MALADIES DES VOIES RESPIRATOIRES

§ I. Pharynx et larynx.

I. De la pharyngite chronique latérale. — II. Herpès du larynx. — III. Diaopaostic de la lèpre, du lupus et du cancer. — IV. Du laryngo-typhus. — V. Phtfaisie laryngée. — VI. Anestbésie du larynx. — VII. Laryngotomie pour ablation des tumeurs intra-laryngées. — VlII. De la laryngotomie inter-cricothyroidienne.

T. De la pharyngite chronique latérale. — Bien qu'étudiée déjà par Gzermak, puis par Michel et Stôrk, et traitée par le galvano-cautëre par Bruns, ce ne fut qu'en 1880 que Schmidt la décrivit comme une variété de la pharyng;ite granuleuse caractérisée par Tapparition d'un bourrelet oblong, occupant les parties latérales du pharynx. Ce bourrelet, de couleur rouge et d'épaisseur variant entre celle d'un crayon et celle du petit doigt, est composé de follicules infiltrés. 11 peut aller jusqu'à Tépiglotte, d'une part, et jusqu'à la trompe d*Eustache, d'autre part. Le constricteur supérieur du pharynx , en le comprimant contre le pilier postérieur , produit une sensation douloureuse déterminant parfois de la névralgie et de l'hyperesthésie. Hering ^ est venu compléter la description de cette affection, qui est entrée aujourd'hui dans le cadre nosologique des affections du pharynx. Pour cet auteur, la pharyngite granuleuse et la pharyngite latérale ont des caractères tout différents. Dans la première, les glandules de la paroi postérieure du pha-

' Hering. De la pharyngite chronique en général et de la pharyngite latérale en particulier. {Gazefà leckanka et Revue mensuelle de laryngalogie et étotologie,)

rynx sont hypertrophiées , comme on peut le constater chez les chanteurs , les orateurs , les rhumatisants et les scrofuleux. Chez les adultes, les parties latérales du pharynx sont principalement affectées ; les follicules se présentent sous forme de petites aspérités blanchâtres , entourées d'un réseau de vaisseaux congestionnés; la muqueuse peut même faire saillie entre les piliers postérieurs et présenter quelques boutons disséminés, mais elle n'est pas altérée. Dans ces cas, le tissu sous-muqueux est infiltré de corpuscules lymphatiques, surtout au voisinage des vaisseaux et des orifices des glandes muqueuses, qui elles-mêmes sont hypertrophiées, ainsi que les follicules lymphatiques.

Au contraire, la pharyngite latérale hypertrophique présente comme caractère capital des bourrelets épais , lisses, rougeà très, constitués par une hypertrophie de la muqueuse servant de prolongement au repli salpingopharyngien. Ce bourrelet , douloureux au toucher , met obstacle à la déglutition. Dans cette affection, le rôle des follicules lymphatiques n'est qu'accessoire. La maladie débute par Finfiammation du pilier postérieur du palais ; elle détermine des picotements et des douleurs dans les oreilles, symptôme que Ton ne rencontre pas dans la pharyngite granuleuse. Le traitement , qui doit surtout être local, exige l'emploi du galvano-cautëre, destiné à cautériser les follicules hypertrophiés. Cet agent est préférable au crayon de nitrate d'argent et à l'acide chromique.

Il . Herpès du larynx. — Dans V Année médicale de 1878 se trouve relaté le cas d'herpès du larynx signalé par le D'Fernet. Depuis, plusieurs cas ont été observés, notamment par Maier (de Zurich) V et par Beregszaski^ qui

' MàIER. De rherpès du larynx, 1879.

* BeregszàSKI. De therpèi du larynx. (Wiener uud. Preste. 1879, 44.)

en a publié trois cas dans le Med. Press de 1879. Plus récemment, le D'Gettfled Scheff * en a rapporté an nouveau cas qu*il attribue à un trouble de Finnervation du nerf vague, survenu à la suite d'une indigestion. Enfin, dans le courant de Tannée, le D" Davy, en ayant observé un cas dans le service de M. Proust , a choisi ce sujet pour thèse inaugurale.

