SON

lanière et on Rà porte directement au fond de la plaie ; puis, on la saisit de proche en proche de facon à la disposer par couches successives que l’on comprime fortement les unes contre les autres. Il faut, sans agir avec brutalité, déployer une certaine force afin d'obtenir une compression aussi complète que possible pour maintenir ouverte une plaie qui n’a que trop de tendance à se fermer. Ceci fait, on nettoie le conduit avec soin et on y instille , quelques gouttes de glycérine phéniquée au dixième ou de glycérine au sublimé. Le pansement ést ensuite effectué comme un pansement de tête ordinaire. Le pansement doit être maintenu en place huit jours et ne doit être changé, durant ce laps de temps, que s’il se produit des phénomènes intercurrents, tels qu'une ascension de la température. Le second pansement est identique au premier. En général, lorsqu'on enlève la mèche de gaze, il se produit une légère hémorragie empêchant l'examen. Il faut alors recourir au moyen que nous avons indiqué, lamponner la plaie avec une mèche trempée dans une solution d'alun, badigeonner à la teinture d’iode et placer la gaze comme précédemment.

Il faut également surveiller avec soin si l'écoulement par le conduit persiste ou récidive, s’il avait disparu. Il est préférable d’ailleurs, pour se bien renseigner, de pratiquer l'examen otoscopique pour se rendre compte de l’état de la membrane. Quelquefois cet examen est difficile ; l’enfant, encore sous l’impression de frayeur causée par l'opération, refuse de s’y prêter. Il vaut mieux alors s'abstenir, car l'enfant, en se débattant et en criant, fait saigner la plaie et il arrive assez souvent, lorsqu'on essaie de l'y contraindre, qu'il conserve une défense instinctive lors des pansements suivants. On se contente de placer

dans le conduit une mèche de gaze. Cemode de pansement, lorsqu'il est bien fait, est excellent et draine parfaitement la caisse par inhibition : l’on prévient ainsi, en outre, l’atrésie consécutive du conduit qui est assez fréquente. À partir de ce moment, l'objectif doit être le suivant : ne pas laisser la cavité se combler tant que l’on n’est pas convaincu qu'il n'existe plus de point osseux. Bien que, dans toute intervéntion apophysaire, on ait comme objectif l’ablation complète de tous les points infectés, il est bien rare que l’on obtienne ce résultat. C’est un fait dont on se rend compte aisément aujourd’hui que l’on est mieux familiarisé avec ce genre d'interventions. Or celle-ci a pour but d'assurer le libre écoulement du pus dont la rétention ou l'écoulement défectueux produisent l’abcès mastoïdien. N’est-il pas mauvais, dans ces conditions, de laisser la plaie se combler, alors qu'il persiste une suppuration de l’antre, puisque, dans ce cas, l'écoulement du pus redeviendra presque aussi difficile que primitivement? Les pansements doivent être renouvelés deux fois par semaine. Ordinairement, dès le troisième ou quatrième pansement, la plaie commence à bourgeonner. Il faut avoir grand soin d'examiner la valeur de ces bourgeons, S'ils sont volumineux, d'aspect framboisé et saignant abondamment lorsquelestylet vient explorer la surface osseuse, ils sont mauvais et il est nécessaire de les détruire. Pour cela il existe plusieurs moyens. Le nitrate d'argent produit généralement un résultat opposé à celui que l’on cherche. Si l’on se contente de les effleurer, on ne les détruit pas; bien au contraire, ils sont, lors du pansement suivant, plus nombreux et plus volumineux. Si l'on cautérise fortement, on obtient une bouillie grisätre, salis-

sant la surface environnante; de plus, cette cautérisation

RE

est douloureuse, ear elle atteint le plan de section de la. peau et n’est guère efficace. 2e,

La curette est préférable, mais elle est souvent difficile à manier lorsque la cavité est étroite et profonde, envahie de bourgeons. Dès les premiers coups de curette la plaie saigne abondamment, empêchant l'examen dans, la profondeur ; on est alors obligé de se guider de mémoire et l’on risque souvent, en effleurant les bords de la plaie, de provoquer des douleurs. ‘La curette, au contraire, donne d'excellents résultats lorsque les bourgeons sont volumineux, mais peu nombreux, bien différenciés les uns des autres, car en l'introduisant habilement on peut les enlever facilement, un à un . et d’un seul coup, évitant ainsi l'hémorragie.

