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üirer de cette observation, en admettant que la paralysie faciale ait été subordonnée à la cautérisation, serait qu'il faut éviter autant que possible de se servir de la perle.

Le plus souvent, quand il s'agit d’une trépanation simple de l’apophyse, c'est-à-dire d’abcès mastoïdiens survenus dans le cours d’une otite aiguë ou subaiguë, la cavité rétro-auriculaire se trouve en grande partie comblée par du tissu lisse, saignant peu et qui se recouvre progressivement d’épiderme. En tout état de cause, il ne faut jamais laisser la cavité se combler lorsque l'écoulement par le conduit persiste. Souvent cet écoulement est minime et pe ut passer inaperçu ; C’est pour cetté raison qu'il est prudent d’ex aminer de temps en temps l’état de la membrane. Quand l'écoulement persiste et qu’on laisse, la cavité se combler, l’on obtient le plus souvent une guérison temporaire et trompeuse. Au bout d'un mois ou deux l'épidermé se soulève sur une étendue plus ou moins grande, s’ulcère et il s'établit un trajet fistuleux. Ces faits sont bien mis en évidence par les observatons XV et XVI.

Quand, au bout de trois mois environ, la cavité rétroauriculaire n’à pas de tendance à s'épidermiser et qu’elle se comble de bourgeons, et que l’écoulement persiste, l'opération a été insuffisante. C’est perdre du temps que de poursuivre une güérison qui devient de plus en plus hypothétique ; il est infiniment préférable de se décider à une intervention complète, c’est-à-dire à ouvrir la caisse.

OBsERvATION XV. — Abcès mastoïdien. Trépanation. Persistance de l'otorrhée. En traitement.

Vannes... (Yvonne), trois ans et demi. Otorrhée survenue sans douleurs et sans cause connue en mars 1897; puis, le 15 mai,

rougeole et, un mois plus tard, début de l’abcès qui, actuellement, est gros Comme une cerise, flucluant.

Opérée le 30 juin 1897. Perforation spontanée. L'antre est rempli de fongosités qui obturent également l’aditus et qui sont curettées.

Pansements réguliers. L’ ones a persisté es 11 opération, le traitement habituel a été institué. ka cavité est constamment comblée par des fongosités qui sont cautérisées à l'acide chromique. L'examen otoscopique est fait régulièrement. La caisse est également obturée par des bourgeons faisant hernie à travers deux larges perforations siégeant l’une en avant, l’autre en arrière du manche. Ces bourgeons sont cautérisés.

En février 1898, la cavité postérieure était comblée et épidermisée, l'écoulement par le conduit avait disparu, lorsqu'il se créa en arrière une fistulette, en même temps que l’otorrhée reparaissait. On cautérise Alors à l'acide chromique les tissus qui comblent la cavité que l’on ramène, à peu de chose HS à ses dimensions primitives.

Depuis lors l’état local n’a pas changé. Quand la cavité est largement ouverte et bien tamponnée, l'écoulement par le conduit disparaît. Dès qu'on laisse la cavité s'obturer, l'otorrhée récidive.

En juillet 1898, même état. Nous avonsessayé, plusieurs fois, de décider la mère à laisser pratiquer une nouvelle intervenrtion à laquelle elle semble se refuser.

OBsERVATION XVI. — Abcès mastoïdien. Persistance de l'écoulement par le conduit. En traitement.

. (Marie), trois ans. Otite moyenne consécutive à rougeole survenue il y à un mois, puis abcès mastoïdien ayant débuté il y a quinze jours avec diminution de l’otorrhée.

Trépanation le 21 septembre 1897. Os friable, se laissant facilement attaquer à la curette. Evidement de l’antre.

L'écoulement persista après l'opération. À l'examen otoscopique, pratiqué huit jours plus tard par M. Boulay, on constate une vaste perforation située en avant du manche.

Les pansements ont été effectués régulièrement, mais la cavité postérieure s’est comblée, puis fistulisée. On détruit alors (décembre 1897) les bourgeons charnus par une cautérisation à l'acide chromique. Après la chute de l’eschare on aune cavité différant peu de celle obtenue lors de l'opération et que l’on tamponne fortement pour la maintenir ouverte.

