De l'acide thymique en obstétrique

I. Grossesse. — 1. Pour diagnostiquer la grossesse gémellaire et pour savoir intervenir dans les cas de dystocie, il est important de se rendre un compte exact de la situation qu'occupent les deux fœtus. Le travail du D' Budin ' nous donne une idée très-claire des différentes situations possibles et met. en lumière quelques points nouveaux du plus haut intérêt. On peut distinguer trois principales variétés de cas : tantôt les deux fœtus sont placés l'un à côté de Tautre ; Tun occupe la moitié droite de Tutérus, Tautre la moitié gauche; dans cette disposition, ou les deux têtes fœtales se trouvent simultanément dans la partie la plus déclive de la cavité utérine, ou dans le fond de Torgane, ou bien les deux fœtus

* De la situation des ceufs et des fœtus dans la grossesse gémellaire, par le D' P. Budin. {Progrès médical, 1882, p. 221.)

sont situés en sens contraire. Cette disposition est la plus connue, la plus classique; il est inutile de rappeler les différentes configurations que peuvent affecter les annexes.

Tantôt les deux fœlus sont placés Tun au-dessus de Fautre dans la cavité utérine. La ligne de séparation précédemment était verticale, actuellement elle se trouve horizontale. Les deux placentas peuvent être confondus en une même masse, et les enveloppes accolées Tune à rautre par leur face interne constituent deux poches juxtaposées. Dans d'autres cas, les placentas sont distincts, et les poches juxtaposées de la même façon que précédemment. Enfin, les placentas étant distincts, les enveloppes de Tun peuvent entourer complélemeufr les enveloppes du second, de même qu'une séreuse entoure un organe. Cette disposition tout à fait spéciale a été très-nettement observée dans deux cas par M. Budin, et a fait le sujet d'une communication au Congrès de Londres, 1881.

Dans une troisième et dernière variété, les fœtus sont placés l'un au devant de l'autre. La palpation, l'auscaltation et le toucher ne donnent en général aucun signe qui permette de penser à la grossesse gémellaire, aussi le diagnostic est-il très-difficile, sinon impossible. Exceptionnellement cependant on pourra, avec des parois abdominales particulièrement complaisantes, sentir un second fœtus derrière celui qui se trouve en avant, tel est le cas rapporté par l'auteur, où par la palpation M. Ribemont put établir l'existence de deux fœtus situés sur le même plan antéro-postérieur.

2. A l'état normal, les changements de situation d'un individu influencent le nombre des battements du cœur; ces battements sont plus fréquents dans la situation verticale que dans l'horizontale, et cela même si Ton supprime tout ePfort, toute influence musculaire. Graves a montré que lorsque le cœur est atteint d'hypertrophie.

ces variations n^existent plus; le nombre des battements reste le même dans les différentes situations. Se basant sur des idées théoriques, le D" Jorîssenne* a fait des recherches sur les variations du nombre de pulsations chez les femmes enceintes, surtout au début de la grossesse; or, à partir de la (in du premier mois jusqu'au cinquième et demi, ila vu que les trois positions horizontale, assise et verticale, ne faisaient pas changer le nombre des battements ; il a pu observer quelques-unes de ces femmes après leur accouchement, et s'assurer que ces variations, qu'avait supprimées la grossesse, existaient de nouveau ; il a pu les retrouver quinze jours après l'accouchement. DaD9 certains cas de grossesse, c'est dans la position horizontale qu'on a trouvé le plus grand nombre de battements.

Plusieurs causes d'erreur interviennent dans Fexacte appréciation de ces variations ; telles sont : une maladie ou une simple hypertrophie cardiaque antérieure, la faiblesse du sujet le rendant trop impressionnable et par là même compliquant le problème; la dyspnée augmentant quand la personne se met dans la position horizontale; l'obésité, la toux; certaines maladies, comme la sclérose rénale, la cirrhose, etc. Les maladies augmentant le volume de l'utérus ne produisent pas ces modifications, et il n'existe pas là de causes d'erreur possible. Cette suppression des variations du pouls dans différentes positions de la femme constituerait donc, d'après Jorissenne, un signe précieux de la grossesse au début. Quant à Texplication étiologique qu'on peut donner à ce signe, elle reste très-hypothétique; l'hypertrophie cardiaque, admise pendant la grossesse par Larcher, Ducrest, Bérard et Blot, constituerait la cause la plus satisfaisante et la plus nette, mais on sait que les travaux de Gerhardt,

^ Nouveau Signe de la grossesse, par JORiSSENNE. [Archives de Tocolo* ^i€, 1882, p. 327.)

Schrôder, Lôhleîa et Lelulle, ont mis son existence en doute, de sorte qu'aucune conclusion n*est plus actuellement permise.

II. Accouchement. — 3. Mangiagalli' a cherché à déterminer comment varient le poids et le diamètre bipariétal du fœtus par rapport à sa longueur dans les deux sexes, et par rapport à la multiparité ou primiparité de la mère. Des observations de Fauteur, il résulte que le poids du fœtus masculin et féminin, chez les multipares comme chez les primipares, augmente en raison de la longueur. — Il existe, au contraire, un rapport irrégulier entre le développement du diamètre bipariétal et la longueur du fœtus, ce qui peut tenir à Tinfluence de la forme brachicéphalique ou dolicocéphalique de la tète. Il n'est pas rare de trouver un diamètre bipariétal trèsdéveloppé chez des petits fœtus et réciproquement, ainsi qu'on peut s'en convaincre en examinant la collection de Freund, à Strasbourg. — Le sexe semble n'avoir aucune influence. La multiparité agit en favorisant le développement du fœtus; on trouve, en effet, chez ces derniers 7,05 pour 100 d'enfants mesurant cinquante-deux centimètres, tandis que chez les primipares, la proportion n'est que de 2,02 pour 100.

4. A la suite de Braune, Bandl, Berry Hart, le D' Forrest^ étudie quelques-uns des changements qui se produisent dans l'utérus et le plancher périnéal pendant le travail. Un grand nombre des observations faites par Forrest nous étaient d'ailleurs déjà connues par les travaux des auteurs précédents.

A propos de la situation de la vessie, qui, pendant le

1 Dimensions du fœtus, par MangugàLLI. (Ann, di osUtriccia, t. III, p. 296.)

* A Study on some of the changes of the utérus, etc., par FOUREST. {American Journal of Ohstetrics, 1882, p. 137.)

travail, remonte aa-dessus du pubis et parfois très-haut sans contenir beaucoup d'urine, se trouve mentionné le fait de Litzmann; il s'agit d'une femme chez laquelle, en pratiquant l'opération césarienne, on rencontra le fond de la vessie dont l'intérieur ne contenait pas d'urine, remontant à quatre travers de doigt au-dessus du pubis. — L'urëthre pendant le travail peut arriver à mesurer onze centimètres. — Forrest prétend qu'au neuvième mois, avant tout début de travail, il y a peu ou pas de cul-de-sac antérieur du vagin ; tandis qu'au commencement de la seconde période du travail le cul-de-sac est complètement formé et le doigt s'engage facilement derrière le pubis, dont il peut explorer la plus grande partie de la face postérieure. — L'auteur fait mention des cas dans lesquels l'orifice externe de l'utérus ne se dilate pas, et où Ton devrait intervenir suivant les uns par la dilatation digitale, suivant les autres par une application hâtive du forceps. — Dans de pareils cas, alors que l'orifice interne est dilaté et que l'externe ne se dilate pas pour une cause inconnue, on pourra puiser de bons renseignements dans la formation du cul-de-sac antérieur.

ô. La plupart des auteurs, sauf Deleurye et Scanzoni, n'accordent qu'une importance secondaire à l'accouchement avec présentation du front. Ghiarleoni ' montre toute l'importance qu'il y a à bien connaître cette variété, d'autant plus qu'elle implique toujours un pronostic défavorable et nécessite d'ordinaire l'intervention de Taccoucheur. Comme gravité, Tauteur serait presque tenté de le comparer à la présentation du plan latéral abandonnée à elle-même.

L'accouchement, à la rigueur, est possible en présenta^ tion frontale, le front venant se dégager en bas le pre-

^ Dittocia tnecanica fœtale, per pretentazione del fronte, par G. CHUâ* LEONI. [Annalidi Oit , 1881, p. 1.)

mier sous la symphyse, mais c*est là un mode de terminaison exceptionnel; d'habitude, la nature corrige ellemême la présentation et force le menton à s'abaisser, transforme par conséquent la présentation du front en une présentation de la face. Mais cette correction n*est possible que si la partie qui se présente se trouve encore au-dessus du détroit supérieur ou est prête à le traverser. Si, au contraire, elle est déjà en grande partie dans Texcavation, la correction spontanée lui semble sinon impossible, au moins très-problématique. La conclusion de Tauteur est celle-ci : toutes les fois qu*il existe une présentation du front et que celle-ci ne se corrige pas pendant le premier temps du travail, la translation du fœtus à travers le canal génital sera arrêtée et Tintervention de Fart sera nécessaire.

