COCAÏNE

La cocaïne est le plus puissant, mais le plus toxique des anesthésiques ; suivant son degré de concentration et la durée de l’application, elle excite ou paralyse les cellules ; elle augmente la tension artérielle, par vaso-constricfion périphériqüe ; elle ischémie le champ opératoire ; elle agit sur les centres nerveux et alors détermine d’abord'une période d’excitation, de la loquacité, puis une période de dépression, d’hébétude, avec torpeur, fatigue générale, angoisse, dyspnée, état syncopal. Sa toxicité est due à sa grande diffusibilité ; elle passe vite et en masse dans l’organisme. L’adrénaline ne modifie pas ces inconvénients, âu contraire ; son association l’exagère encore. De plus, les actions ischémiques de ces deux substances se combinant, peuvent produire du sphacèle.' Il ne faut donc pas associer la cocaïne et l’adrénaline. Toutefois, la cocaïne peut être employée pour l’anesthésie locale, mais à doses très faibles : 1 p. 200, 1 p. 400. Il faut pousser l’injection très lentement, ne pas dépasser plus de 15 à 20 cgr. ; dès que l’injection sera faite, le sujet aura la tête basse et conservera cette position pendant plus d’une heure, afin d’éviter l’ischémie cérébrale.

La cocaïne peut être combinée à la novocaïne, pour renforcer son action,,daps la proportion de 1 p. 100; ainsi, elle ne présente aucun inconvénient.

NOVOCAÏNE - ADRENALINE

La novococaïne. six fois moins toxique que la cocaïne, mais aussi moins, active, est plus lente et moins durable. C’est la subs-

GÉNÉRALITÉS

tance la plus employée aujourd’hui ; elle,a été introduite en France où elle porte différents noms, : néocaïne Corbière, syncaïne Clin, allocaïne Lumière, etc, La novocaïne pure ne doit pas produire de mydriase ni aucun changement exagéré dans la pression artérielle, ou le système respiratoire, même si une quantité d’adrénaline a été ajoutée. La durée de l’anesthésie est plus courte, mais par Vadjonction de quelques gouttes d'une solution d'adrénaline, au millième.^ son action est rendue plus intense, à tel point qu'elle devient aussi active que la cocciine, sans que son degré de toxicité en soit modifié ; l’anesthésie débute un peu plus tard, mais dure plus longtemps.

La novocaïne pure subit la stérilisation à 120°. L’ébullition répétée n’exerce aucun changement sur sa composition chimique.

Elle passe, avec lenteur, dans la circulation générale et son action locale, favorisée par l’adrénaline, n’est ni irritante pour les zones infiltrées, ni compromettante pour la vitalité des tissus anémiés. L’action vaso-constrictrice de l’adrénaline est de courte durée et prend fin avec le retour de la sensibilité. La toxicité d’une substance est fonction de la masse absorbée en l’unité de temps ; cette vitesse d’absorption étant réduite pour la novocaïne, celle-ci reste l’anesthésique locale idéale.

STOVAÎNE

La stovaïné, découverte par Fourneau, est deux fois seulement moins toxique que la cocaïne. Piquand et Dreyfus conseillent de ne pas dépasser la dose de 30 cgr. en solution à l p. 200. Les troubles immédiats si fréquents avec la cocaïne sont exceptionnels avec la stovaïné, mais ses injections sont douloureuses et gon pouvoir anesthésique de moindre durée.

Nous ne voyons guère son indication dans l’anesthésie régionale. Par contre, c'est un merveilleux médicament pour l'-anesthésie spinale: Jonnesco, Leplat (de Calais) et bon nombre d’autres opérateurs, n’emploient pas d’autre substance pour ce mode d’analgésie.

UROCAÏNE

L’urocaïne (chlorhydrate double de quinine et d’urée) préconisée par Crile dans le but de diminuer ou d’abolir les douleurs

ANESTHÉSIE REGIONALE

post^opératoires, ne remplit pas toujours les conditions d’un bon anesthésique immédiat. Elle a le défaut de déterminer des noyaux d’induration au siège même de l’injection. L’urocaïne est très peu toxique, mais la quinine qu’elle contient est vaso-dilatatrice et provoque une diapédèse intense avec exsudations profuses. L’origine de l’induration qui se résorbe lentement, persiste souvent pendant plusieurs jours et peut aboutir à un abcès (rare), surtout si l’anesthésie s’est faite au voisinage d’une zone infectée. L’urocaïne est surtout employée pour atténuer les douleurs post-opératoires et dans ce but, il faut l’injecter dans les tissus mêmes sur lesquels porte l’acte chirurgical. Pour une laparotomie, par exemple, l’infdtration doit être faite sur la ligne d’incision et non pas au delà ; pour des hémorroïdes, elle est pratiquée au siège exact de la ligature et des sutures et non pas à distance du point de l’opération. Toutefois, autour de la zone infiltrée par l’urocaïne, on ne découvre pas, comme avec lanéocaïne-surrénine, une zone hyperesthésiée de. 1 à 2 cm., très douloureuse pendant les manœuvres chirurgicales (ligatures, réunions des tissus, etc...), et même après l’opération. L’urocaïne ne crée donc pas de zone d’hyperesthésie. On serait tout d’abord porté à croire que l’addition d’adrénaline à la solution d’urocaïne corrigerait les inconvénients de celle-ci, en modifiant ses propriétés vaso-dilatatrices. Il n’en est rien ; l’action constrictrice de l’adrénaline est compromise par la quinine et l’addition de quelques gouttes d’une solution d’adrénaline, eu raccourcissant la durée de l’anesthésie urocaïnique, détruit en partie le but pour lequel Crile l’a préconisée : les douleurs postopératoires apparaissent plus tôt. Les risques de la formation d’un noyau induré sont toutefois ainsi diminués.