L'écoulement par le conduit diminue pour reparaître dès qu'on laisse la cavité se combler. En mai 1898, l’otorrhée-a complètement disparu. La suppuration de la plaie rétro-auriculaire est minime.

Juin 1898. — L'écoulement par le conduit récidive, la plaie rétro-auriculaire est envahie par des bourgeons qui sont cautérisés.

En juillet 1898, l'état local n’a pas changé. La mère, pressentie- plusieurs fois au sujet d’une nouvelle intervention, reste hésitante. ;

Nous croyons que ces deux observations sont coneluantes et qu’il est toujours préférable dans de tels cas, de se décider rapidement plutôt que de temporiser.

Les pansements sont essentiellement différents quand il s’agit de cas où l'on ouvre, tout à la fois, l’antre et la caisse. On sait qu'il est de règle, une fois l'intervention terminée, de fendre la paroi postérieure molledu conduit sur toute sa longueur, puis, les deux lambeaux sont rabat tus en arrière et suturés à la partie correspondante de la plaie postérieure, de façon à revêtir la plus grande partie de la cavité rétro-auriculaire que l’on cherche ainsi à épidermiser le plus rapidement possible. En réalité, ce but n’est Jamais atteint; l'opération n’est jamais radicale, et quelque soin que l’on apporte à poursuivre l’ablation complète de tous les points infectés on peut être convaincu que ce résultat ne sera pas obtenu. Quant à l’épiderme, il est bien inutile de s'en préoccuper, quand tous les points dénudés et nécrosés sont éliminés on le voit naître

pour ainsi dire, instantanément dans l'intervalle de deux pansements. Aussi considérons-nous les points de suture comme absolument inutiles, la fente seule du conduit est nécessaire, la compression produite par la mèche suffit à refouler les deux lambeaux et l'on obtient une vaste cavité qu'il est facile d'examiner tout à la fois par le conduit et par l'ouverture postérieure.

À partir de ce moment les pansements doivent tendre toujours au même but. I} faut : 1° maintenir le conduit très largement ouvert ; 2° ne pas laisser s’obstruer la caisse par du tissu de cicatrice, ce qui est capital au point de vue de la fonction consécutive de l’organe ; 3° maintenir la cavité rétro-auriculaire bien ouverte afin de pouvoir effectuer les pansements tout à la fois par l'ouverture postérieure et par le conduit.

L'idéal n’est pas de cherchér à ce que la cavité se comble, bien au contraire, mais d'obtenir sa cutanisation en lui conservant à peu près ses dimensions primitives. Quant aux inconvénients résultant de cette cavité béante lorsqu'elle est épidermisée, une simple opération autoplastique y remédie facilement.

S'il est mauvais de laisser s’accumuler des bourgeons dans la trépanation simple, ici leur présence est tout à fait défectueuse, parce que l’on a une vaste surface osseuse à explorer et à surveiller, qu'on ne peut espérer voir s’éliminer les points nécrosés ou infectés (et il en reste toujours) que si l'écoulement du pus est parfait. Le point le plus difficile à surveiller est la caisse, et c’est celui dont l'importance est capitale, car ce n’est pas tout de tarir l'écoulement, il faut chercher à ce que le aie entende le mieux possible.

Après l'opération on cherche, d’après les procédés que

nous avons indiqués, à asepliser la plaie. La mèche doit être introduite par Le conduit, d'emblée jusqu’au fond de la caisse que l’on tamponne fortement. Puis on dispose la gazé, par couches successives, dans le conduit. La gaze doit être fortement tassée par compression constante de façon à dilater le conduit le plus possible. Plus cette dilatation du conduit est considérable, moins les pansements consécutifs sont douloureux. On s'occupe ensuite de la plaie rétro-auriculaire que l’on tamponne comme précédemment, en ayant soin qu'il n’existe pas d'espace interposé entre les deux mèches. Il faut également avoir soin d'interposer de la gaze aux extrémités de l’incision afin d'empêcher, autant que possible, la réunion des deux plans de section. Il ne faut jamais diminuer la longueur de cette incision par des points de suture ; quelle que longue que soit cette incision, elle ne se fermera que trop. vite, si l’on songe qu'il est nécessaire de la maintenir ouverte pendant six mois, ee qui est la moyenne de temps nécessaire pour obtenir la guérison.

