III. — CROUP PRIMITIF ET SIMPLE
( Laryngite, trachéite , bronchite diphthérique primitive et simple) .
57. J’entends par là l’affection dans laquelle la phlcgmasic pelliculaire se manifeste d’emblée dans les canaux aériens et y reste confinée, sans être accompagnée d’aucune autre maladie.
58. Déjà Samuel Bard (1771) et Johnslone (1779) avaient reconnu l’étroite parenté qui existe entre le croup et l’angine couenneuse ; mais c’est M. Brétonneau , l’illustre médecin de Tours , qui a prouvé , d’une manière positive , que ces deux maladies sont de nature tout— à— fait
identique. Les nombreuses observations que j’ai eu occasion de faire bfont confirmé cette vérité, de manière à ne laisser aucun doute dans mon esprit. Je me suis pleinement assuré que l’angine diphthérique et l’affection croupale que j’ai observées , n’étaient que des formes variées d’une seule et même espèce de maladie, et que la diversité qu’elles présentaient dans leurs symptômes, leur marche et terminaison, résultaient uniquement de la diversité et de l’importance des fonctions de l’organe qui était affecté. — Ainsi, j’ai observé plusieurs fois la forme angineuse et la forme croupale de la diphlhérite, réunies ou séparées l’une de l’autre, chez des individus attaqués en même temps, qui appartenaient à la même famille et occupaient la même demeure. Dans un cas, par exemple, deux enfants furent atteints le même jour d’angine couenneuse ; chez le premier la diphlhérite resta limitée aux amygdales, chez le dernier elle s’étendit au larynx. Dans un autre cas, un garçon de deux ans mourut du croup. Appelé au moment de son agonie, j’explorai l’arrière-gorge, et, malgré toute l’attention possible, je n’y pus découvrir aucun vestige d’exsudation couenneuse ; le pharynx était à peine rougi , et les ganglions lymphatiques du cou conservaient leur volume normal. Quelques jours après, les deux aînés, frère et sœur, furent pris d’angine pseudo-membraneuse ; chez l’un la maladie se borna aux fosses gutturales, chez l’autre les symptômes du croup se manifestèrent quatre jours après l’apparition de l’angine.
59. M. Brétonneau, avec quelques autres pathologistes, n’admet point l’existence du croup primitif. Dans plusieurs épidémies, dit cet auteur, il a remarqué que lorsque la phlegmasie couenneuse ne restait pas bornée au point qu’elle avait attaqué de prime-abord , elle se propageait constamment de haut en bas. C’est ainsi qu’il l’a vue souvent s’étendre de la muqueuse buccale ou nasale au pharynx et à l’isthme du gosier, ou de ces dernières parties se transmettre au larynx, à la trachée et aux bronches, en donnant naissance de cette manière à l’affection croupale. Sur soixante sujets qui ont péri dans les trois épidémies observées de •1818 à 1820 par M. Brétonneau , il est arrivé seulement deux fois (a) que la fausse membrane ail existé dans le conduit aérien , sans qu’il se soit trouvé de concrétions, ni sur les tonsilles, ni sur le pharynx. Sur
la) L'autour do la Diphlhérite (1S2G) du dans son 4° mémoire (page 441) : * La maladie du jeune enfant qui a si promptement succombé à l’angine diphthérique trachéale (UO'’ obs.) , sans que le pharynx ait été affecté d'inflammation pelliculaire , a réellement offert tous les symptômes du croup décrit par les auteurs du dernier siècle. C’est la seconde fois, et dans la proportion do I à 50, que j'ai rencontré, après la mort, l’inflammation diphthériquo bornée aux canaux aérifôres. »
cinquante-trois sujets qui ont succombé dans la première de ces épidémies, ont été trouvé réunies les altérations anatomo-pathologiques qui caractérisent à la fois la diphthérile pharyngienne et croupale.
