I. — Angine gangréneuse

91. Pendant longtemps la diphthérite des fosses gutturales et du larynx fut confondue avec le mal de gorge gangréneux, et toutes ces affections furent comprises sous la dénomination d’angine maligne gangréneuse. Aussi M. Brétonneau a-t-il rendu un grand service à la science en nous éclairant plus que tous ses devanciers sur la véritable nature de la première espèce de ces maladies , et en nous montrant par ses recherches que la plupart des cas d’angine maligne gangréneuse précédemment décrites, devaient être rapportées au mal de gorge diphthéritique épidémique. Suivant cet observateur , on a pris pour des escarres gangréneux les lambeaux membraneux qui , noircis par du sang exsudé et exhalant, à la suite de leur fonte putride , une odeur infecte, couvrent la muqueuse tonsillaire et pharyngée.

D’un autre côté, il parait certain que le même auteur et ses adhérents ( MM. Bricheteau, Guersent, Trousseau, Deslandes, etc.) sont allés trop loin en niant l’existence de l’angine diplithérique proprement dite, et en prétendant que les anciens médecins qui ont décrit l’angine maligne, n’ont eu sous les yeux que des affections diphlhéritiques (a).

Aussi plusieurs voix se sont-elles élevées depuis M. Brétonneau , pour contester cette identité de l’angine gangréneuse et de l’angine diphlhérique, et les faits qu’on a cités en faveur de l’existence de l’angine gangréneuse ont été si nombreux, ils sont d’ailleurs si authentiques, qu’il serait actuellement difficile de la révoquer en doute.

92. Au nombre des adversaires de l’opinion dcM. Brétonneau, l’on peut déjà placer Laennec (6), qui connaissait très-bien les travaux de ce

dans lesquels on ne rencontrait pas de pseudo-membranes aux voies aériennes , niais des matières muqueuses, albumineuses ou puriformes de différents degrés de consistance. M. Desruelles distingua môme des croups secs et humides, et M. Blaud (Nouv. recherches sur la laryngo-trachôite) a cherché d’établir une laryngo-trachéite pyogène et myxagène.

(o’ M Bretonneau convient toutefois que la gangrène, dans des circonstances rares, peut succéder a la phlegmasie diplithérique aussi bien qu’elle termine quelquefois des affections inflammatoires (ouvr. cit. p. 52).

(6) Traité do 1 auscultation ; do 1 indamm. plast. do la tuembr nmq des voies aériennes ; 1828, p. 110.

médecin et de son adhérent le docteur Gucrsent. Laennec admet sans hésiter l existence cl une angine gangréneuse avec ou sans fausses membranes. A l’appui de son assertion, il rapporte des faits qu’il a observés lui-même, et où des eschares gangréneuses de la muqueuse tonsillaire ont évidemment précédé l’apparition de la pseudo-membrane, laquelle gagna ensuite le larynx. Les concrétions couenneuses qui furent trouvées dans ces cas sur la muqueuse du pharynx et du larynx, avaient une teinte grisâtre ou verte sale et exhalaient l’odeur fétide propre à la gangrène.

Des exemples analogues, fournis par la relation de Marteau de Grandville, sont venus corroborer cette opinion. Ce dernier, au dire de M. Boudet, a décrit les ulcérations gangréneuses de l’arrière-bouche avec tant d’exactitude que leur existence ne peut pas cire contestée; lui aussi a trouvé en même temps de fausses membranes dans les canaux respiratoires.

Parmi les contradicteurs de M. Brétonneau se trouvent aussi les auteurs du Compendium de médecine. Ces auteurs combattent avec leur talent habituel l’idée que l’angine gangréneuse et l’angine diphthérique et croupale soient identiques, et maintiennent la réalité de la première de ces maladies , même en puisant leurs preuves dans les documents historiques antérieurs au XIXe siècle, et surtout dans les relations des épidémies qui sévirent dans le XVIe siècle.