Comme intervention, on aura recours à la version, à la correction manuelle, au forceps. La version n*est possible que lorsque la partie fœtale n'est pas engagée. La correction manuelle peut se faire de deux façons : ou on essaye de repousser le front, ou mieux on va avec les doigts recourbés en crochet saisir le menton et tenter de l'abaisser. -7 Quant au forceps, l'auteur en avait d'abord rejeté l'emploi dans la présentation du front -, il est revenu sur cette première appréciation, et il pense que son usage pourra donner de bons résultats. On pourra se servir de cet instrument après avoir changé la présentation, après avoir substitué la face au front. Dans ce but on introduit la main avec la face palmaire dirigée vers la face du fœtus afin d'en saisir le menton. On l'entraîne dans le bassin, et, sans enlever la main, on place la branche correspondante du forceps; on continue l'application de Tinstrument suivant les règles ordinaires, et de même pour l'extraction. L'embryotomie sera réservée pour les cas plus compliqués et plus graves.

6. Mangiagalli\ dans uq travail intéressant, expose le mécanisme de Taccouchement par le front. Dans cette variété de présentation, le front est la partie de la tête fœtale qui se présente la première à Torifice vulvaire. Le dégagement se fait de la façon suivante : le front, pais les yeux apparaissent sous la symphyse, le mouvement s^arréte là pour la partie antérieure, et à ce moment la partie postérieure de la tète sort des parties génitales, les pariétaux et Toccipital se dégagent successivement en avant de la commissure vulvaire postérieure; après quoi se montrent en avant le nez, la bouche et le menton.

La présentation par le front réclame souvent Tintervention de Tart : quand la tête n'est pas engagée, la version podalique est possible et constituera un des meilleurs moyens de terminer Taccouchement ; mais, lorsque la tête est engagée, c'est au forceps qu'il faut avoir recours. On peut avec cet instrument faire exécuter à la tête une évolution analogue à celle décrite plus haut, imiter ce que fait la nature en pareil cas. La transformation de cette présentation en une autre est aussi possible. Théoriquement, qn comprend que si Ton fléchit la tête, on obtiendra une présentation du sommet ; si au contaire on rétend, une présentation delà face; dans le cas qui nous occupe, la tête se trouve à peu près à mi-chemin de ces deux extrêmes. En étudiant la situation des différentes parties de la tête, on voit que le diamètre mento-frontal étant plus court que le front o-occipital, le menton se trouve plus abaissa que la fontanelle postérieure, et que s*il est possible d'amener le menton en étendant la tête, il est par contre impossible d'abaisser l'occiput en fléchissant l'extrémité céphalique. Car pour exécuter ce dernier mouvement il faudrait que le diamètre occipito-menton-

' // parto per il/ronte, par L. MangugaLLI. {Annali di Ostetricia, nov. 1881.)

nier pût traverser parallèlement le canal génital, ce qui ne se peut. De ces quelques considérations, il résulte que la présentation du front peut être transformée en présentation de la face, mais non en présentation du sommet, sauf dans des circonstances exceptionnelles, point important que l'accoucheur ne devra pas oublier quand il interviendra. La théorie et la clinique nous enseignent que cette transformation en face est très-salutaire pour la terminaison de Taccouchement; aussi doit-on y avoir recours le plus souvent possible.

7. NegriS après avoir rappelé la discussion qui eut lieu en Italie sur ce sujet, montre comme quoi Taccouchement par le front doit être élevé à la dignité d'une présentation; la présentation du front a une existence réelle et indépendante. Mangiagalli, Ghiara, Chiarleoni, sont de la même opinion; toutefois, Topinion de ces auteurs varie sur la marche de Taccouchement dans ces cas : tandis que Mangiagalli et Ghiara admettent qu'il peut se faire spontanément, Ghiarleoni, au contraire, croit le pronostic très-défavorable et une intervention précoce nécessaire. La cause qui empêcherait l'accouchement serait, pour Ghiarleoni, purement et simplement une irrégularité mécanique due à ce que le diamètre partant de la base du nez et allant à la protubérance occipitale ne mesure jamais moins de 12 centimètres sur le fœtus à terme, et suivant Budin surpasserait 13 centimètres. Or, comme le diamètre oblique du détroit supérieur du bassin mesure 12 centimètres à peine sur le bassin sec, il serait dffficile au diamètre supra-naso-occipital d'évoluer dans ce diamètre oblique.

Negri démontre que Budin n'a jamais décrit un semblable diamètre, puis il prouve que, dans la présentation du front, le diamètre en question n'entre pas en rapport

^ Qutdche consideratione intorno al parlo per il fronte, par P. NsGRl* (Annali di Oitelricia, 1882, t. IV. p. 1.)

OBSTÉTRIQUE. 34f

direct avec le plaa du détroit supérieur, mais que, pendant la progression de la tète à travers les voies génitales, il se rapproche beaucoup plus de la ligne verticale quede la ligne horizontale. L'auteur rapporte ensuite une observation intéressante d'accouchement par le front chez une femme qui présentait une antéversion exagérée de Futérus; quand elle était debout, la paroi abdominale arrivait presque au contact de la face antérieure des cuisses. L'occiput était en arrière etàgauche, le mentonen avant et à droite, le front se présentait au milieu de Torifice utérin. Il se produisit une procidence du cordon, et malgré les tentatives de réduction faites par la sagefemme, l'enfant succomba. La période d'expulsion ne dura que quarante-cinq minutes, la femme était multipare. L'auteur rapporte aussi un autre cas où il constata de même une présentation du front et où la craniolomie fut nécessaire pour terminer l'accouchement.

8. On connaît la gravité relative de l'accouchement chez les primipares âgées, et on l'attribue généralement : 1* à la soudure et à l'ossification sacro-coccygienne ; 2'' à la rigidité des parties molles qui constituent le canal génital de la mère, et plus spécialement du périnée; 3" au plus grand développement du fœtus et de son diamètre bipariétal. Mangiagalli' a cherché à vérifier ces différentes assertions, et il est arrivé aux résultats suivants :

La soudure du coccyx au sacrum n'existe généralement pas chez les primipares âgées, et en admettant même qu'elle existât, elle ne constituerait très-probablement pas un obstacle à l'expulsion de la tête en raison de la souplesse des tissus qui remplissent l'espace compris entre le coccyx et la tubérosité ischiatique; dans ces cas, on observerait tout au plus un dégagement obli-

1 Jlparto nelle primipare attempate, par ManGIAGALLI. (i^nna/t di Ost., 1881, t. III, p. 265.)

que de la tête. L*auteur a récemment observé une femme chez laquelle, par suite d'un vice d'ossificatioa, les dernières pièces du sacrum, au lieu d'une courbe, formaient un angle ouvert en avant ; Taccouchement ne fut pas entravé par cette malformation.

La résistance plus considérable des parties molles estelle un obstacle sérieux? — Ahlfeld est arrivé à cette conclusion que Taccouchement , chez les primipares d'âge moyen, dure environ vingt heures quarante-huit minutes, tandis que chez les primipares âgées vingt-sept heures six minutes. MangiagaUi, en tenant compte de la conformation du bassin et en éliminant les cas où il était vicié, arrive pour les primipares âgées à une moyenne de quatorze heures quarante-quatre minutes, résultat absolument opposé à celui d' Ahlfeld, et qui tend à prouver que la résistance opposée par les parties molles n'existe pas en réaUté à un degré anormal. — Quant à la troisième et dernière cause invoquée, le développement plus considérable du fœtus et de son diamètre bipariétal, l'auteur montre que là encore il y a erreur ; les enfants chez les primipares âgées ne présentent pas un développement supérieur à celui observé chez les primipares d'âge moyen.

Ces causes faisant défaut, comment expliquer la gravité du pronostic de l'accouchement chez les primipares âgées? Comment se fait-il que, parmi elles, on compte une mortalité de 15 pour 100? Si dans cette statistique on fait la part des bassins viciés, qui sont relativement plus nombreux, pour le restant des cas c'est dans la loi naturelle qu'il faut chercher une explication, et voici comment : les primipares âgées sont, en général* des femmes qui, au point de vue de leur conformation, présentent une infériorité quelconque sur leurs semblables; pour cette raison, elles sont exposées moins tôt aux approches de l'homme; de là viennent la conception et la

grossesse tardives; dans d'autres cas, mises de bonne heure dans les conditions voulues pour la conception, celle-ci, à cause même de leur infériorilé physique, se fait longtemps attendre. Or, c'est cette même infériorité physique qui dans le premier cas a retardé le mariage, dans le second la conception, qui place la femme dans de mauvaises conditions pour Taccouchement et indique la gravité relative du pronostic.

9. Pour étudier la marche du placenta pendant la délivrance, Teuffel 1 a placé sur le cordon une serre-fine à rentrée des organes génitaux. Après vingt-quatre minutes en moyenne , on note un abaissement du fond de Futérus de ô.l centimètres, et une sortie du cordon de 10.5 centimètres; on peut à ce moment constater par le toucher que le placenta est dans le vagin et qu*il a abandonné la cavité utérine. Alors se produit un temps d'arrêt pour Texpulsion qui peut durer jusqu'à quatre heures, six heures, dans un cas treize heures ; il peut être abrégé par un effort de la femme ou une traction sur le cordon. Après la déUvrance, on peut voir que la pince fixée sur le cordon est éloignée du placenta de vingt et un à vingt-deux centimètres, ce qui prouve qu'au débutle placenta se trouve complètement dansFutérus.

