ORGANES THORACIQUES

I. Plèvre et poumon. Empyème. Abcès du poumon. Cavernes pulmonaires. Hernie du poumon à travers le diaphragme. Résection du poumon. — il. Péricarde et cœur : Incision «t drainage du péricarde. Plaies du cœur.

I. Plèvres et poumons. — Les orgaaes thoraciques (cœur etpoumoas), qui étaient restés jusqu*ici à peu près complètement en dehors de Faction chirurgicale, semblent devenir depuis deux ou trois ans Tobjet de Tattention des chirurgiens. Nous n'avions à noter les années précédentes que quelques tentatives isolées faites sur ces organes, mais les faits de ce genre ont été beaucoup plus nombreux cette année, et nous sommes obligé de parler ici d'affections qui semblaient devoir toujours rester dans le domaine de la pathologie interne. Enlace des résultats de plus en plus brillants donnés par Topération de Tempyëme, les chirurgiens se sont enhardis, Tintervention chirurgicale a pu s'étendre aux poumons, et si plusieurs des tentatives dont nous allons parler doivent être considérées comme des témérités chirurgicales et définitivement écartées, il en est d'autres qui méritent de nous arrêter, car elles sont peut-être destinées à modifier notablement le pronostic de certaines affections médicales regardées jusqu'à présent comme fatalement mortelles.

âOÎ L^ANNÉE MÉDICALE.

L*opératioii de rempyème a profité, comme toutes les autres, de la vulgarisation de la méthode antiseptique, et Ton peut dire qu'aujourd'hui les cas de mort à la suite de cette opération sont tout à fait exceptionnels. Une des premières conditions du succès consiste dans une antisepsie rigoureuse, que Ton obtient à Taide de lavages fréquents et de TappUcation sur la plaie d'un pansement fait avec soin. Toutes les solutions antiseptiques ont été employées et Ton peut dire que toutes ont donné des succès. Dans certaias cas, toutefois, le liquide pleural peut prendre une odeur fétide, soit que Tépanchement ait eu pour cause première une gangrène du poumon, soit que les lavages n'aient pas été faits dès le début avec suffisamment de soin. Les injections peuvent être alors impuissantes à détruire cette putridité de Tépanchement; elles sont d'ailleurs parfois inapplicables, lorsque, par exemple, il existe une fistule pulmonaire et que le liquide de l'injection pénétrant par cette fistule dans les bronches donne lieu à de la suffocation. Rosenbach' conseille dans ces cas de suspendre les injections et de les remplacer par des insufflations de poudre d*iodoforme dans la plèvre. La dose sera d'autant plus forte et répétée d'autant plus souvent que la désinfection sera plus difficile, mais il semble que 3 à 4 gr. par jour pendant la première semaine, et ensuite tous les trois ou quatre jours, suffiront dans la plupart des cas. Le moyen le plus commode pour appliquer la poudre d'iodoforme est de la faire tomber directement d'une cuiller dans la cavité pleurale, après en avoir retiré les drains, et d'en insuffler par les drains remis dans la plaie après avoir été enduits de vaseline à Tiodoforme. Cette substance, employée à aussi faible dose, ne parait pas susceptible de donner lieu à des phénomènes d'intoxication, surtout si l'on

1 Berliner Klini»ehe IVoekentekrift, 1882, n» 7,

prend la précaution de bien assurer Técoulement du pus à Taide des drains; si d'ailleurs des symptômes toxiques apparaissaient, on pourrait diminuer la dose ou faire des pansements plus rares. Rosenbach a traité ainsi avec succès deux femmes atteintes de pleurésie putride d'origine puerpérale; cbez Fune d'elles, Tépanchement avait pour cause première un infarctus pulmonaire de nature septicémique.