L'herpès du larynx accompagne le plus souvent une éruption semblable de la langue , des lèvres et du pharynx. Sur le larynx, on voit tout d'abord apparaître, par places, de la rougeur et du gonflement de la muqueuse, qui sont remplacés , au bout de deux ou trois jours, par une éruption de vésicules opalines qui ne durent que vingt-quatre ou trente-six heures, pour laisser après elles soit une ulcération arrondie , soit plus jsouvent encore une fausse membrane. Gomme symptômes fonctionnels, il existe de la fièvre avec une sensation de douleur pendant la déglutition et la phonation; le malade ressent encore uoe pression, une brûlure même de la gorge. La marche de cette affection est rapide, car elle évolue en une douzaine de jours; la guérison en est la terminaison habituelle.

m. Diagnostic de la lèpre, du lupus et du cancer. — Le D' Ramon de la Sota a publié les différents caractères cliniques que présentent ces maladies dans la gorge '. Nous croyons bon de les résumer dans le tableau suivant :

'Gettfied Sgheff. De therpèt du larynx, (AUg. Wien. med, Zeit., no 47.)

' RàMON de la Sota y Lastra. — De lot caractères cUnicot que diêtinguen la lepra, el lupus y el cancer de la gar ganta, — Sé ville, 1882.

' Lèpre,

Apparaît d'abord sur la -peau. Au début, coloration roufje de la muqueuse du larynx, qui plus tard blanchit sans se tuméfier.

Tubercules blancs et mous, en forme de chapelets.

Tuméfaction de la muqueuse.

Ulcères mous analo- Ques aux plaques muqueuses syphilitiques.

Cicatrices insensibles.

Luput,

Cancer,

Peuvent se montrer d*emblée dans le larynx.

Se développe dans la muqueuse normale.

Tubercules rosés ou rouges, durs et élastiques, plus £^0S que ceux de la lèpre.

Indolents.

Œdème rouge.

Ulcères à bords durs et élevés, fond étroit sinueux, indolore.

Cicatrices sensibles.

Au début, congestion et tuméfaction de la muqueuse.

Tubercules rosés,rou- ' ges ou gris, durs ou

mous.

Douloureux.

Œdème rouge et dur.

Ulcères larges.

Fond irrégulifer, recouvert de végétations papillaires.

Douleur.

Pas de cicatrisation.

IV. Du laryngo-typhus. — Dans répidémie récente de fièvre typhoïde, les accidents du côté de Tappareil respiratoire ont été fréquents. On a pu observer plusieurs cas de laryngo-typhus qui sont venus confirmer les recherches anciennes de Bayle (1808) ^ de Bouillaud et de Gruveilhier (1825). Nombre d^auteurs se sont occupés de cette question depuis cette époque. Dans ces derniers temps , ce sujet a été traité dans une thèse de M. Blaising(de Naticy); plus récemment encore, MM. Gaillard et Greffier > ont apporté à la Société anatomique deux observations intéressantes, et M. Potain * en a fait le sujet d'une leçon à l'hôpital Necker.

* Greffier. Fièvre typhoïde^ aérations du larynx, trachéotomie, (Soc, anat., 1882.)

* POTÀIN. De la laryngite dans ht fièvre typhoïde et Typhu» laryngé.