Le prèmier pansement est maintenu en place comme précédemment durant huit jours, puis on le renouvelle deux fois par semaine. Il faut avoir grand soin de ne jamais oublier que la caisse doit toujours être tamponnée par le conduit et non par l'ouverture postérieure. Aussitôt que la cavité commence à bourgeonner, on cautérise légèrement à l'acide chromique. En cautérisant ainsi de bonne heure, avant que la plaie ne soit envahie par les bourgeons, on a un double avantage ; on voit toujours ce que l’on fait et ces cautérisations sont nécessairement moins fortes, partant moins douloureuses et ne -sont jamais accompagnées de température. Il est bien entendu qué la teinture d’iode et l'acide chromique ne doivent

jamais être employés simultanément. Enfin pour empêcher l'ouverture postérieure de se fermer, 1l faut respecter les bourgeons qui naissent aux deux extrémités de l'ineision et viennent faire hernie entre les deux plans épidermiques.

On doit à chaque ac nettoyer la caisse avec des petits tampons montés soit sur un stylet, soit portés par une pince. L'emploi du miroir n’est pas absolument nécessaire lorsque le malade est couché et que le conduit est bien ouvert et que l’on peut facilement s’éclairer.

Il est très fréquent de voir la caisse s'obturer; il se produit un étranglement au niveau de l’orifice tympanal ; en outre, il se fait quelquefois une reproduction incomplète de la membrane dont on laisse assez souvent des lambeaux, lors de l'intervention. Aussi faut-il avoir soin, -durant celle-ci, de curetter avec soin le pourtour de l’orifice, car ces lambeaux présentent un double inconvénient; ils sont très douloureux et empêchent le libre examen de Ja caisse. Or, il est très fréquent, ainsi qu'on peut s'en assurer en parcourant les observations que nous publions, d'observer dans les interventions pratiquées au cours d’une otite chronique ancienne, des suppurations du promon-

loir qui n'ont que trop de tendance à s’éterniser. Dans

ces cas, la caisse se trouve le plus souvent envahie par de véritables masses polypeuses qu'il faut cautériser soigneusement. Enfin lorsque l’on retire la mèche et que l’on voit du pus s’écouler abondamment, il faut s’empresser d'examiner la cavité pour s'assurer du point d’où il provient et s’il n'existe pas de clapier.

En maintenant ainsi la plaie constamment béante il est possible d'exercer une surveillance étroite. On s’assure avec le stylet qu'il n'existe pas de points dénudés accessibles

eton cherche à lesdélimiter. Le plus souventil est possible de les enlever à lacurette, ce qui avance considérablement la guérison. Pour cela, on insuffle de la cocaïne pure ou à parties égales avec du sucre de lait, après hémostase de la plaie. La quantité de cocaïne insufflée n’a aucune: importance, et peut varier entre 0,10 et 0,25 : on obtient ainsi une anesthésie absolue. Si l'enfant n’est pas trop pusillanime et si l’on manie la curette avec douceur, en ayant soin de ne pas prendre de point d'appui sur les bords de la plaie, on peut enlever des portions osseuses étendues. Tout dépend de la docilité de l'enfant dont il faut faire l'éducation en ayant soin de s'arrêter dès qu'il se plaint où qu'il est par trop effrayé. En procédant ainsi on peut, avec de la patience, faire disparaître successivement tous les points nécrosés. On a soin, avant d'introduire la curette, d’aseptiser la cavilé avec de la teinture d’iode.

