A) ANESTHÉSIE TRANS-SACRÉE

L’anesthésie trans-sacrée consiste à plonger par les trous sacrés postérieurs dans les canaux sacrés et à injecter les nerfs dans ces canaux. Deux points de repère sont ici indispensables : ils sont presque toujours palpables quel que soit l’embonpoint du sujet.

1® L’épine illiaque postéro-siipérieure qui termine en arrière la crête iliaque.

2® Les cornes sacrées.

Pour l’anesthésie trans-sacrée, bien plus que pour les autres techniques, il est indispensable de projeter sur la peau les divers points du squelette qui doivent guider l’opérateur.

TECHNIQUE

POSITION DU PATIENT

Faire coucher le patient à plat ventre, un coussin sous le ventre, afin d’eiiacer autant que possible la courbure lombaire. Dans le décubitus latéral l’injection est possible, mais beaucoup plus difficile.

Toute la région est lavée à l’alcool et le champ anesthésique est préparé.

POINTS DE REPÈRE

. Palper d’une main la crête iliaque, pendant que l’autre en reproduit, à l’iode ou au crayon dermographique, la courbure

Fig. 104. —Ane.st.hesie irans-sacréo.

Tracé que le débutant doit toujours faire, tant sur le le vivant, pour arriver sûrement à passer l’aiguille à travers postérieurs.

Tracer la crête iliaque, la ligne bi-iliaque et la saillie des cornes sacrées ; mesurer sur la ligne bi-iliaque 4 cm. de -chaque côté de la ligne médiane, y faire un point et relier ces points aux cornes sacrées. Sur ces deux lignes obliques marquer les points d’injection suivants : S“ sur la ligne réunissant les deux épines iliaques postérieures et supérieures. S* 2 cm. 5 plus haut, S” 2 cm. plus bas et S‘ à égale distance entre S‘ et les cornes sacrées.

jusqu’à l’épine iliaque postéro-supérieure. Tracer la ligne biiliaque tangente à la crête iliaque. Elle passe, dans la position

INESTHÈSIE

donnée au sujet, au niveau de l’apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire. Tracer la ligne réunissant les deux épines iliaqués repérées. On repérera facilement les cornes sacrées, en

Fig. 105. — Anesthésie trans-sacrée.

Rapports entre le tracé de la figure lOl^et le squelette sous-jacent.

Les lignes obliques tracées sur la peau sont dans le plan antéro-postérieur des trous sacrés. Nç pas diriger l’aiguille en dedans, car on pousserait la solution inutilement dans la gouttière sacrée. La ligne bi-épineuso passe un peu au-dessus do S*. .

partant de la pointe du coccyx : l’index. gauche, placé dans le pli inter-fessier, palpe et reconnaît l’extrémité du coccyx ; la pulpe appuyant sur la face postérieure de cet os, remonte le sacrum et à quelque distance vient buter, contre la quatrième apophyse sacrée, dans l’angle formé par les cornes sacrées, dont on reproduira sur la peau la direction et les extrémités.

Prendre sur la ligne bi-iliaque, quatre centimètres de chaque côté de la ligne médiane et réunir ces deux points aux extrémités des cornes sacrées. Ces deux lignes obliques reproduisent la direction générale des trous sacrés postérieurs ; c’est sur elles qu’on les marquera ; elles passent le plus souvent à 1 centimètre 5 en dedans

Fig. 106. — Anesthésie trans-sacrée.

Schéma indiquant les meçBurationB à observer.

de la saillie de l’épine iliaque postéro-supérieur. Repérer, par un point à la teinture d’iode ou au crayon dermo-graphique, les trous sacrés postérieurs, suivant le schéma ci-dessus.

PONCTION ET INJECTION

Avec l’aiguille fine de 2 centimètres, faire un « bouton », à chacun des points repérés ; (on pourrait infiltrer une « bande de peau d’orange » sur la longueur indiquée, mais cela demande plus de temps que les boutons). A travers la peau anesthésiée, diriger l’aiguille vers la profondeur en faisant une injection continue de 2 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100, afin d’insensibiliser le parcours de l’aiguille.

En pratique, deux cas peuvent se présenter : Vaiguille rencontre l'os, c’est ce qui arrive généralement ; ou bien elle passe directemeni dans le trou sacré.

