MALADIES DES VOIES URINAIRES

8. Traités généraux et publications périodiques : Atlag de* maladitt des voies urinaires, par MM. Guyon et Bazy. Annales des maladies des organes ginito-urinaires, publiées SOUS la direction de MM. Guyon, Lancereaux et Méhu ; rédacteur en chef, M. Delefosse. Traité pratique des maladies des voies urinaires de ThompSOn, deuxième édition française. — IL Maladies des reins. La néphrectomie. L'incontinence d'urine et son traitement par la pilocarpine. — III. Maladies de l'uretère. Des kystes de Turetère : obseryation de W. Ebstein. — IV. Maladies de la vessie. Tumeurs de la vessie, travaux de MM. Féré et de Saint-Germain; cystite hémorrhagique, M. Jullien; le santal et la cystite du col. La lithotritie rapide, l'aspiration des fragments, travaux de MM. Guyon et Desnos, Jamin, Reliquet; taille hypogastrique, MM. Reclus, Monod. — V. Maladies de l'urèthre. Vices de conformation de Turèthre chez la femme; thèse de Julio Nunez. Emploi des liquides pour franchir les rétrécissements de l'urèthre; thèse de Gaudron.

I. — Parmi les publications consacrées aux maladies des voies urinaires en général, nous signalerons d'abord

V Atlas de MM. Guyon et Bazy. Les planches remarquables de cet atlas sont destinées à mettre sous les yeux des médecins les lésions des maladies des voies wi-naires, lésions dont certaines ne peuvent être que rarement observées ; les lésions de i'uréthrite, les rétrécissements eux-mêmes étant de très-rares causes de mort, il faut profiter des occasions qui se présentent pour les étudier. Certaines lésions plus communes à rencontrer sur le cadavre, comme celles de la prostate, de la vessie, etc., présentent encore de nombreuses variétés. Une collection de beaux spécimens de ces maladies a été rassemblée dans le Musée Civiale, annexé au service de M. Guyon, A Thôpital Necker. C'est cette mine si riche que les auteurs de Tatlas ont exploitée.

V Atlas des voies urinaires commence par les maladies de Turèthre, uréthrite et rétrécissements, lésions de la vessie dues aux rétrécissements de Turèthre. Aux planches sont annexés des renseignements propres à éclairer le lecteur, et constituant même parfois de véritables leçons.

Il n'existait pas jusqu'à ce jour, en France, de publication périodique consacrée spécialement aux maladies des voies urinaires; c'était là une lacune sérieuse pour notre spéciaUté , moins bien dotée sous ce rapport que la plupart des autres, qui possèdent un ou plusieurs organes entièrement consacrés à ellçs. M. Delefosse, spécialiste connu par plusieurs travaux remarquables, a entrepris de combler cette lacune, et il publie, sous le patronage et la direction de MM. Guyon , Lancereaux et Méhu, des Annales des maladies des organes génito^ urinaires. Ces Annales paraissent tous les mois depuis décembre 1882. M. DeleFosse s'est assuré la collaboration de plusieurs médecins des hôpitaux ou agrégés de la Faculté de Paris , et d'un certain nombre d^anciens

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internes de M. Guyon. Chaque numéro comprend une série de travaux originaux et une revue de la Presse française et étrangère.

Signalons enfin, pour terminer ce qui concerne les Traités généraux des maladies des voies urinaires, une nouvelle édition du Traité pratique des maladies des voies urinaires de Ttiompson et des Leçons cliniques du même auteur. Cette 2* édition française a été revue et coUationnée avec les dernières éditions anglaises des mêmes ouvrages. Jetons maintenant un coup d*œil sur ce qui a paru de plus important en fait de travaux relatifs aux maladies des voies urinaires pendant Tannée qui vient de finir. Nous suivrons, comme de coutume, Tordre anatomique : reins, uretères, vessie, urèthre.

' II. Maladies des reins. — Il y a deux ans, nous faisions déjà entrevoir pour la néphrectomie des chances sérieuses de prendre rang parmi les opérations que tout chirurgien instruit et expérimenté peut se permettre. (Voyez Année médicale, 1880.) L'an dernier, nous rapportions la statistique du professeur Czerny (d'Heidelberg), fondée sur 72 cas qui avaient donné 32 morts et 40 guérisons, au moins temporaires. M. Quenu, prosecteur des hôpitaux de Paris , vient de publier dans les Archives générales de médecine (décembre 1882) une revue critique qui nous donne Tétat actuel de la question et un tableau statistique de 102 cas. Nous allons donner, d*après ce travail , une idée des résultats obtenus par les néphroto* mistes. On sait que Simon (d'Heidelberg) fit le premier, de parti pris , Textirpation du rein le 2 avril 1869 , et qu'il eut le bonheur de guérir sa malade. Depuis lors, c^est presque toujours de Tétranger que sont venus les faits nouveaux; car, sur un total de 102 faits rassemblés par M. Qucnu, nous voyons que quatre fois seulement

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Topération a été pratiquée par des chirurgiens français , trois fois en France et une fois à Alger. Dans cette dernière ville , M. le D' Marvaud enleva un rein hernie à travers une plaie par yatagan» et guérit son malade. En 1880, M. Le Fort enleva un rein pour une fistule rénolombaire; son malade succomba. En 1880, M. Ollier enleva un rein kystique, diagnostiqué kyste de Tovaire; sa malade succomba. Enfin, en 1881, M. Le Dentu opéra un homme atteint d'hydronéphrose avec fistule inguinale, et eut le bonheur de le guérir. En somme, les opérations pratiquées par les chirurgiens français ont donné à peu près les mêmes résultats que celles qui ont été faites à Tétranger : une guérison sur deux...

Cest en Allemagne que la néphrectomie a été le plus pratiquée , car nous ne trouvons pas moins de cinquante faits dus à des chirurgiens allemands , et ces faits s*élèvent à cinquante-deux, si Pon y joint deux opérations de 'BîUroth (de Vienne). Aux États-Unis, l'opération a été pratiquée une dizaine de fois, à New-York surtout; en Angleterre, elle a été pratiquée 27 fois, dont 20 fois à Londres. Les opérations se sont surtout multipliées dans cette ville pendant Tannée qui vient de s'écouler, d'où Ton peut conclure que la néphrectomie tend à inspirer de plus en plus de confiance aux chirurgiens anglais. Londres est la ville qui a fourni les opérations les plus nombreuses. Viennent ensuite Heidelberg avec 13 cas, et Berlin avec 11 cas.

Nous avons donné ces renseignements statistiques 'pour faire apprécier le degré de faveur que la néphrectomie avait rencontré dans les divers pays étrangers. 'Essayons maintenant d'apprécier cette opération, de voir s'il y a là une véritable conquête chirurgicale , ou bien si nous sommes en présence d'un engouement que le temps fera disparaître.

Pour apprécier les résultats de la néphrectomie , il

faat tenir le plus grand compte des maladies pour lesquelles elle a été pratiquée. Cest là pour nous qu'est le nœud de la question , et il nous parait bien probable qn*une fois les indications opératoires convenablement itablies, une fois le diagnostic des lésions rénales appuyé sur des bases solides, on pourra aborder la néphrectomie avec des chances de succès comparables à celles que donne Textirpation des kystes de Tovaire. Tantôt la néphrectomie a été faite de parti pris , tantôt à la suite d'erreurs de diagnostic; nous allons emprunter à M. Quena la statistique des résultats de l'opération suivant les maladies pour lesquelles elle a été pratiquée : Sur 19 faits de néoplasmes du rein, il n'y a eu que quatre guérisons« Une seule de ces guérisons date de plus de deux ans.

