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et, par suite, volumineuse ne peut-elle pas devenir scléreuse par suite d’un processus pathologique? L'estimation de la structure de l’apophyse basée sur son volume est en réalité beaucoup trop variable pour qu'il soit possible de tabler sur elle. |

On a objecté, il est vrai, que la blessure . sinus était loin d’être aussi dangereuse qu'on avait pensé tout d’abord et plusieurs observations relatent qu’elle n’a été suivie d'aucun effet fâcheux. G. Chiucini' rapporte quatre cas

d'ouverture du sinus où la guérison fut obtenue par tam-

ponnement iodoformé. Il en fut de même également dans les sept observations publiées par von Baracz”?. À ces cas heureux on peut opposer les trois cas suivis de mort, relatés par Ricard* dans son mémoire sur l’apophyse mastoïde. Plus récemment M. Rivière‘ (de Lyon) a publié l'observation d’un malade chez lequel l'infection du sinus se produisit, malgré les précautions antiseptiques, consécutivement à l'ouverture du sinus latéral dénudé et érodé par un séquestre osseux.

… Mais, outre qu'il n’est pas indifférent de mettre un canal veineux volumineux en communication directe avec un foyer septique, il est une question autrement importante, à savoir: le temps de l'opération où se produit cet accident. Prenons un exemple commun ayant trait à une apophyse pneumatique. L'opérateur ayant effectué la trépanation a pénétré dans les cellules mastoïdiennes et, dans l’antre, la collection purulente est évacuée; attaquant alors avec

1) Archiv. ilal. di otol., 1895.

2) Wien. med. Woch.; 1881.

3) Loc. cit.

(4) Gaz. hebd. de méd. el de chir., 1896, p. 1034.

la curette la table interne de l'os qu'il trouve nécrosée, il Ja franchit brusquement, perfore la paroi du sinus et pénètre dans sa cavité. C’est ce qui se produisit dans les trois cas de E. de Rossi et celui de Ferreri, relatés par Chiucini. Au moment où l'opération était presque terminée et où l'on donnait un dernier coup de curette un flot de sang veineux surgissait, indiquant l’ouverture du sinus latéral.

À ce moment, l'opération est effective, l'accident est survenu alors qu'on avait tout au moins atteint le but qu'on se proposait : l'ouverture des cellules et de l’antre. Ce n’est nullement le cas qui se présentera lorsqu'on se trouvera en présence d’une apophyse scléreuse type. Ici c’est tout au début de l'opération que l'accident se produit ; l'habileté et la prudence du chirurgien ne sauraient l’éviter, car le sinus se trouve répondre directement au lieu d'élection de la trépanation. Les deux tables de l'os sont en contact et se confondent, sans espace cellulaire ni même diploïque interposé entre elles; l'opérateur, cherchant à atteindre les cellules présumées et croyant simplement à une épaisseur plus considérable de la paroi apophysaire, les franchit et pénètre dans le sinus. En un semblable cas, il n’est plus, comme onle pense bien, qu'une seule conduite à tenir : obturer la plaie par tam” ponnement, sans que l’on puisse songer à pénétrer dans l’'antre, ce qui serait d’ailleurs impossible par la voie apophysaire. Pour peu que l'opération ait été motivée par des accidents graves, tels que des accidents cérébraux, cé qui est encore le cas le plus fréquent, car il ne saurait être question, comme nous le verrons plus loin, d’abcès mastoïdien qui ne peut se produire dans de telles apo-. physes, le chirurgien se trouve alors placé dans cette