Quant à ce qui concerne le mécanisme du décollement du placenta, on a observé qu'il quittait le plus souvent l'utérus en présentant sa surface fœtale. On peut accepter que les membranes s'adaptent complètement à la surface utérine réduite d'étendue, que le placenta rencontre alors un obstacle au niveau de ses bords, et que, par suite, il devient convexe par sa surface fœtale. Dans la cavité qui s'est ainsi formée, le sang s'accumule -et repousse le placenta ; mais si le sang trouve une voie •de sortie par suite de la position que prend le placenta,

1 Behandlung der Naéhgehurtt Period, pdiV Teuffel (Giessen). {Deuiseh ^médical Worchensehrift, 82, n® 7.)

on pourra, même avec la méthode expectante, observer le mécanisme indiqué parDuncan.

La persistance des lochies sanglantes et les hémorrhajgfies tardives doivent être probablement attribuées aux portions de la caduque qui restent dans Tutérus. Gomme de toutes les parties de Tarriëre-faix la caduque est celle qui s^altëre le plus facilement, et comme on peut avec plus de sûreté empêcher son séjour et sa rétention en ayant recours à la méthode expectante, Tauteur conseille cette dernière méthode dans les cas où aucun accident pressant ne vient la contre-îndiquer. L^espace de temps pendant lequel on peut attendre sans inconvénient est de une heure et demie à deux heures.

III. Suites de conches. — 10. Le D' Marchionneschi * a examiné le liquide lochial, au point de vue de Texistence des microbes , dans une série de cas absolument physiologiques; or, il a observé que toujours on peut constater la présence d'organismes inférieurs. La quantité de ces micro-organismes est variable; en général, on les trouve plus abondants vers le quatrième et le cinquième jour; à ce moment, les lochies, sinon constamment, du moins le plus souvent, ont une odeur pénétrante et nauséabonde, mais non de la fétidité véritable. Chez les femmes dont le nombre des microbes devient plus abondant dans les lochies, on voit la température s'élever de quelques dixièmes de degré. Gomment, ces organismes étant présents dans les lochies les plus physiologiques, expliquer leur action pernicieuse en certains cas? L'auteur pense qu'il en existe probablement deux catégories, les uns inoffensifs et les autres dangereux, mais que le microscope ne nous donne pas encore le pouvoir de les distinguer.

> Lochiazione, par 0. MârchioNNESCHI. {AnnaU di OsMricia, t. III, p. 685.)

L'auteur fait une revue de tous les moyens antiseptiques les plus efficaces à employer contre Tinfection puerpérale. La séparation complète des Maternités et des autres services d'hôpital est indispensable, sinon comme bâtiment, au moins comme personnel et comme armamentarium. Il serait bon d'avoir à l'entrée de chaque Maternité une antichambre antiseptique remplie de vapeurs phéniquées, et dans laquelle il serait procédé à une toilette complète des femmes avant leur admission. Depuis l'application de la méthode antiseptique, la question des Maternités a complètement changé. Avant , on ne parlait que de les détruire; actuellement, leur supériorité est au contraire démontrée. Il ne s'agit que de trouver le plan de construction le plus favorable aux méthodes antiseptiques, question très-bien étudiée par le professeur Tibone, et dans les détails de laquelle il serait trop long d'entrer ici.

Pathologie. — 11. Dans un cas observé par M. Tarnier ', un placenta de 410 grammes venait d'être expulsé; mais la délivrance ne pouvait être terminée, parce qu'une partie des membranes résistait. On allait jeter un fil sur elles et détacher le placenta , quand une petite hémorrhagie se produisit et amena à la vulve un placenta accessoire du poids de 140 grammes. Entre ces deux placentas, il existait un pont membraneux qui , s'il s'était rompu , aurait pu faire croire la délivrance complète. Pour éviter pareille méprise, il faut, dans les cas analogues au précédent, examiner les membranes qui pendent à la vulve; si elles élaient parcourues par des vaisseaux sanguins, on serait autorisé à penser à un placenta accessoire.

Résumant les diverses causes qui peuvent amener' la rétention des membranes, M. Tarnier pense qu'on peut

> Placenta double, par Tarnier. (Archivei de Tocobgie, février 1882, p. 120.)

34e L'ANNÉE MÉDICALE.

les ranger sous trois chefs : l"" adhérence anormale, qui est la cause la plus fréquente; 2** entortillement des membranes autour d'un caillot qui ne peut pas facilement traverser Torifice interne de Tutérus rétracté; S"" existence d'un placenta accessoire; dans ce cas, on trouve des vaisseaux sanguins dans le pont membraneux.

12. A. Martin* indique ainsi qu'il suit le traitement de la grossesse extra-utérine : Dans les cas de grossesse tubaire, il faut se décider, comme dans ceux de grossesse abdominale ou ovarique , à s'abstenir de toute intervention tant que l'état général n'est pas troublé. Si la grossesse atteint le terme normal , il faut enlever le fœtus par la laparotomie; s'il y a des modifications dans l'état général, attendre en appliquant des antiphlogistiques énergiques ; si l'hémorrhagie interne ne s'arrête pas et si la grossesse a dépassé le quatrième mois , comme on ne peut espérer la résorption de l'œuf par le péritoine, il semble rationnel de chercher à arrêter le danger. La difficulté consiste à arrêter l'hémorrhagie, même après l'ouverture de la cavité abdominale.

Dans les cas de grossesse extra^utérine abdominale, attendre, si l'enfant est vivant Jusqu'à ce qu'il soit viable, et faire la laparotomie; si l'enfant est mort, attendre en l'absence de toute douleur. Si des douleurs apparaissent, il vaut mieux intervenir que de compter sur l'élimination spontanée. Actuellement, la plupart des auteurs sont d'accord pour fixer les parois de la poche à celles de la plaie abdominale et enlever le fœtus, mais ne pas toucher au placenta ni au sac. L'auteur élève quelques objections contre cette manière de faire; les avantages de l'enlèvement du placenta sont trop évidents pour que tout au moins on ne cherche pas à le faire. L'auteur a pu deux fois enlever le placenta sans avoir d'hémorrhagie. Quant

' Ueber extra ulerin Sehwangertchaft, par k% Martin. (Ccn*./. Gynœ!:., 1882, n«>15. p. 236.)

au sac , Martin a dans deux cas employé le traitement suivant : après avoir fait passer deux drains dans le vagin à travers le fond de la cavité, et avoir acquis la conviction que les lavages pourraient être librement fiaits par ces drains, il a enlevé les membranes de Tœuf, puis refermé par des sutures la plaie abdominale. On lavait la cavité par Tintermédiaire des drains. La guérison se fit sans réaction.

13. Radenhausen * a fait des recherches sur le lait de femme dans le laboratoire de Wurtz à Paris, et il est arrivé aux résultats suivants : au fur et à mesure qu'on vide le sein , la quantité de graisse augmente , le poids spécifique du lait diminue; ce poids oscille entre 1,034 et 1,028. On ne peut cependant tirer du poids spécifique aucune conclusion sur la quantité de graisse contenue.

Les corpuscules du lait de la vache possèdent un stroma contenant de Talbumine, ceux de la femme renferment surtout des gouttes de graisse. Si Ton veut extraire la graisse du lait de vache, on n'y parvient qu'à Taide d'un alcali qui dissout le stroma , tandis que pour le lait de femme, l'action de l'éther est suffisante. Par le repos, trois couches se forment dans le lait : une inférieure , le sérum ; une supérieure, la dissolution éthérée de graisse^ une moyenne, formée par le stroma des globules du lait.

L*examen microscopique conduit à cette conclusion^ que ni le volume ni le nombre des corpuscules ne peut être un critérium de la bonté du lait. — L'analyse chimique montre la grande pauvreté du lait de femme en albumine; il ne possède pas de caséine. Le stroma et la caséine établissent donc entre le lait de femme et celui de vache une différence profonde que Taddition d'eau et de sucre est loin de pouvoir effacer. Celte dissemblance des deux laits est en rapport avec Tétre auquel ils

> Die Frauefimilch, par P.Badenhausen. {Zeitschrift fur PhysioL Chi^ mie, Bd V, p. 13.)

sont destiaés; le veau, en effet, qui marche tout de suite après sa naissance, a besoin, pour former ses muscles, d'une nourriture riche en substances plastiques , en albumine.

14. M. Stumpf» a expérimenté Taction de différents médicaments sur la sécrétion lactée de la chèvre, et voici ce qu'il a observé : Tiodure de potassium agit en amenaut une diminution notable de la sécrétion lactée ; son administration trouble les fonctions glandulaires, et produit des oscillations dans la quantité et les éléments du lait. L'iode passe rapidement dans le lait, et disparaît aussitôt qu'on cesse de le faire prendre ; toutefois, il persiste plus longtemps chez les êtres qui se nourrissent de plantes. L'alcool, la morphine, le plomb, la pilocarpine, ne modifient pas la quantité du lait; Tacide salicylique parait l'augmenter. L'alcool accroît la proportion de la graisse; l'acide salicylique, celle du sucre. La qjialité du lait n'est pas modifiée par le plomb , la morphine , la pilocarpine. Le plomb et l'acide salicylique n'y passent qu'en trèspetite quantité; l'alcool n'y passe pas quand la nourriture est exclusivement végétale.