Nous trouvons sept néphrectomies pour de grands kystes du rein. Ces sept opérations ont donné deux guérisons seulement. Deux fois seulement le diagnostic d'affeclion rénale avait été posé. — Parmi les faits d'kydrth néphrose traités par la néphrectomie, nous trouvons sept guérisons et quatre morts. — Pour le rein flottant, la néphrectomie a donné dix guérisons et six morts. — Pour \t^ fistules de V uretère. Topera tion a donné six cas de guérison sur sept. — La pyonéphrose et la pyélite avec ou sans calculs ont donné huit morts et sept guérisons.— Les néphrectomies faites pour remédier à des traumatismes du rein, opérations au nombre de cinq, ont toutes été suivies de guérison. — Enfin, quatre reins tuberculeux ont été enlevés; résultat : deux morts, deux guérisons.

On voit que les résultats les plus heureux ont été fba^ nis par les cas d'affection traumatique du rein , pais par les cas de fistule rénale, et ensuite pour les cas d'hydronéphrose et de reins flottants. Les néoplasmes et les kystes du rein ont donné des résultats bien moins satisfaisants.

U nous reste à examiner, avant de conclure , quelle

GHIRURGIB. 307

influence a exercée sur la mortalité, après Popération, la méthode opératoire choisie. Le rein peut être attaqué par deux voies , la voie abdominale et la voie lombaire. Par la voie abdominale , on intéresse forcément le péritoine; par la voie lombaire, cette membrane peut être reispectée. JusquMci , Topération par la voie lombaire a donné une proportion un peu plus forte de succès que r opération par la voie abdominale; mais elle est plus difficile à pratiquer. Lorsqu*on opère par la voie abdominale , on se trouve dans des conditions analogues à celles de rovariotomie.

Lorsqu'on opère par la voie lombaire, les difficultés résultent de Tétroitesse de la plaie, et Tun des dangers principaux est Touverture de la plèvre. Cet accident arriva à Dumreicher, dans un cas où la douzième cdte étant rudimentaire, il se guida par erreur sur la onzième pour faire son incision.

Nous ne rapporterons pas ici le manuel opératoire de la néphrectomie ; on pourra le trouver bien résumé dans le travail de Quenu, dont nous venons d'indiquer les principaux résultats. Nous terminerons en citant textuellement les conclusions de cet auteur:

« La néphrectomie n*est pas une opération assimilable à l'extirpation du larynx ou de l'utérus cancéreux; elle a cette immense supériorité de procurer au malade, dans les cas où elle est indiquée et où elle réussit, une guérison délSnitive. Opération discutable, mauvaise même quand il s'agit de cancers, sarcomes ou tubercules du rein, la néphrectomie s'impose au chirurgien comme le seul moyen efficace de traiter certaines fistules rénales et uretërales; elle est indiquée dans quelques cas déterminés de kystes, d'hydronéphroses, de pyonépbroses et de pyélites, et dans certaines plaies du rein ; elle est exceptionnellement permise pour les reins flottants, quand l'intensité des douleurs rend la yie intolérable au malade, ou lorsque quelque complication particulière due à l'organe déplacé crée un danger imminent. »

La polyurie peut être symptomatique d*un grand nombre d^affections. Tout le monde connaît la polyurie

du diabète sucré, celle des néphrites, celle qui accompagne les lésions accidentelles ou expérimentales des centres nerveux, comme le quatrième ventricule, par exemple. On sait aussi que M. le professeur Guyoa a signalé la polyurie comme symptôme fréquent de certaines lésions des voies urinaires et notamment de Fhyperlpophie de la prostate.

La polyurie dite essentielle est encore une maladie trèsobscure. M. Ducroux (thèse de Paris, 27 février 1882) a choisi pour sujet de sa thèse Y Étude de la polyurie et de son traitement par la pilocarpine. Jl n^ajoute pas grand'chose à nos connaissances en disant que la polyurie essentielle a pour cause l'hérédité, les refroidissements, les chagrins, les émotions, la douleur et les fatigues. L'alcoolisme, la syphilis, Tarthritisme, Thystérie et tous les états nerveux ont été signalés aussi comme causes de polyurie ; mais ces états généraux sont la cause de tant de symptômes, qu'il importerait de préciser dans quels cas ils amènent la polyurie, sans quoi on n'a qu'une donnée éliologique vague et banale.

Quoi qu'il en soit, le traitement du symptôme polyurie peut être assez embarrassant; aussi dirons-nous quelques mots des tentatives rapportées par M. Ducroux» Il a vu le carbonate de chaux à la dose de 4 grammes échouer entre les mains du professeur Hardy, et le même sel, à la dose de 20 grammes, donaerchez un malade de M. Straus une amélioration de l'état général, mais sans diminution de la polyurie. Il a vu échouer les astringents tels que tannin, acétate de plomb, perchlorure de fer, essayés par M. Legroux. Il en a été de même de U strychnine, du seigle ergoté, des balsamiques prescrits par M. Huchard. Il a vu réussir entre les mains de ce dernier médecin la morphine, l'atropine et la pilocarpine en injection sous-cutanée ; mais il est à remarquer que les malades chez qui la polyurie était amendée par

Tun de ces trois médicameuts n*éprouvaient aucun boa résultat de remploi des autres. Les indications sont donc loin d*étre encore bien précises, et le clinicien sera obligé de tâtonner avant de trouver Tagent thérapeutique efficace. Toutefois, en présence des résultats obtenus, c'est sans doute par lapilocarpine que Ton sera tenté de commencer» Voici du reste les conclusions de M. Ducroux, que nous transcrivons textuellement :

l« La pilocarpine s'est montrée très -utile dans diverses polyuries.

2? Elle a amené une guérison complète dans deux cas de polyurie azoturique» Tune essentielle, l'autre symptomatique d'une néphrite interstitielle ; dans ce dernier cas, elle a même fait disparaître une amblyopié très-marquée.

3<> Dans deux polyuries simples, elle a amené une diminution de la quantité d'urine et une amélioration des symptômes généraux.

4^ Elle s'est montrée impuissante dans une polyurie saturnine, dans une polyurie essentielle chronique très-ancienne, et dans une polyurie scrofuleuse avec cachexie, où le malade n'a pas pu la supporter.

50 Les observations ne sont pas encore assez nombreuses pour qu'on puisse indiquer exactement les polyuries dans lesquelles il est bon d'employer la pilocarpine; mais il est certain que cette affection si rebelle est souvent influencée heureusement par ce traitement.

III. Les kystes de l'uretère sont une lésion rare; cependant Rayer en a recueilli cinq cas dans son Traité des maladies des reins. Yirchow a émis Topinion que ces kystes étaient le résultat delà distension des follicules. £bstein (voy. Revue d'Hayem, tome XX, page 700) a publié dans les Deutsche Archiv. fur klin. Medicintme observation d'uretëro-pyélo-néphrite chez un tuberculeux, mais sans qu'il parût y avoir de tubercules dans les voies urinaîres. Toujours est-il que le sujet d'Ëbstein présentait des kystes dans les deux uretères, et que dans Turetëre gauche, à côté de kystes plus ou moins développés, on voyait de petites nodosités de volume variable. Ces petites nodosités en se développant se creusaient des

SiO L'ANNÉE MÉDICALE.

cavités kystiques. Ebstein pense qu*il serait prématuré de repousser tout rapport entre cette inflammation des voies urinaires et la tuberculose, et ne considère pas comme impossible que la tuberculose donne lieu à des produits variables, comme le fait la syphilis. Jusqu*à nouvel ordre, cette dernière supposition nous semble peu fondée; les lésions du tubercule, à mesure qu*on les connaît mieux, paraissent au contraire s'identifier de plus en plus les unes avec les autres.