La muqueuse du larynx est rouge , épaissie en divers points, qui sont, par ordre de fréquence, les replis aryténo-épiglottiques, le vestibule, les replis thyro-aryténotdes supérieurs, Tépiglotte, qui prend alors une forme globuleuse; cependant, quelquefois la rougeur peut être généralisée à tout le larynx. Les glandules prolifèrent et laissent s'écouler une gouttelette de pus par la pression. Si l'inflammation devient plus intense , le conduit et les culs-de-sac des glandules sont détruits et remplacés par une érosion glandulaire. Cette lésion ne se rencontre guère que sur les cadavres, attendu que si la laryngite guérit, c'est qu'elle n'a pas encore atteint la période d'érosion. On rencontre plus souvent des fausses membranes ou plaques diphthéritiques dont l'aspect est grumeux , caséeux, blanchâtre ou blanc jaunâtre; elles adhèrent aux tissus; quelquefois, les couches épithéliale et sous*muqueuse sont ramollies et faciles à enlever. Après elles, reste une ulcération qui peut ne pas être recouverte de fausses membranes ; elle siège sur les cartilages , les cordes, les replis ary - épiglottiques , et surtout sur la face antérieure ou sur les bords. Le tissu conjonctif est épaissi, les muscles sont blanc jaunâtre. L'ulcération peut atteindre le périchondre , qui s'enflamme et se ramollit; des collections purulentes se font entre le périchondre et le cartilage , qui ne tarde pas à s'altérer et à se nécroser; le pus se vide en perforant la muqueuse, et est rejeté par l'expectoration ou s'écoule dans les bronches, et amène la mort par suffocation. L'épiglotte peut aussi s'œdématier et déterminer tous les accidents inhérents à ce phénomène. L'élimination des -parties malades étant terminée, il peut se former du tissu cicatriciel, qui amène la guérison du larynx.

Au microscope, on remarque que la couche épithéliale malade a doublé de volume. Les cellules épithéliales sont hypertrophiées ; leur protoplasma et leur noyau sont gra-

MÉDECINE. n

nuleux. Le tissa coqjonctif sous-jacent est parcouru par des vaisseaux dilatés qu^entourent de nombreux globules rouges extravasés. Les couches musculaires sont aussi infiltrées de globules rouges , et par places elles présentent de la dégénérescence granulo-graisseuse avec multiplication des noyaux. Les cellules glandulaires prolifèrent; on trouve des détritus cellulaires , des globules blancs dans les acini. Les cartilages sont sains. Quant aux fausses membranes , elles sont constituées par de la fibrine et des cellules arrondies comprises dans les aréoles de la fibrine.

Gomme symptômes, on note des troubles de la voix, de la respiration, de la déglutition; de plus , il y a de la douleur, qui offre ce caractère particulier, que les malades qui souffraient au début cessent de souffrir quand la muqueuse a été ulcérée et le cartilage nécrosé. C'est surtout pendant la convalescence qu'apparaît la forme nécrosique, qui ne laisse guère d'espoir sur l'état du malade.

V. Phthisie laryngée. — Le D' Mackensie » (de Baltimore) n'admet pas que la tuberculose agisse directement sur le larynx. C'est indirectement que son action s'exerce sur la muqueuse de cet organe, qui s'irrite et s'ulcère parle passage des crachats purulents veûaat des cavernes. Des coupes microscopiques provenant de sujets morts de phthisie lui ont permis de constater qu'au début la partie supérieure de la muqueuse est infiltrée d'une masse compacte de petites cellules, mais il n'a jamais trouvé de tubercules miliaires dans les parties malades ou dans leur voisinage.

' MàCKENSIB. Sur les pertes de substances dites aphlheuses de la muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches dans la tuberculose pulmonaire. Mon. fur ohr„ n<* 9.

BiefeP explique le âéveloppement de Fulcératioa phthisique en se basant sur Tanatomie des différentes parties de la muqueuse. Ainsi, dans les points où celle-ci est recouverte d'épithélium pavimenteux, c'est-à-dire dans la région inter-aryténoidienne, sur les cordes vocales, les replis aryténo-épiglottiques et le rebord de Tépiglotte, les glandes n'existant pas, les lésions tuberculeuses resteront superficielles et n'envahiront pas la tunique élastique, tandis que dans les autres parties, les glandes étant nombreuses, le processus tuberculeux don> nera naissance à des ulcérations qui envahiront la tunique sous-muqueuse.

Se basant sur ces considérations anatomiques, Biefel ne traite pas localement les foyers tuberculeux des parties non glandulaires du larynx, il se contente de prescrire un traitement général au malade. Si les cordes vocales présentent une ulcération à bord calleux sans granulations cicatricielles, il faut recourir aux astringents. Les ulcérations profondes envahissant d'emblée le tissu sous-muqueux, il faut aider le traitement général par le traitement local, consistant en cautérisations avec les agents ordinaires ou même avec le galvano-cautëre. Si ces moyens ne réussissent pas, on doit désinfecter les infiltrations septiques ; si celles-ci ne progressent pas, il faut éviter toute cautérisation qui pourrait les faire progresser.

