont on peut tracer l’ouverture sur la peau ; avec le crayon dermographique ou à la teinture d’iode, on tracera la ligne des apophyses épineuses (ligne médiane) et la projection de la douzième côte ; on aura ainsi l’angle « costo-épineux ». La perpendiculaire mesurant cinq centimètres^ jetée de la^douzième côte sur la ligne médiane, marquera l’apophyse épineuse de (Labat).

En remontant d’apophyse en apophyse, on repérera facilement par un petit trait transversal toutes celles que l’on recherché, et l’espace intercostal sera sur le prolongement de- ces traits.

Quel espace intercostal ?

Les apophyses épineuses des vertèbres dorsales ne sont pas toutes en regard des espaces intercostaux, c’est-à-dire des nerfs intercostauk, correspondant aux vertèbres repérées.

Certaines d’entre elles empiètent sur l’espace voisin de telle sorte que, en considérant toute la colonne dorsale, mous remarquons que de à D^V^rès souvent de à l’apophyse

épineuse d’une vertèbre fait face à l’espace intercostal au-dessous^

Fig. 84.

Vue postérieure du rachis dorsal.

Cette fiffure montre que les apophyses épineuses des vertèbres dorsales ne sont pas toutes en regard de l’espace intercostal correspondant. Ex.- : à 4 cm. de la ligné médiane, l’apophyse de D" est en regard du 7' espace.

parfois, franchement au milieu de l’espace, comme dans le cas des premières vertèbres, mais plus on descendra colonne, plus l’extrémité apophysaire se rapproche de la partie inférieure de l’espace, c’est-à-dire de la côte au-dessous. Ceci est très compréhensible, puisque les apophyses épineuses des vertèbres dorsales s’inclinent de plus en plus, en bas et en arrière, en s’imbriquant les unes sur les autres.

Repères internes. — C’est le squelette sous-jacent, trop profond

pour être palpé ; c’est une des côtes qui sert de point de repère à l’aiguille dont la pointe va à la rencontre du nerf intercostal. En principe., on pique l’aiguille à 4 centimètres de la ligne médiane, en regard de chaque apophyse épineuse, on reconnaît le bord inférieur de la côte, au-dessus de l’espace, on contourne ce bord et un peu plus loin, on injecte la solution ; mais en pratique, les choses ne se passent pas'aussi bien. U aiguille en piquant en regard d’un trait qui marque une apophyse transverse correspondant à un nerf déterminé, que rencontre-t-elle dans les plans, profonds.

a) Dans un premier cas, rien que des tissus mous, elle s’égare dans l’espace intercostal. Il serait possible qu’elle soit à proximité du nerf, mais comme rien ne l’indique, on n’est pas autorisé à pousser l’injection qui pourrait se perdre soit dans les masses mus-

culaires, soit dans la plèvre. Que faire alors ? Chercher à tâtons, en haut et en bas, à prendre contact avec l’une des côtes qui limitent l’espace dans lequel on se trouve ; si en dirigeant l’aiguille en haut, on* rencontre le bord inférieur de la côte supérieure, on la retirera et on la piquera plus haut, de façon que, l’ayant introduite normalement à la surface cutanée, elle passe par le bord supérieur de cette côte. L’aiguille qui se dirige en haut sous la côte, s’éloigne de son but.

h) Dans un deuxième cas, l’aiguille rencontre le bord supérieur de la eôte au-dessous. La position est bonne., mais il ne faudra pas oublier qu’on est déjà dans un espace qui est d’un numéro inférieur à celui de l’apophyse épineuse repérée et que l’aiguille en

Fig. 86. — Anesthésie paravertébrale dorsale.

L’aiguille 1, piquée en regard de l’apophyse épineuse n\ rencontre le bord supérieur de la eôte au-dessous de l’espace, contourne le bord inférieur de cette côte (aiguille 2) et atteint le 7® nerf intercostal (x -t- 2).

s’inclinant en bas pour se diriger vers le bord inférieur de cette côte, chemine vers l’espace au-dessous de celui où elle a pénétré. Ce qui fait qu’elle va atteindre le nerf {x -f '2), par rapport à l’apophyse épineuse x.

-TECHNIQUE DU PREMIER PROCÉDÉ

POSITION DU PATIENT

Le patient est couché sur le côté opposé à celui où doivent

TECÎlNIQUiES DE L’ANESTHÉSIE TRONdULAIRË' lOî)

se faire les injections ; il arrondit le dos le plus possible et prend l’attitude en « chien de fusil ». Si la déformation du rachis gêne l’opérateur, on la rectifie par un coussin placé sous le flanc.

Après avoir fait l’anesthésie, d’un côté, le patient se retourne et se place sur le côté opposé, dans la même attitude, afin de permettre l’injection bilatérale.

POINTS DE REPÈRE

Préparer le champ et préndre les repères des apophyses épineuses dont le nombre et les numéros sont particuliers à la technique projetée.

Faire à quatre centimètres de la ligne médiane et parallèlement à celle-ci une « bande de peau d’orange » sur toute la hauteur des futures injections, en partant d'en bas. ■ ■

PONCTION ET INJECTION ' j

Prendre l’aiguille de 8 centimètres et la piquer à travers la «peau d’orange », en regard d’une des apophyses épineuses repérées, soit la première ou la dernière. Repérer le bord supérieur de la côte au-dessus de l’espace intercostal, comme il a été décrit précédemment. Nous rappellerons que la position idéale est celle où l’aiguille piquée normalement à la surface cutanée aborde la côte au

niveau de son bord supérieur. Recule? l’aiguille légèrement . pour lui permettre plus de liberté dans les temps qui vont suivre.