IV. Les néoplasmes de la vessie sont encore loin d'être très-bien connus ; cela tient d'une part à ce qu'ils sont fort rares, d'autre part à ce qu'ils sont difficiles à diagnostiquer, et enfin à ce que les tissus qui les composent sont altérés au moment de l'autopsie et difficiles à examiner dans de bonnes conditions. M. Féré, dans un mémoire qui a obtenu le prix Giviale, s'est efforcé de débrouiller le fouillis des faits disparates réunis jusqu'alors. En élaguant tout ce qui ne rentre pas nettement dans les différents genres de néoplasme admis aujourd'hui, M. Féré est resté à la tète de cent quarantecinq cas de tumeurs vésicales sur lesquelles il base soo mémoire. Sur ces cent quarante-cinq cas, il a trouvé quatre-vingt-deux fois une opinion exprimée par l'au^ teur de l'observation sur la nature du néoplasme. Or, sur ces quatre-vingt-deux opinions exprimées, vingtsept fois nous trouvons le mot de cancer villeux, mot qui actuellement ne signifie rien du tout en anatomie pathologique, puisque toutes les tumeurs occupant une surface ont tendance à devenir villeuses. Enfin, les mots de squirrhe encéphaloïde et colloïde peuvent s^appliquer à bien des choses. Actuellement, ces mots dési* gnent d'habitude des variétés du carcinome, lequel n'est lui-même, quoi qu'on en ait dit, qu'une des formes du genre épith^Home.

Nous serions disposé à admettre à priori dans la vessie la possibilité de Texistence des myomes, provenant de la couche musculaire; des sarcomes et des myxomes, provenant de son tissu conjonctif ; dés papillomes et des épithéliomes, provenant de sa muqueuse. Il est probable que le papillome (cancer villeux) est de beaucoup la plus commune des tumeurs vésicales. Le papillome, qui est une tumeur bénigne par elle-même, devient malin dans la vessie, en raison de son siège, des hématuries qu'il entraîne, des complications rénales qu'il détermine. C'est pour cela et non pour autre chose que les tumeurs primitives de la vessie ne se communiquent presque jamais aux organes voisins. M. Féré a pu examiner lui-même ou avoir communication par ses collègues d'internat d'une vingtaine d'observations inédites, recueillies pour la plupart dans le service de M. Guyon, à l'hôpital Necker. Dans les cas oti l'examen microscopique a été fait, on a signalé plusieurs fois une structure alvéolaire qui a fait considérer le néoplasme comme un carcinome ; mais ce détail de structure est insuffisant pour déterminer à lui seul le genre et l'espèce de la tumeur; Taspect, la forme, les dimensions des éléments cellulaires doivent aussi être pris en grande considération. Enfin, M. Féré signale un fait qui a pour nous une grande importance : c'est que, sauf de rares exceptions, les ganglions lymphatiques restent indemnes de toute dégénérescence ..^ Or, on sait que dans presque toutes les espèces du genre épithéliome et principalement dans l'espèce dite carcinome, ou épithéliome à trame alvéolaire, les ganglions lymphatiques sont pris tôt ou tard. 11 y a donc, on le voit, bien des réserves à faire sur la nature exacte des tumeurs vésicales, et dans beaucoup de cas c*est sans doute bien improprement qu*on leur donne le nom de

cancer.

L'hématurie est le symptôme le plus fréquent des néo-^

plasmcs vésicaux ; oa ne Ta presque jamais vue manquer. M. Féré assigne à Thémalurie des néoplasmes vésicaux les caractères suivants : elle est, dit-il, généralement spontanée, indolore; elle est ordinairemennt durabk et capricieuse. Ce phénomène survient et disparait sans cause occasionnelle appréciable, pour reparaître ensuite avec plus ou moins tf intensité ; fréquemment il occasionne la mort du malade, ou la précipite par Tanémie dont il est la cause et par les complications qu'il entraîne (cystite, dysurie, urétérite, néphrite).

Le diagnostic est loin d'être facile. En effet, sauf les cas assez rares où 4e malade expulse en urinant des fragments de tissu pathologique suffisants pour être examinés avec fruit, sauf les cas où chez la femme on a pu introduire le doigt dans la vessie, c'est un peu un diagnostic par exclusion qu'on est obligé de faire.

L'exploration par la sonde doit être faite avec les plus grands ménagements, car elle peut amener des accidents redoulables; elle peut et doit être combinée selon le sexe du malade avec le toucher vaginal ou le toucher rectal. Lorsque la tumeur est suffisamment développée, on pourra acquérir des données sur son volume et sur sa situation exacte. Mais c'est surtout par les symptômes rationnels qu'on pourra être éclairé : un homme ayant dépassé la quarantaine, qui présentera des hématuries persistantes et peu douloureuses sans avoir de tumeur rénale, sans avoir d'hypertrophie prostatique, sans avoir de pierre, sans avoir de tubercules dans les organes génito-urinaires, sans avoir de symptômes de cystite aiguë, cet homme aura bien des chances pour être atteint d'un néoplasme vésical. Chez la femme, on a remarqué que les néoplasmes vésicaux se montraient à un âge moins avancé que chez l'homme. Ajoutons que chez la femme on possède par le toucher vaginal et surtout par la dilatation de rurèlhre des moyens d'exploration plus avan-

tagciu que ceux que Ton a chez F homme. Le pronostic du cancer de la vessie est toujours fatal, et son traitement, si nous exceptons certaines tentatives chirurgicales faites à Tétrànger, se borne au traitement palliatif. Les tentatives auxquelles nous faisons allusion sont celles de Billroth et de Wolkmann, qui ont enlevé chacun un myome vésical, en combinant la boutonnière périnéale avec la cystotomie suspubienne. Le malade de Billroth guérit, Tautre succomba.

Rocher (de Berne) et Humphry auraient enlevé avec succès, le premier un papillome de la paroi postérieure de la vessie, le second une tumeur maligne du volume d^une orange.

Le traitement palliatif consiste surtout à combattre la rétention d'urine et Thématurie. La première indication est remplie soit par le cathétérisme, soitparla ponction vésicale, si le cathétérisme est impossible; la seconde est remplie par des injections de perchlorure de fer ou de tannin à dose faible (10 à 15 gouttes de perchlorure pour 100 gr. d'eau, le tannin à 1 pour 100). Nous renverrons au travail très-complet et très-consciencieux de M. Féré le lecteur désireux de poursuivre cette étude.

Nous ne quitterons pas la question des tumeurs de la vessie sans signaler un cas de tumeur papillaire de la vessie, observée chez une petite fille de sept ans et demi par M. de Saint-Germain. Cette tumeur, mollasse et rougeâtre, faisait saillie par le méat , et elle occupait tout le bas-fond de la vessie. La petite fille mourut de diphthérie. M. de Saint - Germain considère cette tumeur comme un papillome ; cependant, d'après les renseignements qu'il donne , on serait tenté d'y voir un myxome végétant. (Voy. Revue mens, des malad, de l'enfance, 1883, et Annales des maladies des organes génito-urinaires , n° du 1" fév. 1883, p. 206.)