L'empyème est le plus souvent traité en France par la simple incision des parties molles d'un espace intercostal, et Fouverture ainsi produite suffit presque toujours adonner un libre écoulement au pus; mais, à l'étranger, et notamment en Allemagne, on est assez disposé à élargir cette ouverture en réséquant un fragment de côte, et nous allons voir tout a l'heure que cette résection est indispensable dans certaines circonstances. On n'est pas encore absolument d'accord sur l'espace intercostal qu'il est préférable d'ouvrir et sur la ôte qu'il est préférable de réséquer. Il semblerait assez rationnel de faire la résection tout à fait à la partie inférieure, et c'est ce procédé que recommande DombrowsL y ' qui a publié un cas de guérison après résection d un fragment de la neuvième côte et un lavage désinfectant unique. Mais il est probable que si, dans ce cas, l'ouverture a suffi, cela tient à ce que le traitement n'a exigé qu'une seule injection; il est en effet constant de voirie diaphragme s'élever beaucoup les jours qui suivent l'opération, et les tubes peuvent être alors plies et pressés contre la paroi thoracique. Il est préférable, à cause de ce fait, de pratiquer l'ouverture dans le cinquième ou le sixième espace intercostal (Rosenbach).

Dans une des observations de Rosenbach que nous citions tout à l'heure, la pleurésie purulente était due

1 St'Petertb, med. Woch., 1881, nM9.

204 L'ANNÉE MÉDIGALB.

à un infarctus septicémique du poumon qui s'élimina peu à peu par Touverture de la paroi thoracique et qui finit par guérir; mais, dans ce cas, le traitement était bien plutôt dirigé contre Tépanchement pleural que contre la maladie du poumon. Parfois c*est pour guérir raffection pulmonaire, compliquée ou non de pleurésie purulente, que Ton est intervenu. Un cas assez simple nous est fourni par 6. Tinne K Une petite fille de quatre ans fat prise de pneumonie franche qui parut suivre son cours normal et qui, au bout de quelques jours, sembla guérie; cinquante jours après, on vit se former dans le deuxième espace intercostal gauche un abcès qui diminuait et augmentait dans Tinspiration et dans l'expiration ; on fit alors rincision, et, en pénétrant dans Tabcès, le bistouri fit le même bruit qu'en entrant dans la trachée lorsqu'on pratique la trachéotomie; il s'écoula une certaine quantité de pus mélangé d'air. L'enfant fut d'abord trèsabattu, mais bientôt les forces revinrent, la fièvre tomba, la sécrétion diminua peu à peu, et au moment où l'observation était publiée, l'enfant se portait très-bien, ne présentait aucun signe anormal à a percussion et à l'auscultation, et n'avait plus qu'une petite ouverture fistuleuse dans le deuxième espace intercostal.

Dans des cas semblables, c'est-à-dire lorsque l'abcès du poumon vient ainsi se présenter de lui-même à l'extérieur, l'intervention est en réalité assez simple; mais dans l'immense majorité des cas l'abcès reste profond, et l'intervention est ici infiniment plus, délicate, puisqu'elle repose sur un diagnostic souvent fort difficile à établir d'une manière précise. Fenger et HoUister (de Chicago)' ont cependant, dans ces circonstances, opéré

* Norsk, Magazin fur Laegevidenskaben, Analyse m Cmt, bl./. ckir., 1882, n» 38.

* Amerie, Jovrn, ofmedic. êcieitee, 1881, okt. Analyse tu Cenl. bl.fir Ckir., 1882, n» 3.

un ouvrier de trente-quatre ans qui était atteint depuis douze ans d'un abcès volumineux, à contenu fétide , siégeant dans le lobe moyen du poumon droit, et qui donnait lieu à des symptômes de fièvre hectique. Après avoir fait une ponction exploratrice qui donna issue à du pus, on incisa en avant dans le troisième espace intercostal, à droite du sternum, et Ton fit une contreouverture en arrière dans le cinquième espace ; on retira de la cavité une membrane d*échinocoque, un drain fut placé à travers le thorax pour faire des lavages à Teau phéniquée, et Ton appliqua un pansement antiseptique. L'odeur fétide disparut, et la plaie guérit en six semaines. Trois mois après, le malade sortait complètement rétabli, ayant une respiration parfaitement normale à droite et n'éprouvant plus qu'une légère douleur de ce côté.