93. Ils démontrent que le mal épidémique se produisait alors, comme la plupart des affections avec sphacèle, sous l’empire de causes générales qui ont ordinairement pour effet une dépression vitale, et que l’altération locale n’était que le résultat d’une modification générale de l’économie par le miasme épidémique, et nullement d’un excès d’un travail inflammatoire. Ils font remarquer avec raison que dans l’angine diphthérique (simple) la lésion de la gorge constitue ordinairement l'affection principale, tandis que dans l’angine gangréneuse les symptômes locaux de gangrène sont dominés par des accidents généraux fort graves. Dans ces circonstances, disent-ils, on constata généralement une fièvre adynamique ou ataxique, une prostration profonde des forces et un affaiblissement du pouls, et il survint souvent des vomissements, des diarrhées et sueurs colliquatives, ainsi que des hémorrhagies qui provenaient de sources différentes et firent périr rapidement les malades.

94. L’affection locale, rapportent les mêmes auteurs, était alors constituée par la douleur de la gorge et par la dysphagie , communément insignifiantes, par un gonflement léger et une coloration en rouge foncé

ou pourpré de l'arrière-bouche et du pharynx , lesquelles parties furent bientôt envahies par des escarres grisâtres qui , en se détachant , laissaient à nu des ulcérations profondes et des pertes de substance plus ou moins étendues, et exhalaient l’odeur fétide de la gangrène.

95. Quant aux altérations anatomo-pathologiques que cette maladie occasionnait ou entraînait, on a vu les amygdales réduites en ulcères gangréneux , ces glandes, fous les organes de l’arrière-bouche, le pharynx, le larynx et la trachée tomber en sphacèle, et les phénomènes gangréneux s’étendre même aux poumons, à l’œsophage, à l’estomac et jusque dans le conduit alimentaire. On a rencontré des modifications graves et des destructions plus ou moins étendues du tissu de la peau , et quelques au leurs ont même reconnu dans cette maladie une altération profonde du sang.

96. Tous ces symptômes et ces désordres anatomo-pathologiques que je viens d’énumérer, me semblent donc motiver suffisamment l’opinion des médecins qui admettent la réalité d’une angine gangréneuse comme espèce nosologique, bien distincte de l’angine diphthérique et de toute autre affection gutturale, par le fond et par la forme.

97. Une foule de faits nouveaux, observés par M. Ernest Boudet (a)i viennent encore à l’appui de cette opinion. Selon ce médecin, il se montra pendant les premiers cinq mois de l’année 1841, dans l’hôpital des Enfants de Paris, un grand nombre d’angines diphthériques croupales et de gangrènes des amygdales ou des surfaces dénudées de la peau.

98. Cette gangrène exerça ses ravages en même temps que l’angine pseudo- membraneuse. Tantôt ces deux affections se manifestaient indépendamment l’une de l’autre, tantôt elles se compliquaient mutuellement; et dans ce dernier cas, l’une précédait l’autre, ou elles débutaient simultanément. Les altérations anatomo-pathologiques que M. Boudet a rencontrées dans l’angine gangréneuse, sont les mêmes que celles qui ont été constatées dans quelques anciennes épidémies et que j'ai énumérées plus haut (voy. 95), à savoir : sphacèle des amygdales, de la luette et du voile du palais; mortification et destruction gangréneuses profondes du tissu de la peau ; hémorrhagie des poumons et de tous les autres viscères, etc., etc.— Sur les sujets qui ont succombé à l’angine sphacélodiphthérique, ce médecin a trouvé, à l’examen cadavérique, les altérations qui sont propres à la diphthérite, et en même temps celles qui caractérisent la gangrène : des fausses membranes cl. des escarres sur les amyg-

(o) Mémoire déjà cité.

dales, ramollies ou détruites par le sphacèle, des pseudo-membranes dans le pharynx, le larynx, la trachée, etc.

Je puis ajouter à toutes ces preuves, deux faits qui viennent jeter un grand jour sur cette question nosologique encore indécise entre les médecins, je veux parler de la description que M. Adolphe Gubler (a) nous donne de deux angines , dont la première est relative à un cas d’angine gangréneuse essentielle, protopathique, indépendante de diphi hérite et de toute autre affection, et la seconde un exemple de complication de ces deux affections.

99. Dans le premier cas que M. Gubler nous rapporte, l’état local est constitué par un mal de gorge , avec dysphagie ; par une vaste eschare gris-noirâtre, sur la moitié gauche du voile, s’étendant successivement sur les piliers et l’amygdale du même côté , et sur la luette qui disparaît entièrement dans le cours de la maladie ; enfin par une rougeur violacée de la muqueuse qui environne cette eschare.— L’haleine est fétide, et les ganglions sous-maxillaires sont à peine développés.

