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la curette, on en voit sortir des masses cholestéatomateuses. — Agrandissement de la cavité. Ouverture de la caisse où il n°y a plus trace d’osselets.
Le pus examiné par M. Tollemer, chef de laboratoire à l'hôpital Trousseau, contient du streptocoque, du staphylocoque et un bacille résistant au Gram et à l'acide nitrique (probablement bacille de Koch).
Pas de température après l'opération, mais suppuration
extrêmement abondante et fétide. Celle-ci augmentait encore en janvier 1897 ; on fit alors des pansements humides renouvelés tous les ours
Le 28 janvier apparaissait brusquement de la paralysie faciale, qui par la suite persista.
Le 13 février, l'enfant est ‘amenée au pansement dans un état d’abattement et de prostration alarmants. La mère assure que depuis plusieurs jours elle refuse toute nourriture. Température, 39. Quand on enlève le pansement, il sort du fond de la cavité et de la caisse une très grande quantité de pus. Masses bourgeonnantes très abondantes, que l’on enlève à la curette jusqu'à ce que l'on arrivé au contact de la surface osseuse, qui est soigneusement explorée. On enlève plusieurs points nécrosés; malheureusement, toute la face interne de la caisse est dénudée. Le soir même la température tombait.
L'état restait stationnaire jusqu’au commencement de juillet 1896. À ce moment, l'enfant ayant la scarlatine cessa d'être conduite à l'hôpital et fut pansée chez elle. Fait intéressant à noter : durant toute lä&durée de la scarlatine, la suppuration fut extrêmement minime.
Bientôt, en août, la cavité de l’antre était comblée et épidermisée, avec un orifice rétro-auriculaire de petite dimension. Le conduit trèslargement dilaté permettait d’ailleurs le libre examen de la caisse.
En février 1898, l’état local est le suivant : suppuration abondante de toute la face interne de la caisse ;on aperçoit le promontoire, d'aspect noirâtre, nécrosé ; avec le stylet on sent à ce niveau un séquestre qui commence à se mobiliser. Les bourgeons charnus extrêmement abondants sont cautérisés chaque fois.
La paralysie faciale persiste.
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En juillet 1898, l'état local est meilleur; une partie du séquestre a pu être enlevée, mais il en reste une autre assez volumineuse, entourée de masses bourgeonnantes que l’on cautérise presque à chaque pansement, afin de toujours apercevoir le séquestre que ces bourgeons ont tendance à envelopper. La santé est parfaite. La paralysie faciale est absolue, marquée à un degré que nousavons vu rarement. Toute cette moitié de figure est absolument immobilisée.
OgservaTION LXIV. — Ofite chronique. — Abcès, puis fistule mastoïdienne. Séquestre. Ouverture de l’antre et de la caisse. Tuberculose généralisée. Mort.
Col... (Auguste), trois ans. Rien à noter dans les antécédents héréditaires. L'enfant a eu la varicelle à dix mois et la coqueluche en septembre 1895. L'otorrhée est ancienne, mais les parents ne peuvent guère préciser la date de son apparition ; elle a été suivie quelque temps après d’un abcès mastoïdien qui s’est ouvert spontanément, puis fistulisé.
L'état général était d’ailleurs très mauvais ; l'enfant avait été présenté le T décembre 1896 à la consultation de médecine et admis à l'hôpital. Il passe en chirurgie le 10. Dans les renseignements qui sont transmis, on note qu'il y a eu de la température et qu'il existe des signes nets de tuberculose pulmonaire.
L'enfant est cachectique, avec de la polyadénopathie cervicale et sous-maxillaire. Par le conduit s'écoule un pus abondant et fétide, strié de sang. Il existe au niveau de la mastoïde un trajet fistuleux ; en y introduisant le stylet on arrive sur l’apophyse dénudée, à surface rugueuse. L'enfant tient la tête dans l'attitude du torticolis, inclinée du côté malade (gauche) avec rotation de ce côté.
Opération, le 11 décembre. On arrive sur un volumineux séquestre que l’on enlève ; on voit alors que la trépanation conduit jusque dans la caisse qui est remplie de fongosités, au milieu desquelles, comme toute trace d’osselets, on ne trouve que la tête du marteau.
Il n’y eut pas de température consécutive, mais l'état général resta très mauvais. L'enfant, complètement indifférent, hébété,
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ne répondait pas aux questions qu'on lui posait et refusait toute nourriture ; pas d’agitation, pas de délire. La mort survenait le 18. |
A l’autopsie, on ne trouve rien aux méninges ni du côté des sinus.