BulP rapporte une observation analogue. Une fille de vingt-trois ans ayant été prise de pneumonie du lobe supérieur du poumon gauche, avec formation de cavité gangreneuse, on décida de pratiquer la thoracotomie pour drainer cette caverne. Une ponction exploratrice pratiquée en avant étant restée fistuleuse, on introduisit par cette fistule un conducteur sur lequel on incisa largeaient l'espace intercostal; on ouvrit ainsi une cavité d'où il s'écoula quelques cuillerées de pus infect , et Ton Y plaça un drain par lequel Furent faites des injections phéniquées. La température baissa rapidement, l'état général devint meilleur, l'écoulement cessa, et quelques mois après la malade reprenait son métier de servante.

Il serait prématuré de tirer des conclusions définitives de ces premières tentatives; mais les chirurgiens qui ont eu la bonne fortune d'observer ces cas heureux ont cru pouvoir, dès à présent, formuler certaines règles qui pourront être de quelque utilité à ceux qui seraient

1 Nordiik. med. Arkiv.^ 1881, Analyse in Cent, bl fur Chir., 1882, no 3.

tentés de continuer ces recherches. Les caâ dans lesquels on pourra pratiquer cette opération sont d'ailleurs assez rares. Les abcès et les foyers gangreneux du poumon sont liss deux indications principales; mais, même dans ces cas, il ne faudra intervenir que sll survient des accidents généraux graves, car un abcès du poumon peut à la rigueur guérir spontanément. Si Tabcès siégeait dans un point recouvert par Fomoplate ou dans les régions sus ou sous-claviculaire, Tincision serait également contre-indiquée.

11 serait extrêmement important, dans ces cas, d'avoir une connaissance exacte des adhérences existant entre le poumon et la paroi thoracique; on peut supposer qu'elles existent si Tabcès s'étale à la surface du poumon ou si le poumon a été malade antérieurement. Quand il y a doute , Fenger conseille d*inciser la paroi jusqu'aux muscles intercostaux et d'enfoncer alors une aiguille dans le poumon; si l'aiguille reste immobile, le poumon est adhérent à la paroi, et Ton peut inciser jusqu'à Tabcès; si, au contraire, Taiguille est animée de mouvements isochrones aux mouvements d'inspiration et d'expiration, il est probable que les adhérences n'existent pas. L'absence d'adhérences n'est pas une contre-indication absolue. S'il y a urgence , on peut passer outre et inciser; le pis qui puisse arriver est de déterminer un pyo - pneumothorax qui se serait sans doute produit spontanément, et que d'ailleurs on traitera en même temps. Si, au contraire, les accidents ne sont pas pressants , on pourra introduire une canule dans la caverne jusqu'à ce que des adhérences s'établissent, ou même on peut n'ouvrir qu'après avoir provoqué la formation d'adhérences avec un caustique, comme cela se fait pour le traitement des kystes du foie.

Avant de pratiquer l'opération , on aura toijgours soin de faire une ou deux ponctions exploratrices avec la

seringue de Pravaz, de manière à faire le diagnostic du siège et du contenu. Lorsqu'on aura le choix, on fera de préférence Tincision en avant, en allant couche par couche Une fois arrivé sur le poumon , on ponctionne avec un trocart, et Ton agrandit l'ouverture à Taide d'instruments mousses, de peur de blesser des vaisseaux. On va alors avec le doigt rechercher s'il y a un morceau de poumon nécrosé à enlever, et s'il est possible de faire une contre -ouverture quelque part. Gela fait , on passe un drain dans l'ouverture et dans la contre-ouverture , un double drain s'il n'y a qu'une ouverture , et après des lavages avec une solution antiseptique, on applique le pansement, qui est renouvelé toutes les vingt-quatre heures. On ne retire le drain que lorsque les parois de la cavité, revenant sur elles-mêmes, tendent à le chasser; la conduite à tenir est d'ailleurs la même qu'après l'opération de l'empyème.