Premier temps. — Incliner le pavillon de l’aiguille de 45° environ, :

horizontalement en dehors.

Deuxieme temps. — Tout , ' en conservant à l’aiguille • ; cette première obliquité laté- ' raie, entraîner le pavillon verticalement en haut, en l’éloignant de 45° environ de sa première position. Pousser alors l’aiguille, avec douceur; prendre contact avec le bord inférieur de la côte ; le dépasser de. 2 centimètres au plus et s’arrêter là. Dans cette nouvelle position, l’aiguille croise l’espace intercostal obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant. Sa pointe se trouve à égale distance entre les deux 'côtes, à un centimètre en avant des apophyses tranl'ig. 88. — Anesthésie paraveixeuiaie Uuxsale. sverses(l).

Repères externes et tracé de !a Ii?ne d’injçetion à Charger la SeringUe de 5 à

4 cm. de la lisrhe médiane. Les croix indiquent les apo- ° . .i o/ P

physes épineuses dors.aies comptées à partir de D'''. D CC. de SOlutlOn a 1 % , 1 a-

dapter" et pousser lentement 3 CC. à ce niveau et le reste progressivement en se retirant; il est parfois bon d’imprimer à l’aiguille un léger mouvement de va-et-vient ; l’injection est terminée au rnoment où la pointe dans son mouvement- de retrait atteint le niveau de la côte.

Le malade accuse quelquefois des paresthésies, mais il ne faut pas y compter habituellement ; on refait les mêmes manœuvres pour tous les autres nerfs qu’il faut bloquer.

(1) Krœnig et Siegel injectent quinze centimètres cubes de la solution à 1/200: l’aiguille, dans leur technique, s’incline de 10 à 20 degrés en dehors et en haut et s’enfonce de 2 à 3 centimètres ; elle n’a aucun mouvement de va-et-vient, mais simplement un mouvement de retrait pendant lequel la seringue se décharge progressivement.

Fig. 89.

Anesthésie paravertébrale dorsale (l»r procédé).

1" Imps. — L’aiguille pique à'travers la « peau (I orange », prend contact avec la côte et s’incline de 45° horizontalement en dehors.

Fig. 91. — Anesthésie paravertébrale dorsale (l'’'' procédé) Bonne direction de Vmguiüe. — L’aiguille éroise l’ospaoe intercostal obliquement d’arrière en avant, de haut en bas et do dehors en dedans.

ii2

=. Fig. 92.

Anesthésie paravertébrale dorsale (l®' procédé). .

Mauvaise direelion de Vaiguille: L’aiguille passe au-dessous du bord inférieur de la côte au-dessus de l’espace ; elle croise alors l’espace intercostal de bas en haut, d’arrière en avant et de dehors en dedans.

TECHNIQUE DU DEUXIÈME PROCÉDÉ

Un autre procédé intéressant est celui qui cherche le contact du rachis et pousse l’injection aux abords du trou de conjugaison. En voici la tectinique : une fois les repères pris, et la « bande de peau d’orange» infiltrée, piquer l’aiguille à 4 centimètres de la ligne médiane, (plutôt plus que moins) ; reconnaître le bord inférieur de la côte au-dessus de l’espace intéressé, incliner le pavillon de l’aiguille de 45° environ horizontalement dehors et l’introduire lentement jusqu’aü contact osseux en passant au-dessous de la côte et de l’articulation costo-transversaire. Elle bute alors contre le corps vertébral, presque immédiatement en avant du trou de conjugaison, après avoir pénétré d’au moins 7 centimètres. Y injecter 8 à 10 centimètres cubes de solution à 1 p. 200 ou 5 centimètres cubes à 1 p. 100, en imprimant à l’aiguille un mouvement de va-et-vient dont la course ne dépasse pas 2 centimètres. L’obliquité à donner à l’aiguille est une question de pratique : peu oblique.

TËGHNIQUES DE L’ANESTHÉSIE TRONCULAIRÉ ii§

elle risque de blesser les gros vaisseaux qui longent le rachis ou de

Fig. 93. — Anesthésie paravertébrale dorsale (2® procédé).

L’aiguiUe 1, piquée à 4 cm. de la ligne médiane, prend contact avec la côte au-dessus de l’espace ; puis elle se retire, s’enfonce profondément suivant un angle de 45'' en-yiron avec le plan sagittal du corps et prend contact avec la vertèbre un peu en avant du trou de conju?aisoh.

s’égarer ; trop oblique, elle pousse l’injection dans la gouttière costo-vertébrale, sans aucun but anesthésique.

ZONES D’ANESTHÉSIE

Les nerfs intercostaux ne s’anastomosent pas entre eux le long de leur parcours dans les espaces intercostaux, mais il ne faudra pas perdre de vue que leurs filets cutanés, loin de rester cantonnés a l’étroite bande qui sépare deux côtes consécutives, s’entre-

ANESTHÉBIE BÉOIONil-E, 8' édit. 8

ANESTHÉSIE RÈGIONNALE

croisent à la surface, de telle sorte que les territoires empiètent les uns sur les autres. L’anesthésie d’un seul nerf est donc illusoire. Pour avoir l’anesthésie d’une région sous la dépendance d’un

certain nombre de nerfs intercostaux, il faudra bloquer en plus un nerf au-dessus et un nerf au-dessous.

Il faudra aussi prendre en^considération que le plexus cervical superficiel s’étend en pèlerine sur le haut du thorax et empiète sur le territoire des nerfs intercostaux (Fig. 94).

lis

INDICATIONS

Toutes les opérations sur le thorax et la partie haute de l’abdomen.