100. La réaction fébrile est nulle, la température de la peau , d’abord à peu près normale, s’abaisse considérablement; les pommettes, les mains et les avant-bras prennent une teinte violacée ; le pouls qui est petit et non accéléré au commencement , descend à 32, puis à 18 pulsations , et devient ensuite insensible ; les forces sont profondément prostrées dès le début, elles diminuent progressivement et la patiente succombe dans l’adynamie, le 15e ou 16'' jour de la maladie. Il est à remarquer qu’il ne se manifesta aucun trouble du côté des centres nerveux, ni du côté de l’appareil respiratoire et digestif, et que les facultés intellectuelles restèrent intactes pendant toute la maladie.

101. A la nécropsie l’on ne découvrit aucune trace d’exsudation diphthéritique, mais on constata l’existence des escarres et d’une énorme ulcération gangréneuse sur toute la moitié gauche du voile du palais et sur les autres parties envahies, ainsi que la destruction presque complète de la luette.

102. Dans le deuxième cas, l’angine débute par un violent mal de gorge, avec dysphagie considérable et tuméfaction très prononcée de la région sous-maxillaire droite; sur le même côté l’on découvre à l’isthme du gosier une large plaque grisâtre qui se laisse facilement détacher et qui, au moyen du microscope, est reconnue pour une eschare de la muqueuse , infiltrée préalablement par des produits de l’exsudation

(n) Mémoire sur l'angine maligne gangréneuse. — Archiv. génér. de méd Mai 1851.

diphthéritique ; la muqueuse, mise à nu, paraît ulcérée et saigne assez abondamment. L’on retire des fosses nasales des concrétions membraneuses jaunes et élastiques qui montrent, à l’examen microscopique, tous les caractères de productions diphlhéritiques et dont l’avulsion est suivie d’une forte épistaxis.

Les mains de la malade , qui est en proie à une grande anxiété, sont très-froides ; le pouls est faible, petit, assez rapide (100 pulsations); mais toutes les autres fonctions se montrent intactes.

Le lendemain de l’observation , la plaque sur le gosier s’étend sur les parties environnantes ; la déglutition devient impossible, et l’engorgement du cou, en s’étendant sous les ganglions sous-lingaux, augmente considérablement. —Pendant les six jours suivants, l’état local paraît s’améliorer considérablement. Néanmoins, sur le pilier droit il y a évidemment perte de substance, et au fond de la gorge l’on peut constater des surfaces escarifiées ; en même temps la paroi postérieure du pharynx présente une plaque diphthéritique. — La fréquence du pouls varie entre 100 et 80. La peau devient fraîche, les extrémités prennent une teinte violacée.

Le 14* jour de la maladie , la patiente est prise d’une syncope et de vomituritions. Le lendemain, la maladie s’aggrave sérieusement et l’on constate l’état suivant : face grippée ; paupières , pommettes et lèvres violacées; le reste de la face d’un jaune terreux ; mains livides; langue pâle ; voix éteinte ; oppression ( sans aucune lésion pulmonaire ou cardiaque) ; délire tranquille ; pouls à 22.

Le 18' jour de la maladie , profonde adynamie ; diarrhée ; urine extrêmement albumineuse ; altération des traits; coma; pouls presque imperceptible, à 00; mort.

103. Voilà certainement deux faits qui prouvent à l’évidence que 1 angine gangréneuse n’est que trop réelle. La première des observations que je viens de mettre sous les yeux du lecteur, in extenso, nous donne un tableau fidèle de cette maladie dans toute sa vérité, et nous apporte une nouvelle preuve incontestable de la réalité de l’angine gangréneuse primitive, indépendante d’aucune autre espèce morbide ; la dernière nous présente l’angine gangréneuse étroitement réunie avec la diphthérite gutturale.

104. Ces observations sont sans doute d’une grande importance au point de vue nosologique, mais clics nous sont d’une grande utilité encore sous un autre rapport. En effet, si l’on compare le tableau de l’angine gangiéneuse simple que nous avons sous les yeux, avec celui qui représente cette même maladie, mais compliquée de diphthérite ; et si,

d’autre part, on rapproche de celui-là les descriptions que les principaux auteurs nous ont données de l’angine diphthérique, il ressort de cette comparaison , ainsi que nous le verrons , plusieurs enseignements très utiles, concernant le diagnostic différentiel de deux affections qu’on a si souvent confondues jusqu’à nos jours même.

