REMARQUE
Toutes les fois que le nombre de nerfs à anesthésier nécessitera l'emploi de plus de 125 cc. de solution^ se servir de la solution à l p. 200, moins toxique^ à raison de 10 cc. par nerf.
ÀNESTHÊSIE PARAVERTÉBRALE LOMBAIRE
ANATOMIE
Les quatre premiers nerfs lombaires forment le plexus lombaire. Deux anastomoses venues Tune de et l’autre de contribuent à le former. C’est un fait que tout le monde connaît; mais là ne doivent pas s’arrêter nos connaissances anatomiques qui exigent beaucoup plus de précisions sur la distribution de leurs branches terminales, si nou^ voulons opérer sur les régions iliaque et inguinale et sur le membre inférieur ; leurs rapports avec le rachis et leurs trajets à ce niveau sont indispensables à connaître, si nous voulons les atteindre sûrement.
La branche antérieure de la première paire lombaire, après s’être anastomosée avec et à sa sortie du trou de conjugaison, se divise en deux branches : le nerf grand adbomino-génital et le nerf petit abdomino-génital] ces deux nerfs perforent le psoas près du rachis, puis se logent entre le péritoine et le carré des lombes ; le graiïd abdominogénital vient alors se placer entre le transverse et le petit oblique aussitôt rendu au bord externe du carré des lombes, il continue sa route entre ces deux muscles, en logeant la crête iliaque ; le petit abdominogénital est sous-péritonéal jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure ; c’est là qu’il perfore le transverse et que les deux abdomino-génitaux se rejoignent et s’anastomosent, pour ensuite se diviser chacun en un rameau abdominal et un-rameau génital. Le rameau abdominal des deux nerfs suit un trajet presque identique aux nerfs intercostaux et après avoir, comme ceux-ci, fourni dos rameaux musculaires à la paroi abdominale, SC termine dans la région sus-pubienne. Le rameau génital des deux nerfs abdomino-génitaux s’engage dans le trajet inguinal, suit la face antérieure du cordon spermatique, sort par l’orifice externe et là envoie un filet au pubis et un autre au scrotum chez l’homme et à la grande lèvre chez la femme.
La branche antérieure de la deuxième paire lombaire, après s’être anastomosée avec L^ et L^, fournit deux branches : l’une qui se dirige en dehors, c’est le nerf fém.oro-cutané\ l’autre qui se dirige en dedans, c’est le nerf génito-crural. Le fémoro-cutané, après avoir traversé le psoas, suit la^^face antérieure du muscle iliaque, au-dessous du fascia iliaca, quitte l’abdomen au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure, traverse le fascia lata à trois travers de doigt plus loin, devient souscutané et donne deux rameaux terminaux.qui contribuent à l’innervation sensitive de la cuisse et de la région fessière.
Le nerf génito-crural traverse le psoas tout près de la deuxième vertèbre lombaire, est appliqué contre ce muscle par son aponévrose et atteint Fartère iliaque primitive, suit son trajet, puis celui de Fartère
Grand sjmpathicjL
Grand st petit
Fig. 96. — Les nerfs lombaires.
A gauche, le psoas a été oonsereé pour montrer l’émergence dos nerfs pai rapport au muscle. A droite, comparer le trajet des abdomino-génitaux jusqu’à l’épine iUaqiie antérieure et supérieure ; remarquer celui du génito-crural.
iliaque externe et rendu près de Forifice inguinal interne, se divise en deux rameaux : Fun, génital, pénètre dans le trajet inguinal, après avoir croisé Fartère épigastrique, suit la face postérieure du cordon, sort par Forifice inguinal externe et va se distribuer au scrotum chez Fhomme et à la grande lèvre chez la femme. L’autre, crural, passe par Fanneau crural et va à la cuisse.
La branche antérieure de la troisième paire lombaire est la principale source du nerf crural^ dont la constitution se complété par les anastomoses venues de et ; ces trois racines du nerf crural passent^en arrière du psoas, etle tronc, qui ne se constitue que sur le bord externe^de
Fig. 96. — Rapports anatomiques du segment lombaire.