À tous ces moyens nous préférons de beaucoup l'aide chromique. Son maniement toutefois est difficile et ue une certaine habitude. D'ordinaire on l'emploie

à l’élat de perle sur l'extrémité d’un stylet. Ce procédé, excellent pour cautériser au fond du conduit un ou plusieurs bourgeons nets et bien délimités, donne ici de très

mauvais résultats. Il est très difficile de graduer son effet; de plus, la cautérisation n'est pas uniforme ; trop forte sur certains points, elle est insuffisante sur d’autres. Enfin au

contact des tissus l'acide chromique se liquéfie, egule à la

surface de la plaie et vient cautériser des points plus ou moins éloignés. Ce fait est de peu d'importance lorsqu'il s’agit d’une trépanation simple; l'inconvénient est beaucoup plus marqué lorsqu'il s'agit d'une trépanation avec ouverture de la caisse. Il arrive alors assez souvent que la perle se détache du stylet : or, sur les surfaces cruentées l'effet de l'acide chromique est immédiat, et, quelle que soit la rapidité avec laquelle on effectue le

. CESR, lavage pour enlever l'excès d'acide, on obtient une eschare beaucoup plus étendue que celle que l'on désirait. Il est préférable, croyons-nous, de s’en servir de la façon suivante : Après avoir assuré l’hémostase avec une mèche trempée dans une solution d’alun, on monte sur un stylet un petit lampon d’ouale que l’on imbibe d'acide chromique liquide, de façon que, même en comprimant ce tampon, il ne s'écoule pasun excès de liquide. Suivant l'effet que l'on veut obténir on emploie une solution à parties égales, au tiers, au quart ou au cinquième. On touche alors les bourgeons avec ce tampon jusqu’à ce qu'ils soient bien nettement colorés et l'on effectue le pansement comme d'habitude. S'il est un point sur lequel on veuille obtenir une cautérisation plus profonde, on peut se servir alors d'une perle niontée; mais, d'ordinaire, c'est inutile. Au pansement suivant les bourgeons ont disparu ; s'il en

; existe encore, on renouvelle la cautérisation. Comme pour

la teinture d’iode, il faut avoir soin de ne pas toucher le bord libre de la peau. Les seuls inconvénients de ces cautérisations sont de provoquer quelquefois des douleurs et une légère élévation de la température. En général, ces faits ne se produisent que lorsque la cautérisation est irop profonde et trop étendue, ce qui est la règle

lorsque l’on se sert de la perle.

Une seule fois nous avons eu un accident, il apparut de la paralysie faciale après une cautérisation. Encore faisons. nous sur ce cas toutes réserves. J1 faut tout d'abord remarquer qu'il existait, avant la cautérisation, un léger degré de paralysie faciale et qu’elle ne fit que s’accentuer ; après celle-ci. Enfin la cautérisation fut faite avec une perle; l’enfant, en se débattant, la fit se détacher du stylet, il s'écoula quelques minutes avant qu’on pût s’en rendre

maître et faire disparaître par une injection l'excès

d'acide. La cautérisation fut cependant très étendue. Si

l'on veut bien remarquer, d'autre part, qu'il existe encore actuellement chez cet enfant de l’ostéite étendue à

tout le bloc osseux contenant le canal du facial, et qué:le;

stylet, à ce niveau, rencontre une large surface dénudée, comprenant la paroi postérieure de la caisse et la partie la plus interne de la face postérieure du conduit, on est

en droit de penser que cette paralysie faciale se trouve subordonnée à la nécrose progressive de ce point et qu'il

n’y eut qu'une simple coïncidence. Mais, en admettant même que la paralysie faciale ait résulté de la cautérisation, cela prouverait simplement qu’elle-fut mal faite, mais non .que le procédé est mauvais. D

OBSERVATION XIV. — Ofite ae ancienne. Àbcès mas-

toïdien. Trépanation de l' Res ouverture de la caisse. Para- .

lyste faciale.

Verd.. (Léopold), douze ans. — Cet enfant, dont les antécédents héréditaires sont nuls, n'a jamais été malade. Depuis longtemps les parents ont ne qu'il ronflait la nuit et dormait la bouche ouverte.

Il y a deux ans il survint du côté droit un écoulement d'oreille

peu abondant et qui apparut sans fièvre et sans douleurs. Cet

écoulement a persisté jusqu'à il y a deux mois, A ce moment il

diminua, puis disparut en même temps qu'il se produisait derrière le pavillon une grosseur qui, très rapidement, augmenta de volume. Il y eut, ä ce moment, des douleurs violentes et de la

fièvre. Un médecin consulté fit au niveau de l’abcès une inci-

sion minuscule. Il persista à. ce niveau un point fistuleux. L’enfant est présenté, le 20 août 1896, à la consultation de l'hôpital Trousseau.

