CEST

situation singulièrement fâcheuse : à savoir qu'il n'a pu qu'aggraver l’état de son malade. "

Un inconvénieni d’un autre ordre se produira dans le cas d’apophyse scléreuse où l’écartement des deux tables de l’os reste normal, mais où les cellules sont absentes : l’antre, profondément situé, reste séparé de la paroi externe par une couche de tissu compact, dur quelquefois comme l’ivoire et dont l'épaisseur varie suivant l’âge entre 5 et 15 millimètres ; il est, en outre, le plus souvent, de dimensions réduites. Dans ces conditions l'opérateur, le plus souvent, ne pourra l’atteindre et courra le risque, à un moment donné, soit de perforer le sinus, soit de couper le facial, suivant que, dans le cours de l’opération, il tentera d'élargir sa cavité en arrière ou en avant. Dans un cas comme dans l’autre, l’opération restera inefficace puisque l’on n'aura pu atteindre le but cherché : l’ouverture de l’antre. ME

Si donc l’on s’en tient aux seules données anatomiques, les résultats présumables seront les suivants : le pourcentage des apophyses diploïques ou scléreuses étant, d’après Zuckerkaudl, de 20 p. 100, il en découle que, dans un cinquième des cas, on courra le risque, en suivant la voie apophysaire, soit de blesser le sinus dès le début de l’opération, soit de couper le facial ou de ne pouvoir arriver jusqu'à l’antre. Relativement à la blessure du sinus, Hartman conclut, après examen de cent temporaux, qu'elle était inévitable dans deux cas. Or, nous n’hésitons pas à le dire, ces conclusions, exactes au point de vue anatomique, sont radicalement fausses au point de vue pratique.

En effet, pour arriver jusqu’à l’antre, le chirurgien a le choix entre deux procédés. Dans le premier, désigné

RE

sous le nom de procédé de Schwartz, attaquant la table externe de l'os avec le ciseau, on pénètre directement dans les cellules situées à la partie externe de l'antre puis, dans ce dernier, de là s’il est nécessaire, par de lésions étendues, on parvient jusqu'à la caisse, en faisant sauter sur Le protecteur la paroi externe de l’aditus, d’après le manuel opératoire indiqué par MM. Broca et Lubet-Barbon*. Dans le second, désigné sous le nom de procédé de Stacke, le chemin parcouru est inverse; à savoir que, débutant par la caisse, ce n’est que secondai- | rement qu'on arrive jusqu'à l’antre. Nous n'avons pas à décrire ici le manuel opératoire de chacun de ces procédés ; nous insisterons seulement sur ce point que le choix entre eux n’est pas indifférent, mais doit être rigoureusement déterminé par les conditions pathologiques en présence desquelles on se trouve. |

Quelles sont, en effet, les conditions nécessaires à la formation d’un abcès mastoïdien ? Le mécanisme admis est le suivant : dans le cours d’une otilte aiguë ou chronique, l'ouverture de l’aditus vient à s’oblitérer, soit par hyperhémie intense de la muqueuse dont les parois viennent s’accoler, Soit par la présence de bourgeons charnus et de bouchons caséeux. Le pus, qui primitivement s’écoulait dans la caisse, puis au dehors par l'intermédiaire de la perforation de la membrane, se trouve enfermé dans l’antre, qui joue alors le rôle d'une cavité close ; le pus tend à se faire jour au dehors, se porte vers la paroi apophysaire par l'intermédiaire des cellules, la perfore en un point et vient se collecter sous les tissus. La preuve la plus probante donnée à l'appui de ce mécanisme, c’est

(1) Broca et Lubet-Barbon. Les suppurations de l'apophyse mastoïde. ”

que, en général, lorsqu'il se forme un abcès mastoïdien, l'écoulement par le conduit diminue considérablement, la quantité de pus fournie représente celle que produit la caisse; l'écoulement peut même cesser complètement et la perforation s’oblitérer.

Cette théorie, séduisante par sa simplicité, ne saurait répondre à la généralité des cas ; elle est de plus fréquemment contredite par l’observation clinique. Elle ne peut être considérée comme exacte que dans deux cas, lorsqu'il

s’agit: 1° d'abcès mastoïdiens accompagnés d'une diminution considérable de l'otorrhée, la petite quantité de pus qui s'écoule au dehors représentant celle que produit la caisse ; 2° d’abcès mastoïdiens avec disparition totale de l'otorrhée, l'abcès survenant alors que les lésions sont limitées à l’antre, celles de la caisse ayant disparu. Elle est forcément inexacte lorsqu'on se trouve en présence : 1° d'abcès mastoïdiens avec persistance d’un écoulement abondant qui n’est nullement modifié ; 2° d’abcès mastoïdiens avec disparition absolue de l’otorrhée, alors qu'il existe des lésions de la caisse, le pus fourni par celle-ci devant nécessairement s’écouler .par le conduit, l’aditus étant oblitéré. Ses Rs

Enfin il est un point qui, à lui seul, suffirait à nous faire mettre en doute la généralité de cette transformation de l’antre en une cavité close par obturation de l’aditus : - c’est la voie la plus ordinairement suivie par le pus. Les accidents cérébraux sont, en somme, rares par rapport

aux cas qui se terminent par trépanation simple spontanée.

Or, de toutes les parois de l’antre, c’est la supérieure ou cérébrale qui est la plus mince, souvent même papyracée et perforée ; la muqueuse de la caisse, dans ce cas, s’adosse directement à ce niveau à la dure-mère ; il semble donc