60. En face de tels faits, M. Brétonneau a tiré la conclusion que la diphthérite se propage toujours cle haut en bas, quelle n’envahit jamais primitivement les voies aériennes , et que le croup n est autre chose que le résultat de l’extension de la pharyngite pelliculaire au larynx, c’est-à-dire le dernier degré de cette affection.
61. Beaucoup de médecins, cependant, touten reconnaissant la justesse des observations de M. Brétonneau , protestent contre ces assertions , les considérant trop exclusives ; et , s’appuyant également sur l’observation clinique, ils admettent que, l’exsudation diphthéritique peut se propager de bas en haut, qu’elle peut se montrer primitivement et isolément dans
. les voies aériennes , et que dès lors le croup peut débuter par le larynx, par la trachée et les bronches, sans pharyngite pelliculaire antécédente.
Avant de citer des faits qui parlent en faveur de celte opinion et qui furent recueillis dans les dernières épidémies, je me permettrai, en jetant un coup d’œil rapide sur l’histoire du croup, d’en rapprocher des faits qui appartiennent à des époques antérieures à ces épidémies.
62. La plupart des auteurs modernes qui ont écrit sur le croup, sont d’accord qu’il n’est point une maladie nouvelle et qu’il a existé dans les temps les plus reculés. Plusieurs passages des historiens les plus anciens viennent à l’appui de cette opinion ; mais il faut reconnaître que toutes les descriptions que nous ont transmises ces premiers observateurs, se rapportent [par exemple celles d’Arétée et d’Aétius d’Amide (a) J plutôt aux angines accompagnées ou suivies de croup, qu’à celle dernière maladie considérée isolément ; ces observations d’ailleurs ne fournissent aucune preuve palpable que le croup ait été observé comme affection primitive.
63. Comme le présume Royer-Collard , le célèbre rapporteur des travaux sur le croup, à l’occasion du concours mémorable de 1807, il est probable que cette maladie, dans les premiers temps, était beaucoup moins fréquente qu’elle ne l’a été postérieurement, qu’elle était presque toujours déguisée par les épidémies au milieu desquelles elle se manifestait, et que, dans l’impossibilité où l’on se trouvait alors d’ouvrir les cadavres et de reconnaître le principal caractère anatomique de ce mal, savoir, la présence des fausses membranes dans les voies aériennes, on 1 a confondue fréquemment avec les autres affections angineuses.
(a) ^ oy Rrélonncau , Traité de la Diphthérile , chapitre : Pièces justificatives.
64. Bâillon est, l’on sait, le premier qui a donné une description des principaux symptômes et des caractères anatomiques de la diphlliérite trachéale. Il n’est pas prouvé cependant d’une manière incontestable qu’il ait rencontré cette maladie indépendante de l’angine diphthérique, laquelle sévissait à Paris, comme le remarque M. Brétonneau, au moment où Bâillon écrivait (1676).
66. Depuis celle époque, jusqu’à Martin Ghisi (1748), on ne trouve que quelques observations très-incomplètes du croup, et la plupart des auteurs ne parlent que de pseudo-membranes produites par des affections gutturales gangréneuses.
66. Jusqu’à Ghisi l’on n’avait pas encore établi une distinction précise entre l’affection du pharynx et du larynx.
L’épidémie de Cremone, dont l’histoire a été tracée par ce médecin, ayant donné des cas de croup sans pharyngite pelliculaire , des pharyngites sans croup, et ayant offert ces deux maladies réunies simultanément dans un même sujet, fit faire un très-grand pas à celte question. Cet observateur, auquel on doit attribuer la distinction du croup consécutif à l’angine pseudo-membraneuse, fait mention d’une fausse membrane tubulée, qui a été expectorée par une jeune fille, quelques moments avant sa mort, et rapporte l’autopsie d’un autre enfant, chez qui il trouva dans la trachée une concrétion de la même nature, tandis que le pharynx , comme il dit formellement, n’offrait rien d’anormal.