Depuis quelque temps, Tiodoforme a été employé avec succès dans les cas d'ulcérations tuberculeuses. Grâce à cet agent, celles-ci ont pu se cicatriser, même lorsque lès cordes vocales inférieures avaient un aspect charnu irrégulier; la rougeur disparaissait d'abord, puis le gonfle-

1 Biefel. L'ulcération tuherculeuêe du larynx et la phihitie laryngée, {DeuU. Arch.fùrKlin. Med. Band XXX, Heft 5 et 6.)

ment. Schnitzler', Schiffers', Butz% Gouguenheim ^ et nous-méme y avons eu avantageusement recours sous forme de poudre ou en dissolution dans le coUodion. L'acide borique, que Schech avait déjà employé en poudre, nous a fourni aussi de bons résultats sous cette* forme et en solution alcoolique.

y I. Anesthésie du larynx. — Une des questions les plus intéressantes qui aient été traitées cette année est sans contredit celle de Fanesthésie du larynx par Tacide carbonique. Cette méthode est appelée, croyons-nous, à rendre de grands services, attendu que les procédés actuels ne sont pas hors de danger. M. Brown-SéquardS après avoir. ouvert Tarrière-bouche de différents mammifères, par une incision qui lui permit d*avoir sous les yeux Tépiglotte et le bord supérieur du larynx et de la glotte, a fait arriver sur ces parties un rapide courant d'acide carbonique ou d'un mélange à parties égales d'oxygène et d'acide carbonique; en quelques secondes, la sensibilité si exquise du larynx était perdue au point de pouvoir introduire un tube dans la cavité du larynx, de Ty tourner sans produire aucune réaction. Cette anesthésie locale qui s'accompagne d'une anesthésie générale incomplète, peut persister pendant quelques minutes (de deux à huit). Elle parait être le résultat de l'irritation que l'acide carbonique exerce sur le système nerveux dans le sens de l'inhibition.

VII. Laryngotomie pour ablation des tumeurs intralaryngées. — Comme on peut le lire dans Y Année médi^

' SCHNITZLER. Wte. tned. Presie,

* SCHIPFERS. Dupamement à Viodoforme^ Liège, 1882.

' BOTZ. Berlin. Klin, Wochenschrifi, 1882, 2.

^ GOUODENHEIM. Soc méd. ifdpit., 1882, 28 juillet.

^ Communication à V Académie deêieiencei, 1882.

74 L'ANNÉB MÉDICALE.

cale de 1879, Bruns recommandait la laryngotomie pour Tablatioa des tumeurs intra-laryngées. Cette méthode, abandonnée en France pour l'extraction par les voies naturelles, a été aussi mise de côté par Bœcker', qui a enlevé 94 polypes du larynx sans avoir recours à la section du larynx. NavratiP est aussi de Tavis de son confrère, cependant il croit que la laryngotomie doit être employée chez les jeunes enfants, les aliénés et les malades qui asphyxient. 11 cite à Tappui de son travail 73 opérations par la bouche et 12 laryngotomies faites après trachéotomie préalable. Cette dernière méthode demande deux opérations séparées Tune de Tautre par un pont de substance intacte.

Vin. De la laryngotomie intercricothyroîdienne. — A la suite d'un rapport de M. Nicaise' sur deux communications de MM. Richelot et Krishaber à la Société de chirurgie, une intéressante discussion a été soulevée sur la laryngotomie intercricothyroîdienne, opération qu'avait proposée jadis Yicq d'Azyr. La majorité de la Société a partagé les idées du rapporteur. Cette opération, qui porte sur la membrane cricothyroïdienne, est certainement plus facile que la trachéotomie, mais il faut employer une canule plus petite que celle que Ton emploie quand on fait la section de la trachée ; celle de M. Krishaber peut être utilisée avec avantage. La seule objection que l'on puisse adresser à la laryngotomie est que le malade supporte mal la canule, mais le fait est assez rare pour ne pas enlever à cette opération ses avantages comme manuel opératoire principalement,

* Bgeckeh. Ueber die laryngotomie zur Entfemung gutartiger eubildungen des Kehlkop/es. {Berlin, Klin. Wochen., n« 8, p. 113. 1881.)