A gauche, les ligaments inter et ilio-transversaires ont été conservés. .4. droite, remarquer la disposition des nerfs lombaires en plexus et leur situation tout contre le rachis ; d’où la nécessité de pousser l’injection entre deux apophyses transverses aux abords du trou de conjugaison.
ce muscle, chemine au-dessous du fascia iliaca, vers Tanneau crural, en dehors de Fartère fémorale. Un peu au-dessous de l’arcade fémorale, il se divise en branches superficielles et branches profondes que nous retrouverons en traitant de l’anatomie du membre.inférieur.
La branche antérieure de la quatrième paire lombaire est l’origine principale du nerf obturateur que des anastomoses de L^, et L® contribuent à former. Le tronc formé par ces racines émerge sur le bord interne
du psoas, passe au ras de la dernière vertèbre lombaire, longe le détroit supérieur du bassin et se dirige vers le trod obturateur; après Tavoir franchi, il se divise en rameaux musculaires, articulaires (hanche, genou) et cutanés (anastomose avec le n. saphène interne et son accessoire).
La branche antérieure de la cinquième paire lombaire reçoit une anastomose de et îovmelQtronclombo-sacréqm&e jette dans le plexus sacré.
Fig. 97 . — Anesthésie paravertébrale lombaire.
Les points de repère.
Résumé utile. De tout ce qui précède, nous 'devons faire deux parts : hune qui nous renseigne sur les régions où les nerfs lombaires sont accessibles, hautre qui nous fournit des indications suffisantes sur le territoire sensitif de ces nerfs.
a) A l’encontre des nerfs thoraciques qui sont accessibles depuis leur origine jusqu’à leur terminaison, grâce au squelette qui sert de repère interne, nous constatons que, immédiatement après leur sortie des trous de conjugaison, presque tous les nerfs, lombaires sont d’abord accolés aux corps vertébraux, puis s’éloignent de la face postérieure du corps, notre point d’attaque^ en s’inclinant en avant et en bas. D’où la nécessité absolue de les chercher tout contre le rachis pour les infiltrer.
b) Deux nerfs sont sûrement accessibles à l’épine iliaque antérieure et
supérieure : les deux abdomino-génitaux. ‘ -
c) Trois nerfs sont accessibles le long du cordon dans le trajet inguinal ou à répine du .pubis : les rameaux génitaux des deux abdomino-génitaux et du génito-crural.
d) Les organes génitaux externes sont en partie innervés par le plexus lombaire.
POINTS DE REPÈRE
De même que pour l’anesthésie paravertébrale dorsale, la para-
Fig. 98. — Le segment lombaire du rachis.
Remarquer la forme, la hauteur, l’épaisseur et la direction des apophyses épineuses ; leur position par rapport à l’espaoe inter-transversaire.
vertébrale lombaire exige deux sortes de repère : l’un externe, l’autre interne.
Repères externes. — Ce sont les apophyses épineuses des vertèbres qui serviront encore ici. On les reconnaîtra facilement chez les sujets maigres.. Mais les dernières apophyses surtout, seront inaccessibles chez les sujets gras. Il faudra partir de la douzièm.e apophyse dorsale que l’on trouvera aisément suivant la technique que nous avons déjà donnée (page 106 ), puis descendre aussi loin
TECHNIQUES DE L’ANESTHÉSIE TRONCÙLAIRE V2i
qu’on pourra et marquer d’un trait vertical chaque apophyse palpée. Puis on tracera la ligne bi-iliaque, tangente à la crête iliaque ; cette ligne passe ordinairement entre les 4® et 5® apophyses. Si l’on a réussi à palper la 4®, la 5® sera prise au jugé et la ligne bi-iliaque servira de contrôle. Sinon, les deux dernières lombaires seront tracées de chaque côté de cette ligne, en haut et en bas.
On se souviendra toujours :
lo Que l’apophyse épineuse d’une vertèbre lombaire est une lame de faible épaisseur, placée verticalement dans le plan antéro-postérieur.