La crainte de produire une hémorrhagie grave en traversant le tissu pulmonaire a engagé Koch ^ à se servir pour cela du thermo-cautère , et il a dans deux cas réussi de cette manière à vider et à drainer une énorme caverne du poumon; dans un de ces cas, le malade mourut de broncho-pneumonie du côté opposé.

On a également tenté de traiter de cette manière les cavernes dues à la tuberculose ou à des dilatations bronchiques ; mais, de ce côté, on a eu de graves mécomptes et l'on a conseillé de réserver ce mode de traitement pour le$ cas où il y avait un état septicémique, dû manifestement à la résorption des produits putrides de la caverne. Mais,, même avec cette restriction, l'opération ne semble avoir aucune chance d'être acceptée dans ces conditions. Sokolov^ski^ a expérimenté sans plus de succès un mode de traitement plus anodin, sinon plus

1 Deutsch. med. Woch., 1882, n* 32.

3 Deuuch, med. U/och., I882,n» 29.

Utile ; il fit avec une seringue de Pravaz des injections phéniquées dans Tintérieur même d'une caverne, mais le malade ne ressentit aucun soulagement, et Fétat général resta le même.

Fraenkel > a pratiqué sur des animaux une série d'expériences que Ton peut rapprocher des précédentes et qui sont destinées à étudier le mode d'action des injections interstitielles faites avec la seringue de Pravaz dans le tissu pulmonaire. Il injecta ainsi de riodoforme, de Tacide phénique, de l'acide borique, etc. ; il n'y eut à la suite de ces injections ni inflammation locale, ni réaction générale, et l'autopsie de ces animaux montra qu'il y avait tendance à la guérison, soit par la résorption du liquide injecté, soit par formation de tissu cicatriciel. L'auteur pensait qu'en faisant ces injections dans le voisinage de noyaux tuberculeux ou de foyer gangreneux, on pourrait peut-être circonscrire ces foyers et empêcher leur extension, mais tout ce que l'on peut dire des tentatives qu'il a faites jusqu'ici sur le vivant, c'est qu'elles n'ont pas produit de modifications notables dans l'état du malade.

Signalons encore une observation peut-être unique de hernie du poumon à travers le diaphragme '. La inort survint soixante -seize jours après l'accident auquel on peut rattacher la production de cette hernie. On trouva entre le foie et le diaphragme une cavité pleine de pus dans laquelle baignaient deux fragments irréguliers de tissu pulmonaire renfermant encore de l'air, qui avaient perdu toute connexion avec la base du poumon correspondant.

11 nous reste à parler de la résection du poumon , que l'on commence à pratiquer de l'autre côté du Rhin; mais c'est à peine si cette question doit figurer dans la chirur-

' Deuttch, med. Wock., 1882, n" 4 < Beale. The Lancet, 1882, vol. L

gie, car elle est restée jusqu'ici, fort heureusement d'ailleurs, sur le terrain expérimental. Mais les expérimentateurs ont si bien établi les indications et la technique de cette opération étrange, que nous ne saurions évidemment tarder à recevoir la nouvelle de quelque tentative de ce genre faite sur le vivant.

Gluck 1 et Block' ont, sur un grand nombre de chiens, enlevé un poumon ou une partie de poumon, soit en iocisaot les cartilages costaux sur le côté du sternum, soit en ouvrant largement un espace intercostal. Ils ont pu très-facilement aller lier la racine du poumon et enlever ensuite cet organe en totalité ou en partie. Schmid' donne un moyen assez original de réséquer une partie du poumon. Après avoir réséqué deux côtes et fait sortir une partie d'un lobe pulmonaire par Touverture ainsi produite, il enfonce dans le lobe une aiguille munie de deux fils qui peuvent serrer la base du lobe comme le ferait le lien constricteur d'Esmarch. L'ischémie de la partie à opérer ainsi obtenue, on peut réséquer tout à son aise les points malades ; puis on lie isolément les vaisseaux et les bronches, on suture les lèvres de la plaie pulmonaire, on enlève les deux fils qui serraient la portion herniée à sa base, et Ton réduit le tout. Des chiens opérés de la sorte auraient parfaitement guéri.