'NAYnÀTiL. Beitrag zur Pathol. und Ther. des Larynx^Papittoms. (Berl. Klin. Wochen., n" 46. 1880.)

^ De la laryngotojnie interericotkyroidienne. [Soc, de chirurgie, 1882, 26 avril, 3 mai.)

surtout lorsqu*on emploie le thermo-cautère, comme Ta recommaadé M. Verneuil. On ne peut y avoir recours chez Tenfant au-dessous de neuf ans, attendu que l'espace cricothyroïdien étant insuffisant, il s'ensuivrait une violente inflammation des cordes vocales.

Une complication propre de la laryngotomie intercricothyroïdienoe est une dysphagie intense présentée par le malade le jour même de l'opération ou le lendemain au plus tard. Les alimenta semi-liquides semblent être arrêtés avant leur entrée dans Testomac. Cet accident disparait au bout de huit à neuf jours. La dysphagie serait due à la pression exercée par la convexité de la canule sur la partie antérieure deTœsophage (de Launay)*. M. Giraudeau a confirmé cette hypothèse à Tautopsie d'un sujet opéré de laryngotomie intercricothyroïdienne : la partie antérieure de l'œsophage était déprimée par la partie convexe de la canule. Dans ces cas, l'alimentation du malade consiste simplement en bouillon, auquel on joint des toniques, vin, quinquina, alcool.

J. Baratoux.

§ II. Plèvres et poumons.

I. Du tympanisme sous-clayiculaire. — H. Valeur des respiratioDS anormales comme si{];ne delà tuberculose pulmonaire commune. — m. La pleurésie dans les maladies du cœur.

Les travaux relatifs aux maladies pleurales et pulmonaires ont été peu nombreux dans le courant de l'année 1882. Deux ou trois seulement ont de l'importance; mais ceux-là du moins méritent d'être analysés, en rai-

' De LÀUNA.Y. De la laryngotomie intercricothyroïdienne. Thèse de Paris, 1882, p. 122.

son de leur valeur pratique et des services qu'ils peuvent rendre aux cliniciens.

I. Du tympanisme sous-claviculaire. — Dans une première communication à la Société médicale des hôpitaux, M. Grancher a indiqué certaines conditions du tympanisme sous^laviculaire , susceptibles de révéler Tétat du parenchyme pulmonaire au cours de la pleurésie. La question de savoir si le liquide pleurétique est plus ou moins abondant, s'il est franchement fibrineux ou s'il tient en suspension une certaine quantité de leucocytes, n'a rien à voir avec Fétude de M. Grancher. Ce qu'il importe, c'est d'être au plus tôt renseigné sur la façon dont le poumon tolère l'épanchement , ou même de déterminer si quelque altération préalable du viscère n'a pas contribué à la formation du liquide pleural. Sous le rapport du pronostic , bien plus encore qu'au point de vue diagnostique , cette appréciation est de la plus haute valeur.

C'est qu'en effet , depuis un certain nombre d'années , la pleurésie yranc^e aiguë a singulièrement perdu de son Importance numérique. Aujourd'hui, elle peut être considérée comme une exception, par rapport au chiffre bien plus considérable des pleurésies symptomatiques. Une pleurésie qui tout d'abord se manifeste avec l'apparence d'une inflammation, d'une phlegmasie séreuse légitime , n'est bien souvent qu'une manière de réagir d'un poumon déjà tuberculisé. Ou bien , alors que la pleurésie semble devoir évoluer avec la bénignité d'une affection rhumatismale, le poumon comprimé se congestionne; et cette congestion peut encore être fréquemment un appel à la tuberculose.

