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niveau et dont les deux principales dépendent du sternocléido-mastoïdien et du digastrique.

Ces détails apparaissent absolument nets, lorsqu'on examine par des coupes verticales successives le développement de l’apophyse sur des temporaux jeunes, alors que la suture pétro-squameuse est encore bien apparente. |

On voit alors que l’apophyse est formée de deux portions distinctes, appartenant, la première à l'écaille, la seconde au rocher, et que, par rapport à l'antre, l’une est antérieure, supérieure et externe, tandis que l’autre est inférieure, postérieure et externe. Par la suite leur union devient complète et si, à la face externe, la suture pétrosquammeuse persiste avec netteté, quelquefois jusqu à l’âge adulte, sur les autres points la fusion entre l’écaille et le rocher devient suffisamment intime pour qu'il soit impossible de délimiter sur des coupes ce qui appartient à l’une et à l’autre.

On peut appeler squameuses les cellules qui apparaissent dans la première portion, pétreuses celles qui se développent dans la seconde ; leur ensemble est le plus généralement dénommé cellules mastoïdiennes. On s’est élevé contre cette dénomination ; M. Ricard ‘ les désigne uniformément sous le nom de pétreuses, qualificatif qui n'est guère plus exact, ainsi qu'il est facile de s’en assurer par les figures que nous reproduisons. Comme elles occupent une région qu'on à l'habitude, en anatomie descriptive, de différencier nettement, il faudrait, pour rappeler tout à la fois leur origine et la situation qu'elles occupent, les désigner sous le nom de pétro-squamo-

(1) Ricard. Gazetle des hôpitaux, février 1889.

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mastoïdiennes. Or, si l'on veut bien considérer que l’apophyse, au point de vue de son origine, ne représente pas autre chose que la table externe du temporal, ayant subi en se développant une simple modification de forme, on conviendra que cette distinction est de peu d'importance (fig. 40, 41, 42, 43, 44).

De mème pour l’antre, M. Poirier : lui refuse le nom de mastoïdien pour lui donner celui de pétreux, plus exact, dit-il. Or l’antre se développe à la limite de la portion pétrée et de la portion écailleuse ; cette dernière lui constitue sa paroi externe et une partie de sa paroi supérieure (fig. 40 et suivantes) ; l’antre n’est donc pas uniquement pétreux, mais pétro-squameux.

L'écartement des deux tables du temporal est le plus souvent accompagné d’une raréfaction progressive du tissu spongieux situé entre elles, il se creuse de cavités ou cellules qui se mettent en communication directe avec l'oreille moyenne ; recouvertes d’une muqueuse identique, elles en font partie intégrante et en constituent un prolongement. Dans certains cas, cependant, cette raréfaction ne se produit pas ou est incomplète, le tissu diploïque persiste à l’état primitif et la disposition de l'oreille moyenne reste chez l'adulte à peu près identique à celle de l’enfant à la naissance. Enfin il est des temporaux où ce tissu devient le siège d’un processus d’ossification qui a pour résultat la production d'un tissu compact et dur analogue à l'ivoire et que l’on désigne sous le nom de tissu scléreux. ,

De là trois types d’apophyses ou, plus exactement, de temporaux que l’on désigne, depuis les recherches d'Hart-

(1) Loc. cit., p. 285.

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man, Bezold, Politzer et Zuckerkandl, sous les noms de pneumatiques, diploïques et scléreux.