Nous passerons rapidement sur les indications de la résection du poumon données par Block : hémorrhagies pulmonaires graves, tumeurs, corps étrangers, gangrène, abcès et infiltration tuberculeuse des poumons. Jusqu'ici, nous le répétons, la résection du poumon n'a été pratiquée de propos délibéré que sur des animaux. Dans un

' Berlin. Klin. Woch., 1881, n» 44.

* Deultch. med. Woch., 1881, n" 47. //« Cong. Soc. ail. de Chir., 1882. ' Berl. Klin. Woch., 1881, n° 51. Communication faite au Conférés de Salz.'.urg.

cas seulement, Weinlechner ' eut Foccasion de réséquer une portion du poumon chez un homme atteint d'un myxo-chondrôme volumineux de la paroi thoracique qui avait envahi le lobe moyen du poumon sur une surface large comme la paume de la main ; on passa à la base de ce lobe une aiguille munie d'un double fil, de manière à lier le poumon en deux tronçons ; ces deux ligatures furent assez difficiles à placer, car, quand oo serrait le fil, il était soulevé par le tissu élastique du poumon comme par un coussin de plumes. Les ligatures une fois serrées, on sectionna le poumon, et il ne se produisit aucune hémorrhagie. On enleva en outre deux noyaux, gros comme des noisettes, siégeant dans le lobe supérieur. Le malade mourut dans le collapsus vingtquatre heures après l'opération.

II. Péricarde et cœur. — La ponction du péricarde est une opération qui est aujourd'hui entrée dans la pratique au même titre que la ponction de la plèvre, et si elle est moins fréquemment pratiquée, c'est que les occasions s'en présentent plus rarement. Mais, jusqu'ici, on n'a guère fait que de simples ponctions aspiratrices. Rosenstein' a récemment publié un fait qui semble démontrer que l'incision et le drainage du péricarde, en cas de péricardite suppurée, n'offrent pas autant de dangers qu'on pourrait le supposer. Un jeune garçon de dix ans se présente à lui avec tous les signes d'un épanchement considérable du péricarde ; une ponction exploratrice faite avec la seringue de Pravaz ayant ramené du pus, on fait avec l'appareil de M. Potain une première ponction aspiratrice qui donne issue à 600 grammes de pus. Quelques jours après, une nouvelle ponction permet de retirer 1,100 grammes de pus de la plèvre et

» Wien. med. Presse, 1882, n»» 20 et 21.

> Berliner KUn. Wockensch,, 1881, n» 5.

120 grammes du péricarde. L'état général restant mauvais, on se décida à ouvrir largement le péricarde avec les précautions antiseptiques, en faisant une incision de trois centimètres dans le quatrième espace intercostal; Tamélioration fut immédiate, la fièvre tomba; quatorze Jours après, on retirait les deux drains qui avaient été mis dans la plaie, et six jours plus tard la plaie du péricarde était fermée. La pleurésie purulente fut de même traitée par Tincision, et deux mois et demi après Tincision du péricarde, le malade sortait de l'hôpital complètement guéri, sans qu'à aucun moment le cœur ait présenté des bruits anormaux. Roberts* se déclare partisan des ponctions du péricarde suivies d'injection iodée, et, en cas de suppuration, il conseille également l'incision et le drainage.

Block (de Danzig)^ propose de traiter les plaies du cœur par la suture pratiquée pendant l'ischémie artificielle. Il a pu exécuter cette opération avec succès sur des chiens et des lapins ; au moment où il fait la suture de la paroi cardiaque, il prend la précaution de tirer fortement sur la pointe du cœur, ce qui suspend momentanément les battements du cœur et les mouvements respiratoires. Il paraîtrait que cette manœuvre a toujours été innocente chez les animaux sur lesquels il a opéré.

D' G. Maunoury.

1 Annales o/Anatomy and Surgery, déc. 1881.

* II' Cong. de la Soe. ail. de Chir, Analyse in Revue de Chirurgie, octobre 1882.

OPHTALMOLOGIE.