2° Qu’elle se dirige droit en arrière, sans aucune obliquité.
3° Qu’elle est haute et que son bord postérieur mesure en moyenne 2 centimètres à nu, c’est-à-dire abstraction faite des parties molles qui la recouvrent.
4° Que son bord supérieur atteint presque le niveau du bord inférieur des apophyses transverses de la même vertèbre.
5° Que presque toute la hauteur de l’apophyse fait face à l’espace intertransversaire.
Repère interne. — L’apophyse transverse sert ici de guide à l’aiguille, qui après l’avoir TepévéQ'contourne son bord supérieur et, se dirigeant en dedans vers le rachis, va à la rencontre' du nerf à' anesthésier.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
Le patient sera, comme pour la paravertébrale dorsale, couché sur le côté opposé, un coussin sous la région lombaire, si le rachis s’incurve et gêne le repérage.
POINTS DE REPÈRE
Prendre les repères externes comme il a été dit plus haut, et après avoir préparé le champ anesthésique, tracer à l’iode une ligne parallèle à la ligne médiane ; à trois centimètres de celle-ci, faire une « bande de peau d’orange », suivant le tracé linéaire iodé, sur toute la hauteur des futures injectigns.
PONCTION ET INJECTION
Prendre l’aiguille de 8 centimètres, la piquer à travers cette bande, normalement au plan cutané, en regard du bord supérieur
de Vapophyse épineuse ; l’enfoncer d’arrière en avant et chercher à quatre ou cinq centimètres de profondeur, le contact osseux ; c’est l’apophyse transverse, qu’il faut aborder le plus près possible de son bord supérieur, afin que l’aiguille ne s’incline pas trop lorsqu’elle contournera ce bord. Reculer alors l’aiguille, tout en conservant la direction qu’elle occupe, rejeter le pavillon en dehors de 20 à 25° de telle sorte que l’aiguille vise le rachis ; l’enfoncer
Fig. 99. — Anesthésie paravertébrale lombaire.
Injection de L* du côté droit. Même position que pour la paravertébrale dorsale. L’aiguille pénètre à 3 cm. de la ligne médiane, reconnaît l’apophyse transverse de la vertèbre, passe au-dessus de cette apophyse en s’inclinant légèrement en haut et en dedans vers le rachis, s’enfonce de 2 à 3 cm. à la rencontre du nerf.
doucement, reprendre le contact du bord supérieur de l’apophyse transverse, continuer à l’introduire jusqu’à ce qu’on éprouve la sensation d’avoir dépassé cette apophyse de trois centimètres ; il est rare qu’on n’ait pas ici de paresthésies.
Injecter 7 à 8 centimètres cubes de solution à 1 % et imprimer à l’aiguille un léger mouvement de va-et-vient.
Dans cette dernière position, l’aiguille croise obliquement d’arrière en avant, de dehors en dedans et de bas en haut, le bord supérieur de l’apophyse transverse de la vertèbre correspondant à l’apophyse épineuse repérée.; mais elle atteint le nerf au-dessus puisque tous les nerfs lombaires sortent des trpus de conjugaison au-dessous de l’apophyse transverse de la vertèbre correspondante.
On se souviendra aussi qu’au-dessus de l’apophyse transverse de L\ on rencontre le douzième nerf intercostal et au-dessus de
L®, c’est le quatrième nerf lombaire et non pas le cinquième. Donc, pour ne pas oublier la dernière paire lombaire, il .faudra après, avoir injecté au-dessus de l’apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire, reculer l’aiguille, la faire passer au-dessous
Fig. 100. — Anesthésie paravertébrale li
de cette même apophyse, obliquement en bas, en dedans et en avant, l’enfoncer de 3 cm. 1/2 et pousser 7 à 8 cc. de la solution à Ifp. 100. - '
ZONES D’ANESTHÉSIE
Régions lombaire, iliaque, inguino-abdominale, inguino-crurale, pubienne.