La cystite , et notamixient la cystite du col , s'accompagne fréquemment de rémission d'un peu de sang, mais il est , au contraire , fort rare de voir une cystite devenir franchement hémorrhagique. M. JuUien cite un cas de cystite survenue à la suite d'une blennorrhagie, cystite qui non-seulement fut de très-longue durée, mais s'accompagna pendant plusieurs mois d'hématurie. Cette affection , traitée par les balsamiques , le régime , les bains , durait depuis plus de quatre mois lorsque le malade entra à Thôpital Necker, dans le service de M. Guyon. Les instillations de nitrate d'argent le guérirent radicalement dans l'espace d'un mois environ.

Ce mode de traitement, qui n'est en somme qu'une heureuse modification de la méthode Lallemand , et qui rend cette méthode inoffensive et véritablement pratique, n'en est plus, du reste, à faire ses preuves. Tous les jeunes médecins qui ont passé par l'hôpital Necker l'ont vu réussir entre les mains de M. Guyon, et Font ensuite employé dans leur propre pratique. 11 est même surprenant qu'une méthode thérapeutique qui donne de si bons résultats ne se soit pas répandue plus vite. Dans beaucoup de cas de cystite du col et de blennorrhée, les instillations argentiques constituent VulHma ratio du traitement, alors que tous les autres moyens ont échoué. 11 y a lieu sans doute , surtout chez les sujets pusillanimes et dans la clientèle de ville, de commencer le traitement par les moyens médicaux; mais pour peu que la maladie résiste , il faut en venir, sans trop tarder, au nitrate d'argent. Puisque nous sommes au chapitre de la cystite, signalons, en passant, les bons effets qu'on obtient fréquemment dans cette maladie par l'emploi des capsules de santal. Nous avons vu les douleurs et les mictions fréquentes arrêtées en moins de vingt-quatre heures par une dose de 4 à 6 capsules d'essence de santal. Ce remède mériterait d'être plus répandu qu'irae Test

On Ta trop vanté contre la chaudepisse , où il est inférieur au cnbëbe et au copahu , et pas assez contre la cystite du col, où il est tout à fait supérieur. Il présente toutefois, chez certains sujets , Finconvénient de déterminer des douleurs de reins que nous n'avons jamais vues suivies d'accidents, niais qui sont parfois assez vives pour obliger à suspendre remploi de ce balsamique.

La lithûtritie rapide, cette opération audacieuse de Bigelow, a définitivement traversé FAtlantique, et commence à être en honneur en France et en Angleterre. Toutefois, nous devons dire que le principe posé par le chirurgien de Boston n'a pas été complètement accepté en Europe , et peut-être ce principe élait-il trop absolu. Bigelow admet (voyez Année médicale, 1878, p. 307) que le séjour des fragments dans la vessie est plus dangereux que les manœuvres opératoires, et qu'il y a lieu par conséquent de tout terminer, broiement et évacuation, en une seule séance , quel que soit le volume de la pierre. En France et en Angleterre, cette doctrine n'a pas été admise sans réserves; des chirurgiens éminents, tels que Thompson, Guyon, Reliquet, etc., ont pensé qu'on devait s'arrêter lorsque la vessie se révoltait contre le séjour des instruments, et qu'il valait mieux remettre à une séance ultérieure la terminaison du broiement que de l'achever au risque de complications graves. Toutefois, la généralisation de l'emploi du chloroforme dans la lithotritie , les perfectionnements apportés dans la fabrication des brise-pierres et des évacuateurs, ont permis •de broyer en une seule séance la plupart des calculs n'atteignant pas un volume trop considérable. La nécessité de ménager la vessie a été exprimée avec insistance pan M. Reliquet dans une brochure intitulée : De la lithotritie rapide, et dans deux articles parus en mai 1882 dans la Gazette des Hôpitaux, \j2l pratique du professeur Guyon a ^té exposée longuement par M. Ernest Desnos dans une

thèse intitulée : Etude sur la lit/iotrilie à séances prolongées. Ce travail , extrêmement soigné , est basé sur 226 observations personnelles au professeur Guyon. Ce chiffre formidable permet aujourd'hui de porter un jugement sérieux sur la lithotritie à séances prolongées. Il est vrai de dire avec M. Desnos que par Tadoption de la pratique nouvelle, le champ de la lithotritie s'est étendu; que bieû des sujets, qui jadis étaient justiciables de la taille, peuvent aujourd'hui être débarrassés par le broiement; enfin, qu'à part de rares exceptions, tous ceux qui pouvaient être débarrassés par la lithotritie à séances courtes peuvent l'être par la lithotritie à séances prolongées. Mais il est bon d'ajouter avec lui que c'est une opération très-délicate, très-fatigante pour l'opérateur, et qui nécessite , pour être bien faite , une grande habitude des voies urinaires. Sur 226 malades opérés, M. Guyon n'a eu que douze morts, soit un peu plus de 5 pour 100. C'est un résultat magnifique, si l'on songe à ceux que donne la taille pour les pierres un peu grosses. La lithotritie à séances prolongées a permis de détruire des pierres de cinq centimètres de diamètre. Nous croyons devoir indiquer ici succinctement les diverses phases de l'opération, telle que la pratique M. Guyon : le malade, placé dans la position ordinaire pour la lithotritie , est d'abord complètement endormi par le chloroforme. Cela fait, un brise-pierre à mors plats ou fenêtres, suivant la dureté de la pierre , est introduit, et le calcul est broyé pendant quatre , cinq , six minutes et même davantage. Le lithotriteur est alors retiré , et l'instrument évacuateur, qui est celui de Thompson légèrement modifié, est introduit. On fait l'évacuation de tous les fragments qui peuvent passer par les yeux de la sonde évacuatrice, qui est ensuite retirée. Le brise-pierre est de nouveau conduit dans la vessie , et une série de prises des fragments termine autant que possible le broiement de la pierre;

ce broiement doit, d*aprës M. Guyon, être poussé aussi loin que possible. Une nouvelle évacuation est faite , et l'opération est terminée. Le nombre total des introduc* tiens , tant du brise-pierre que de la sonde évacuatrice , variera selon les dimensions du calcul , mais surtout selon la tolérance du sujet. Lorsque la vessie se contracte violemment, lorsqu'elle saigne, lorsque la portion profonde de Furëthre s'irrite et devient difficile à franchir, M. Guyon termine la séance et remet à une époque ultérieure la suite du broiement. 11 ne s'acharne pas non plus à vider totalement la vessie des fragments, car l'expérience lui a montré que les manœuvres aspiratrices trop longtemps continuées pouvaient être beaucoup plus dangereuses que le séjour de quelques fragments dans la vessie. Le malade , après la séance, est laissé en repos sept à huit jours; après cela, on fait une exploration complète de la vessie , et si Ton ne trouve plus rien , le traitement est terminé. En résumé, M. Guyon termine Topération autant que possible dans une seule séance , mais il ne tient pas à la terminer quand même ; il s'arrête dans certaids cas, et ne craint pas le séjour de quelques fragments dans la vessie. C'est là la différence principale entre la lithotritie telle que la pratique M. Guyon et la litholapaxie de M. Bigelow.