67. Si Ghisi a l’honneur d’avoir attiré le premier l’attention des médecins sur l’altération du larynx , et si, depuis la publication de ses Lettres médicales, les deux affections ont dû être classées séparément, c’est toutefois à François Home qu’est dû le mérite d’avoir établi Vessentialité de l’affection croupale (1766).
C’est à lui et , parmi ses successeurs , principalement à Michaelis de Goettingen et à Bosen, qu’on est redevable d’avoir reconnu avec netteté les traits caractéristiques qui distinguent complètement le croup des autres maladies avec lesquelles il a été confondu
68. A partir de cette époque , l’attention des médecins ayant été dirigée plus spécialement sur la lésion laryngienne, et celte lésion étant devenue l’objet particulier de leurs recherches, les preuves de l’existence du croup simple se multiplièrent de plus en plus et devinrent même très nombreuses. C’est du moins ce que nous pouvons conclure du grand nombre de faits particuliers, et des ouvrages remarquables qui ont été publiés sur cette maladie , par des écrivains des plus distingués.
Il est vrai qu’en suivant la judicieuse discussion de M. Brétonneau sur
les témoignages historiques de ces divers auteurs, l’on ne peut s’empêcher de soupçonner que dans quelques-unes des épidémies décrites par eux, et rapportées par eux au croup, ce mal n’eût pas toujours régné seul, et qu’il ait souvent été accompagné d’angines diphthériques, mais que cette dernièreail été tellement dominée par le croup, que l’affection du pharynx s’effaçait devant la lésion trachéale, et qu’elle restait complètement inaperçue. Mais encore que nous admettons cette conclusion , cela ne nous donne pas cependant le droit de récuser une foule de faits qui nous sont transmis par des observateurs et historiens , tels que Home , Crawford , Rosen, Michaelis, Boeck, Vieusseux , Jurine, Albers de Bremen, Double, Royer-Collard et d’autres , avec une exactitude et une précision des plus rigoureuses.
69. Depuis François Home, l’existence du croup simple est généralement considérée comme un fait incontestable , et cet auteur passe à juste titre pour le premier historien de cette maladie. Tout en lui rendant justice à cet égard, il laut cependant regretter qu’en constatant ce fait, il soit tombé dans une grave erreur qui a entraîné presque tous ses successeurs dans une fausse voie et a aussi retardé la découverte de la véritable nature de cette affection.
Ce médecin anglais , n’ayant probablement eu sous les yeux que des exemples de la diphlhérite laryngo-trachéale primitive , crut qu’il venait de rencontrer une maladie des voies aériennes, inconnue jusqu’à ce moment aux praticiens, et il lui assigna le nom vulgaire qui s’est conservé jusqu’à nos jours. La prétendue révélation de François Home ayant eu un grand retentissement, donna aux idées une direction presqu’entièrement nouvelle. — En effet, si avant Gliisi l’on n’avait vu que des affections gangréneuses des fosses gutturales , et si depuis cet auteur l’attention se porta simultanément sur l’altération du pharynx et sur celle du larynx, il n’en fut plus de même après Home. Dès lors, le regard des observateurs se dirigea exclusivement sur ce dernier point , de sorte que l’examen et l’élude du premier fut tout-à-fait négligé. La pensée de Home domina tellement l'attention des médecins, pendant presqu’un demi siècle, que les traditions et même les expériences plus récentes de Gliisi (1747 et 1748), de Starr (1748 et 1759), de Marteau de Grandvilliers (1768) et d’autres, qui prouvèrent que le croup et l’angine diphthérique étaient souvent réunis, furent complètement perdues de vue et ne permirent pas aux observateurs de reconnaître que les rapports les plus intimes existent entre ces deux maladies.