L Anatomie, Épitbélium et courbures de la cornée. — Cristallin.— Cristalloïde. — Humeurs de rœil. — Vaisseaux hyaloïdiens. — Paupières : embryologie, nerfs. — Plexus cornéens. — Trajet des nerfs optiques.

IL Physiologie. Larmes. — Mouvements oculaires et nerfs de l'oreille.

— Marcbe des liquides oculaires. — Uranine. — Amétropie. — Myopie. — Écriture. — Perception lumineuse de petites surfaces. — Accommodation. — Trou sténopéique. — Sensation colorée. — Mouvements de Tiris. — Kératoscopie. — Matière colorante des {^lobules rétiniens. — Évolution du sens de la vision colorée. — Impressions secondaires — Daltonisme.

III. Anatomie pathologique. Anomalies congénitales. — Membrane pupillaire. — Microphtalmie. — Lunules papillaires. — Kystes.

— Dermoïdes. ^ Angiomes. — Dégénérescence amyloïde — Tatouage. — Cornée. — Granulations. — Kystes de l'iris. — Cataracte. — Décollement du corps vitré. — Rétine. — Héméralopie. — Micrococcus du trachome et de l'ophtalmie blennorrhagique. — Ophtalmie sympathique.

IV. Pathologie, Kératite des moissonneurs. — Cicatrice de sangsues. — Xérosis. — conjonctivite parasitaire, purulente, rhumatismale, granuleuse, des nouveau-nés. — Cataracte. — Traumatismes crâniens. — Névrite. — Nystagmus. — Rétinite pigmenlaire. — Hémianopsie ; schéma du tractus optique. — Paralysies musculaires. — Syphilis. — Alcoolisme. — Tuberculose. — Scrofule.

V. Thérapeutique, Greffes. — Charbon. — Massage. — Ulcères. — Fragments métalliques. — Cysticerque. — Cataracte. — Élongation des nerfs — Nitrate d'argent. — Jiquirity. — lodoforme.

— Eau oxygénée. — Pilocarpine. — Homatropine. — Ésérine.

— Ophtalmoscope. — Kératoscope. — Périmètres.

Nous n'avoDS pas, aujourd'hui, à rendre compte des travaux d'un grand nombre de réunions savantes : car, à l'exception de la Société de Heidelberg, aucun congrès spécial à l'ophtalmologie ne s'est rassemblé en 1882. Ud fait important néanmoins a été préparé dans les derniers mois de cette année, et nous ne craindrons pas d*empiéter sur 1883, en annonçant que Tophtalmologie française a constitué enfîn une Société à Paris, société ouverte à tous ceux qui s'occupent des maladies oculaires en

GHIRURGIB. 218

France ou à Fétranger. Les séances annuelles de la nouvelle société donneront-elles chez nous un nouvel élan au travail? Nous Fespérons : car, il faut bien Tavouer, la récolte de notre bibliographie est assez maigre aujourd'hui. Une idée générale parait dominer la médecine : Tétude des microbes. Assurément, c'est un terrain fertile en recherches pour la pathologie et la thérapeutique; mais d'autres coins de la science nous paraissent un peu trop négligés maintenant pour la culture artificielle du champignon. L'ophtalmologie, cependant, a aussi bénéficié de ces découvertes ; la chirurgie oculaire met à profit les pansements antiseptiques, et la théorie des microbes a fourni d'heureuses indications dans le traitement des ophtalmies.

Comme par le passé, cette revue comprendra Tanatomie, la physiologie, Fanatomie pathologique, la pathologie et la thérapeutique.

L Anatomie. — A notre grand regret, nous devons laisser de côté toute une série de mémoires importants relatifs à V Anatomie comparée de Fœil. Berlin, sur le cheval; Berger et Wirchow, sur les poissons; Hartoc, chez les crustacés; Desfosses, chez le protée; Pufahl, chez les oiseaux ; Denissencko, sur Fanguille et la lotte ; Carrière, sur la planaria ; Tartufferi, sur les organes sensitifs visuels du cerveau chez les mammifères, ont publié des recherches du plus haut intérêt, préparant ainsi « nous le savons, la véritable interprétation des formes anatomiques chez Fhomme ; mais dans une revue purement médicale, Fexposition de ces faits d'anatomie philosophique ne saurait trouver place, et nous nous contenterons de les signaler à Fattention des histologistes.

