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suffire à faire naître cette occlusion; à cette cause première viennent s'ajouter dans l'otite chronique la présence de bourgeons charnus ou de bouchons caséeux. Le pus tend à se faire jour du côté où il éprouve une résistance moindre ; si cette cellule est voisine de l’antre, la mince cloison qui l’en sépare se nécrose, le pus peut s'épancher dans l’antre, puis s’écouler au dehors par la perforation tympanique. C’est ce qui rend compte des poussées successives aiguës que l’on peut observer dans le cours de toute otite. On voit survenir dans ce cas, après une diminution de l'otorrhée, des douleurs apophysaires dont la durée et l'intensité sont variables; puis brusquement ces phénomènes disparaissent, en même temps qu'il survient par le conduit un écoulement abondant (observation XVII). Ces cas sont rares ; le pus, généralement, a tendance à envahir les cellules voisines par nécrose successive de leurs parois; il se forme ainsi une collection purulente ; à son contact la paroi osseuse se nécrose, et le pus s’épanche entre elle et les tissus. C'est ce qui explique la diversité des points où cette collection peut venir s'ouvrir. Quant à la fréquence du siège de la perforation, il découle de la disposition même des cellules qui sont réparties, surtout chez l'enfant, en plus grande quantité et sur une épaisseur plus considérable au niveau de sa paroi antéro-externe et de son plancher. À celte cause première vient s’en ajouter une autre, qui résulte de la vascularité extrème de cette région et sur laquelle nous reviendrons dans un instant. À la partie supérieure, interne et postérieure de l’antre, les cellules, bien que constantes, occupent ordinairement une faible épaisseur; le pus n’a qu'un minime trajet à parcourir, presque toutes ces cellules venant directement s'ouvrir dans l’antre. Enfin ces

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cellules, de par leur situation élevée, se vident facilement, tandis que dans celles de l’apophyse qui sont situées audessous et à la partie externe de l’antre, le pus stagne et ne peut le plus souvent s’écouler que par régurgitation.

Cela revient-il à dire que nécessairement l’abeès mastoïdien ne puisse se produire que dans les apophyses pneumatiques? Une objection semble devoir être faite immédiatement ; la région mastoïdienne, dans les premiers mois qui suivent la naissance, n’est constituée, le plus souvent, que par du tissu diploïque, et cependant, à cet âge, ces abcès sont fréquents. Il convient tout d’abord de distinguer deux types absolument nets d’abcès mastoïdien, qui, s'ils se confondent au point de vue clinique, empruntent leurs caractères différentiels à la nature du tissu qui constitue l’apophyse. Le premier, purement mécanique, résultant de la rétention d’une collection purulente au niveau des cellules de l’'apophyse, le second produit par la propagation d'une infection primitivement limitée à l'oreille moyenne, au tissu osseux environnant et au périoste qui le recouvre. Il est clair que, si l’on conserve le nom d’abcès mastoïdiens aux suppurations qui, primitivement intra-apophysaires, viennent se faire jour par la suite sur un point quelconque du temporal, de tels abcès ne peuvent apparaître que dans les apophyses pneumatiques ; tandis que le second type d’abcès mastoïdien peut se rencontrer dans les apophyses constituées par du tissu diploïque ou par un mélange de ce tissu et de tissu scléreux.

Cette seconde catégorie constitue l'affection le plus habituellement désignée sous le nom de périostite ou d'ostéo-périostite de l’apophyse. Voici, d’après M. le professeur Duplay, quelle serait son origine : « L’inflamma-

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lion se propage du périoste de la caisse et du conduit auditif au périoste des parties avoisinantes et principalement de l'apophyse mastoïde et de la fosse temporale, ainsi qu'il est facile de le comprendre, si l'on songe que le conduit auditif osseux se continue directement par sa partie postéro-supérieure avec la surface externe de l'apophyse mastoïde et de la fosse temporale. On ne saurait trouver un obstacle à cette propagation dans l'insertion de la portion cartilagineuse du conduit, car elle se fait au moyen de trousseaux fibreux, plus ou moins séparés les uns des autres, mais laissant toujours entre eux des espaces celluleux assez larges. Cette périostite de l'apophyse mastoïde, par propagation d’une périostite de la caisse, est assez fréquente chez les enfants, dont le conduit auditif osseux est à peine développé et dont la caisse du tympan se trouve presque de niveau avec l'os temporal". »

M. Duplay désigne sous le nom d'ofite périostique cette forme d’otite moyenne qui atteint tout à la fois la caisse et le conduit auditif osseux. « Dans un cas de cette nature, où j'ai pu faire l'examen nécroscopique de l'oreille, j'ai trouvé le périoste de la caisse, du conduit auditif, de l'apophyse *mastoïde, de la fosse temporale, détaché de l'os sous-jacent, qui présentait une vascularisation manifeste. Le marteau avait été éliminé ainsi que l'enclume ; l'étrier restait en place, mais présentait une vive injechion?. »

Cette transmission, au périoste du conduit, de l’infection primitivement limitée à la caisse, semble, en fait, absolument rationnelle. Toutefois il est deux points qui

(1) ur de Chirurgie, t. IN, p. 723.