Dans le type pneumatique l'ordre d'apparition des cellules est toujours le même : ce sont les cellules de l'écaille, qui par la suite doivent constituer les cellules limitrophes du conduit, qui apparaissent les premières. Les supérieures, notamment, se développent de très bonne heure, dans les deux ou trois premiers mois ; nous avons dit qu'il était fréquent de lés rencontrer à la naissance, elles répondent alors à la partie supérieure de la caisse. de l’aditus et de l’antre, et ce n’est que par la suite qu'elles viennent prendre cette position secondaire d’après le mécanisme que nous avons indiqué. Enfin il est extrèmement rare de les voir manquer : sur 120 temporaux que nous avons examinés nous les avons toujours trouvées plus ou moins développées, mais jamais totalement absentes. | | ;

Quant aux cellules de la région mastoïdienne, l’époque de leur apparition est très variable ; les cellules peuvent être nombreuses, communiquant largement avec l’antre, alors même que le développement de l’apophyse semble encore rudimentaire. Nous reproduisons la coupe d'un temporal de six mois, véritable type pneumatique ; toutes proportions gardées, les cellules y sont aussi nettes et apparentes que chez l'adulte. Or justement sur ce temporal l’apophyse est très peu appréciable, à peine sa forme commence-t-elle à se dessiner (fig. 3).

De tels temporaux ne sont pas rares, et nous croyons que, lorsque l’évolution du temporal doit aboutir au ‘type pneumatique, celte raréfaction du tissu spongieux se produit dès les premiers mois qui suivent la naissance. D'ordinaire cés cellules sont primitivement petites, sans

communication avec l’antre ; à mesure que‘les deux tables du temporal s’écartent, elles deviennent plus spacieuses en même témps que leurs parois s'amincissent ; puis se perforent de façon à ce qu'elles communiquent entre elles plus ou moins largement. Mais il est impossible de fixer une date déterminée à cette formation cellulaire, elle se produit le plus généralement entre la naissance et trois ans.

Lorsque ces cellules sont nombreuses et vastes, le temporal semble en quelque sorte soufflé ; l'espace laissé libre par l’écartement des deux tables de l’os est occupé par des cloisons souvent pellucides, incomplètes, qui limitent ces cellules. En outre, cette raréfaction du tissu spongieux ne se produit pas seulement au niveau de l’apophyse et du pourtour du conduit, on trouve encore des cellules en dedans, à la partie postéro-interne de l’antre, au voisinage de l'oreille interne ; en avant, à la base de l’apophyse zygomalique, enfin à l'extrémité antérieure du rocher, au niveau de la paroi supérieure du canal carotidien.

Entre le type pneumatique et, les types diploïque et scléreux, il en est d’intermédiaires où les cellules existent encore, bien que moins nombreuses ; les cloisons qui les séparent sont plus épaisses, souvent constituées par du tissu. compact. Enfin l’on peut voir les différents groupes cellulaires séparés par l'interposition de blocs de tissu scléreux ou diploïque, plus ou moins considérables et faisant disparaître toute communication entre elles.

Dans certains cas, les -cellules limitrophes existent seules, l’apophyse semble uniquement formée de tissu diploïque. Ge tissu est constitué par la juxtaposition de cavités extrêmement petites, limitées par des parois nettes ; Le tissu diploïque, au sens strict du mot, est encore

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un tissu cellulaire, mais entre ce dernier et celui qui constitue l’apophyse pneumatique, il existe une différence essentielle dont les conséquences, au point de vue pathologique, sont capitales ; c'est que, dans le type pneumatique les cellules sont en communication directe avec l’antre, recouvertes par un prolongement de sa muqueuse et, par suite, font partie intégrante de l'oreille moyenne, tandis que, dans le tissu diploïque, les cellules n'ont avec l’antre qu’un simple rapport de contiguïté.

Quant au type scléreux pur, il est extrêmement rare ; nous faisons abstraction, bien entendu, de ces apophyses scléreuses qui résultent d’un processus pathologique. Sur 120 temporaux nous n’en avons trouvé qu'un où ce type fût absolument net; encore était-il uniquement limité à l’apophyse ; les cellules limitrophes, bien que très rares, existaient. Dans de telles apophyses l’écartement des deux tables de l'os est à peu près nul ; ce n’est qu'au niveau de la pointe qu'il existe, interposée entre elles, une mince couche de tissu compact. Cette structure d’ailleurs peut ne modifier en rien la forme extérieure de l’apophyse ; sur la pièce que nous reproduisons elle était absolument normale (fig. 38 et 39). |