, a) Elle rencontre Vos. Reculer l’aiguille et chercher le trou à tâtons, d’abord dans le sens vertical, puis transversalement, jusqu’à ce qu’on y arrive.

h) Elle passe directement dans le trou sacré. Pour être sûr que

Æ gaucne .— Trace identique a la figure 104..

A droite. — Les parties molles ont été sectionnées, afin de montrer les rapports entre les points de repère pris sur la peau et le squelette sous-jacent. Remarquer le dénivcUement des points S* à S' et des trous sacrés dans la profondeur. L’oblitération partielle du premier trou sacré par la première tubérosité rend parfois diffleilo l’injection de S*.

l’aiguille ne s’est pas égarée, il est nécessaire de repérer le squelette parles d points cardinaux)), du trou que l’on suppose avoir atteint. Pour cela, reculer l’aiguille, l’obliquer en haut, puis en bas, puis en dedans, puis en dehors ; si elle rencontre l’os partout à une profondeur inférieure à celle qu’elle avait primitivement atteinte.

il est bien certain qu’elle avait du premier coup pénétré dans le trou sacré désiré. On Fy replacera.

L’opérateur se souviendra que l’épaisseur du sacrum diminuant

Fig. 108. — Anesthésie trans-sacrée.

La direction do la face postérieure dû sacrum par rapport à la surface cutanée. L’épaisseur du sacrum décroît de haut en bas et la direction des trous sacrés est oblique de haut en bas et d’arrière en avant. Pénétrer par les deux premiers trous sacrés de 2 cm. et'par les deux sui- . vants de 1 cm., seulement.

de haut en bas, la longueur des canaux sacrés décroît du premier au dernier. C’est ainsi que le a 25 mm. le S^, 20 mm., le S\ 15 mm., le S^, 5 à 7 mm. ; on rencontrera la cinquième paire sacrée à un centimètre au-dessous de la peau. Alors, pour injecter les deux premiers trous sacrés, l’aiguille pénétrera dans les trous et de deux cm. après avoir quitté le plan du contact osseux.

Par les trous et S^, elle pénétrera de 1 centimètre seulement.

Souvent le patient accuse un éclair dans le bassin, dans les organes génitaux externes ou dans la cuisse, suivant le nerf atteint ; retirer alors l’aiguille de 1 à 2 mm., pas davantage, avant d’injecter, car il y a intérêt à faire une injection périnerveuse; l’injection endo-nerveuse, lorsqu’elle est pratiquée sur plusieurs troncs, est un peu shockante. (Voir le chapitre : Accidents.) Pousser alors 5 ou 6 centimètres cubes de la solution à 1 % dans chacun des trous.

Direction de Vaiguille. —Il est important de savoir : que le

sacrum est recouvert à sa base d’une couche épaisse de tissus mous qui décroît rapidement de sa hase à son sommet ; de là, la

nécessité de chercher le contact osseux à une profondeur de 5, 6 et même 7 centimètres, suivant l’embonpoint du patient.

2°. Que la direction des canaux sacrés est oblique d’arrière en avant et de haut en bas par rapport à la surface cutanée, de là l’importance de l’obliquité à donner à l’aiguille, surtout pour pénétrer dans les deux premiers canaux. L’aiguille qui pénètre normalement à la surface de la peau a des chances, en touchant le rebord supérieur du trou sacré, d’ignorer qu’elle est à l’orifice du canal ; elle cherchera alors ailleurs, mais en vain. Il y aurait même intérêt à introduire l’aiguille, pour les deux premiers trous sacrés,-légèrement plus haut que les points de repère.

Nous devons appeler l’attention des débutants sur les règles suivantes qu’il faudra toujours observer lorsque les points de repère cutanés auront été bien pris :

a) Ne jamais diriger l’aiguille obliquement en dedans comme pour la paravertébrale dorsale et lombaire ; les repères cutanés et osseux sont dans le même plan antéro-postérieur. Une obliquité de l’aiguille aurait pour résultat de jeter inutilement la solution dans la gouttière sacrée.

b) Obtenir toujours le contact osseux en dehors du trou que l’on repère, sous peine de pousser l’injection sur le bord externe du sacrum, te qui signifie insuccès.

L’opérateur mettra toute la douceur possible à~ prendre les contacts osseux pour deux raisons : la recherche des trous, faite brutalement, est assez douloureuse pour le patient; d’autre part, la pointe de l’aiguille, ici plus que partout ailleurs, se recourbe en hameçon et accroche les tissus dans ses mouvements de retrait.