POSITION DE|L’OPÉRATEUR

Toujours du côté à opérer, face â la ré'gion sus-claviculaire, la tete au uiveau de 1 épaulé du patient et le regard dirigé nornialement à la région, vers le milieu de la clavicule; autrement, les schémas que nous lui conseillons de graver dans sa mémoire et

Fig. 126.

Anesthésie du plexus brachial (voie sous-claviculaire).

Schéma i. — Ce que l’opérateur doit avoir «dans l’œil» quand, debout à côté du patient qui est couché, la, tête au niveau de l’épaule de celui-ci, face à la région suB-claviculaire, il regarde normalement à la région, vers le milieu de la clavicule : clavicule et P® côte forment un angle aigu dans lequel vient se placer le paquet vasculo-nerveux, avant de pénétrer dans Vaisselle.

qui sont pour nous la clé de la technique, seront modifiés au détriment de cette technique. Kulenkampfî pratiquant l’injection, le patient étant assis, a un schéma qui assure son succès ; nous la pratiquons, le patient couché ; ce schéma change forcément...

Dans cette position réciproque du patient et de l’anesthésiste, les rapports qu’affecte la première côte avec la clavicule sont particulièrement à retenir et constituent le principal schéma qu’il faut avoir « dans l’œil » : la première côte disposée dans un plan transversal incliné en avant, croise la clavicule vers son tiers interne et les deux os forment un angle aigu ouvert en dehors et en arrière ;

Fig.yse.

AnesthésieMu plexus brachial (voie sus-claviculaire). Schéma- II. — L’opérateur Soit oublier le plexus nerveux pour ne s’occuper que de l’artère. L’index écarle l’artère en dedans ■‘et l’aiguitle pique au ras de l’ongle en dehors.

Schéma III. — Quand l’opérateur sent battre l’artère sous son doigt, il doit oublier qq’ello existe. Donc plus de plexus, plus d’artère ; la première côte devient sa seule préoccupation. Savoir la trouver, c’cst réussir.

TECHNIQUES DE L’ANESTHESIE TRONGULAIRE isg

dans cet angle, viennent se placer l’ârtère sous-clavière .en dedans et en avant et le plexus brachial en dehors et en' arrière. Ces deux éléments, ayant quitté l’espace compris entre les scalènes, sont placés au sommet de l’angle « costo-claviculaire », croisant la

ri^. i-o.

Anestliésie du plexus brachial (voie sus-claviculaii'e.)

Schéma IV. — Los trois directions do l’aiguille selon la technique de Labat. L’aiguille 1 vise la f': côte ; l’aiguille 2 so couche sur la clavicule, s’enfonce de 15 mm. et injecte au niveau du tubercule de Chassaignao ; l’aiguille 3 pousse la solution sur le bord externe de la 1” côte.

face supérieure de la première côte et la face inférieure de la clavicule avant d’entrer dans l’aisselle. L’artère croise le milieu de la clavicule et sa direction est plus oblique que le faisceau nerveux. Ceci constitue un autre schéma important.

POINTS DE REPÈRE

Tracer de chaque côté de la clavicule les articulations sternoclaviculaire et acromio-claviculaire ; repérer entre les deux points, le milieu de la clavicule. Ce point est habituellement dans le prolongement de la veine jugulaire externe et correspond au point de passage de l’artère sous-clavière, derrière la clavicule. Si la veine

ICO ANESTHÉSIE RÉGIONALE

jugulaire n’est pas visible, elle le devient assez facilement lorsque le sujet, la bouche fermée, gonfle les joues le plus possible. Repérer, , avec l’index de la main homonyme au côté à anesthésier, l’artère sous-clavière, dont on sent presque toujours les battements au- •.

dessus et au milieu de la clavicule ; faire à ce niveau un « bouton » • Ne pas oublier que l’artère transmet souvent ses battements au plexus qu’elle croise en avant et en bas et qu’on tient quelquefois le plexus croyant la tenir. Pour éviter cette erreur, il faut, après l’avoir repérée, promener l’index de dehors en dedans, jusqu’à ce que les battements cessent, puis revenir en arrière jusqu’à ce

TËCHNIQÜËS DE L’ANESTHÉSIE TRONCULAiRE 16i

qu’ils soient perçus nettement. A ce moment, le doigt'sent l’ar-

L’artère sous-clavière et le plexus brachial, en croisant la clavicule, se placent dans l’angle formé par la côte et la clavicule (angle costoclavieulairo), l’artère pp,sse juste au mibeu, en dedans du plexus. Ne pas oublier que l’artère sous-clavière transmet souvent ses battements au plexus ; que la cervicale transverse peut être assez grosse pour donner l’impression d’une anomalie de l’artère sous-clavière. Le point blanc sur le plexus indique là où il faut alors piquer pour réussir l’anesthésie.

tère et le niveau de l’ongle est le point où l’aiguille doit pénétrer.