10o. En comparant en premier lieu l’état local, tel qu’il se présente dans l’angine gangréneuse pure, rapportée parM. Gubler, avec celui qui se manifeste dans l’angine diphthérique décrite par les auteurs modernes, on trouvera qu’il diffère sous plusieurs points en ces deux maladies. Nous remarquons d’abord que dans la première la tuméfaction de l’arrière-bouche, la dysphagie et l’engorgement de la région sousmaxillaire sont à peine appréciables; notons, en même temps, que plusieurs parmi les prédécesseurs de M. Gubler, qui ont décrit l’angine gangréneuse, ont fait la même remarque. Dans l’angine diphthérique simple, il est vrai, la tuméfaction tonsillaire, la difficulté de la déglutition et le mal de gorge sont généralement d’une moindre intensité que dans la plupart des angines ordinaires, mais ces phénomènes n'offrent pour cela pas moins un caractère phlegmasique toujours assez prononcé ; aussi les ganglions sous-maxillaires sont dans celte affection , comme l’on sait, constamment très-développés et douloureux (vov. 111). Tous ces symptômes se montrent (voy. 85) des plus intenses', lorsque l’angine revêt la forme maligne, l’engorgement sous-maxillaire surtout qui s’étend dans ce cas sur les ganglions sous-lingaux et sur le tissu souscutané du cou , prend des proportions énormes.

11 faut ajouter, enfin , que dans l’angine sphacélo-diphlhérique relatée par M. Gubler, tous ces symptômes que je viens d’indiquer se sont manifestés avec la même intensité qu’ils atteignent ordinairement dans l’angine diphthérique maligne.

106. La principale lésion locale des maladies que nous comparons à présent, offre des différences plus tranchées , cependant , que celles que je viens de signaler. L’altération diph théri tique est constituée par la production de concrétions pelliculaires blanches, blanc-jaunâtres, grises ou noires, lisses, luisantes, plus saillantes à leur centre et amincies a leur périphérie, le plus souvent irrégulièrement circonscrites par un cercle rougeâtre, cramoisi ou violacé (voy. 1 1”). Les principaux caractères de celte lésion sont d’envahir plus ou moins rapidement les muqueuses environnantes, mais de rester cependant limitées à la surface de ces membranes , n’atteignant jamais les tissus sous-jacents ou circonvoisins, et enfin de n’entraîner aucune désorganisation ou destruction

du tissu muqueux (a). Les concrétions diphthéritiques fussent-elles plus ou moins adhérentes, peuvent toujours être détachées et laissent à nu la muqueuse rougie, injectée, parsemée de points d’un rouge plus foncé, par lesquels suinte du sang , mais , je le répète , sans jamais laisser de trace d’aucune autre altération. Enfin, après leur avulsion ou leur chûte , elles sont remplacées par d’autres, et cette reproduction peut a\oii lieu plusieurs fois.

Dans l’angine gangréneuse, au contraire, telle qu’elle s’est présentée à l’observation de M. Gubler, et telle qu’elle a été décrite parles principaux auteurs , l’on ne voit point d’exsudations pelliculaires sur la membrane muqueuse ; mais on y reconnaît l’exis'tence de véritables escarres, de croûtes grises, noires ou brunâtres, qui sont formées parla mortification de la muqueuse et des tissus sous-jacents et qui, en se détachant, laissent voir des ulcérations , des pertes de substance , des excavations plus ou moins considérables ; la gangrène gagne donc en largeur et en profondeur, de sorte qu’elle peut entraîner la destruction des organes tout entiers. — La muqueuse qui entoure les escarres et qui