<0. K n 1 7 7 1 , dans une épidémie qui régna à New-York, Samuel Bard
rencontra bien et signala les 1 rois formes principales sous lesquelles la diphthérite se montre habituellement dans la nature : la pharvngotonsillite, la pharyngo-trachéite et la trachéite diphtériques (a); mais les observations de ce médecin distingué, ainsi que celles de Johnstone (6), quelques années plus tard , établirent en vain l’identité de l'angine maligne des anciens, avec l’angine croupale de Home ; les idées de ces médecins ne purent détrôner celles de Home , et l’on continua généralement h considérer l’angine croupale comme une maladie parfaitement distincte. Aussi l’affection pharyngienne fut-elle à peine mentionnée dans les travaux qui ont été publiés en grand nombre depuis celte époque, et principalement à l’occasion du concours solennel ouvert en 1807 par Napoléon , où l’on vit apparaître surtout les ouvrages remarquables de Jurine, d’Albers de Bremen , deVieusseux, de Caillou et de Double.
71. Ce ne fut qu’en 1826, au moment où M. Brétonneau publia son célèbre Traité de la Diphthérite, qu’une véritable révolution s’opéra dans les idées des médecins sur cette question. L’ouvrage de cet illustre médecin leur donna une direction toute opposée à celle que leur avait imprimée la monographie de François Home et les travaux de ses successeurs. S’appuyant sur de nombreuses et excellentes observations cliniques, ainsi que sur des documents historiques, M. Brétonneau avance formellement que l’angine maligne ou gangréneuse des anciens n’est pas de nature gangréneuse, comme on l’avait cru généralement , mais que c’est une phlegmasie spéciale , pelliculaire , de la muqueuse pharyngienne ; déplus, il prétend que le croup n’en diffère que par le siège qu’il occupe , et qu’il n’est pas autre chose que le résultat de l’extension aux voies aériennes de l’inflammation pseudo-membraneuse du pharynx.
72. Nous ne nous occuperons en ce moment que de la dernière de ces assertions, en continuant à démontrer qu’elle est exacte dans le plus grand nombre de cas, mais qu’elle n’est pas admissible dans la forme absolue que lui a donnée l’auteur.
73. 11 est vrai que plusieurs des épidémies qui se montrèrent en
(fl) Quanl à la dernière affection , il ne parait pas douteux que ce médecin ne l’oit vue isolément ; car en décrivant les symptômes pharyngiens et spécialement les concrétions pelliculaires qu'il avait observées sur les amygdales , il dit : « Mais bien que ce symptôme fût assez fréquent , cependant il n’accompagnait pas invariablement la maladie, quelques autres sujets avaient tous les autres symptômes sans celui-là : 1 haleine n'était nullement repoussante , ot la faculté d’avaler était très-peu ou point du tout empêchée. i> Voy. Brétonneau, ouvr. cité; chapitre : Traduction do Samuel Bard.
(b) Johnstone , Traité sur l’angine gangréneuse et les ulcères de la bouche , avec quelques remarques sur l’angine trachéale ; Worcesler, 1779.
France depuis la publication du Traité de la Diphthérite , eurent une grande analogie avec celles observées en Touraine par M. Brétonneau, particulièrement sous le rapport de la fréquente coïncidence de l’angine couenneuse avec le croup, et qu’elles parurent donner gain de cause à cet observateur; son opinion trouva du reste un puissant défenseur dans M. Trousseau.
Toutefois, de nouvelles observations recueillies en grand nombre dans des épidémies plus récentes, vinrent jeter un nouveau jour sur cette question, et contribuer à dissiper les incertitudes qu’elle présentait encore. À côté de l’angine pharyngienne couenneuse, séparée du croup ou réunie avec lui, il s’en présenta beaucoup d’autres cas bien caractérisés , où la phlegmasie diphthérique résidait exclusivement dans le canal aérien , et où tous les organes voisins en étaient exempts. Des témoignages d’auteurs, tels que MM. Rilliet et Barthez, Boudet, Isambert, Vauthier, etc., ne peuvent pas être suspects à cet égard.