15. Le docteur Crouzat» avait, dans sa thèse publiée l'an dernier et analysée dans la revue de cette époque, fait connaître plusieurs points nouveaux sur la pelvimétrie : le travail dont il est ici question complète cette étude. L'auteur montre comment, pour les anciens accoucheurs, le diamètre sacro-pubien n'était pas celai auquel nous donnons actuellement ce nom, mais celui que nous appelons diamètre promonto-pubien minimum, c'est-à-dire la plus courte distance qui existe entre l'angle sacro- vertébral et la face postérieure du pubis.

1 Ueher die Veraenderungen, etc., par M. StuMPF. [Deutsch Areh.f, K. medicin,, 1882, BdXXX, Heft 3, p. 200.)

^ Nouveaux Eléments de pelvimétrie et de pelvigraphie obstétricaUMf pir Crouzat. (Archive» de Tocologie, 1882.)

C'est ce diamètre que le médecin a iutérêt à connaître, c'est à sa détermioation qu'il doit consacrer ses efforts. De même qu'il y a un diamètre promonto-pubien plus petit que tous les autres, il y a aussi un détroit supérieur pratique plus petit que le détroit supérieur théorique. Grouzat propose de l'appeler le détroit supérieur minimum. Les limites sont : le promontoire, le bord antérieur du sacrum, le bord interne de la ligne innominée, le bord postérieur des branches horizontales des pubis, le point du pubis le plus rapproché du promontoire. Grouzat voudrait qu'on distinguât le promontoire de l'angle sacro-vertébral, en réservant au premier de ces termes un sens purement obstétrical. Le promontoire serait la saillie osseuse qui limite en arrière le détroit supérieur et qui peut être tantôt la dernière vertèbre lombaire, tantôt l'articulation sacro-vertébrale , tantôt la première ou la deuxième vertèbre sacrée ou l'articulation que les unit, tandis que l'angle sacro-vertébral, conservant son sens anatomique, désignerait constamment l'angle qui forme en s*unissant la dernière vertèbre lombaire avec la première sacrée.

16. A l'examen d'un enfant extrait mort par la version, et pesant 2 kil. 150 gr., Mangiagalli ' trouva dans la cavité crânienne un épanchement considérable de sang à gauche, au milieu duquel nageait, pour ainsi dire, l'hémisphère cérébral ; l'hémisphère droit était intact ; on ne trouva pas trace de cervelet. A l'ouverture du thorax, on rencontra dans la cavité pleurale droite une masse encéphalolde qui remplissait toute la cavité. G'était de la substance cérébrale, et en cherchant le chemin par lequel elle avait pu pénétrer en ce point, on découvrit un décollement du tissu remontant jusqu'à la septième

1 Marche pttrticulière suivie par la substance cérébrale, ^2irMk^GiiLGkLLl. {Annali di Ostetricia, 18S2, t. III, p. 390.)

3ô0 L'ANNÉE MÉDICALE.

vertèbre cervicale, et cette dernière vertèbre rompue dans toute son épaisseur.

Ruge a publié un cas analogue, où une tumeur constituée par de la substance cérébrale était située au-dessous de la clavicule; le chemin avait été créé à travers la sixième vertèbre cervicale. Dans une autre observation plus curieuse encore, où la céphalotripsie avait été pratiquée après la version, on trouva dans le cœur des morceaux de substance grisâtre ressemblant à de la substance cérébrale. Dans la veine cave et la veine hépatique existaient des masses semblables. Le corps de la quatrième vertèbre cervicale était rompu, la voûte crânienne fracturée. Dans le cerveau, au niveau du lobe supérieur gauche existait un foyer de la grandeur d'une cerise ; c'est en ce point que la substance cérébrale aura probablement pénétré dans le système veineux pour se rendre au cœur.

17. Belluzzi^ commence par montrer dans son travail rinsuffisance, dans la présentation du siège, du crochet ou du doigt introduit dans le pli de Taine. Outre cette insuffisance, le crochet présente des dangers réels pour les parties molles. L*auteur rapporte un cas oii son application fut suivie de suppuration et de nécrose des tissus.

Le forceps jouit en général de peu de faveur comme moyen d'intervention dans les cas en question ; la plupart le croient, dans ces circonstances, inutile et dangereux; malgré les modifications que lui ont fait subir quelques auteurs, et entre autres Gergens, cet instrument s'est vu, dans Faccouchement par le siège, abandonné presque partout, sauf en France.

L'auteur rapporte qu'en 1874 il parvint, avec un forceps ordinaire, à abaisser suffisamment un siège qui se

1 Del uio delforeipe »uUe natiche del feto nel parla podaUei artifieiale, par Bflluzzi. {Annalidi OiUtriei'a, t. IV, 1802, p. 251.)

présentait pour pouvoir termiiier sou extraction sans difficulté avec un forceps droit. Après des expériences faites sur des cadavres de fœtus, Fauteur s'aperçut que le forceps agissait mieux et plus sûrement dans ce cas en diminuant la courbure pelvienne et aussi la courbure cephalique de ses cuillers. Il fit aussi des expériences avec le céphalotribe, et jamais à Tautopsie il ne trouva de lésion des os ni des viscères abdominaux ; avec ce dernier instrument , il avait une prise très-solide. C'est en combinant ces deux instruments que Belluzzi en a fait construire un nouveau qu'il regarde comme devant rendre de grands services à Faccoucheur.

Résumant les indications générales dans les présentations du siège, Belluzzi propose d'accepter la proposition de Spiegelberg et d*abaisser un pied comme moyen prophylactique dans le cas de procidence du cordon, ou mieux encore d'adopter la proposition de Mangiagalli, de tirer sur un pied dans tous les cas de présentation du siège. Si cela n'est pas possible, appliquer son instrument ou le forceps simple; et enfin, comme dernière ressource, avoir recours à une corde élastique, mais ne jamais employer le crochet.

18. Dans les bassins mesurant de 8 et demi à 7 centimètres, si l'enfant en venant se présente par la tète, après avoir essayé le forceps, toutes les fois que la version est possible, cette opération semble s'imposer avant de s'adresser à une méthode plus radicale. Dans les bassins de 6 à 7 centimètres, Gastelain ^ se demande s'il ne serait pas préférable de faire la version, de détronquer et d'appliquer ensuite le céphalotribe. L'opération se divise en trois temps : le premier temps est la version, le second la détroncation; on fait à la partie postérieure du cou, à une hauteur variable, une incision comprenant le rachis,

1 De la eéphalotrip$ie jtrr la tête dernière, etc., par F. Castelain. {Archivée de Tocoîogie, 1881.)

puis on glisse dans le canal vertébral, au moyen d'une pince à pansement, un petit bâtonnet long de 3 centimètres, épais de ô à 6 millimètres, et relié par sa partie moyenne à Talde d'un cordonnet à un fil de fer assez résistant, puis, quand on suppose être arrivé dans la cavilé crânienne, on retire la pince ; si Ton exerce des tractions sur le fil, le bâtonnet se met en travers et ne peut plus franchir le trou occipital. On fait la décollalion aussi haut que possible. Le fil de fer résiste suffisamment pour ne pas se laisser sectionner, et grâce à lui on se trouve maître de la tète. Le troisième temps consiste à appliquer le céphalotribe et à broyer la tète. II est préférable de ne pas se contenter d'un premier broiement, mais d'avoir recours à un second et à un troisième, en ayant soin après chaque écrasement de faire exécuter à la tète un petit mouvement de rotation.

19. Kchrer ', qui tend à abandonner l'amputation de Porro pour revenir à l'opération césarienne simple, propose de faire à cette dernière les modifications suivantes : au lieu d'une incision longitudinale, faire une incision transversale à la hauteur de l'orifice interne de l'utérus; les bords de la plaie auront ainsi une tendance moins grande à bâiller, on évitera le point d'insertioa du placenta; il sera possible de diminuer la section abdominale, de mieux placer la suture utérine et de mieui faire l'extraction de l'enfant. Pour la suture utérine, l'auteur réunit, séparément, le tissu utérin et le péritoine; on décolle la séreuse, ce qui ne présente quelques difficultés qu'à la partie supérieure, les deui feuillets ainsi libérés se laissent facilement affronter par les sutures. Le drainage capillaire pourrait enfin donner de bons résultats. Kebrer rapporte deux cas d'ostéomalacie ayant subi l'opération césarienne d'après les prin-

1 Ueberein modificirtes Ver/ahren beim KaitertchniU^paLT Kebrer. (Archiv.f. Gyn., Bd XIX, Heft 2.)

cipes précédents, moins le drainage; les deux enfants furent sauvés, une seule des deux femmes guérit.

20. Dans Tétude intéressante qu'il fait de l'opération de Porro, le D' Negri^ commence pardonner la statistique des différents cas opérés jusqu'à ce jour, qui sont au nombre de trente-cinq pour l'Italie, dont vingt-deux morts, et de quarante-deux à l'étranger, dont vingt-deux morts, puis il discute quelques points relatifs à cette opération.