Habituellement, on recherche les signes de l'infiltration ou de l'induration tuberculeuse, soit au niveau de l'épanchement, soit au sommet du poumon, de préférence du

côté OÙ il n'existe pas d'épanchement. M. Grancher tente de démontrer qu'on peut aussi tirer parti des signes fournis par l'exploration du côté lésé. Seulement, ce n'est pas tel ou tel signe qui aura une valeur pathognomonique; c'est la réunion de plusieurs signes, de trois ordres différents, combinés d'une façon spéciale :

« Soit un adulte bien conformé, doué d'une voix de baryton et respirant arec une force moyenne. Cet homme doit donner, dans la région sous-claTiculaire gauche, si Ton yeut, une certaine quantité de son au doigt qui percute, une certaine qualité de respiration à l'oreille qui ausculte, une certaine somme de vibrations à la main qui palpe. C'est cet ensemble de signes physiques, c'est leur rapport réciproque que j'appelle une association physiologique. On peut la figurer dans le schème suivant :

Son =

Vibrations =

Respiration =

le signe sa indiquant l'état normal. Dans l'état pathologique, cette association se modifie, et ici plusieurs éventualités sont possibles : ou bien les trois facteurs sont altérés à la fois, et l'on observe alors une nouvelle combinaison qui constitue une association pathologique ; ou bien un seul facteur est altéré, les deux autres restant normaux et inversement, c'est ce que j'appelle dissociation.^ > (Grancher.)

Au lieu du signe =, on peut employer , dans les cas pathologiques , le signe -f- P^^r indiquer l'exagération du son des vibrations ou de la respiration, et le signe — pour en indiquer la diminution.

Si , par exemple , ou suppose un cas de pleurésie avec épanchement, donnant lieu à l'ensemble des signes classiques de cette affection , on constatera , au nombre de ces signes, une exagération de la sonorité sous-claviculaire à la percussion, du côté de Tépanchement. C'est ce qu'on appelle le bruit de Shoda ou le tympanisme souS' claviculaire. On admet que le parenchyme pulmonaire, condensé vers le haut de la cavité thoracique , acquiert, de ce fait même, plus de sonorité ; d'ailleurs, le sommet

78 L'ANNÉB MÉDICALE.

du viscère peut aussi remplir une fonction vicariante à regard de la base devenue imperméable , et ce surcroit de travail explique, à la rigueur, l'exagération de sonorité sous-claviculaire. Il va de soi que, si le tissu du poumon n'a subi aucune modification pathologique autre que celle qui résulte de la compression mécanique exercée par le liquide , la sonorité tympanique sous-claviculaire sera accompagnée d'une exagération des vibrations et de la respiration. Le schëme qui figurera cet état du poumon sera le suivant :

Son -h

Vibrations +

Respiration +

ce qui constitue une association pathologique positive. La combinaison inverse, celle des signes fournis par l'examen de la base de Porgane au niveau de l'épanchement , là où le thorax est mat, et où les vibrations et la respiration font défaut, peut être représentée par le schème suivant :

Son —

Vibrations —

Respiration —

Ce schëme correspond à ce qu'on appellera Yassociation pathologique négative, absolument contraire de la précédente. Celle-ci cependant est loin d'être la règle dans la pleurésie , et le schème du tympanisme de suppléance est trop souvent remplacé par un autre schème , qui est le suivant :

Son -4-

Vibrations -|-

Respiration —

Ce schème, que M. Grancher appelle schème du <ympanisme de congestion, montre que le bruit skodique et

r exagération des vibrations vocales peuvent être associés à une diminution du murmure vésiculaire. C'est une association pathologique mixte, qui, presque toujours, correspond à une complication tuberculeuse. Sans doute, il est possible que la pleurésie donne lieu à une congestion franche du sommet du poumon ; mais la règle est que la congestion observée en de pareilles circonstances est une congestion provoquée par une infiltration tuberculeuse. Çnfin, M. Grancher mentionne un autre exemple d'association pathologique mixte figurée par ce dernier schème :

Son.... +

Vibrations —

Respiration —

Ici encore, existe du tympanisme sous - claviculaire. M. Grancher rappelle tympanisme de compression hron^ chique et d'œdème pulmonaire , parce que deux constatations cadavériques ont permis de vérifier que telle était la lésion correspondant au syndrome. Mais il ne s'agit là que d'une association assez rare, et dont l'interprétation est aussi plus difficile que celle des précédentes.