Outre la thèse de M. Desnos dont nous venons de parler , on pourra consulter deux mémoires parus dans les Annales des maladies des voies urinaires (n^ de fév. 1883) : Ton , dû à MM. Guyon et Desnos, est une étude sur Y aspiration des fragments après la lithotritie ; l'autre , dû au D' Robert Jamin, ancien interne de M. Guyon, est consacré à l'étude du traitement des calculs volumineux par la lithotritie à séances prolongées.

Tous les eakuls ne sont malheureusement pas justiciables de la lithotritie; il en reste quelques-uns qui sont trop durs ou trop gros pour qu'on puisse les broyer.

C'est pour le traitement de ces derniers, c'est-à-dire des gros calculs, qu'on a cherché depuis quelques années à remettre en honneur la taille sus-pubienne et qu'on a perfectionné le manuel opératoire de cette taille. Nous avons déjà entretenu nois lecteurs (voy. Année médicale pour 1881), Tannée dernière, des instruments imaginés par M. Th. Anger et de sa taille sus-pubienne à Taide da thermo-cautère. Nous allons extraire d'un article de M. Reclus, publié dans la Gazette hebdomadaire (15 décembre 1882) , les données nouvelles les plus intéressantes concernant cette taille.

La taille par le haut appareil était tombée à peu près en désuétude jusqu'à ces dernières années. Des cas heureux de MM. Périer, Ch. Monod, Bois (d'Aurillac), et de nombreux faits recueillis à l'étranger, sont venus fixer sur cette opération l'attention du public chirurgical. L'idée de Pétersen d'introduire dans le rectum un ballon que l'on gonfle avec de l'eau pour chasser la vessie en avant a été accueillie avec faveur, et le ballon de Pétersen, qui facilite beaucoup l'opération, est entré définitivement dans la pratique. Sans nous arrêter aux points discutables de l'histoire de la taille sus-pubienne, nous allons décrire succinctement l'opération.

Le malade étant endormi et couché sur le dos, le pubis est rasé , les divers lavages antiseptiques habituels sont faits ; la vessie est alors lavée à l'acide borique et gonflée par l'injection de 200 à 300 grammes d'eau tiède. La verge est liée sur la sonde avec un lien élastique; le ballon de Pétersen est introduit dans le rectum et gonflé par une injection de 4 à 600 grammes d'eau. Une incision de longueur variable, suivant l'épaisseur de la paroi abdominale du sujet, mais dont la longueur maximara, d'après M. Reclus, ne doit pas dépasser onze à douze centimètres , est pratiquée exactement sur la ligne médiane. Celte incision doit dépasser légèrement, en bas,

le bord supérieur de la symphyse pubienne. Les aponévroses formant la ligne blanche sont coupées sur la sonde cannelée, et Ton surveille le moment où Ton verra apparaître un de ces pelotons de graisse qui doublent le péritoine. Cette graisse est coupée avec précaution, et un aide, avec Findex recourbé en crochet , refoule en haut le cul- de- sac péritonéal. La vessie est alors incisée immédiatement en avant de ce doigt, qui est porté dans Tincision vésicale et soutient Tangle supérieur de cette incision. Ce doigt peut être soit Tindex gauche du chirurgien lui-même, soit le doigt d'un aide expérimenté. L'incision est prolongée en avant; le doigt de l'opérateur va reconnaître la pierre, qui est mobilisée et extraite avec les tenettes, après avoir été fragmentée, s'il y a lieu.

On touche alors la plaie avec la solution phéiiique forte; on dégonfle le ballon introduit dans le rectum et on laisse dans la vessie deux forts (ubes en caoutchouc qui, remontant par-<lessus le pubis et adossés Tun à l'autre, vont plonger dans un urinoir situé entre les jambes de Topéré. Ces tubes sont suturés aux parois de la plaie. Par-dessus le tout on fait le pansement de Lister.

II peut arriver que la vessie étant enflammée et racornie soit difficile à élever au-dessus du pubis; elle reste alors enfoncée dans le petit bassin, ce qui pourrait occasionner des difficultés presque insurmontables. Dans ces cas, lorsque le ballon de Pétersen ne parvient pas à faire saillir la vessie, on pourrait, d'après M. Reclus, employer Pinstrument imaginé par M. Théophile Anger, instrument que nous avons fait connaître Tan dernier {Année médicale, 1881, p. 314) : du bec d'une sonde introduite dans la vessie on fait sortir un cathéter articulé et cannelé qui soulève la paroi vésicale et permet de faire Tincision en toute sécurité en appuyant le bistouri dans la cannelure du cathéter.

920 I/ÂNNÉE MÉDICALE.

Convient-il de faire la su tare vésicale? Cette sature a pour avantage de. diminuer beaucoup le temps nécessaire pour la guérison ; d'autre part, elle aurait donné des accidents augmentant un peu la mortalité. Acceptée en général à rétranger, la suture de la paroi vésicale après la taille suspubienne est encore à peu près proscrite en France. M. Monod pense que cette proscription n*est pas complètement justifiée, et que de nouvelles recherches sont nécessaires pour établir ce que vaut réellement la suture.

Nous terminerons ce qui a trait à la taille suspubienne par quelques réflexions empruntées à M. Monod {Gazette kebd., 26 janvier 1883). D'après ce chirurgien distingué, il faut craindre bien moins le danger d'ouvrir le péritoine ou de donner lieu à une infiltration d'urine, que celui d'amener une inflammation putride du tissu cellulaire rétro-pubien. Chez deux de ses opérés qui ont succombé, la mort a été due à cet accident.

Le meilleur moyen, ajoute-t-il, d'éviter cette complication, est de ne porter derrière le pubis ni doigt ni instrument. La crainte de blesser le péritoine fait que l'on a toujours tendance à attaquer la vessie le plus bas possible et par conséquent en arrière de la symphyse. Lorsqu'au moyen du ballon de Pétersen on a convenablement soulevé le réservoir urinaire, on peut faire son incision facilement sans craindre la lésion ni du péritoine en haut, ni du tissu cellulaire rétro-pubien en bas.

On voit, par les quelques lignes que nous venons de consacrer à la taille suspubienne, que cette opération est en train de reprendre sa place au soleil, et qu'il s'est fait en sa faveur une certaine agitation dans le monde chirurgical. Nous signalerons au lecteur désireux de l'étudier en détail l'article de M. Chaumel, dans le Dictionnaire de Dechambre, et la thèse récente de Broussin.

y. Si les anomalies de twrèthrede rhomme ont été étudiées à fond, ainsi que les opérations qu'elles comportent, Vurèthre de la femme, au contraire, en raison sans doute de sa moindre importance, a été quelque peu négligé. M. Nunez, élève de M. Guyon à Necker, ayant eu Toccasion d*examiner un cas d'anomalie singulière de Turèthre féminin, d*épispadias chez la femme, a entrepris de rassembler les principaux faits connus de vices de conformation du canal chez le sexe féminin, et il a fait de ce travail Tobjet de sa thèse inaugurale.