74. Le docteur Guersent lui-même (a), un des partisans les plus zélés de la doctrine de M. Brétonneau , reconnaît l’existence du croup primitif et simple. Selon lui , le nombre de cas dans lesquels le croup n’est pas précédé de l’angine couenneuse, etse présente dans son état de plus grande simplicité, s’élève au plus à un vingtième. Il convient, en outre, que la diphthérite ne s’étend pas toujours, en suivant une marche descendante, du pharynx vers le larynx, qu’elle peut se développer aussi instantanément sur les surfaces pharyngienne et laryngienne, et même, en commençant par les bronches et la trachée , remonter en sens inverse vers le larynx. Il en rapporte un exemple bien remarquable ( Loc . oit.').
75. M. Ernest Boudet, dans son mémoire écrit en 1842 (b), fait 1 analyse des principales épidémies du croup, mentionnées par les auteurs anciens et modernes, et en conclut que dans ces épidémies le croup a le plus souvent coexisté avec l’angine couenneuse, mais qu’en plusieurs de ces épidémies il s’est montré primitivement dans les voies respiratoires. Le même auleur cite, comme résultat d’observations recueillies à l’i.Ôpital des Enfants à Paris, de 1820 à 1839, sur le croup sporadique, que l’examen a constaté dans un grand nombre de cas l 'absence de pseudo-membranes dans la partie supérieure du tube digestif, et la présence, mais moins fréquemment, d’une pellicule sur les amygdales,
(a) Dictionnaire de méd. (2« édit.), art. Croup.
m/ à%°Diiealddiltldf^i^d DCr0UP’ qni 3 rù6il6 en 1840 et uu commencement do lltl Y p PH5 ' Par EmeSl Boudel- Archives génér. de méd.,
le pharynx et à l’isthme du gosier. Aussi , sur 22 sujets soumis à l’autopsie, 19 avaient le conduit aérien tapissé d’une fausse membrane qui s’étendait jusqu’aux bronches dans sept cas , et seulement dans deux cas jusqu’au pharynx. Chez trois sujets le larynx ne renfermait de pseudomembranes, mais il est à remarquer que les sujets avaient expectoré des concrétions croupales pendant la vie. Il ne restait plus de pseudo-membranes dans le pharynx au moment de la mort, que chez deux sujets.
« Je n’en conclus pas , dit le rapporteur, qu’elles ont été aussi rares que ce chiffre pourrait le faire penser; mais enfin il résulte pour moi de la considération de treize observations, dans le cours desquelles il n’a été aperçu de pseudo membranes dans le pharynx, ni pendant la vie, ni après la mort , qu’elles peuvent se développer exclusivement dans le larynx. »
76. Dans son excellente relation de l’épidémie qui a régné de 1840 à 1841, à l’hôpital des Enfants à Paris (yoy. mém. cil .), le même auteur rapporte des cas nombreux de croup ayant débuté par le larynx et la trachée, sans angine pseudo-membraneuse antécédente ; déplus, il relate une circonstance où l’affection s’est manifestée d’abord dans les bronches, et où l’on put suivre parfaitement la progression de la fausse -membrane depuis les bronches moyennes jusqu au larynx, les symptômes de la laryngite croupale ne s’étant fait remarquer qu’à une période avancée, c’est-à-dire au onzième jour de la maladie. Toutefois , cette marche ascendante de la phlegmasie diphthérique n’a été observée qu’une seule fois par l’auteur précité.
Ce dernier cas et tous les autres croups primitifs observés appartiennent à la première période de l’épidémie en 1840 ; tandis que, comme le remarque notre observateur, dans la période de 1841, le cioup n a pas débuté d’emblée une seule fois; il s’est toujours manifesté en même temps que la diphthérite pharyngienne, ou à la suite de cette maladie.
77. Dans les deux épidémies de croup observées à l'hôpital des Enfants de Paris pendant 1846 et 1847, M. Vauthier (a) a vu cette affection se produire souvent à la suite de l’angine diphthérique gutturale, mais a\ec un assez grand nombre d’exceptions cependant ; car sur 37 cas, il en a trouvé à peu près la moitié sans angine pseudo-membraneuse au début.