PONCTION ET INJECTION

1®^ temps. — Prévenir le malade qu’il doit signaler toute sensation qu’il éprouvera dans la main; prendre l’aiguille de 6 cm., la piquer au ras de l’ongle, à travers le « bouton », l’enfoncer doucement en la dirigeant en bas, en dedans et en arrière, comme

anesthésik bèoionale. — 8* édit. 11

pour viser l’apophyse épineuse de la deuxième ou de la troisième vertèbre dorsale.

En réalité, on ne vise rien ; l’aiguille est dirigée sur la l''® côte,

Fig. 131. — Anesthésie du ple.\us brachial (voie sus-claviculaire). L’index droit (anesthésie du plexus droit) repèfe l’artère sous-clavière et l’écartc pendant que l’aiguille, piquée au ras de l’ongle, pénètre à 1 cm. au-dessus de la + qui marque le milieu de la clavicule.

située à une faible profondeur (2 à 3 cm., suivant l’embonpoint du patient). C’est le seul point de repère profond qui indique que l’aiguille ne s’égare pas. Si au delà de 15 à 20 mm., jusqu’à 30 mm., on n’a pas rencontré la face supérieure de la première côte, retirer l’aiguille et prendre une direction plus oblique et plus en dedans : le défaut du débutant est de passer trop haut ou trop en dehors en dirigeant très souvent l’aiguille soit horizontalement, à travers les scalènes moyen et postérieur, passant par le fait au-dessus du

TECHNIQUES DE L’ANESTHÉSIE TRONCULAIRB if,à

plexus, soit dans le 1®'' espace intercostal. Il est presque impossible de viser l’apophyse épineuse d’une vertèbre dorsale, en parant de la clavicule ; ce n’est là qu’une façon de représenter la direc-

Fig. 132. — Anesthésie du plexus brachial (voie sus-clavioulaire). L’opérateur, oubliant le plexus et l’artère, ne voit que la U® côte vers laquelle il dirige son aiguille. II est alors en plein dans le plexus", qu’il atteint après avoir traversé la peau et l’aponévrose.

tion à donner à l’aiguille ; c’est la première côte qu'il faut que Vaiguille « sente », afin qu’elle ne s’égare pas. Cette première côte est assez large pour, qu’elle soit atteinte avec facilité. Chercher ce repère; en dehors, on tomberait dans la pyramide axillaire; en dedans, il faudrait aller trop loin pour atteindre le dôme pleural dont la ponction, du reste, s’annonçant par le passage de l’air n’a aucune importance ; on retirerait l’aiguille sans plus s’inquiéter que si on ponctionnait un vaisseau. Ce vaisseau ne serait pas la sous-clavière, puisqu’elle est sous l’index qui l’écarte.

Si l’aiguille est arrêtée par la première côte, sans que le malade n’ait rien senti, c’est qu’elle a passé entre les troncs nerveux; modifier légèrement la direction de l’aiguille, jusqu’à ce que des paresthésies s’observent, dans le domaine du médian ou du jradial ; il est rare qu’en piquant l’aiguille,, on ne tocqbe pas d’emblée sur un des troncs du plexus. Le malade accuse une sensation de picottementsou d’engourdissement, « une douleursignal » fulgurante ou un soubresaut, preuve caractéristique que l’aiguille est bien placée. Alors, adapter

L’aiguille, en visant l’apophyse épineuse de la 3' vertèbre la SOringUO Ot pOUSSOr 10 CC. . dorsale, prend la bonne direction. S’exercer ainsi sur le , - i . • v o s aa

cadavre, pour apprendre à trouver la l'“ côte avant d’in- ue la SOlUtlOn à / p. lUU.

jecter le plexus. jamais injectcr aidant

que le malade n'ait accusé la « douleur-signah).

Certes il est inutile de « larder » la région dans tous les sens, pour obtenir cette « douleur-signal ». Après deux ou trois essais infructueux, injecter quand même les 10 cc. de solution et passer au 2® temps.

2® temps. — Reculer l’aiguille de 8 mm. à peine ; abaisser le pavillon jusqu’à toucher la clavicule, et diriger l’aiguille obliquement en haut et en dedans comme pour viser le tubercule de Chassaignac. Après l’avoir introduite de 15 mm., environ, pousser 5 cc. de la même solution. Cette deuxième injection haute, se faisant sur le parcours même du plexus, a pour but soit de déterminer la « douleur-signal » non obtenue dans la première position, ce qui indiquera alors qu’on est en bonne voie, soit d’atteindre l’émergence haute des branches collatérales du plexus : nerfs angulaire, rhomboïde, grand dentelé, etc., et surtout le nerf radial, branche postérieure du plexus.