INDICATIONS
Opérations sur les fosses iliaques : appendicite, résection iléocœcale, etc. Hernies inguinales, crurales. Opérations sur la région inguino-crurale. Opérations sur la région lombaire ; néphrectomie, néphrostomie, etc. (Voir chap. Opérations, page 269.)
ANESTHÉSIE PARAVERTÉBRALE SACRÉE
AJ Anesthésie trans-sacrée.
B) Anesthésie pré-sacrée.
C) Anesthésie sacrée par voie épidurale (i).
L’anesthésie paravertébrale sacrée se fait par deux voies : la voie postérieure^ qui permet à l’aiguille d’atteindre les troncs nerveux en passant par les foramens du sacrum ; la voie antérieure^ par laquelle la solution anesthésique est poussée sur la concavité du sacrum, en plein plexus.
ANATOMIE
Le sacrum. Le sacrum est un os triangulaire à base supérieure, médian, symétrique, s’articulant de chaque côté avec les deux os iliaques, en haut avec la cinquième vertèbre lombaire et en bas avec le coccyx. Considéré en place, il est oblique d’avant en arrière ; cela a une grande importance comme nous le verrons plus loin. Sa face postérieure est convexe tant dans le sens vertical que dans le sens transversal. Sa face antérieure est concave aussi bien verticalement que transversalement. La face postérieure du sacrum, très irrégulière dans toute son étendue, présente, entre autres éléments anatomiques, la crête médiane des apophyses épineuses (crête sacrée), qui se termine ordinairement au niveau du quatrième trou sacré par deux branches divergentes; ces branches ont la forme d’un V renversé (A) et se terminent par un renflement plus ou moins marqué, suivant les sujets. Ce sont les cornes sacrées, qui limitent la partie inférieure du canal sacré.
De chaque côté de la ligne médiane, se trouve la ligne des trous sacrés postérieurs disposée presque parallèlement à la crête sacrée, s’écartant cependant un peu en haut. Ces trous sont quelquefois placés en regard des apophyses correspondantes et peuvent servir de contrôle chez les sujets très amaigris. Ils sont au nombre de quatre : le premier a son
(1) L’anesthésie sacrée par voie épidurale n’est pas une méthode paravertébrale. La description de cette technique trouve cependant sa place dans ce chapitre, parce que les résultats jusqu’ici obtenus sont presque identiques à ceux que donne la paravertébrale sacrée.-
techniques de L’ANESTHÉSIE TRONCULAIRE hè
Centre placé à environ 2 centimètres 5 de la ligne médiane et le quatrième à 1 centimètre 5 en moyenne. Ces trous sont ovalaires, à grand diamètre transversal, mesurant en moyenne un centimètre, par conséquent assez grands pour être traversés facilement par Faiguille. Une particularité
Fig. 101. —• Rapports anatomiques du segment sacré (face postérieure).
Les trous sacrés postérieurs sont situés sur deux lignes légèrement obliques de haut en bas et de dehors en dedans, placées l’une de chaque côté de la ligne médiane. Chacune de ces lignes est distante de la ligne médiane de 2 cm. 5 au niveau de S^ et de 1 cm. 5 au niveau de S’’.
L’épine iliaque postérieure et supérieurq^est située géné- ' râlement en regard de l’espace entre les deux premiers trous sacrés, qui sont séparés l’un de l’autre par la largeur d’un pouce environ (2 cm. 5). Ici elle est en regard de S“.
est immédiatement en dehors de la corne sacrée ;
et S* sont.intermédiaires à et S®, tous séparés les uns
des autres par un travers de doigt environ.
est attachée au premier trou sacré : le premier tubercule sacré surplombe souvent, en forme de triangle, la partie inféro-interne du premier trou sacré, ce qui aveugle en partie la lumière de ce trou, et rend d'autant plus difficile sa localisation. On le recherchera avec plus de soin.