Il faut s’abstenir d’employer un mélange de néocaïne-surrénine et d’ urocaïne pour les infiltrations étendues ; mais ' la combinaison NS -f U (1) est acceptable dans certaines petites opérations où J’on vise surtout la suppression - de la douleur postopératoire.

Pour les opérations sur V anus, nous conseillons la formule suivante.

Néocaïno purn. ' 0 gr. 50

Surrénine.VII gouttes

Urocaïne

Eau

1' gr. 50 30 gr.

(1) N S — Néocaïno-Surréninn. U — Urocaïne.

GÉNÉRALITÉS

Pour l’amygdalectomie :

Néocaïne .

Surrénine Urocaïné .

Eau .■ .

0 gr. 50 VIII gouttes 2 gr.

30 gr.

Avec ces solutions, les douleurs post-opératoires apparaissent beaucoup plus tard que si l’on n’avait employé que la néocaïnesurrénine.

ADRÉNALINE

Cette merveilleuse substance, dont l’action ischémique favorise l’anémie du champ opératoire, a été appelée par Lermoyez « l’àlcaloïde de la bande d’Esmarck ». Les travaux de Braun (1905) montrent qu’en pratique la novocaïne doit toujours être associée à l’adrénaline, sauf peut-être pour les opérations de courte durée et pour celles où l’infiltration doit se faire dans des tissus mal irrigués et risquant de se sphacéler. Ce sphacèle toutefois doit être bien rare, puisque sur plusieurs milliers d’opérations, nous l’avons vu deux ou trois fois à peine et encore n’a-t-il atteint dans ces cas que le derme et seulement que sur une étendue de 2 ou 3 centimètres. Nous pensons d’ailleurs qu’une technique défectueuse pouvait être accusée. En tout caé, quand l’infiltration se fait à distance, ce sphacèle ne nous paraît pas possible. L’action ischémique vaso-constrictrice . de l’adrénaline renforce et prolonge l’action de la novocaïne ; elle produit une hémostase relative, ce qui est très appréciable dans certaines opérations (crâne, face, hémorroïdes, etc...). L’adrénaline, toutefois, est toxique et peut provoquer les phénomènes respiratoires et circulatoires, aussi faudra-t-il V employer toujours fraîche^ ne pas dépasser XXV gouttes chez Vadulte normal et X gouttes Chez les oieillards et les hypertendus.

CHOIX flE LA SUBSTANCE ET TITRAGE DES SOLUTIONS

Nous avons donc choisi la novocaïne-adrénaline (1) qui, par son innocuité, en doses massives ou en solutions concentrées, reste jusqu’-à nouvel ordre l’anesthésique local idéal, l’agent médicamenteux de la méthode.

(1) Sous la désignation de Novocaïne-Adrénaline, nous comprenons les diverses spécialités que nous avons employées : Néocaïne-Surrénine, Syncaïne-Adrénaline ; Allocaïne-Adrénaline, etc...

ASESTHÉSIE BÊGIONAlis. —; S» édit. 2

Le titrage de la solution doit remplir plusieurs buts :

lo Produire rapidement l’insensibilisation du champ opératoire.

2® Ne pas déformer le champ en modifiant les rapports anatomiques des plans profonds, ni déterminer de tension douloureuse pour le malade.

3° Produire une anesthésie assez durable pour que l’opération soit exécutée complètement et sans précipitation.

4® N’être pas irritant pour les tissus que la solution infiltre et n’y laisser aucun reliquat susceptible d’être considéré par l’organisme comme corps étranger.

5° N’exercer aucune influence fâcheuse sur l’état général du sujet (1).

Trois solutions suffisent pour toutes les opérations :

SOLUTION I {i 12 m)

Novocaïne. 0 gr. 50

Sérum physiologique.100 ce.

Adrénaline (solution au millième) . . . XXV gouttes

C’est la solution préconisée par Reclus pour l’anesthésie locale et précisément celle qui servira partout où l’on n’agira pas au voisinage immédiat d’un tronc nerveux. Elle est d’un usage très courant et s’emploie en quantités considérables, sans accident (jusqu’à 200 ou 250 cc. pour l’ablation totale du sein). Une grande partie de la solution s’échappe d’ailleurs pendant l’opération (2).

SOLUTION IJ (1 p. 100)

Novocaïne . . 1 gr.

• Sérum physiologique . ..100 cc.