A quel moment doit-on faire l'amputation utéro-ovarienne? Les raisons suivantes plaident en faveur de Topération pratiquée avant le début du travail : Chiara a fait remarquer combien la ligature placée sur un col en état de contraction avait de la tendance à glisser. Or, cet état existe à partir du début du travail. A. Simpson et B. Hart ont montré que, pendant l'accouchement, la vessie quittait le petit bassin et envahissait l'abdomen en s'accolaut à la paroi antérieure de cette cavité. Cette disposition est une condition défavorable à l'opération. — Enfin, quand la femme est en travail, la dilatation assez avancée, et que la tête se présente au détroit supérieur, celle-ci peut être tellement enserrée dans la cavité cervicale qu'on éprouve beaucoup de peine à l'extraire, et qu'en certains cas, pour y arriver, on est obligé de la mutiler, — Ces divers inconvénients seront évités en faisant l'opération avant le début du travail.

Gomment doit-on traiter le pédicule? Beaucoup d'auteurs pensent que, actuellement, à moins de circonstances exceptionnelles, le pédicule, aussi bien dans l'opération de Porro que dans les autres opérations de tumeurs abdominales, doit être rentré et abandonné. Negri est d'avis au contraire que, pour l'opération en question, il vaut

1 Due nuovi ca»i ditaglia cetarea, etc., par P. Neori. [Annali di Obstetricia, t. III, p, 657.)

354 L'ANNÉK MÉDICALE.

mieux le fixer dans la plaie de rabdomen. Quant à la question du drainage vagino- abdominal, les avis sont partagés : Bompian croit à son efficacité. D*aprës Mickulicz, le drainage ne permet Técoulement des liquides accumulés que dans des limites trop restreintes pour être utile; Tobstacle à Técoulement est créé par les fausses membranes qui se forment tout autour du tube et qui Fencapsulent ; d'autre part, ces tubes ne sont pas sans inconvénients, car ils ouvrent une porte à Tinfection.

21. M. Olivier' fait connaître les mesures antiseptiques suivies actuellement à la Maternité de Paris, par M. Tarnier. Après des expériences comparatives ayant porté sur différents liquides, la préférence a été accordée à la solution du bichlorure de mercure de tôt? (liqueur de Van Swieten) ou de 7^. Les injections vaginales et les lavages de la vulve sont faits avec la solution faible au rs^; les divers instruments ou objets destinés aux femmes en couches, ainsi que les mains des personnes qui examinent la femme, sont lavés avec une solution au ~^' Des injections intra-utérines ont été faites avec une solution au -—^ et ont donné les meilleurs résultats. Les inconvénients de cet agent sont à peu près nuls; on note quelquefois une éruption hydrargyrique à la face interne des cuisses; la liqueur de Van Swieten n'irrite pas la peau des mains, ne produit pas de picotement comme Facide phénique, et enfin n'a aucune odeur désagréable.

22. L'administration du thymol comme antipyrétique ayant donné de bons résultats au professeur Bozzolo, Inverardi' a essayé son emploi dans le service du professeur Tibone, sur des malades atteintes de fièvre puerpérale. Sur 46 cas, on a obtenu Fapyrexie trente-six fois; le

' De l'emploi du iublimé eorrotif en eohuion, par A. OLIVIER. (iljiJi. in Gynécologie, t. XVII. 1882, p. 338.)

' L'aeido timîco nei processi puerperali/ebbrili, par G. Inverardi. {Ann. di Ottetncia, 1882, n<** 3, 4, p. 195.

médicament a été administré dans Taprës-midi, moment le plus favorable. La moyenne des abaissements de température a été de 2'',5, et cela ordinairement au bout de cinq heures. Le remède se donne sous forme d'acide thymique, à la dose de deux grammes sous forme de bols, à une heure de distance Tun de l'autre. Pour éviter les vomissements, faire prendre, tout de suite après, du bicarbonate de soude, de Teau de Seltz ou quelques morceaux de glace. Quelque temps après Fadministration, parfois au bout de quelques minutes, on remarque des sueurs profuses, lesquelles coïncident avec rabaissement de la colonne thermométrique. Fréquemment ce remède donne aussi lieu à des évacuations alvlnes abondantes; les urines deviennent verdàtres, comme sous Tinfluence de l'acide phénique. Aussitôt que la température commence à descendre, les malades accusent un grand soulag^ement; la céphalée, la sensation d'oppression cessent, et les patientes goûtent du repos. Jamais^l'auteur n*a observé d'accidents gastriques à la suite de Fadministration de ce médicament.

Au YARD.

GYNÉCOLOGIE.

I. Organes génitaux externes: i. Cure des fistules reeto-Tulyaires;

2. Localisation de la blennorrhagie chez la femme. — II. Vtinu:

3, 4. Recherches sur la muqueuse utérine; 5. Atrophie puerpérale de l'utérus; 6. Menstruation; 7. Replacement de Tutéras dévié; 8,9, 10. Fibromes et polypes utérins. — III. Ovaires et annexes: 11. Inflammation péri-utérine; 12. Tumeurs du ligament rond. — IV. Thérapeutique et opérations : 13. Myomotomie; 14, 15. Draina(;e capillaire delà cavité abdominale; 16. Traitement du pédicule dans les opérations de l'abdomen; 17. Influence de divers ^Qtnts sur le péritoine.

I. Organes génitaux externes. — 1. YerneuiP indique comme causes d'insuccès dans la cure des fistules recto-vulvaires : l** le peu d'épaisseur de la cloison rectovaginale au point où siège la fistule, ce qui empêche d'affronter dés surfaces avivées suffisamment larges et de comprendre dans Tanse des sutures une quantité suffisante de parties molles; 2<> le contact des matières intestinales liquides ou gazeuses avec les surfaces avivées, contact difficile à prévenir et qui fait échouer la réunion par première intention. L*auteur pense que Favivement sanglant suivi de réunion immédiate, c'est-à-dire Tanaplastfe en un seul temps, doit être abandonné jusqu'à nouvel ordre. La guérison spontanée des perforations recto-vulvaires peut s'observer après l'échec de la suture sanglante ; elle s'effectue par adhésion secondaire de la membrane granuleuse constituant le pourtour de l'ori-

I De la cure des fistules recto-wlcaireSy par VerNEUIL. (Archives de Toeologie, août 1882, p. 234.)

GYNÉCOLOGIE. 367

^ce. Cette guérison spontanée exige toutefois certaines conditions; il faut que la rétraction concentrique remportant en puissance et en vitesse sur la rétraction radiée, attire la muqueuse rectale dans Torifice fistuleux. Le mode d'avivement usité dans le procédé américain entrave certainement, au cas où la suture manque, Tocclusion spontanée de la fistule. La guérison entièrement spontanée est à coup sûr possible, mais fort aléatoire; Fart doit venir en aide à la nature. Il y arrivera par Topération en deux temps, c'est-à-dire Tavivemeot par la cautérisation et la réunion immédiate secondaire lorsque les surfaces granuleuses seront jugées aptes à Tadhésion. La suture métallique simple, exécutée suivant la méthode ordinaire, pourra suffire en certains cas, mais il sera prudent d'y ajouter des sutures de renfort ou de soutien. L'insuccès de la suture est encore fort possible; il sera sage de mettre la fistule dans des conditions telles que la guérison spontanée par rétraction concentrique et adhésion lente des surfaces granuleuses soit encore réalisable. Il suffira pour cela de supprimer préventivement l'obstacle essentiel à la cure naturelle, en détruisant dans une étendue suffisante la muqueuse rectale au pourtour de l'orifice intestinal de la fistule.

2. Divers points peuvent être envahis par la blennorrhagie chez la femme ^ Le vagin et la vulve en sont le siège habituel; l'urèthre vient en seconde ligne. Dans la blennorrhagie uréthrale, qu'elle soit aiguë ou chronique, le liquide est plus ou moins teinté en jaune ou en vert, il est presque exclusivement composé de globules purulents ; dans la blennorrhée, le liquide est lactescent, riche en cellules pavimenteuses épithéliales, pauvre au contraire en globules de pus. L'uréthrorrhée résulte donc d'une

1 Dei diverses localisations de la blennorrhagie chez la femme et de son traitement par l'eau oxygénée, par DE SinÉty. (Annales de Gynécologie, 1882, t. XVII, p. 173.)

858 L'ANNÉK MÉDICALE.

production et d'une desquamation exagérée de la moqueuse et non d'une sécrétion glandulaire. La durée de Técoulement purulent ou muco-purulent et sa résistance aux diverses médlcalions varient, selon que la surface seule de la muqueuse ou que les glandes intra-uréthrales sont atteintes. La blennorrhagie a parfois comme dernier refuge la cavité utérine elle-même, corps et coL La propagation de la blennorrhagie à la glande vulvo-vaginale est plus rare qu'on ne pense. La gravité de la blennorrhagie et sa résistance au traitement diffèrent suivant qu'elle occupe une muqueuse à épithélium pavimenteox dépourvue de glandes, ou, au contraire, selon qu'elle atteint les culs-de-sac glandulaires, principalement ceux qui sont tapissés par un épithélium caliciforme dont chaque cellule représente à elle seule une glande en miniature.