[à) Deux fois, il esl vrai, j’ai cru reconnaître, après la chûle des pseudo-membranes, des ulcérations au bord du voile du palais , de la luette et à la surface des amygdales ; à la suite de ces lésions, j’ai observé au voile du palais et à la luette, des échancrures assez profondes, de forme triangulaire et demi-circulaire. Dans un de ces cas, tout le côté gauche du voile et de la luette se montrait déformé par plusieurs échancrures, l orsque plus de deux ans après la guérison de l’enfant j’explorais le gosier, j’y trouvais encore des traces irrécusables de celte lésion : la luette avait évidemment perdu de sa largeur ; il semblait qu’on avait excisé une partie de son bord gauche ; le voile palatin gauche paraissait raccourci, et par cela l’arc glosso-palalin plus haut que celui du côté opposé ; par suite du rapetissement du boid gauche de la luette, l’espace entre celle-ci et lamygdale gauche se montrait plus large que sur le côté droit. Ei) plusieurs endroits , la muqueuse qui tapisse le bord de la luette et du voile du côté indiqué , présentait- une rougeur pôle , blanchâtre, qui tranchait avec la teinte normale du reste de la muqueuse, ainsi qu'on le voit ordinairement quelque temps après la cicatrisation de solutions de continuité du tissu muqueux. — Le Dr Guersenl a observé, de môme , des altérations analogues do la muqueuse des fosses gutturales, mais il n’y a trouvé aucune trace de cicatrice , ainsi qu'il l’affirme. 11 dit à ce sujet : « Sur les parties où les fausses membranes ont été plus adhérentes , plus épaisses et « oui persisté plus longtemps, on serait porté à croire qu’il y a eu érosion ; le bord du « voile du palais, la luette paraissent , dans quelques cas , commo échancrés et avoir « perdu une portion de leur tissu. Ce n’est pourtant qu’une illusion , qui a souvent « donné lieu à plus d’une erreur ; en effet, quand on observe le siège du mal avec une « grande attention , on reconnaît que ces parties ne présentent aucune apparence do « cicatrice, mais que leur tissu plus dense esl rétracté sur lui-mômo. Si la luette a été « enveloppée en entier par la fausse membrane, elle est uniformément rapelissée, et « son volume quelquefois diminué des trois quarts ; lorsque, au contraire, elle n’a été « recouverte que d'un seul côté par une plaque membraneuse, ello est alors recourbée « en forme de crochet de ce môme côté; l’échancrure du voile du palais esl duo ù la « môme cause. »

Après la locture de co passago , il peut , jo penso , à poino rester des doutes sur la nature dos altérations que j’ai décrites plus haut et dont les apparences pouvaient foire croiro à une véritable perle de substance. (Voy. obs. Vtl et IX.)

est d’une teinte ronge foncée, violacée, se montre après la mort injectée et ramollie. — Ce travail morbide peut , ainsi que nos devanciers nous en ont cité des exemples (voy. 95 et 98) , s’entendre sur la voûte palatine, le larynx, la trachée, les poumons, à l’œsophage et à tous les organes digestifs susdiaphragmatiques , et produire des désordres tels que ceux que je viens d’indiquer.

107. La tâche devient plus difficile lorsqu’il s’agit de tracer les caractères qui différencient la diphthérite gutturale et le mal de gorge gangréneux, par rapport à l’étal général de ces deux maladies. Car on ne peut disconvenir que ces affections offrent, dans leurs manifestations générales, une grande analogiê , surtout lorsque la première, la diphthérite, se montre sous la forme de l’angine maligne, et lorsqu’elle est arrivée à sa deuxième période, où apparaissent, ainsi que je l'ai mentionné plus haut (85), la plupart des phénomènes généraux qui se présentent dans l’angine gangréneuse, rapportée par M. Gubler, tels que prostration considérable des forces, absence de réaction fébrile, petitesse, faiblesse et rareté extrême du pouls ; cyanose, abaissement progressif de la chaleur du corps, surtout aux extrémités. Dans ces deux maladies, enfin, la mort survient au milieu de symptômes d’une profonde adynamie, elle n’est causée par aucune lésion organique déterminée, mais évidemment par une espèce d’intoxication générale de l’économie. L’on rencontre aussi le même ensemble de phénomènes dans la deuxième observation de M. Gubler, bien que , dans ce cas mixte, l’élément gangréneux fût évidemment dominé par l’élément diphlhéritique.

108. Malgré cette similitude, il y a, néanmoins, comme nous le verrons, quelques différences à signaler entre le mal de gorge gangréneux et l’angine diphthérique maligne, qui ne me semblent pas sans importance, au point de vue du diagnostic.