Adrénaline (solution au millième). . . XXV gouttes

Il faudra ajouter Vadrénaline au moment de s’en servir ; on

(1) Si l’eau pure, en injection sous-cutanée suffît à anesthésier complètement la peau quelle que soit l’étendue du champ (Halsted), il faudra garder un juste miliéu en considérant la durée de l’anesthésie que l’on veut obtenir. On ne comprend pas comment cette analgésie est produite, mais suivant l’opinion de certains auteurs, elle serait probablement due à l’imbibltion des cellules des tissus qui, en se gonflant, modifient et empêchent la transmission \des impressions douloureuses. Est-ce la raison de ces phénomènes osmotiques qui fait qu’Allen emploie la novocaïne en solution de Na Cl (demi-normale, 0 gr. 45 p. 100) ? Pour Braun, la novocaïne forme avec la substance nerveuse une véritable combinaison.

(2) Krœnig et Siegel l’emploient jusqu’à 330 cc. (1 gr. 65 de novocaïne) en toute sécurité, pour la paravertébrale.

GÉNÉRALITÉS

estimera à peu près la quantité de la solution nécessaire à la technique projetée et l’on y versera de la solution d’adrénaline cristallisée au millième, à raison de une goutte par 5 ce. de solution, mais on ne dépassera pas la dose de XXV gouttes chez l'adulte^ même si l’on emploie 200 cc. ou 300 cc. de la solution à 1 /2 p. 100, Il n'est pas prudent de dépasser la dose de 125 cc. de solution à i p. 100.

Diminuer la dose d’adrénaline chez les vieillards et les hypertendus.

Ces solutions ne causent pas de douleurs ; elles ne créent aucune irritation des tissus infdtrés. Les douleurs post-opératoires sont atténuées et nous n’avons constaté aucune induration aux lieux d’injection.

La solution II est plus spécialement indiquée dans la « paravertébrale », dans les anesthésies du cuir chevelu, dans les anesthésies superficielles de la face, dans les anesthésies des régions inguinale, crurale, scrotale, à la main, au pied. Elle pourrait servir pour l’anesthésie tronculaire des nerfs cubital, médian, radial, sciatique, crural, obturateur, pour le « blocage » du plexus brachial, mais l’analgésie étant parfois insuffisante ou de trop courte durée, nous nous servons plutôt de la solution III (2 p. 100).

Les deux premières solutions sont ordinairement suffisantes dans la pratique journalière ; nous employons la troisième, pour l’anesthésie des gros troncs nerveux.

SOLUTION III (2 p. 100)

Novocaïne. 2 gr.

Sérum physiologique . . . . . . . 100 cc.

Adrénaline (solution au millième) . . XXV gouttes

Cette solution sera employée :

1° En petites quantités, dans les régions les plus sensibles : nez, gorge, bouche, dents, doigts.

2° Pour les injections endo-nerveuses ou péri-nerveuses des gros troncs et des plexus : trijumeau, plexus brachial (souvent on n’obtient aucun résultat avec une solution plus faible), crural, sciatique, obturateur.

30 Partout où le volume d’une solution plus faible nécessaire pour produire une anesthésie parfaite, pourrait créer de la distension douloureuse pour le patient et une déformation de la région, gênante pour l’opérateur : œil, oreille, doigt, lèvre.

Les solutions de novocaïne pure, nous l’avons dit, supportent

la stérilisation à 120° et peuvent être portées plusieurs fois à l’ébullition, sans subir de modifications, mais la solution d’adrénaline au millième est, au contraire, très altérable et devra être employée au moment de l’anesthésie ; une solution altérée étant sans effet sur la novocaïne, les résultats anesthésiques de la novocaïne pure seront médiocres ou nuis.

Il faut noter que certains malaises, palpitations cardiaques, dyspnée, observés au cours d’une opération et qui sont attribués à l’anesthésique, relèvent très souvent de l’adrénaline (Allen). Ils disparaissent en quelques instants et n’ont rien d’alarmant ; ils se produisent surtout quand la solution est vieille ; aussi faut-il rejeter toute solution d’adrénaline d’aspect rosé, toute solution de néocaïnê-surrénine laissant un dépôt granuleux ou floconneux.

L’anesthésie à la novocaïne-adrénaline est le plus souvent parfaite ; sa durée varie de 1 heure à 2 heures. Une recommandation s’impose : il faut attendre que V anesthésie soit complète avant de commencer Vopération. Si on opère de suite, avant l’analgésie, la douleur éveille chez le sujet une telle réaction psychique, que la marche de l’anesthésie est compromise ou arrêtée ; très souvent • il faut alors recourir à la narcose ; l’impression reste fâcheuse pour le malade et ^opérateur.

Nous employons couramment les solutions de néocaïne-surrénine, livrées en ampoules par Corbière, ou préparées extemporanément au moyen de poudre, dosée et contenue dans des gélules stérilisés. La néocaïne-surrénine supporte l’autoclave à 105-110°, particulièrement les solutions à 1 p, 100 et à 2 p. 100. La poudre de néocaïne-surrénine se conserve indéfiniment, dans des récipients nOn-entamés.