De Sinety est, de même que Bouchard et Gapitan, partisan de la théorie du parasitisme de la blennorrhagie. Gomme traitement, il emploie l'eau oxygénée à dix volumes par litre, à peu près neutre. Contre la vaginite, il fait des irrigations quotidiennes d'eau oxygénée pure, suivies de pansements avec des tampons de ouate imbibés du même liquide. Dans l'uréthrite, l'auteur fait des injections avec une solution de ce liquide au tiers ou au quart.

II. Utérus. — 3. Mœricke' a étudié la muqueuse utérine aux différents âges de la femme : pendant Teafance, l'âge de la maturité sexuelle ou la ménopause, et aussi pendant la menstruation elle-même. Chez les nouiveau-nés, les plis de l'arbre de vie atteignent presque toujours Forifice externe de l'utérus, tandis qu'on con—

' R. MoERiCKE. Die Utérus SchUimhaui in den Verechiedenen AUer^p^m rioden und tu der Zeit der MenttruaiioH, {Zeittchri/t fur Geh, und G^m^, BdVII,Heft 1.)

GYNÉCOLOGIE. 359

State rarement ce fait chez la femme réglée. L'épithéUum cylindrique du col chez les nouveau-nés à terme n'a pas de cils vibra tiles, il arrive le plus souvent jusqu'à Forifice externe; cependant Tépithélium plat de la portion vaginale peut aussi remonter plus haut dans le canal. La muqueuse du col renferme, entre les cellules cylindriques, des cellules caliciformes qui produisent le mucus du col ; ces cellules manquent dans le corps ; on ne trouve pas de faisceaux de fibres musculaires. Le changement de Tépithélium du col dans le corps se fait petit à petit; ce dernier est cylindrique sans cils vibratiles et se distingue nettement du premier par ses dimensions, par la situation du noyau, par ses modifications en présence du carmin. Dans le col, on trouve des glandes utriculaires ; dans le corps, des glandes tubuleuses et des glandes ramifiées (au niveau du fond).

A la période sexuelle, la muqueuse du col comme celle du corps porte un épithélium cylindrique à cils vibratiles, qu^on peut suivre profondément dans Tintérieur des glandes. Les cils de Tépithélium du col sont souvent plus longs; Tépithélium aplati de la portion vaginale pénètre plus ou moins haut dans Tintérieur du col. Les œufs de Naboth sont plus gros que chez le nouveau-né. Le col présente des glandes utriculaires, le corps des glandes en tube ; la membrane propre de ces dernières se laisse isoler, elle possède une trame homogène, claire comme de Teau.

Les modifications que la muqueuse subit à Farrivée de la ménopause apparaisssent très-lentement. Chez la femme dont la menstruation a cessé depuis une ou deux années et dont Futérus n'est pas atrophié d'une façon notable, on trouve des cellules cylindriques d'aspect brillant, trèsnettes ; dans les organes séniles, Fépithélium devient eu général brillant ; les cils vibratiles tombent. Les glandes du corps disparaissent, tandis que celles du col se changent

en petits kystes. Les cils vibratiles qui n* existent qu'à la période sexuelle paraissent contribuer à la fécondation.

Pendant la menstruation, la muqueuse du col ne subit aucune modification; celle du corps ne tombe ni en totalité ni même en partie, comme on Tavait cru. A Taide de la cuiller coupante, Fauteur a enlevé, chez la femme vivante, de petits morceaux de la muqueuse. A Texamen microscopique, on n'a trouvé aucune trace d'altération, de dégénérescence graisseuse ; la substance fondaqnentale homogène est augmentée. Cette muqueuse ne subit aucune diminution, aucune métamorphose régressive, mais un simple état congestif à la suite duquel il y 9 de petits extravasats hors des vaisseaux considérablement remplis des couches superficielles. Il est probable que le vaisseau ne se déchire pas, mais que le sang s'écoule complètement par diapédëse. Avec Pflûger,Mœricke croit à l'union intime de l'ovulation et de la menstruation, et il repousse les théories nouvelles de Sigismond, Lœwenhardt, qui veulent établir une certaine indépendance entre ces deux phénomènes.

4. Wyder\ non convaincu par les résultats obtenus par de Sinéty et Mœricke, qui disent que la muqueuse utérine reste intacte pendant la menstruation, a entrepris des recherches à ce sujet, qui l'ont conduit à ud résultat différent. Chez huit femmes régulièrement menstruées, l'auteur a aspiré, avec un tube, du sang venant de l'utérus, et, dans le liquide ainsi recueilli il a toujours trouvé les éléments constituants de la muqueuse en partie frais, et en partie ayant subi la dégénérescence graisseuse, de sorte qu'il ne lui parait pas douteux: l"" que la muqueuse soit au moins partiellement modifiée par l'écoulement sanguin, et qu'elle soit dépouillée de son épithélium ; 2<' qu'une partie du tissu tombe intacte, tandis

* Unterwchungen an der Mueota Uteri Menitrualis, par Wyder (Cnhtràlhlaufûr GynœJc,, 1882, ii«8, p. 121.)

GYNÉCOLOGIE. 361

que Tautre a subi la dégénérescence graisseuse ; 3° que la menstruation n^est autre chose qu'une dysménorrhée membraneuse en petit, et ne s'accompagnant normalement d*aucun phénomène douloureux. Ces conclusions sont en accord avec les faits constatés par Léopold, qui a montré qu'il se produisait une multiplication des cellules interglandulaires, et avec ceux de Kôlliker et Frey, qui ont aussi trouvé des débris de muqueuse dans le sang menstruel. La même exfoliation de la muqueuse s'observe chez les animaux.

6. Schrœder distingue trois formes d'atrophiedeTutérus dans Tétat puerpéral : celle qui survient dans les premiers temps, après Taccouchement, chez les femmes qui ont été atteintes de fièvre puerpérale ou chez les tuberculeuses; celle qui se produit après un accouchement normal sans suites de couches pathologiques; enfin celle qu'on observe à la suite d'affections puerpérales graves. C'est à l'étude de la seconde forme, celle qui se produit dans les cas normaux, que FrommeP s'attache dans son travail.

Sur 3,000 cas de gynécologie, l'auteur a observé vingthuit fois l'atrophie puerpérale de l'utérus. L'âge de la malade oscillait entre dix-neuf et quarante ans, il était en moyenne de 29,6; à très-peu d'excepticms près, il s^agissait de personnes mal nourries, vieilles avant l'âge. Le symptôme le plus important est que, pendant des mois après l'accouchement, les femmes n'ont pas vu leurs règles revenir. Du côté des organes génitaux, il n'existait aucun phénomène inflammatoire ou autre. Les ovaires étaient d'habitude pelits, atrophiés. L'utérus montre une diminution de volume dans ses trois diamètres ; il peut être moins long que 4,42 centimètres. La portion vaginale du col ne fait plus saillie dans le vagin. Dans quel-

ï Ceber puerpérale atrophie der Utérus, par R. Frommel. (Zeitschrif fur G. und Gyn., 1882, Bd VII, Heft 2.)

ques cas, Fatrophie porte surtout sur Tépaisseur des parois, qui deviennent tellement minces qu'on craint toujours, en employant la sonde, de produire une perforation.

La lactation semble occuper la première place dans Vétiologie de cette affection. La répétition fréquente des accouchements est une cause moins nette. Enfin dans quelques cas on n'a pu trouver aucune cause. Le pronostic est en général assez mauvais, et cela surtout parce que la maladie est très-longue, demande un traitement très-prolongé, auquel la femme, surtout celle de la classe pauvre, n'a ni la volonté ni la possibilité de se soumettre.

Dans les faits mentionnés par Frommel, la guérison ne fut obtenue que dans un cas, chez une jeune femme de vingt-cinq ans, après un traitement de trois mois. Schrœder dit avoir vu un certain nombre de cas semblables dans sa pratique privée. Le traitement ne présente rien de bien spécial, il consistera surtout dans l'hygiène, la médication tonique générale et l'emploi d'excitants locaux.

6. Mary Putnam Jacoby et le D' Goodman ont déjà montré qu'il existe des ondulations rhythmiques de nutrition pendant les périodes menstruelles; Stephenson' a repris la question, et il est arrivé aux conclasions suivantes : La vie menstruelle est associée avec une ondulation d'énergie vitale qui se manifeste dans la température du corps, dans la quantité d'excrétion journalière de l'urée, et, à un plus léger degré, dans le nombre des pulsations. — Le cycle de ces modifications prend Taspect d'une véritable ondulation qui peut être divisée en deux parties à peu près égales. Tune se trouvant au-dessous, l'autre au-dessus [de la moyenne pendant

> On tnenstrual tcave, par StepheNSON. {American Journal of Oto., 1882, p. 287.)