La rareté des anomalies chez la femme tient au peu d'étendue de ce canal et ensuite à ce qu'il se développe rapidement et de bonne heure. En effet, Furèthre de la femme correspond aux portions membraneuse et prostatique de Turèthre de l'homme, et c'est à peine si l'on peut considérer les quelques millimètres qui se trouvent en avant de la symphyse pubienne comme répondant à la portion spongieuse du canal chez l'homme. M. Nunez cite la loi de Coste, d'après laquelle les anomalies d'un organe sont d'autant plus rares que son développement a été plus rapide; il fait à l'urèthre l'application de cette loi, et il en conclut qu'à priori les anomalies de ce conduit chez la femme devaient être beaucoup plus rares que chez l'homme. — Nous allons passer rapidement e^^ revue les principales anomalies citées par M. Nunez.

i^ Anomalies de situation : ectopies, L'urèthre est situé plus bas que d'habitude lorsqu'il y a atrésie ou absence du vagin ; alors la direction du canal est presque verticale. D'autres fois l'urèthre peut être situé au-dessus du clitoris, comme l'a rapporté Gosselin, qui aurait rencontré cette anomalie plusieurs fois. Enfin, dans un cas, E. Geoffroy-Saint-Hilaire aurait vu l'urèthre s'ouvrir dans l'aine droite au<lessus du vagin et de l'anus qui occupaient la même région.

2? Anomalies de direction, L'urèthre peut former une

coarbe à concavité supérieure, ce qui nécessite soit remploi d'une sonde molle, soit d'une sonde courbée, soit enfin une attention particulière dans l'opération du cathétérisme. La personne chez qui Malgaigne a relevé cette curieuse courbure pissait en haut et en avant. Une de ses filles pissait comme elle. A ce propos, M. Nunez recommande de ne pas s*obstiner à sonder sous les draps, et quand on rencontre une difficulté, d'explorer l'urëthre comme on le ferait pour un urèthre masculin.

3® Imperforations et rétrécissements congénitaux. On n'a pu citer qu'un cas de rétrécissement congénital chez la femme. H est dû à Manec. Les occlusions complètes sont plus communes. Elles peuvent être formées soit par une simple membrane, soit par la transformation de l' urèthre en un cordon fibreux dans une plus ou moins grande partie de sa longueur. L'oblitération de l'urèthre s'accompagnait de fistules urinaires ombilicales dans trois cas cités par divers auteurs; sans cette ouverture de dérivation la vie n'aurait pas été possible.

4^ Persistance du cloaque. Lorsque la persistance du cloaque est totale, le vagin, Turèthre et le rectum ne forment qu'une seule cavité où s'ouvrent le col utérin et les uretères. Cette monstruosité ne parait avoir été vue que chez des enfants nés avant terme ou bien qui n'ont pas vécu. La persistance incomplète, au contraire, c'est-à-dire la fusion de l'urèthre et du vagin dans une certaine étendue, a été rencontrée un certain nombre de fois. M. Nunez a pu en rassembler douze cas, dont plusieurs avaient été déjà réunis par Heppner, qui donne à cette anomalie le nom d'hypospadias chez la femme, nom très-juste, surtout quand l'urèthre vient s'aboucher près de l'orifice vulvaire.

M. Nunez ne considère comme de véritables bypospadias que deux faits dans lesquels la fissure de la paroi inférieure de l'urèthre s'étendait jusqu'à la vessie, d'où

iDCoatinence d'urine. M. Nunez décrit ensuite un cas d*épispadias observé par lui dans le service de M. Guyon; c'est le seul cas décrit jusqu'à ce jour. Chez une femme de vingt-sept ans, le méat est remplacé par une saillie rougeàtre formée par la muqueuse vésicale. Au-dessous, on voit deux tubercules réunis par un pont membraneux qui représentent la paroi inférieure de Turèthre. Cette femme avait de Tinconlincnce d'urine. Enfin M. Nunez a pu trouver deux faits d'urèthre double chez la femme. Nous ne nous arrêterons pas à discuter les opérations possibles dans les anomalies de l'urèthre. Il est clair que tout dépendra du cas particulier que le chirurgien aura sous les yeux, et qu'on ne saurait poser de règles générales. M. Nunez donne à la fin de sa thèse un index bibliographique assez étendu qui permettra de remonter aisément aux sources des travaux qu'il a cités.

Il y a déjà de longues années qu'on a tenté de vaincre les rétrécissements de Vurèthre par l'action des liquides et des injections forcées. Cette pratique, qui était tombée complètement en désuétude, vient d'être recommandée de nouveau par M. Gaudron dans sa thèse inaugurale. Dans quelques cas de rétrécissements qu'on n'avait pu franchir, la pression un peu prolongée d'une colonne d'eau sur l'obstacle a paru rendre la pénétration des bougies plus facile, soit parce que cette pression a produit une dilatation réelle, soit parce qu'elle a agi en décongestionnant la muqueuse. Du reste, en dehors des rétrécissements traumatiques, il est bien rare qu'avec une patience et une longueur de temps suffisantes on n'arrive pas à pénétrer dans la vessie. Nous attendrons donc que l'expérience ait prononcé, avant de porter sur cette méthode, tirée de l'oubli, un jugement définitif.

D' A. Malherbe,

Professeur à TÉcoIe de médecine de Nantes.

ODONTOLOGIE.

I. Théorie septique de la carie dentaire. — II. Lésions des dents dans l'ataxie locomotrice. — IIL Chute des dents dans Tataxie locomotrice. — IV. Traitement des kystes périostiques des mâchoires.— Y. Pathodfénie des kystes périostiques des mâchoires. — YI. Kystes dentaires chez le cheral. — VII. Les oreillons et les dents. — VIII. Accidents de l'éruption des dents. — IX. Extraction préliminaire des dents.

Les quelques travaux parus cette année sur des sijyets d*anatomie dentaire ne nous semblent pas avoir une importance suffisante pour que leur analyse trouve place ici. Nous signalerons donc principalement les travaux qui nous paraissent avoir mis en lumière quelque point nouveau et intéressant de pathologie.

L Théorie septique de la carie dentaire. — De toutes les théories sur la carie dentaire, il n'en subsiste évidemment que deux : la théorie chimique et la théorie parasitaire. La première a eu, sinon pour inventeur, au moins pour défenseur le plus autorisé, M. le D' Magitot ; la seconde a été défendue par Lebert et Rotensten, et a depuis ces auteurs rallié de nombreux adhérents, surtout en Angleterre. MM. Underwood et Miles {An investigation into the effecis of organisms upon the Teeth an alveolar portion of the Jaws. — Monthly Remew oj dental Surgery, 1882), sans admettre exclusivement la théorie parasitaire, ne sont pas éloignés de faire jouer aux organismes microscopiques, qui se rencontrent en si grande abondance dans les dents cariées, le rôle principal, en tant que ferments, amenant la production d'an acide qui ronge et carie les dents. C'est, on le voit, une sorte de théorie mixte; son vrai nom est celui qu'ils lui donnent, de théorie septique. Les mêmes organismes, du

reste, joueraient le rôle principal dans la production des accidents consécutifs à la carie (périostite alvéolaire, abcès, kystes). Voici d'ailleurs les conclusions des auteurs :

1<> La carie dépend absolument de la présence et de la prolifération des o^ermes microscopiques; ceux-ci attaquent d'abord la matière organique de la dent, Tabsorbent et forment à ses dépens un acide, qui détruit les sels de chaux; ce qui différencie la carie proprement dite de la décalcification simple par un acide, est précisément la présence et Taction des germes.

2* La suppuration de la pulpe et les abcès alvéolaires sont également déterminés par l'action progressive des germes.

3' Il en résulte que le meilleur moyen d'arrêter les progrès de la carie et les accidentsjconsécutifs est d'employer dans le traitement les agents antiseptiques les plus puissants, tels que l'acide phénique, l'huile d'eucalyptus, etc.