Ces faits , on le voit , sont faciles à retenir. Il est certain que, s'ils se confirment, tous les cliniciens sauront les utiliser.

II. Valeur des respirations anormales comme signe de la tuberculose pulmonaire commune. — Dans cette seconde communication, M. Grancher assigne une valeur spéciale dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire aux respirations anormales (respiration rude, respiration saccadée, respiration faible), déjà mentionnées, mais imparfaitement décrites et interprétées par les classiques. Jusqu'ici, ces modifications de la respiration n'avaient été en effet signalées que comme des éléments de diagnostic accessoires, et presque tous les médecins,

bien que reconnaissant une certaine signification aux respirations anormales, se refusent à prononcer le dia- {];nostic de tuberculose pulmonaire d*après la seule constatation de Fun de ces signet. M. Grancher pourtant n'hésite pas à formuler ce diagnostic, en se fondant uniquement sur Texistence d*une respiration anormale dans de certaines conditions qu*il importe de préciser.

D*abord, il faut tenir compte de ce fait que les signes tirés de Tinspiration sont beaucoup plus importants que les signes fournis par l'expiration. L^inspiration , en effet, dans Tétat, est partout égale et semblable à ellemême, aux sommets comme à la base, à droite comme à gauche, et d'une façon générale, sa tonalité, supérieure à celle de Texpiration, est à peu près invariable. Il n*ea est pas de même deTexpiration, dont la sonorité change suivant les localisations stétho^copiques (la base, le sommet, la grosse bronche droite, etc.). En outre, àTinverse de ce qu'on fait habituellement, il faut explorer la région sous-claviculaire de préférence à la région sus-épineuse, où les masses musculaires sont trop épaisses pour laisser passer les bruits assez délicats qu'il s'agit d'analyser. Ainsi, au lieu de rechercher l'expiration prolongée audessus de l'épine de l'omoplate, c'est Finspiration dont on doit interpréter les modalités diverses au-dessous de la clavicule.

On n'a pas besoin alors, pour affirmer la tuberculose, d'attendre l'apparition des craquements ou de la submatité. Mais il faut encore être sûr que le malade n'a pas eu antérieurement une affection grave du poumon, pleurésie ou pneumonie, capable de modifier d'une façon définitive les caractères de Tinspiration normale. Par conséquent, les signes étudiés par M. Grancher n'ont de signification qu'autant qu'il s'agit d'une phthisie commune, lente et sans accidents préparatoires.

De toutes les modifications que la tuberculose peut

imprimer à Tinspiration, la plus précoce et la plus fréquente est celle qu*oa appelle respiration rude. Ici, une subdivision. La respiration rude est tantôt granulée (c'est son moindre degré), tantôt rude proprement dite, tantôt râpeuse. Ces qualités ne sont pas d'gne appréciation bien difficile, surtout lorsqu'on les juge par comparaison d'un côté à Tautre ; alors qu'on hésiterait, il faudrait encore tenir compte de la tonalité du côté malade ; c'est là une altération respiratoire qu'il est très-aisé de constater, si l'on se souvient que, dans l'état normal, il existe un ton plein entre le son inspiratoire et le son expiratoire ; daos le cas de l'inspiration rude, les deux temps sont à Tunisson; l'inspiration est donc à la fois rude et basse.

Selon M. Grancher, l'inspiration rude et basse est un des signes les plus communs de la congestion ou de l'inflammation subaiguë ; or, comme la congestion chronique et limitée à un sommet constitue une forte présomption en faveur de la tuberculose, la persistance de ce signe dans la région sous-claviculaire est bien de nature à faire supposer de très-bonne heure une infiltration tuberculeuse. M. Grancher estime que le diagnostic peut être ainsi affirmé longtemps avant la période des tubercules crus, c'est-à-dire dès la période de germination; en d'autres termes, aux premiers jours de la prolifération des granulations embryonnaires.