Nous publions ci-joint une observation qui montre les sésultats que l’on peut obtenir en procédant ainsi, résultats absolument satisfaisants, malgré la longueur du traitement, si l’on songe qu'il s'agissait d'une ostéite diffuse s'étendant à la presque totalité du temporal, et qu'il n’est pas rare de voir cette affection, même traitée avec soin, s'éterniser durant des années et décourager tout à la fois da famille et le médecin.

OBSERVATION XVII. — Ofite chronique ancienne avec accidents pseudo-méningitiques. Ostéite diffuse du temporal. Ouverture de l'antre et de la caisse. En traitement.

Pend... (Pierre), dix ans et demi. Sans antécédents hérédiaires, cet enfant à eu de la gourme quelques jours après sa naissance ; puis, à deux ans et demi, une pleurésie droite dans de cours de laquelle apparut un écoulement d'oreille du côté

gauche. Durant trois ans, cette otorrhée persista plus ou moins, abondante, déterminant une ou deux fois par an des accidents pseudo-méningitiques avec ascension thermale nette. La température a été prise avec grand soin ; elle serait montée à 40 et 41°.

Au mois de juin 1891, l’enfant eut une coqueluche com-

pliquée de broncho-pneumonie double ; puis, en décembre 1895, apparut un abcès mastoïdien qui se vida en partie par le conduit. Cet abcès fut incisé le 18 janvier 1896, et l’on constata qu'il existait une communication entre la poche de l’abcès et le conduit, l'injection faite par l'incision s’écoulant par ce dernier. Au mois de mai, l’incision rétro-auriculaire se fermait ; mais, au bout de treize jours, apparaissait une fistule donnant passage à un écoulement intermittent.

.. Le 11 octobre 1896, nouvelle intervention; trépanation simple de l’apophyse. Quatre jours après l'opération, l'enfant | était atteint de rougeole. L'ouverture rétro-auriculaire fut maintenue jusqu’au 1 novembre. À cette époque l'otorrhée avait disparu. Les médecins traitants crurent pouvoir laisser se refermer la plaie; aussitôt l’otorrhée redevint très abondante. En janvier 1897, l’enfant eut des douleurs d’oreille extrêmement violentes qui disparurent après un écoulement mélangé de sang. Même accident un mois après. En mars, les accidents méningitiques se précisèrent ; l'enfant eut des maux de tête, des vomissements, de la fièvre sans écoulement abondant par le conduit comme précédemment. L'état général devint nettement mauvais. |

Justement inquiétés par ces symptômes, les parents présentèrent alors l'enfant à M. le professeur Kuhn, de Strasbourg. Voici le résultat de l'examen pratiqué à cette époque :

Du côté malade la voix chuchotée n’est perçue qu’à 20 centimètres. Il existe une suppuration abondante et extrêmement fétide. Le stylet introduit dans la caisse délimite très nettement plusieurs points dénudés, surtout en haut et en arrière du côté de l’antre. Après avoir constaté l'insuffisance de la première trépanation, M. le professeur Kuhn concluait à l'ouverture large de l’apophyse avec pénétration jusqu'à la caisse, faisant ressortir, en présence des accidents existants, la nécessité d'une intervention immédiate. ù

Pour des raisons extra-médicales l'opération ne fut pas pratiquée à Strasbourg. Les parents présentèrent alors l'enfant à M. Broca qui conclut également à une intervention immédiate.

Celle-ci fut effectuée le 5 avril 1897. Après incision rétroauriculaire et décollement des parties molles l’apophyse est mise à nu. On voit alors nettement le point de trépanation répondant à la seconde intervention. Cette trépanation, qui à conservé Sa forme circulaire, est située au-dessous du conduit à un centimètre et demi environ en arrière de sa paroi postérieure. Négligeant complètement ce point, la trépanalion est effectuée plus haut et plus en avant, au point d'élection. On trouve de l’os assez dur, saignant abondamment, présentant tout à la fois des parties sclérosées et des points ramollis et Spongieux contenant de rares espaces cellulaires dans lesquels on trouve des grumeaux de pus concret, blanc verdâtre. A six ou sept millimètres de profondeur environ, on tombe dans l’antre, qui certainement n'avait pas été ouvert lors de l'intervention pratiquée en octobre 1896. Il est rempli de pus et de