II. Lésions des dents dans Tataxie locomotrice. — M. le D' David a observé une altération particulière des dents chez un ataxique, et il a communiqué son observation et ses conclusions à une des sections de Y Association française pour l'avancement des sciences tenue à la Rochelle au mois d'août de cette année. Voici les propositions qui résument son travail :

1^ Les altérations des dents consistaient en une mortification rapide (8 mois) de la partie antérieure de la couronne de presque toutes les dents; la substance altérée avait pris la consistance d'un bois tendre et une coloration rougeâtre ; sous ces parties, la pulpe avait produit une nouvelle couche de dentine secondaire.

2° La cavité pulpaire était comblée dans la plupart des dents et presque toujours le bulbe atrophié.

3' Ces altérations, suivant M. le docteur David, ne sont pas de ia carie; il leur attribue pour cause l'état général du sujet, et les rattache aux troubles trophiques déterminés par la lésion médullaire; elles seraient analogues à celles déjà signalées sur les ongles dans le cours de l'ataxie; c'est là un rapprochement pathologique qui n'a rien que de logique, quand on connaît l'origine épithéliale commune des ongles et des dents.

4* Ces diverses considérations conduisent le docteur David à attribuer à la pulpe dentaire sa véritable signification physiologique d'organe sensoriel.

11 n*y a pas lieu de discuter ici les conclusions du D' David; mais il serait intéressant et utile de recueillir d'autres observations de même genre, surtout de bien préciser quelle* est la nature de ce ramollissement des dents qui n'est pas de la carie, à moins qu'il ne s'agisse dans la pensée de l'auteur d'une carie d'origine vitale, ce qui soulèverait immédiatement d'autres très-graves questions.

III. Chute des dents dans Tataxie locomotrice. — Dans un ordre d'idées qui ne s'éloigne pas beaucoup du précédent, nous devons signaler ici les observations de chute des dents dans Tataxie locomotrice, notamment celles qu'a pubhées récemment M. le D' Démange, agrégé près la Faculté de Nancy. {Gazette des Hôpitaux, mai 1882.) Dans ces deux observations, il s'agit d'ataxiques avérés, lesquels, au cours de leur maladie, et dans un espace relativement restreint d'un ou deux mois, ont perdu une grande partie de leurs dents non cariées. Ces dents devenues vacillantes tombaient les unes après les autres, sans douleur et pour ainsi dire sans effort. Dans les deux cas, l'auteur a pu constater du côté gauche, c'est-à-dire du côté où tombaient les dents surtout, une anesthésie et une analgésie très-prononcées de toute la sphère du trijumeau, qui, du reste, fut trouvé trèsatrophié à l'autopsie. D'après ces faits, il n'est pas difficile de deviner les conclusions de l'auteur, qui considère dans ces cas la chute spontanée des dents comme le résultat d'un trouble trophique analogue à la chute des ongles, etc.

Dans une observation recueillie par M. le D' Galippe^ dans le service de M. le D** Damaschino, et publiée dans le Journ. des conn. méd, (août 1882), il s'agit encore d*un véritable ataxique, qui vit, au cours de son affection^ tomber successivement toutes les dents antérieures de sa

mâchoire supérieure. Ce malade présentait aussi des troubles de la sensibilité dans la sphère du trijumeau. Cependant M. Galippe ne croit pas aux troubles Irophiques; il croit plutôt à la présence simultanée de Fataxie et d'une affection des dents et de leur périoste qui porte le nom d'ostéo-périostite alvéolo-dentaire. Nous avouons ne pas bien saisir la pensée de M. Galippe ; il y a évidemment ici présence de Tostéo-périostite» mais cette affection, on le sait, est loin de se présenter en clinique d'une façon toujours identique; il paraît bien certain qu'elle peut se présenter en dehors de l'ataxie et des troubles trophiques du trijumeau ; mais une des formes de cette affection protée peut très-bien être liée à des troubles nerveux et surtout à des altérations nerveuses bien constatées. II ne faudrait pas beaucoup d'observations comme celles de MM. Démange et Damaschino pour convaincre.

IV. Traitement des kystes périostiques des mâchoires. — On sait, par les travaux de M. le D' Magitot et de ses élèves, que les kystes périostiques des mâchoires reconnaissent toujours pour cause primitive l'altération du sommet d'une racine dentaire, qui plonge à une plus ou moins grande profondeur dans le kyste. Le mode de traitement le plus habituel de ces kystes consiste dans l'extraction de la dent et de la racine malade, suivie du drainage plus ou moins prolongé de la cavité kystique, avec lavages, etc. Dans certains cas, il a été possible de conserver la dent dont la couronne était intacte, mais après résection du sommet de la racine et réimplantation de l'organe, d'abord extrait de son alvéole (Magitot). Un dentiste de Lyon, Martin, a proposé un autre moyen, qui consiste à sectionner directement et sur place la racine malade au moyen d'un trépan.

M. Terrillon [Société de chirurgie, octobre 1882), qui

ignorait le procédé de M. Martin, dans un cas de kyste périostique des deux incisives centrales supérieures, chez une dame qui désirait conserver ses dents, a imaginé de sectionner les racines sur place à travers la paroi da kyste incisé. A cet effet, la malade étant endormie, il ouvrit le kyste avec le thermo-cautère, détruisit avec le grattoir la paroi osseuse antérieure et finalement réséqua avec une pince coupante le sommet dénudé des deux racines des incisives, libres dans la cavité du kyste à sa paroi inférieure. Le kyste fut dans la suite traité par le drainage et les lavages. L^ guérison complète fat assez rapidement obtenue.

Nous devons dire que M. Magitot avait déjà pratiqué avec succès une opération analogue, qui, on le comprend d'ailleurs, ne reste applicable que dans des cas exceptionnels. Mais l'observation de M. Terrillon, très-précise et très-probante, consacre une méthode opératoire dont les résultats peuvent être très-avantageux dans des cas bien déterminés.

y. Pathogénie des kystes périostiques des mâchoires. — En janvier 1882, M. Magitot a présenté à V Académie de médecine une pièce anatomo-pathologiqûe qui éclaire d'une manière saisissante un point de Fhistoire des kystes des mâchoires, c'est-à-dire la pathogénie souvent discutée des kystes périostiques.

Sur un maxillaire supérieur droit réséqué, on aperçoit, au fond du sinus ouvert par une section horizontale, une tumeur globuleuse adhérant à la paroi alvéolaire. Cette tumeur, dure, osseuse à la base, molle et membraneuse vers le fond, est vide ; c'est manifestemeat une tumeur kystique, car on aperçoit sur le bord alvéolaire une petite molaire profondément cariée, dont la racine rugueuse et dénudée de son périoste a été évidemment le centre du développement de la poche. Il s'agit donc

GUIRURGIB. 329

d*aa kyste du maxillaire supérieur ayant soulevé le sinus, sans ouvrir sa paroi et sans pénétrer dans sa cavité. Lekyste, en se développant, s'est revêtu, d'une part, de sa propre paroi pérjostique, et d'autre part, du plancher osseux du sinus.

Il est difficile, on en conviendra, de trouver un exemple plus démonstratif, au point de vue du mécanisme des kystes périostiques et de leurs rapports possibles avec le sinus. Si Ton suppose un kyste de même nature, mais bien plus développé et ayant effacé complètement le sinus, on comprendra la difficulté de le distinguer d'un kyste propre du maxillaire. C'était là le cas d'une pièce présentée quelque temps auparavant à la Société de Chirurgie par le D** Berger, et dont un examen approfondi avait seul pu faire reconnaître la nature. Ce qu'il faut conclure de ces faits, c'est que les kystes non dentaires des mâchoires semblent devenir de plus en plus rares.