La face antérieure du sacrum n'offre rien de particulier pour les besoins de notre technique. Se rappeler toutefois : 1° qu'elle est lisse comparée à la face postérieure ; — 2° que la ligne passant par le centre des trous sacrés antérieurs est, comme celle des trous sacrés postérieurs, presque parallèle à la ligne médiane, s'écartant légèrement en haut ; —
30 que cette ligne est distante de 2 centimètres environ de la ligne médiane.
Les nerfs sacrés. Comme tous les nerfs rachidiens, les troncs sacrés se divisent en deux sortes de branches, les unes postérieures traversent
Fig. 102. — Anesthésie pyé-sacrée.
La face antérieure du saerum-montrantla direction
trous sacrés antérieurs.
les trous sacrés postérieurs pour se rendre à la région fessière, les autres antérieures passent par les trous sacrés antérieurs, et vont constituer les plexus sacré et sacro-coccygien.
Plexus sacré. Le plexus sacré est constitué par les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés, auxquels se joignent le tronc lombo-sacré, (quatrième et cinquième paires lombaires) et la branche ascendante de la quatrième paire sacrée. Ces nerfs se réunissent en avant de la grande échancrure sciatique, en formant un triangle à sommet tronqué, dont la base est sur la ligne des trous sacrés antérieurs, depuis l’avantdernier trou de conjugaison de la colonne lombaire, jusqu’au quatrième trou sacré. Ce plexus triangulaire est appliqué sur la face antérieure du muscle pyramidal qui le sépare du sacrum. Il entre en rapport avec les organes contenus dans Fexcavation du'bassin, particulièremept avec le rectum, dont il est séparé par l’aponévrose pelvienne.
Le rectum occupe sa partie interne et le recouvre plus ou moins ; le grand sympathique descend à la base du triangle.
Vers le sommet du plexus sacré, prennent naissance les branches collatérales qui seules doivent nous -occuper ici, et la branche unique terminale, le grand nerf sciatique, se distribuant aux membres inférieurs. Les branches collatérales se divisent en antérieures et postérieures :
Grand sjmpathirjut
Fig. 103. — Le ple.^us sacré (d’après Hirschfeld).
viscérales, génitales et pariétales ; seules aux branches antérieures appartient l’innervation des viscères.
Branches {viscérales. Elles sont fournies principalement par les troisième., quatrième et cinquième paires sacrées ; elles se dirigent en avant sur les parties latérales du rectum et du bas-fond de la Vessie et vont se jeter dans les ganglions plats membraniformes du grand sympathique, pour former un entrelacement presque inextricable nommé « plexus hypogastrique », dont les rameaux sont destinés au releveur de 1 anus, au rectum, à la vessie, à la prostate et aux vésicules séminales chez l’homme, au vagin, au corps, et même au col de 1 utérus, chez la femme (Hirschfeld).
Anesthésie régionale
Branche génitale. Elle naît de la division du nerf honteux interne la face interne de la tubérosité de l’ischion ; (le nerf honteux interne tire son origine des 2^, 3® et 4^ paires sacrées). La branche génitale donc longe le côté interne des branches ischio-pubiennes, perfore le ligament sous-pubien et innerve la verge chez l’homme (nerf dorsal de la oerge), le clitoris chez la femme {nerf clitoridien).
Branche périnéale. Unique, l’une des deux divisions du nerf honteux interne (branche inférieure), est à la fois périnéale et génitale. En effet, .son rameau superficiel ou cutané se distribue aux téguments de la portion antérieure du périnée, à la peau du scrotum et à la face inférieure de la verge, son rameau profond ou musculo-urétral, arrivé dans le triangle ischio-bulbaire, se distribue aux muscles transverses, ischio-caverneux, bulbo-caverneux et à la muqueuse urétrale.
• Plexus sacro-coccygien. Formé par les branches antérieures des deux derniers nerfs sacrés (4® et 5®) et du nerf cpccygien, le plexus sacro-coccygien fournit des rameaux au muscle ischio-coccygien, au plexus hypogastrique, aux téguments de la région coccygienne et aux faisceaux inférieurs du muscle grand fessier.