(2) Id., p. 661.

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nous frappent : tout d’abord, la remarque faite, par M. Duplay lui-même’, qui constate que cette ostéopériostite de l’apophyse et du conduit semble réservée aux apophyses diploïques ou scléreuses et qu’en outre elle survient fréquemment dans le cours d'un ancien calarrhe purulent de la caisse. Enfin cette autre remarque, également faite par M. Duplay, que cette forme d’otite périostique est fréquente chez l'enfant. Or, sur plus de deux cents observations d’enfants opérés par notre maître M. Broca, nous n’en avons trouvé que deux pouvant répondre à cette description clinique. Par contre, les cas sont fréquents où le diagnostic d’ostéo-périostite du temporal pourrait être posé; à savoir, qu'après incision des téguments et évacuation de la collection, on trouve l'os largement dénudé, non perforé, et, suivant que cette périostite est circonserite ou diffuse, Le décollement du périoste est limité à un point de l’apophyse ou s'étend à sa totalité, gagnant en haut la fosse temporale. Dans ces cas, les insertions du conduit, suivant l'étendue de ce décollement, peuvent être intactes ou détachées dans une étendue plus ou moins considérable ; c’est principalement au niveau,de sa paroi postéro-supérieure que se produit ce décollement, mais il est extrèmement rare qu'il soit total et s’étende jusqu'à la caisse, ce qui devrait être la règle d’après le mode de propagation indiqué par M. Duplay. | |

Des deux observations que nous possédions, la première a déjà été publiée2. Voici la seconde, paraissant répondre au type clinique décrit par M. Duplay :

(1) Loc. cil. lise (2) Broca et Lubet-Barbôn. Loc. cif. Observation I.

de

Ogservarion IV. — Ostéo-périostite diffuse du temporal consécultive à une otile chronique. Ouverture de l'antre et de la caisse. Guérison.

Dann... (Eugène), douze ans. Le père est atteint de tuberculose pulmonaire : il a été opéré, en 1896, par M. Lejars, de ganglions tuberculeux du cou. La mère est bien portante. Détail intéressant : sur quatre enfants, trois filles ont une luxation congénitale de la hanche gauche.

Cet enfant a.eu la rougeole et la scarlatine; puis le croup à neuf ans. Il y a un an, il a eu une angine qu'il y a tout lieu de supposer diphtéritique, puisque l’une de ses sœurs était, à cette époque, atteinte de diphtérie. C'est alors qu'est apparue l’otorrhée. ee

L'enfant est présenté à la consultation le 20 août 1897. Il. souffre depuis huit jours de sa région mastoïdienne, et les douleurs se sont constamment accrues. Il y a eu de la température qui n’a pas été notée. Actuellement on constate un empâtement de toute la région temporo-mastoïdienne. Toutefois, la tuméfaction, au niveau de l’apophyse, est peu prononcée, tandis qu’elle est volumineuse à la région temporale. La circulation veineuse, à ce niveau, est très développée. La peau est rouge ; à la palpation on sent une fluctuation très nette. Il y a de l’œdème des paupières, surtout à gauche. La région malaire : est également tuméfiée.

Opération ce même jour. Incision rétro-auriculaire ; de l'extrémité supérieure de celle-ci on fait partir une seconde incision, de 5 centimètres environ, passant au-dessus du pavillon ; il s'écoule alors une grande quantité de pus très fétide. On aperçoit alors l’apophyse dénudé, le conduit à son voisinage est décollé. — Trépanation. — L'’os est dur, saigne abondamment, mais ne renferme que quelques fongosités. On se reporte alors vers la caisse; en cherchant à recliner le conduit dans la profondeur, on voit sourdre une grande quantité de pus. La caisse est complètement détruite et remplacée par une cavilé pouvant loger une grosse noisette ; les parois de

cette cavité sont nécrosées, on les curétte avec soin. in

Dès le lendemain on note une grande amélioration. Pas de paralysie faciale. Le 24, la température tombe complètement. L’æœdème de la face a disparu.

Pansements comme d'habitude. L'enfant sort du service en

-décembre 1897 et vient, par la suite, assez irrégulièrement au pansement. Cependant au 1° avril 1898 l’état local était excellent. La cavité postérieure était comblée, en grande partie épidermisée ; seule une surface grande comme une pièce de 20 centimes n’était pas encore cutanisée, La mèche passée par le conduit était sèche. Guéri le 1% avril 1898. Revu en mai même année en excellent état.

Par contre, l’on peut voir par les observations suivantes que cette périostite peut survenir avec intégrité complète du conduit :

OBSERVATION V. — Ostéo-periostite du temporal. Trépanation. Guérison.

Mour... (Hélène), cinq ans et demi. Le père est tuberculeux ; une sœur est hospitalisée à Trousseau pour mal de Pott. A dixhuit mois, rachitisme avec incurvation considérable des tibias, et à quatre ans rougeole.