Pendant tout le cours de l’angine gangréneux pure, observée par M. Gubler, il ne se manifesta aucun symptôme cérébral ou typhoïde, et les facultés intellectuelles de la malade conservèrent jusqu’à la fin leur entière intégrité. Par contre, selon le témoignage de M. Trousseau et Isambert, et d’après les expériences qui me sont propres, les accidents typhoïdes et encéphaliques, la céphalalgie, le délire, l’état de somnolence, de sopor ou de coma, et autres, jouent un rôle important dans l’angine diphthérique maligne. J’ai vu souvent , conformément aux observations de M. Isambert, des phénomènes typhoïdes se montrer d’emblée, en même temps que l’engorgement ganglionnaire, et persévérer pendant tout le cours de la maladie. Ainsi, l’apparition constante de ces symptômes

dans l’angine maligne, leur persistance jusqu’à la fin, et leur intensité et gravité semblent témoigner que l’état typhoïde entre comme élément dans la production de cette affection fa).

Ce qui vient encore à l’appui de celte opinion et qui atteste la valeur diagnostique des symptômes que je viens d’indiquer, c’est l’apparition des deux plus importants de ces phénomènes, du délire et du coma dans l’angine diphthérique gangréneuse rapportée par M. Gubler, tandis que, dans la première observation du même auteur, pas le moindre signe ne révèle l’existence d’une complication cérébrale ou typhoïde , et que les facultés intellectuelles restent parfaitement intactes pendant toute la maladie.

109. D’un autre côté, je ne dois pas taire qu’un grand nombre des auteurs qui nous ont transmis des descriptions de l’angine gangréneuse ont cité, parmi les phénomènes qui constituent, selon eux, l’état général de cette maladie, le délire, la stupeur, le coma et d’autres accidents encore qui témoignent de la souffrance des centres nerveux ou qui caractérisent l’état typhoïde.

Cependant on ne peut nier d’abord que l’angine gangréneuse simple, que les anciens médecins croyaient si commune, ne soit excessivement rare (Grisolle), et que son existence soit le plus souvent liée à d’autres affections, notamment à la diphtherite et à des fièvres exanthématiques. Mais parmi ces complications, il en est une que l’on rencontre le plus fréquemment et qui semble la plus intime de toutes, c’est celle avec la scarlatine épidémique. Nous en trouvons la preuve dans les principaux auteurs des siècles derniers, qui ont traité du mal de gorge gangréneux épidémique, et dont un grand nombre mentionnent, parmi les phénomènes qui se manifestaient dans cette maladie, l’éruption scarlatineuse ou l’apparition des exanthèmes analogues à la scarlatine. Jos. Franck et d autres médecins, sont même de l’opinion que toutes les épidémies qui sévirent au commencement du XVIIe siècle en Espagne , en Italie et en Sicile, sous le nom d'angine gangréneuse , doivent être rapportées à ht scarlatine. Il est donc plus que probable que les auteurs dont je viens de parler n’aient pas eu sous les yeux l’angine gangréneuse simple, mais des complications de cette maladie avec l’angine diphthérique maligne et le plus souvent avec la scarlatine.

Or, l’on sait qu’on observe dans cette dernière maladie , lorsqu’elle revêt la forme maligne, aussi bien que dans l’angine diphthérique

(a) Eisenmann désigne l’angine maligne sous la dénominalian du gosier, d (Die Krankheils-fainllle typhus; Erlangen, 1835)

« Typhus de l'islhmo

maligne, des troubles cérébraux très-graves, tels que délire, coma, convulsions et d’autres symptômes généraux , qui figurent dans les descriptions de l’angine gangreneuse, comme une fièvre à forme typhoïde, des fuliginosités sur la langue et les dents, des hémorrhagies passives, provenant de différentes sources, etc.— Si l’on tient compte de ce que j’ai exposé plus haut, il ne peut donc, il me semble, rester de doute que les accidents cérébraux ou typhoïdes, cités par les auteurs comme essentiels ou inhérents à l’angine gangréneuse , doivent être rapportés plutôt à la diphthérite ou à la scarlatine malignes, affections qui coïncidaient avec la première de ces maladies.

110. Le diagnostic de l’angine diphthérique simple offre beaucoup moins de difficultés. Dans cette angine, la lésion locale constitue la principale affection , tandis que dans l’angine gangréneuse l’on constate, au contraire, la prédominance des symptômes généraux. Dans la première, le pouls est petit et faible, mais il est presque toujours accéléré ; les forces sont diminuées et la peau devient souvent fraîche, mais l’abaissement de la chaleur et des forces 11’atteint jamais le degré tel qu’on l’observe dans la dernière de ces affections.