Abcès mastoïdien volumineux projetant fortement le pavillon en avant. Au niveau de sa partie médiane se trouve une fistule

LA

par laquelle s'écoule en abondance du pus épais, verdâtre. La palpation ne décèle pas de ganglions volumineux : seuls les ganglions sous-maxillaires sont un peu tuméfiés mais indolores. Pas de température, | s SH

Opération le 22 août 1896. — Incision de l'abcès qui contient une assez grande quantité de pus et beaucoup de fongosités. Après curettage des parties molles on arrive sur l'apophyse. 11 existe au point d'élection une vaste trépanation mesurant! environ 1 centimètre de côté et qui conduit directement dans l’antre que l’on trouve bourré de fongosités et de masses cholesteatomateuses. Ouverture de la caisse également remplie de fongosités. On y trouve l'enclume et le marteau érodés.

Pas de température consécutive et pansements comme d'habitude. La suppuration dans les premiers temps fut assez minime, mais on eut toujours beaucoup de peine à maintenir ouverte la cavité constamment envahie par des bourgeons charnus. ART)

En janvier 1897 cette obstruction de l'ouverture rétro-auriculaire et de la caisse était telle qu'il fut nécessaire de procéder : à un Curettage complet et, par la suite,de tamponner très fortement le conduit et la cavité.

Il fut nécessaire de renouveler cette opération plusieurs fois, les bourgeons se reproduisant avec une très grande rapidité. On eut alors recours, à partir de juillet 1897, aux cautérisations à l'acide chromique qui donnèrent un meilleur résultat et permirent de laisser largement béante l'ouverture rétro-auriculaire. |

En janvier 1898 l’état local était le suivant : cavité commençant à s'épidermiser sur plusieurs points. Il existe encore plusieurs petits points dénudés au niveau de l'antre qui est resté ouvert. Suppuration de la face interne de la caisse au niveau du promontoire. ?

25 février. — Les bourgeons charnus sont toujours très abondants au niveau de l'orifice postérieur. A l'exploration avec le stylet on sent très nettement plusieurs points dénudés ; l'un de ces points répond au promontoire, un autre à la face interne de l’aditus, un troisième est situé au niveau de la paroi postéro-interne de l’antre. Malheureusement, l'examen otosco-

pique et l'exploration au stylet sont extrêmement difficiles, la plaie saignant abondamment au moindre attouchement. Le pus est abondant, extrêmement fétide. On constate, en outre, une légère parésie faciale, la commissure labiale droite ioabe légèrement, la paupière s ‘abaisse également un peu moins de ce côté. Le père, interrogé, répond qu'il n’a rien remarqué.

1% mars. — Même état, plaie saignant toujours facilement, bourgeons abondants. ‘ 5 mars. — Cautérisation à l'acide . des bourgeons

qui obturent l’orifice postérieur. En se débattant l'enfant fait tomber dans la cavité la perle d'acide chromique, Lavage.

8 mars. — L'enfant a beaucoup souffert de la cautérisation. L'eschare s'étend dans la profondeur etempêche l'exploration. Il est facile de s’assurer cependant que la cautérisation s’est étendue à la totalité de la plaie. L'enfant a eu de la fièvre. Le lende-

main du pansement il a été conduit à l’hôpital et l’on a remplacé, dans le service, le pansement sec par un pansement humide.

12 mars. — Même état. La parésie faciale s’est accentuée, la commissure labiale tombe davantage. La paupière droite ne se ferme qu'incomplètement. Pansements humides tous les jours.

15 mars. — Est venu régulièrement se faire panser. Actuellement il existe de la paralysie faciale bien nette. L'enfant, d’ailleurs, n’a nullement souffert. Les douleurs ont disparu quarante-huit heures après la cautérisation.

18 mars. — L'enfant n'est pas venu au pansement. Huit jours après nousle retrouvions, dans le service de M. le docteur Chatellier, à l'hôpital Saint-Joseph, où il est depuis pansé régulièrement. Il nous a été donné de le voir plusieurs fois. L'état local n’a guère changé. La suppuration est cependant un peu moins abondante, mais il existe toujours un point dénudé au niveau du promontoire, et un second point très bien délimité, nettement dénudé, comprenant le bloc osseux interposé entre l’antre et la caisse et répondant exactement au trajet du facial.

Nous continuerons donc, pour notre part, à considérer les cautérisations à l’acide chromique comme absolument inoffensives, et le seul enseignement que l’on pourrait