Il y a cinq semaines est survenue une otite moyenne avec otorrhée abondante. La tuméfaction apophysaire date de huit jours environ. Actuellement elle remonte au-dessus du pavillon occupant également la fosse temporale jusqu'au niveau de l’'apophyse zygomatique ; depuis son apparition l'écoulement a considérablement diminué, mais persiste encore. Pas de température.

Opération le 23 avril 1895. Après évacuation de la collection, on aperçoit, en arrière du conduit, l’apophyse dénudée et la dénudation gagne, ‘au-dessus du conduit, la partie inférieure de l’écaille du temporal. Trépanation de l’antre. Evidement de la pointe qui contient des fongosités. Le sinus latéral, après ablation de l'os, est à nu. Guéri le 9 juillet 1895.

O8servariON VI. — Ostéo-périostite du temporal. Trépanation. Guérison.

Sarraz.… (Renée), deux ans et demi. Cette enfant, dont les antécédents héréditaires et personnels sont excellents, a eu, il y a un mois et demi, une otite moyenne gauche avec otorrhée abondante. Quinze jours ‘après apparaissait, en arrière du pavillon, une tumeur du volume d’une noisette qui depuis a sans cesse augmenté. L'état général est resté satisfaisant. Depuis quatre ou cinq jours l'oreille ne coule plus.

Actuellement il existe une tumeur nettement fluctuante, repoussant le pavillon en bas et en avant, envahissant la région temporale, et s'étendant jusqu’à l'angle externe de l'œil ; la paupière est tuméfiée. |

Opération le 18 mai 1897. Incision rétro-auriculaire; on arrive dans une vaste poche s'étendant jusqu'à la fosse temporale et contenant du pus crémeux et épais. On aperçoit, siégeant au lieu d'élection, une dénudation de la grosseur d’une lentille, où l'os paraît sain de coloration et de consistance. Trépanation à ce niveau; à à millimètres de profondeur, on arrive dans un antre spacieux, rempli de pus: Pansements réguliers. Guérie le 6 juillet même année.

è OBSERVATION VII. — Osféo-périostite du temporal. Treépanation. Guérison.

Pong... (Armand), deux ans. À noter, dans les antécédents héréditaires, que la mère a présenté de l’otorrhée intermittente. L'enfant à eu la varicelle à quatorze mois ; puis, il y a cinq semaines, une éruption sur le corps qui a duré deux jours ; il ne fut pas fait de diagnostic précis. L'enfant fut souffrant pendant trois semaines environ, il y eut de la température qui ne fut pas notée et, brusquement, à la suite de symptômes auriculaires douloureux, apparut de l’otorrhée double.

Il y à quelques jours, la mère ne peut spécifier la date, la région mastoïdienne devint douloureuse. Actuellement (19 juin 1896) abcès volumineux gagnant la région temporale,

L'enfant est admis dans le service et, en l'absence de M. Broca, l’on effectue l’incision de Wilde.

Le 20 juin, agrandissement de l’incision. On aperçoit alors Papophyse dénudée ; à la partie supérieure de l’apophyse, au niveau du point d'élection, l'os est saignant, en partie nécrosé ; il s’entame facilement à la curette. Partant de ce point on évide l’autre et la pointe de l’apophyse ; l'os est friable et incrusté de granulations grisätres. On fait à la région temporale une contre-ouverture et l’on passe un drain à ce niveau.

. Pas de température consécutive. L'enfant mange avec appétit, dort bien et se montre assez gai. Les pansements furent effectués très régulièrement deux fois par semaine. La guérison était complète le 29 août 1895, avec disparition de l'otorrhée.

OBsERvATION VII. — Osféo-périostite de l’apophyse. Trépanation. Guérison.

Le Br... (Jean), quatre ans et demi. Rien à noter dans les antécédents. L'enfant a eu la rougeole en janvier 1897 ; puis, pendant la convalescence de la rougeole, douleurs dans le coude droit, bientôt suivies de gonflement à ce niveau. Cette tumeur blanche, pour laquelle l'enfant a été régulièrement soignée, était complètement guérie en avril 1898.

C'est également pendant la convalescence de la rougeole -qu'apparurent dans les deux oreilles des douleurs vives bientôt suivies d'écoulement. Mais tandis qu'il se tarissail presque immédiatement à droite, il persistait à gauche et s’accompagnait bientôt d’une tuméfaction progressive de larégion apophysaire.

Le 6 mars 1897, l'enfant est présenté à la consultation. On constate, en arrière du sillon rétro-auriculaire bien conservé et au-dessus du conduit auditif, une tumeur rouge, fluctuante, douloureuse à la pression et au-dessous de laquelle on sent de petits ganglions.

Le même jour, opération. Au fond de la poche purulente on sent l'os dénudé sur une surface grande comme une pièce de 50 centimes environ, en arrière et un peu au-dessus du conduit. Trépanation en ce point. On trouve quelques grumeaux de