78. M. Isambert (6), dont le témoignage est certainement aussi d’un grand poids, convient bien que dans beaucoup de cas l’angine pharyn-
•à] Essai clinique sur le croup chez lc-s enfants. — Hisioire de deux épidémies observées & l hôpilal dos Enfants malades de Paris, pendant les années 1846 et 1 847 , par le Dr Arsène Vauthier. — Archives génôr. doméd., mai 184S. T. II.
[b) Des affections diphthéritiques et spécialement do l’angine maligne , observées fi Paris en 1855: parle Dr E. Isambert. — Archives génér. de méd., 1857. I.
tienne pcll iculaii‘6 s’étend au larynx , cj ue le croup débute en géncial do haut en bas ; mais il est obligé d’avouer que depuis plusieurs années il a aussi remarqué de nombreuses exceptions à cette règle, et que dans bon nombre de cas l’angine diplithérique ne s’est pas propagée au larynx, et que souvent même la diphthérite laryngée a existé sans exsudation dans le pharynx.
Ce médecin a d’ailleurs reconnu très-fréquemment que ces deux affections se développaient simultanément ; et maintes fois les symptômes laryngés, l’enrouement, l’aphonie, la suffocation se sont montrés avant l’apparition des fausses membranes sur les amygdales.
Nous pouvons donc conclure de ces observations de M. Isambert, que la diphthérite ne suit pas constamment une marche descendante et qu’elle peut parfois aussi s’étendre en sens inverse.
79. Je dois ajouter ici que ces observations sont aussi celles que j’ai faites moi-même dans l’épidémie que j’ai h relater. Chez les 184 malades que j’ai soignés, la muqueuse nasale, buccale, ton sillaire et pharyngienne furent 112 fois le siège de la phlegmasie diplithérique, sans que le larynx, la trachée ou les bronches fussent atteints. Les 72 autres cas furent des affections croupales, dont 23 consécutives h la lonsillo-pharyngite couenneuse, 6 simultanées avec la dernière, 39 sans présence de pseudomembranes aux fosses gutturales, et 4 enfin avec de fausses membranes sur ces dernières parties , mais se développant consécutivement à la lésion des voies aériennes.
80. Cependant, pour rester dans le vrai, il faut ajouter que dans les épidémies les plus rapprochées de nous , l’observation n'a pas toujours donné les résultats que je viens d’indiquer. Ainsi le docteur Gigot (a) affirme que pendant l’épidémie qui a régné en 1856 dans le canton de Levroux, il n’a jamais rencontré le croup primitif. Les 33 cas de croup qui ont été soumis h son observation , avaient tous été consécutifs à l’angine couenneuse , celle-ci s’étant généralement bornée au pharynx (97 cas).
81. De tout ce qui précède nous pouvons donc en tirer les déductions suivantes :
1° La diphthérite a généralement son siège au pharynx et à l’isthme du gosier ;
2» Elle s’étend fréquemment du pharynx au tube aérien ;
(a) Eludes cliniques sur le traitement do l’angine couonneuse et du croup, par le Dr Léon Gigot, de Levroux ; Paris 1857.
3° Elle se développe plus rarement dans les voies aériennes de prime abord, restant confinée à ces voies ou remontant au pharynx ;
4° Cependant elle débute parfois simultanément au pharynx et aux voies respira! oi res ;
5° En se propageant, la diphthérite suit généralement une marche descendante ; exceptionnellement elle s’étend de bas en haut ;
6° Le croup primitif et simple ne diffère en rien du croup qui est précédé ou suivi de pharyngite diphthérique ; et cette dernière affection et l’affection croupale sont identiques, quant à leur nature, et ne se distinguent l’une de l’autre que par le siège qu’elles occupent et par les fonctions qui sont troublées ;
7° La fréquence du croup, sa rareté ou son absence complète dans certaines épidémies ou dans certaines périodes d’une épidémie d’angine diphthérique, ne sont qu’un fait accidentel, dû, comme il paraît, aux influences atmosphériques.