GYNÉCOLOGIE. 363

cette période. — La longueur de cette ondulation diffère chez les différents individus et peut varier aussi chez la même personne ; l'ondulation de Turée et celle de la température sont égales en longueur dans le même cas. — La menstruation ne correspond pas au minimum de Tondulation, mais survient cinq ou six jours après que la descente a commencé; il est probable qu'elle survient quand la courbe de la température atteint la moyenne, et cela arrive neuf fois sur dix menstruations, L'écouleinent ne peut être regardé comme la cause de la descente, — La courbe de la température est de plus graduelle et uniforme dans son élévation et dans sa chute. Dans la courbe de Turée, les variations sont plus rapides et soudaines; dans un cas, il y eut une élévation de — 15 à + 1^ P^^^ 1^ cû vingt-quatre heures. — La courbe de la température et celle de Turée sont indépen^ dantes Tune de Tautre ; tandis que dans un cas il y a exactement synchronisme, dans un autre, la courbe de Tarée est en retard de quatre jours sur la courbe de la température. Le pouls s'élève nettement quelques jours avant Tépoque menstruelle, et se déprime après la disparition de cette période.

7. Pour replacer Tutérus rétroversé, la méthode bimanuelle de Schultze est la plus employée, parce qu'elle est sans dangers et d'une efficacité assez marquée. Toutefois, il est des cas où elle échoue, et, pour obtenir le but désiré, il faut avoir recours à la narcose chloroformique. Avant de provoquer le sommeil, Kustner' a employé le moyen suivant, qui lui a souvent permis deréussircomplétement: à l'aide d'une pince plate ou à érigne, il saisit la portion yaginaledu col utérin, etde préférence la lèvre antérieure, et tire fortement dans la direction du vagin. L'utérus

' Eine ein/ache Méthode, unter Schwierigen VerhœUnissen den Retrojlekltir* ten Utenu xu reponiren, par KUSTNER. (Cent, /. Gynœh,, 1882, n« 28, p. 433.)

étant ainsi attiré, avec un ou deux doigts de la main gauche introduits dans le cul-de-sac postérieur, on repousse 1* utérus et Ton réduit la rétroversion. La main gauche est alors appliquée sur la paroi abdominale pour maintenir le corps utérin remonté, et le diriger en avant, pendant qu'avec la pince on repousse le col en arrière. L*utérus est réduit : il ne reste plus qu'à le maintenir avec un pessaire approprié. Cette méthode a l'avantage de rendre, par le fait même de rabaissement, le corps de Tutérus facilement accessible dans le cul-de-sac postérieur, et, en outre, en éloignant le fond de l'utérus de la concavité sacrée, de favoriser son évolution, car ainsi abaissé, Tuté* rus, dans l'arc de cercle qu'il doit décrire, ne vient plus buter contre le sacrum.

8. Borner' établit une comparaison entre les fibromes sous-péritonéaux et interstitiels de l'utérus au point de vue des symptômes, du pronostic, du traitement, de l'intervention par la laparotomie, et il fait ressortir toute l'importance de cette distinction. — L'enlèvement de fibromes sous-séreux pédicules constitue une opération moins importante que lorsqu'il s'agit de fibromes interstitiels; comme gravité, l'auteur place la première opération entre l'ovariotomie et la laparo-hystérotomie. — Dans les cas de fibromes interstitieb, les phénomènes de compression sont plus précoces, soit du coté des uretères, des vaisseaux ou des nerfs du voisinage. L'ascite se produit de préférence dans les cas de fibromes sous-séreux, de même que la péritonite. La conception est ordinairement plus entravée par les fibromes sous-séreux que par les interstitiels.

L'auteur étudie ensuite ce que devient la cicatrice de réunion entre l'utérus et la paroi abdominale, dans le cas de traitement extra-péritonéal du pédicule. On a

* Ueher dot Subserœse Fibroid, par Borner. [Cent, f. Gjfnœk,, 1882, no 12, p. 344.)

GYNÉCOLOGIE. 365

observé souvent que Futérus se sépare spontanément du point où il était adhérent. Mais si cela n'existait pas, il ne faudrait pas en concevoir une crainte particulière pour les cas où il y aurait grossesse, car elle peut très* bien évoluer, même si Tadhérence du fond de Tutérus à la partie abdominale persiste. Borner cite des cas de Mangiagalli, Pawlik, Spencer-Wells, où la grossesse a évolué et Taccouchement s'est fait sans difficulté.

9. Après la délivrance, survient quelquefois, au lieu d'insertion du placenta, une saillie de la paroi utérine dans la cavité de Torgane, qui constitue une tumeur en forme de polype. Engel, le premier, a remarqué ce fait. La plupart des auteurs considèrent cet état comme dû à une paralysie de la paroi utérine au lieu d'insertion du placenta, mais peu, parmi eux, ont fait des recherches anatomo-pathologiques pour vérifier cette assertion. — Klob dit que cet état peut être la conséquence d'une dégénérescence graisseuse de la paroi utérine, par suite de laquelle aucune contraction de la partie malade ne peut survenir. — Dans ces derniers temps, Maslowsky, se fondant sur trois cas qu'il a examinés, a cherché à expliquer cet état par des modifications profondes de la paroi utérine, par une métrite interstitielle chronique, et cet état inflammatoire serait tout à fait analogue à celui qu'on trouve chez les femmes non enceintes.

Jastrebow ' a eu l'occasion d'observer un cas qui parle en faveur d'une atonie partielle de la paroi utérine. Il s'agit d'une femme de vingt-six ans. Après la délivrance, un morceau de placenta resté dans l'utérus n'est enlevé qu'au bout de deux jours.* La femme meurt vingt-six jours après son accouchement avec tous les symptômes de pyémie. A Tautopsie, on trouve une tumeur faisant saillie au point d'insertion du placenta, grosse comme

* jÀSTasBOW. Zur Lehre von den Poîypenformigen vorragungen der PlacentarsteUe. (Cent./. Gynœk.y 1882, p. 45.)

une noix, de forme allongée et bosselée; à la coupe, elle se continue sans délimitation avec la paroi utérine. Le microscope montra que la tumeur était constituée par la paroi utérine elle-même, et qu'elle ne présentait aucune différence avec le reste du parenchyme utérin. En examinant les ganglions, on trouva des modifications dans la partie antérieure du ganglion cervical de Frankenhâuser, et cela des deux côtés. Ces modifications indiquaient un processus interstitiel invétéré avec dégénérescence graisseuse consécutive des cellulles nerveuses. Cette constatation peut faire supposer que la paroi de Tutérus qui dépendait des ganglions dégénérés avait perdu sa puissance de contraction.

10. Du travail de Maslowsky > sur les polypes muqueux de la cavité utérine, il ressort que ces polypes appartiennent d'une façon indiscutable à des productions de type homologue, qu'ils sont composés de glandes et d'un stroma conjonctif ; ce sont de véritables adénomes. Le rapport des parties constituantes ne se distingue de la muqueuse normale que par des proportions quantitatives; dans l'adénome prédomine le tissu conjonctif. Le stroma du tissu conjonctif de l'adénome se distingue de celui de la muqueuse par des proportions quantitatives; le tissu conjonctif de la tumeur présente plus de faisceaux que de cellules. Le tissu du stroma peut revêtir l'aspect du tissu muqueux; l'adénome devient myxomateux. La muqueuse de la cavité utérine prend une part active au développement du fibro-myome soasmuqueux , elle contribue pour une large part à la formation de son stroma.

III. Ovaires et annexes. — 11. L'étude du siège anatomique des inflammations péri-utérines a été diffé-

* Zur Lehre von den Scheimpolypen der C/ierushoehle, {Cent./. Gynœk,^ 1882, p. 49.)

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remment interprétée par les auteurs ; Gallard le place dans le tissu conjonctif, Bernutz dans la séreuse. Une théorie plus nouvelle , dont les principaux défenseurs sont G. de Mussy, A. Guérin, Lucas Championniëre , Siredey, en le plaçant dans les lymphatiques, semble mettre Faccord entre les deux théories précédentes. — Au point de vue clinique, Finflammation occupe tantôt les culs-de-sac antérieur ou postérieur $ tantôt les latéraux, tantôt ces différents culs-de-sac à la fois; trois variétés pathologiques distinctes sont ainsi constituées : la pelvipéritonite ou périmétrite (de Duncan), le phlegmon des ligaments larges ou paramétrite (de Duncan) , et Finflammation circumutérine. Les deux premières variétés s'observent de préférence dans la pratique nosocomiale; la dernière, au contraire, dans la clientèle privée. C'est cette inflammation circumutérine que le D' de Sinéty * étudie spécialement dans son travail.

Le tissu conjonctif qui enveloppe Futérus seulement au niveau du col en avant et en arrière, au contraire dans une grande partie de son étendue sur les parties latérales, peut devenir le siège tantôt d'inflammations intenses Fenvahissant complètement , tantôt de points inflammatoires limités. Ces noyaux de phlegmons, de lymphangites pour d'autres auteurs, répondent au point douloureux qu'on trouve fréquemment dans les culs-desac soit pendant les suites de couches, soit dans le cours de diverses affections des organes génitaux. Ces inflammations circumutérines constituent des affections relativement bénignes , et. cela parce que le péritoine est respecté; quand la séreuse est atteinte, Finflammation circumutérine se transforme , suivant le siège , en pelvipéritonite ou en phlegmon des ligaments larges. Comme on le voit, au point de vue de Finflammation, Futérus ,

1 Des inflammations qui se développent au voisinage de l'utérus, par DE Sinéty. {Progrès médical, 1882, p. 591.)

et plus particuliëremeQt le col de Tutérus, peut être considéré comme entouré d'uae double enveloppe, Tune coDJoactive, Tautre séreuse. Au premier degré, quand Tenveloppe cocyonctive est seule atteinte, on a Finflammation circumutérine; au second degré, quand la séreuse est envahie , on a la pelvipéritonite ou le phlegmon des ligaments larges. Or, deux signes principaux permettent de dire quand la séreuse n'est pas envahie, Tabsence de vomissements , Fabsence de tumeur perceptible par le palper abdominal. Ces inflammations circumutérines peuvent reconnaître une cause bénigne , de même , par exemple , que la fluxion qui accompagne la carie dentaire, et, dans leurs allures, elles ont beaucoup d'analogie avec celte affection. Ainsi, on voit une masse inflammatoire devenir rapidement très-grosse, et disparaître avec la même rapidité. Ces variétés d'inflammations où le péritoine est respecté sont très-importantes à connaître au point de vue de la marche de l'affection et du pronostic à porter.