Pour les recherches d'anatomie générale, Fœil est un organe précieux parce qu'il forme un assemblage parfait, bien limité, présentant des conditions qui permettent

souvent des observations difficiles sur d*autres tissus. Nous en avons une preuve dans les travaux exécutés récemment sur l'épithélium et la nutrition de la cornée, La genèse des cellules épithéliales est loin d'être élucidée d'une façon exacte. L'épithélium cornéen se régénèret-il par division des cellules ou par production de noyaui libres? Flemming n'accepte que la segmentation avec kariokinëse ; Lott pense avoir au contraire trouvé dans la couche inférieure des cellules basales, de petits amas protoplasma tiques où se développe un noyau : rudiment dont sortirait une cellule. Yossius écrit que la cellule épithéliale de la cornée se développe toujours par division radiée du protoplasma , puis du noyau. Ces cellules se segmentent dans les couches inférieures du revêtement épithélial; les plus petites sont les plus jeunes, et leur forme n'est due qu'à leur pression réciproque.

Hômen a repris la question pathologiquement : renonçant au contact classique du nitrate d'argent, il emploie la chlorure de zinc qui ne colore pas ; en faisant alors des préparations à l'acide picrique, il a constaté, autour de la cautérisation, une division évidente des cellules dans leur noyau, avec expansions protoplasma tiques. Jamais il n'a rencontré de petites cellules rondes, ni des globales isolés. La théorie de Senflleben (noyaux libres) et de Bœttcher (modifications du protoplasma) ne parait pas, selon lui , résister à la description nette des phénomènes de division nucléaire. Cette dernière conception, applicable à tous les tissus épidermiques, trouve dans l'étude des phénomènes de Tépithélium cornéen une précieuse confirmation.

Nous avions cru que l'anatomie de la cornée était chose résolue par les minutieuses recherches auxquelles se sont livrés Ranvier et après lui Renaut (de Lyon), pour élucider l'agencement des stratifications de cette substance. Hœne émet sur sa structure une idée à coup si!ir singu-

GHIRURGIB. 215

liëre : la division en lamelles, admise par tous les auteurs, ne serait qu'une production cadavérique. Que dire aussi du mémoire d'Hœnsell (élève de Stricker), qui, rejetant toute- division de substance fondamentale, ou des cellules, fixes, migratives dans la cornée, ne considère ces formes que comme des modifications locales, momentanées de la matière cornéenne première ; modifications qui dans Tinflammation se reproduiraient en sens inverse, tous les éléments revenant alors à Tétat embryonnaire, pour repasser plus tard à Tétat de protoplasma simple? Il faudrait, d'après Hœnsell, accepter la métamorphose successive de la substance basale en corpuscules, puis en cellules fixes et inversement; c'est là toute une série de configurations absolument hypothétiques, basée sur des observations insuffisantes.

La cornée se modifie dans sa convexité pendant les premières périodes de la vie. Reuss a étudié sa forme dans la vie intra-utérine et reconnu à cette époque son exagération dé courbure. Le rayon du cercle croit jusqu'à sept ans depuis la naissance, reste stationnaire de sept à douze ans, et prend alors entre quinze et vingt ans sa valeur définitive , de l'adulte. Ces notions ne sont pas sans importance pour bien saisir l'évolution des vices d'amétropie. De même, certaines ectasies congénitales sont expliquées par les différences d'épaisseur de la cornée chez l'embryon.

J. Michel, étudiant Y épaisseur et l'arête de cette membrane sur l'embryon humain, est arrivé, par des mesures précises, à reconnaître que vers le septième mois seulement les deux moitiés supérieures et inférieures de la cornée sont égales. L'arête a plus d'épaisseur que le centre. Chez le nouveau-né, l'inverse existe : le centre est plus épais que le bord. A cette époque, les ectasîes seraient donc surtout périphériques.