Relativement à la fréquence de ces différents types, la moyenne donnée par Zuckerkandl, concernant des tempo- ‘raux adultes, est la suivante : les apophyses en partie pneumatique et en partie diploïque sont les plus nombreuses (43,2 p. 100); viennent ensuite les apophyses pneumatiques (36,8 p. 100) et en dernier lieu les apophyses diploïques ou scléreuses (20 p. 100). Examinant des temporaux en cours de développement nous nous sommes bien gardés d'établir une pareille moyenne : pour être exacte, elle eùt nécessité tout d'abord un classement par

année de tous les temporaux que nous avons examinés, puis le pourcentage des différents types correspondant à chacune d'elles; car, s’il est à peu près certain que la forme scléreuse représente un type invariable et définitif, rien ne prouve qu'une apophyse constifuée à un âge quelconque du développement du temporal, cinq ans par exemple, par du tissu diploïque doive nécessairement conserver cette structure et qu’elle ne puisse par la suite devenir pneumatique ou scléreuse.

Ce qui donne, en pratique, une importance considérable à la plus ou moins grande fréquence de ces différents types de temporaux, c’est que la position du sinus par rapport à la face externe de l’apophyse est intimement liée à la nature du tissu qui la constitue. En effet, comme nous l’avons dit, le sinus latéral est situé à la limite de la fosse cérébelleuse, dans l’angle arrondi formé par l'union de la face postérieure du rocher, qui est transversale, et de la face interne dela région mastoïdienne dont la direction est antéro-postérieure. Or à cet angle interne en correspond un autre, externe, beaucoup plus net, situé au point d'union de la paroi postérieure du conduit et de la face externe de l’apophyse ; l’espace qui sépare ces deux angles est mesuré par l’écartement des deux tables de los etlimitesur la face externe de l’apophyse une région située tout entière en avant du sinus et où l’on a toute latitude pour pénétrer dans la profondeur sans crainte de le blesser (fig. 23).

Cette région est d'autant plus vaste que l'écartement des deux tables de l'os est plus accentué. Dans les apophyses pneumatiques, où 1l atteint son maximum, le sinus latéral reste éloigné de la paroi postérieure du conduit auditif, il s’en rapproche au contraire dans les apophyses scléreuses. Mais ici il convient d'insister sur la

distinction que nous avons faite des apophyses scléreuses en deux types principaux. Il est clair que lorsque l’écartement des deux tables de l'os reste normal, la structure de l’apophyse n'’influe en aucune façon sur la situation du sinus ; c'est ce qui a lieu dans les apophyses formées par un mélange de tissu diploïque et de tissu scléreux. Cette disposition change immédiatement si nous avons affaire à ce type d’apophyse, extrêmement rare, constituée par du tissu scléreux pur, et où l'écartement des deux tables de l'os est nul. L’angle interne se rapproche de l’externe, la distance qui les sépare est réduite à son minimum, le sinus vient s'appliquer directement contre la paroi postérieure du conduit auditif dont il n’est plus séparé que par une couche de tissu osseux dont l'épaisseur est de 2 ou 3 millimètres. La région externe par suite, c'est-àdire la région opératoire, devient nulle ; la perpendiculaire à la face externe de l’apophyse, passant immédiatement en avant du sinus, vient aboutir à la limite de la paroi postérieure du conduit (fig. 38).

Enfin si la situation du sinus reste à peu près identique. dans les apophyses pneumatiques et dans les apophyses diploïques, il existe entre elles, au point de vue opératoire, une différence essentielle. Dans l'apophyse pneumatique, entre les deux plans qui la constituent, se trouve interposé un espace occupé par les cellules, ce qui permet de différencier ces deux plans. Dans les apophyses diploïques cette séparation si nette des deux tables de l'os n'existe pas ; tandis que précédemment les plans suécessifs pour arriver au sinus étaient les suivants : la table externe, l'espace cellulaire, la table interne; ces trois plans se trouvent confondus en un seul, dont l'épaisseur est égale à leur totalité.