La respiration saccadée est aussi un signe assez précoce de tuberculose, mais qui ne vient cependant qu'après la respiration rude. Quant à la respiration faible, elle vient encore après la respiration saccadée. Il va sans dire que ces signes n'ont pas grande valeur quand ils sont transitoires. Leur importance diagnostique repose en grande partie sur leur permanence et sur leur localisation dans un des sommets, surtout dans le sommet gauche.

III. La pleurésie dans les maladies du cœur. — Le mémoire publié par M. Bucquoy dans la France médicale est encore un travail où les praticiens trouveront d'utiles enseignemeuts. Nous n*en donnerons ici qu'un résumé très-succinct.

On considère habituellement que les épanchements pleuraux qui résultent d'une affection cardiaque dépendent des mêmes circonstances pathogéniques qui créent tous les œdèmes ; ces épanchements sont presque toujours désignés sous le nom d'hydrothorax et traités comme tels. Cependant, il y a lieu de distinguer entre rhydrothorax proprement dit, qui se manifeste à la période de Tasystolie, et la pleurésie, qui est plus précoce. Cette dernière, en effet, est une complication des maladies du cœur, moins commune, à la vérité, que rhydrothorax, mais toutefois assez fréquente pour qu'il ne soit, pas indifférent d'en préciser les caractères cliniques et les conditions pronostiques.

En première ligne, Thydrothorax et la pleurésie reconnaissent des causes tout à fait distinctes. Tandis que rhydrothorax est un phénomène en quelque sorte mécanique, dû à un trouble de la circulation générale, la pleurésie est une phlegmasie qui, au cours de la maladie cardiaque, parait, plus qu'en toute autre circonstance, occasionnée par Tinfluence du froid. Elle survient aussi presque toujours avant Tasystolie , elle n'est pas bilatérale comme rhydrothorax ; enfin, tandis que l'hydrotho- ' rax est une complication qui ne guérit guère, la pleurésie est parfaitement susceptible 'de guérison, soit spontanément, soit à la faveur de l'intervention thérapeutique, dont l'efficacité est incontestable.

Cette pleurésie est plus fréquente du côté droit que du côté gauche ; elle se manifeste par les mêmes signes que toute pleurésie accompagnée d'épanchement sérofibrineux ; mais le début est moins nettement caractérisé

que dans la pleurésie rhumatismale. Ainsi, le point de côté est faible et souvent manque ; la dyspnée est trèspeu prononcée ; la toux n*est pas quinteuse ; eufin, il peut n'y avoir aucune manifestation fébrile. C'est donc, par les signes subjectifs, une pleurésie latente.

Mais, lorsque la maladie cardiaque est déjà un peu avancée, Tapparition de cette complication exagère singulièrement les symptômes qui sont liés à la lésion du cœur, et l'asystolie peut éclater subitement. Si Tasystolie existait déjà, la pleurésie peut la rendre définitive et précipiter le dénoûment de la maladie.

Alors même que le pronostic de ces pleurésies intercurrentes ne serait pas en soi bien sévère, il faudrait toutefois tenir compte d'une circonstance étiologique qui l'aggrave dès le premier jour, et qui consiste en ce que la pleurésie n'est elle-même parfois que la conséquence d'une hémorrh'agie superficielle ou d'un infarctus dapoplexie pulmonaire.

Quelle que soit d'ailleurs la cause de Tépanchement, si la dyspnée devient trop forte, le médecin ne doit pas hésiter à faire la thoracentèse : « En pratiquant la thorafeatèse, non-seulement on est en droit d'espérer qu'on arrêtera les progrès de la maladie et qu'on préviendra une asphyxie imminente, mais souvent même cette intervention opportune aura pour effet la guérison rapide de la pleurésie et la disparition des phénomènes d'asystolie qu'elle entretenait. » Mais, encore une fois, la maladie a une tendance suffisante vers la guérison spontanée pour que cette opération ne soit pas invariablement indiquée, tant s'en faut.

E. Brîssaud,

Chef de clinique de la Faculté de médecine de Parii;

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