3® temps. — Repérer de nouveau la première côte, aussi près que possible de l’artère sous-clavière et au niveau du bord externe de la côte, injecter encore 5 cc. de la même solution. Cette dernière injection est faite dans le but de compléter l’anesthésie en cas d’anomalies, telle que passage d’une des branches nerveuses au

devant de 1 artère sous-clavière et qüe l’on tiendrait sous le doigt qui écarte cette artère ; l’injection poussée ainsi passe au-dèssous

Fig. 134. — Anesthésie du plexus brachial (voie sus-claviculaire).

L’aiguille 1, piquée à 1 cm. au-dessus et au milieu de la clavicule, dirigée vers la côle, doit rencontrer le plexus aussitôt après avoir perforé l’aponévrose cervicale. Si après deux ou trois essais on n’obtient pas la «douleur-signal», injecter 10 cc. de solution à2 p. 100, puis coucher l’aiguille sur la clavicule, viser le tubercule de Chassaignac, l’enfoncer de 15 mm. et pousser 6 cc. de la même solution. Dans un 3®' temps, repérer le bord externe de la 1'® côte et là, injecter encore 5 oc. Il est rare que, dans ces trois temps, on n’obtienne pas de paresthésies.

de la clavicule, dans la pyramide axillaire et rejoint cette branche vagabonde au moment où elle rallie son plexus. Le massage de la région est toujours indiqué.

Il est exceptionnel que dans ces trois témps, le malade n’accuse pas de paresthésies.

Il nous est arrivé quelquefois de ne pas sentir battre la sousclavière ; il faudra alors prendre la jugulaire externe comme

repère, appuyer l’index juste sur elle, en déprimant profondément la région en dedans, afin d’écarter l’artère et piquer l’aiguille

Fig. 136. — Anesthésie du plexus brachial (voie sus-claviculaire). Schéma montrant les zones d’infiltration du plexus. L’injection haute, au niveau du tubercule de Chassaignac anesthésie les nens qui viennent de C>'’ et C'’ ; indispensable pour la désarticulation4e l’épaule et la cure radicale du sein cancéreux.

légèrement en dehors de la veine. D’autres fois, c’est l’artère cervicale transverse qui est très grosse ou passe en avant du plexus et soulève la région par ses battements. On la reconnaîtra par sa direction oblique en dehors et en arrière. Dans ce cas, piquer l’aiguille entre elle et le point qui marque le milieu de la clavicule.

Si l’on a obtenu la « douleur-signal », en une à trois minutes, l’anesthésie est complète ; sinon, il faudra attendre de cinq à

dix minutes. Le succès se manifeste par une hyperémie du bras, due à la paralysie des vaso-moteurs. Tous les muscles innervés par le plexus sont en résolution, mais non paralysés, car le malade

Fig. 136.

Anesthésie du plexus brachial (voie sus-claviculaire).

Dans certains cas l’artère cervicale transverse soulève la région par ses battements et peut être prise pour la sousclavière. La reconnaître par sa direction oblique en dehors et en arrière. Piquer l’aiguille entre elle et la clavicule.

conserve le fonctionnement de son membre pendant toute la durée de l’anesthésie qui couvre une période de une à deux heures. 11 y a parésie, lourdeur, fourmillements, mais non pas paralysie, tout au moins avec la solution que nous employons (néocaïne-surrénine à 2 p. 100) et à la dose de 20 cc.

ZONES D’ANESTHÉSIE

L’anesthésie du plexus brachial par voie axillaire porte en même temps sur les anastomoses venues des intercostaux ; celle

pjir lès autres procédés nécessite l’infiltration de l’aisselle pour que l’analgésie du membre depuis l’aisselle soit obtenue.

L’épaule est hypo-esthésiée dans le domaine du nerf circon-

Fig. 137.

Zones d’anesthésie du plexus brachial (voie sus-claviculaire).

L’hypo-esthésie (petites croix) de l'épaule est due au plexus cervical, celle de la face interne du bras aux intercostaux qu’il faudra bloquer en infiltrant l’aisselle.

flexe, grâce à la. sensibilité « en pèlerine » qu’apporte à la partie haute du tronc le plexus cervical superficiel. (Voir Anesthésie du plexus cervical).

INDICÀTIQISIS

Toutes les interventions sur le membre supérieur. Ablation totale du sein, avec anesthésie complémentaire paravertébrale dorsale, ou infiltration périphérique de la région mammaire.