fongosités qui sont soigneusement curetées ; ses parois sont

constituées par de l'os spongieux s’entamant facilement à la curette, et l'on s'arrête seulement lorsque l’on rencontre une surface osseuse criant sous la curette et paraissant indemne. On se reporte alors vers l’aditus également bourré de fongosités qui s'étendent jusque dans la caisse où l’on pénètre après avoir fait sauter sur le protecteur la paroi externe de l'aditus. On ramène le marteau et l’enclume l’un et l'autre en partie nécrosés. Les lésions de la caisse semblent localisées au niveau de l’attique que l'on curette soigneusement.

Les suites furent normales, les pansements réguliers. Immédiatement après l'opération les symptômes pseudo-méningitiques disparurent, la santé de l’enfant encore délicate devint rapidement meilleure.

Il fut facile de s’apercevoir, lors des pansements ultérieurs, qu'il existait encore plusieurs points dénudés. Malgré un tamponnement serré, la cavité postérieure et la caisse ne tardaient pas à être envahies par des bourgeons nombreux saignant abondamment. Malgré des curettages répétés ces bourgeons se reproduisirent constamment; on eut alors recours à l'acide

La

chromique (juillet 1897), qui permit de ramener la cavité à ses dimensions primitives.

Août 1897. — A l'examen, qui peut être pratiqué facilement et. sans avoir recours au miroir, on délimite avec le stylet plusieurs points dénudés. L'un d'eux répond à la paroi supérointerne de l’antre ; un second, situé au niveau du plancher de l'aditus, répond exactement à la partie la plus interne de la paroi postérieure du conduit, c’est-à-dire au trajet du facial. Un troisième occupe la partie la plus antérieure du promontoir; un quatrième s'étend à toute la paroi supérieure de la caisse et se prolonge dans toute l'étendue de la paroi supérieure du conduit.

A chaque pansement la conduite tenue est la suivante : après anesthésie, obtenue soit par une insufflation de poudre de cocaïne ou un tampon trempé dans une solutionà parties égales, on pratique le curettage des points dénudés, de façon à enlever chaque fois ou plutôt à effriter une couche osseuse plus ou moins épaisse; on touche ensuite à la teinture d’iode. Puis lorsque l'on croit être arrivé sur une surface saine, on la laisse bourgeonner. Si les bourgeons sont volumineux et saignent abondamment, on les enlève soit à la curette, soit par une cautérisation à l'acide chromique et l'on pauses au pansement suivant un nouveau curetage.

Les résultats obtenus furent les suivants :

Septembre 1897. — Le point denudé répondant à la paroi postéro-interne de l’antre à disparu : la cavité à ce niveau commence à s’épidermiser.

Octobre. — Le point de la caisse a disparu. Celle-ci de même que l’antre est actuellement bien épidermisée. Il ne reste plus que deux points répondant, l’un au nigg du facial, 1e Reous à l’attique.

L'état local restait stationnaire jusqu’au mois d janvier 1898. À cette époque, les points osseux paraissant nettement délimités on se décide à une nouvelle intervention.

Celle-ci est pratiquée le 8 janvier 1898. — On enlève à la curette les tissus répondant aux points dénudés. On trouve alors une large surface osseuse correspondant à la paroi supérieure de la caisse et du conduit, s'étendant jusqu'au bord libre de l'écaille, où l'os se laisse facilement entamer : il est spongieux,

saignant, et l’on ramène à la curette une véritable bouillie osseuse. Ce tissu osseux paraissant profondément infecté, on poursuit dans la profondeur jusqu’à ce que l’on arrive à la duremère. On se reporte ensuite au niveau de la paroi interne de l’attique, au-dessus du trajet horizontal du facial où l’on trouve également de l'os spongieux, ramolli. Au niveau de la paroi postérieure du conduit on enlève l’os, couche par couche, au ciseau, en se protégeant dans la profondeur à l'aide du protecteur. Il y eut, pendant l'intervention, de la contracture des muscles de la face du côté opéré.