YI. Kystes dentaires chez le cheval. — Il paraît que les kystes dentaires de la région temporale chez le cheval ne sont pas très-rares. M. Marot publie {Joum. de conn. méd., nov. 1882) la relation très-intéressante d'hétérotopie par genèse de deux grosses molaires dans la région temporale d'un cheval. La présence anormale de ces dents avait amené la production d'une fistule, avec suppuration abondante de la région temporale. L'auteur, après une exploration qui confirma son diagnostic de kyste dentaire, n'hésita pas à proposer l'extraction des dents, cause des accidents. Il ne réussit qu'à extraire une des deux dents, et le cheval mourut des suites de l'opération.

Nous avons cru utile de rapporter ce cas qui appartient, en somme, à la chirurgie vétérinaire, parce qu'il prouve que les accidents si souvent observés chez

330 L'AiNNÉE MEDICALE.

rhomme (pour la dent de sagesse, par exemple) peuvent se présenter d*une façon pour ainsi dire identique chez les animaux.

vu. Les oreillons et les dents. — Depuis quelques années, de nombreux travaux ont eu pour objectif de rattacher à Téruption des dents des affections , soit de la bouche, soit des parties voisines de la face, qui, jusqu'ici, en avaient paru indépendantes. Ainsi on a fait pour la stomatite ulcéro-membraneuse (Catelan, Moursou, Magitot), ainsi voudrait le faire M. Moursou {Progrès médical, sept. 1882) pour les oreillons. Avant lui, la même opinion avait été émise par M. le D' Joseph, dit Orme, dans sa thèse inaugurale. M. le D' Moursou explique les nombreux accidents de Téruption des dents par rirritation du nerf dentaire se transmettant au nerf trijumeau et même au centre vaso-moteur général. Pour ce qui est des oreillons en particulier, c'est le plus souvent réruption de la dent de sagesse qui est la cause déterminante de leur apparition, et Tou peut expliquer le caractère épidémique que revêt cette affection par ce fait, qu'elle se produit chez des individus de même âge, et soumis, d'ailleurs, aux mêmes conditions prédisposantes de température ou d'humidité (jeuues soldats, etc.). L'auteur considère le développement des oreillons comme le simple résultat d'une congestion vaso-motrice, ou encore, comme la conséquence d*une accumulation du liquide salivaire, soit par rétrécissement spasmodique du canal de Sténon, par réflexe dentaire (thèse de Bouchut), soit par propagation au même 'Canal de Tinflammation de la cavité buccale. Toutefois, M. Moursou admet qu'il faut, pour l'iotervention du réflexe nerveux, une prédisposition particulière de la glande parotide, une sorte d'état préparatoire produit par un refroidissement. Comme conséquence naturelle

de sa théorie, il refuse absolument aux oreillons le caractère coata{]^eux qui leur avait été reconnu jusque-là, et qui paraissait encore confirmé par Fobservation générale, et par le fait que MM. Capitau et Charrin (5o- ^iété de biologie, 1881) avaient découvert dans le sang et la salive de sujets atteints d'oreillons des microbes infectieux. Nous ne pouvons suivre M. Moursou dans tous ses développements; disons seulement qu'il publie à Tappui de son opinion des observations très- bien choisies, et qui sont de nature à confirmer la thèse qu'il soutient; qui ne permettent point, en tous cas, de ne pas attacher à ses théories une certaine importance.

VIII. Accidents de réruption des dents. — L'année dernière, nous signalions ici la thèse de M. Lévéque sur les accidents de l'éruption des dents , thèse inspirée par M. le D' Magitot. Ce dernier auteur a défendu lui-même ses idées dans un travail publié dans les Archives gén, de méd,, déc. 1881). Voici les objections qu'il fait aux opinions généralement admises, celles qui attribuent à la dentition un grand nombre d'affections observées chez Fenfant (convulsions, diarrhée, bronchites, etc.) :

10 Pourquoi les accidents de la dentition seraient-ils exclusifs à la première phase, alors qu'au point de vue physiolof^ique, elle «st évidemment moins susceptible de produire des désordres locaux, puisque les premières dents apparaissent, sans traumatismes d'aucune sorte, su^ des £;encives yierd^es et entièrement libres de tout obstacle?

2<> Comment établir l'interyention des dents, lorsque les accidents ordinaires attribués à la première dentition se produisent soit avant, soit après rachèvement complet de celle-ci?

3« Comment expliquer que des lésions très-souvent observées et plus ou moins graves des follicules en voie d'éruption (abcès, ectopie) n'ont jamais été cause d'accidents, dits de dentition?

4° Gomment expliquer que des expériences faites sur des animaux (blessure des follicules, lésions de la (gencive) n'ont pas produit les mêmes accidents ?

50 Comment rattacher à la dentition des troubles morbides observés au premier âge, chez beaucoup d'animaux domestiques, accidents analogues à ceux de l'homme, alors que l'éruption des

premières dents est achevée et y est par conséquent tout [à fait étrangère ?

C'est là autant de demandes auxquelles il appartient aux médecins de répondre. En tout cas , la question est soulevée et ne peut tarder à se résoudre par des observations attentives.

IX. Extraction préliminaire des dents. — On appelle opérations prélimioaires (Yerneuil, Kirmisson) celles qui, portant sur des parties généralement saines, sont pratiquées en vue de rendre possibles ou de faciliter des opérations principales. M. le D** Magitot a publié (Gaz, des Hôp., 1882) une observation très-intéressante d'opération préliminaire faite pour Favulsion d'une canine supérieure en partie incluse, cariée et trèsdouloureuse, se montrant à la voûte palatine, en arrière de Fincisive latérale droite et de la première petite molaire, toutes deux contiguês. La couronne de la canine paraissait énorme, et la direction de la racine, aussi bien que la présence de la carie, paraissaient rendre Textraction impossible. C'est alors que M. Magitot songea à appliquer la méthode de l'opération préliminaire , consistant a enlever temporairement la première petite mclaire, pour pouvoir ensuite saisir la dent palatine. La double opération réussit à merveille ; la canine une fois enlevée, la petite molaire fut réimplantée et reprit ses connexions en quelques jours.

Le mérite et Toriginalité de cette opération préliminaire sont que, l'opération principale étant faite, le tout se termina par la remise en place de Forgane primitivement enlevé, sans qu*il restât ni perte de substance ni déformation d'aucune sorte. C'est là qn exemple que Fon peut trouver à imiter dans la pratique chirurgicale de la bouche. D' Cruet,

Ancien interne des hôpitaux de Paris.

1. Grotsetse : 1. Situât' on des œufs dans les grossesses gémellaires ; 2. Nouveau signe de la grossesse. — II. Accouchement : 3. Dimensions du fœtus; 4. Modifications de l'utérus au moment du travail; 5, 6, 7. De raccouchement par le front; 8. Accouchement chez les primipares âgées; 9. Conduite à tenir pendant la délivrance. — 111. Suites de couches : 10. Études sur les lochies. — IV. Pathologie : U. Placenta double; 12. Grossesse extra-utérine.

— V. Mouveau-nés, allaitement : 13, 14. Étude sur le lait de femme.

— VI. Dystocie: 15. Pelvimétrie; 16. Marche de la substance cérébrale dans les accouchements difficiles. — VII. Opérations et thérapeutique: 17. Du forceps dans la présentation du siège. — 18. Céphalotripsie, tête dernière; 19-20. Opération césarienne;