£xiste-t-il une différence étiologique entre ces deux séries d'inflammations, Tune respectant le péritoine, l'autre l'atteignant? La question est difficile à résoudre; cependant il n'est pas impossible que les microbes jouent ici un rôle important. En leur absence , l'inflammation resterait bénigne, limitée au tissu eonjonctif; que des produits septiques envahissent au contraire le champ de l'inflammation, et Ton verra l'affection prendre des allures beaucoup plus graves, le péritoine être envahi, et Tinfijammation s'étendre plus ou moins loin. D*oii, on le comprend, la nécessité d'une antisepsie rigoureuse dans ces affections bénignes.

12. Le ligament rond, étant un cordon musculaire, peut devenir l'origine de myomes qui occupent ordinaireraent l'espace compris entre l'ouverture externe du canal inguinal et Tiaserlion inférieure de ce ligament.

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Ces tumeurs sont peu connues, et parcourant les auteurs, on n'en trouve qu'un petit nombre de faits. Duplay 1 assigne à ces tumeurs les symptômes suivants (il n*est question que de celles qui peuvent se développer en dehors de la cavité abdominale) : masse plus ou moins volumineuse, tantôt pédiculisée, tantôt sessile, à développement lent et sourd; leur surface est tantôt lisse, tantôt lobulée, de consistance fibreuse. Aucun changement ne se produit sous Tinfluence de la toux. Elles peuvent augmenter de volume pendant la grossesse ou pendant les règles. Ordiaairement, indolence à la pression; douleurs spontanées plus ou moins vives, tantôt continues, tantôt intermittentes; parfois des douleurs irradiées dans les membres inférieurs , dans la région lombaire. Le sac darloïque , dans Tintérieur duquel elles se développent, permet les mouvements de haut en bas et de droite à gauche, mais empêche ceux d'arrière en avant. — Le diagnostic de ces tumeurs doit être fait avec la hernie graisseuse, l'épiplocèle irréductible, la hernie de l'ovaire; ce diagnostic sera souvent des plus difficiles. Comme thérapeutique , l'extirpation est le seul remède; elle est en général facile.

lY. Thérapeutique et opérations. — 13. Tandis que rovariotomie est actuellement une opération sur laquelle, sauf quelques points de détail, tous les gynécologues sont d'accord, il n'en est pas de même de la myomotomie, et surtout du traitement du pédicule dans cette dernière opération. Hégar, l'an dernier, a plaidé en faveur de la méthode extra-péritonéale; Schrœder' n'est pas partisan de cette méthode , et voici comment

* Tumeur t du ligament rond, par DOPLAY. (archivée générales de méde~ cine, mars 1882.)

' Ueber Myomotomie, par C. SCHRCEDER.(^ei7#cAn/if/. Geb. undGynœh., Band YIII, p. Ul.)

il traite le pédicule : Le corps utérin étant amené au dehors par la plaie abdominale , on détache, en le coupant, les ligaments larges dans une étendue suffisante , et on lie à mesure les vaisseaux qui donnent du sang. Ces ligatures partielles sont préférables à la ligature en masse. Un peu au-dessous du point où Ton veut sectionner r utérus, on fait une constriction circulaire avec un lien en caoutchouc, constriction suffisante pour arrêter toute circulation dans la partie située au-dessus. On sectionne le tissu au-dessus de la ligature, en ayant soin de tailler une surface en forme de coin , de telle sorte que les deux lèvres de la plaie puissent être amenées et maintenues en contact à Taide de ligatures. On commence les ligatures par la partie centrale du moignon, on les continue en se rapprochant petit à petit des parties périphériques, on en fait ainsi plusieurs étages, et enfin on réunit séparément les deux feuillets du péritoine entre eux. Cette méthode est applicable, quel que soit le point de Tutérus sur lequel on opère, et quel que soit le volume de Torgane qu'on enlève. Sur les seize derniers cas de myomes utérins opérés par Tauteur, dont quinze par cette méthode , il y a eu treize guérisons. Ces chiffres sont encore trop faibles pour permettre d'arriver à des conclusions bien précises; mais si de nouvelles statistiques confirment la proportion des guérisons précédentes, qui est environ de 90 pour 100, on comprend que les indications de la myomotomie deviendront un peu différentes de ce qu'elles étaient autrefois. Ces indications constituent, en effet, un point de la plus haute importance; car si pour les kystes de Tovaire il n'y a pas à hésiter , Taffection étant presque fatalement mortelle, il n'en est pas de même pour les myomes utérins , qui ne mettent que rarement la vie en péril, et ne peuvent réclamer une opération que par la gravité des symptômes qu'ils provoquent.

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14. Après avoir passé en revue et discuté les différents moyens à Taide desquels on peut faire le drainage de la cavité péritonéale , Kehrer ' propose le moyen suivant , qui agit par capillarité. Il fait usage de mèches de coton qu'il place dans un tube en gomme; il en met trois, une qui va dans le cul-de-sac de Douglas, et deux se rendant sur les côtés. Le tube, qui est unique, est fixé à la partie inférieure de la plaie. Un fil est placé sur les deux lèvres de la plaie, qui donne passage au tube; ce fil doit être serré quand on enlève le tube. Le tout est recouvert d'un pansement phéniqué. — Les liquides qui se produisent dans la cavité séreuse montent par capillarité; quand les mèches sont imbibées , on les remplace. Le tout est enlevé au bout de deux jours. — Pour faciliter Tintroduction des mèches, Kehrer propose de faire usage d'une double canule analogue à celle employée pour la trachéotomie; ces canules seraient arrondies à leur extrémité comme des tubes à expérience, et perforées de trous le long de leur paroi. Avec cette double canule, le changement de mèches se ferait san» obstacle.

15. Hégar' revendique la priorité pour la méthode du drainage capillaire de la cavité péritonéale. Dans Touvrage qu'il a publié avec Raltenbach , il conseille des tampons d'ouate, qui devraient agir de la même façon que les mèches de Kehrer; le mot de drainage capillaire a même été employé par Kaltenbach au Congrès de Salzbourg. L'auteur étudie ce qui se passe mécaniquement, quand on introduit des tampons, quelles sont les causes qui agissent, comment la compression abdominale, faite avec un bandage, facilite l'ascension du liquide ;

> Kapillaerdrainage der BaucktkroehU, par Kehrer. [Centralb.f. Gynœk,^

> Zur Kapillaerdrainage der Bauehthroehle, par A, Hegàr. {Centralb, /. Gynœlc.,- 1882, p. 907.)

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car dans le tube la pressioa, qui n'est autre que celle de Tatmosphëre , est moindre.

16. Dans Tamputation sus-vagioale de Tutérus, deux moyens sont en présence pour le traitement du pédicule : Tun consiste à le fixer dans la plaie abdominale (Péan, Hégar); Tautre, à le rentrer complètement et à le laisser libre dans la cavité de Tabdomen (Schrœder). Dans le premier cas, on exerce des tiraillements fâcheux; dans le second, on se prive de tout pouvoir d'action sur ce pédicule, qui est complètement dérobé à Fœil et à la main du chirurgien. Freund a imaginé un procédé intermédiaire * qui éviterait les désavantages précédents, tout en échappant aux inconvénients signalés. Les trois pédicules constitués par Futérus et les ligaments larges sont réunis en un même faisceau , après avoir été séparément compris dans un lien élastique. La base de ce faisceau est fixée à Touverture d'un condom en caoutchouc, dont l'extrémité fermée a été enlevée circulairement. Ce cylindre, imperméable et souple, sort par une ouverture qu'on ménage en faisant les sutures de la paroi abdominale. Par ce moyen , la cavité abdominale est isolée de Textérieur, et le pédicule , par Tintermédiaire de ce conduit, communique avec Fextérieur. Dans Tintérieur du condom , on glisse un cylindre en verre pour maintenir la béance du canal. Le moignon est ainsi traité comme une plaie ordinaire; Fauteur place à

asurface un tampon d'ouate destiné, d'après la méthode d'Hégar, à aspirer les liquides qui se produisent. Au bout d'un temps variable (56 heures dans le cas de Freund), la partie superficielle mortifiée du moignon est entraînée avec la ligature qui Fentoure, et, à ce moment, la cavité abdominale doit être complètement fermée.