Suites normales. Pas de température consécutive ni de paralysie faciale. Bientôt les parties cruentées bourgeonnaient à nouveau, mais la suppuration persistait abondante et il était facile de se convaincre que, malgré l'étendue de cette intervention, il existait encore des points infectés. La partie répondant au facial s'épidermisait en février 1898, les lésions restaient alors cantonnées à la partie supérieure bien au-dessus de la caisse. ‘

7 mars 1898. — On constate avec le stylet que l'os est dénudé au niveau de l’écaille et que ce point dénudé, situé immédiatement au-dessus et en dehors du conduit, s’étend vers la fosse temporale.

Comme précédemment on fit des curetages réguliers. On enleva progressivement jusqu’à la dure-mère la portion de l’écaille atteinte d’ostéite et la guérison était obtenue à ce niveau en juin 1898.

En juillet 1898 l'état local était le suivant : vaste ouverture rétro-auriculaire permettant d’apercevoir facilement la caisse à l'examen direct. La cavité à ce niveau est bien épidermisée. Au-dessus d'elle et séparée par une cloison flaccide existe une profonde cavité agrandie par des curetages successifs et présentant une profondeur de 2 centimètres environ. Au fond de cette cavité existe une surface dénudée, grande comme une lentille, environ. Cette cavité bourgeonne peu et sa suppuration est minime. Le point d’ostéite répondant à l écaille est actuellement occupé par une cicatrice déprimée.

L'audition est très sensiblement améliorée ; la montre est entendue à 40 centimètres. y

L'enfant ayant eu il y a quinze jours, à la suite d’un curetage, un léger étourdissement et des vomissements, on se contente à chaque pansement de renouveler la gaze. Ce malaise a rapidement disparu, actuellement la santé de l’enfant est bonne. Dans ces conditions et en présence du peu d’étendue des lésions les parents se sont décidés à le remmener. Les pansements seront faits par la mère qui, ayant assisté à chaque pansement depuis dix-huit mois, sait parfaitement les faire. L'enfant doit être présenté, chaque mois, à M. Broca jusqu'à guérison complète.

Ces curettages successifs ne peuvent pas toujours être effectués. Il est rare de trouver des enfants aussi dociles et aussi sages que celui qui fait l’objet de l'observation précédente. Toutefois avec de la douceur et de la patience, il est très souvent possible de faire leur éducation. Enfin, ce procédé présente un inconvénient, il est extrêmement long et ne peut, par suite, être employé à l'hôpital où les

pansements sont nombreux.

C'est à dessein que nous n’avons pas parlé des lavages; leur efficacité nous parait nulle. Leur action est purement mécanique ; on nettoie tout aussi bien la plaie avec des tampons montés, on l’aseptise infiniment mieux avec de la teinture d’iode qu'avec du sublimé. Les tissus sont en effet recouverts d’une couche grasse sur laquelle glisse le liquide de l'injection sans entrer en contact direct avec eux. Pour que le lavage soit efficace, il faut commencer par dégraisser la plaie soit avec de l’éther,- soit avec de l’eau de savon. La teinture d’iode au contraire dissout les corps gras et entre en contact direct avec les tissus.

Enfin, lorsque la guérison semble complète, il faut surveiller le malade pendant assez longtemps. Il arrive très fréquemment que l’épiderme qui recouvre la caisse se desquame et qu’il persiste au niveau de l’orifice de la trompe un petit point mal épidermisé, produisant un

léger suintement. Celui-ci, se mélangeant aux produits de desquamation, finit par former un bouchon qui obstrue la caisse et quelquefois la cavité entière. Lorsqu'on le retire, il n’ést pas rare de trouver un peu de pus; il faut alors cautériser ce point avec du nitrate d'argent, et d’ordinaire il se guérit rapidement.

Nous devons nous en tenir à ces généralités, les différentes modalités que l'on peut observer nécessitant forcément une pratique personnelle.