Le poumon gauche est rempli de noyaux tuberculeux, grisâtres, caséifiés. À droite il existe de la symphyse pleurale, le sommet est parsemé de granulations plus ou moins confluentes.
- Les ganglions trachéo-bronchiques sont volumineux et caséifiés.
On trouve également dans le mésentère de gros ganglions caséeux.
OBSERvATION LXV. — Ofite chronique. Abcès mastloïdien. Ouverture de l'antre et de la caisse. Mort.
Mav... (Georges), sept mois. Cet enfant est de complexion délicate ; venu avant terme, à sept mois et demi, il a été élevé au biberon. À trois mois est survenue, sans cause connue, une otorrhée bilatérale ; cet écoulement abondant, extrêmement fétide, persiste encore. L'abcès à débuté il y a huit jours environ, accompagné des symptômes habituels, agitation, fièvre, inappétence.
Le 31 mars 1897, ouverture de l'antre que l’on trouve plein de fongosités, entouré d'os carié. L’aditus étant également obturé par des bourgeons, l’on pénètre jusque dans la caisse dont les parois sont nécrosées. La dure-mère, après ablation des parties malades, est largement À nu, au niveau du plafond de l’aditus.
Il n’y eut pas de paralysie faciale consécutive. La température, qui était de 39° le jour de l'opération, s'abaissa rapidement, elle était normale le surlendemain. Les pansements furent effectués régulièrement, le traitement habituel fut appliqué au côté gauche où l’otorrhée était toujours abondante, et l’état général sembla devenir meilleur. Dans le courant de mai äl redevient mauvais ; l'enfant se nourrit mal, dort peu; le facies est amaigri; à l’auscultation pratiquée plusieurs fois, on ne trouve guère qu'une respiration rude, accompagnée de gros ràles de bronchite. Le 14, au pansement, la plaie était terne et sèche, il n’y avait pas de température. L'enfant succombait
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le 25 mai, sans qu'il fût fait d'autopsié, l'enfant étant décédé chez ses parents.
OBsERvaTION LVI. — Abcès mastoidien. Ouverture de l'antre el de la caisse. Guérison.
Mar. (Léon), neuf ans. La mère, morte tuberculeuse, a eu neuf enfants tous vivants et bien portants. Celui-ci, élevé au biberon, n’a jamais été malade. L'otorrhée gauche est survenue il y a cinq ou six mois, et n’a pas été accompagnée de douleurs ; elle cessa il y a un mois et c’est alors qu’apparurent les symptômes apophysaires; depuis quelques jours l'oreille coule de nouveau. L’abcès est volumineux, très nettement fluctuant. Pas de température. <
Opéré le 7 avril 1897. Perforation spontanée au lieu d’élection. — Ouverture de l'antre, de l’aditus et de la caisse ; celleei est pleine de masses cholestéatomateuses; le mur de la logette, nécrosé, a presque disparu. — Pas de température consécutive. Pansements réguliers. Guéri le 24 décembre: même année. ;
Ogservarion LXVII. — Oiite moyenne bilatérale. Abcès mastoïdien gauche, trépanation de l'antre et de la caisse. A droite, abcès mastoïdien ayant fusé en avant de la gaine du : sterno-cléido-mastoïidien. Apophyse nécrosée. Mort.
Nic... (Jeanne), un an. Le père, qui a fait l'expédition du Tonkin, est atteint depuis cette époque de bronchite chronique. La mère’ semble jouir d’une bonne santé, elle à eu dix enfants ; quatre sont morts de méningite tuberculeuse, un de tuberculose pulmonaire ; deux autres sont morts en bas âge, sans que la mère puisse donner, à leur égard, de renseignements nets. Un enfant de treize ans, un autre de quatre sont en bonne santé. Celle-ci, élevée au sein, a toujours eu une mauvaise santé et tousse constamment. L'écoulement, bilatéral mais plus accentué à gauche, est survenu il y à quinze jours environ, sans cause connue. Les symptômes apophysaires
datent de huit jours et ont été accompagnés de fièvre et d'agitation.
- L'enfant est présenté le 7 avril 4897 à la consultation. Il existe, à gauche, un abcès rétro-auriculaire, du volume d’un petit œuf, nettement fluctuant. Ce même jour M. Mouchet, interne de service, effectue la trépanation. — Perforation spontanée, évidement de l’autre.
A la suite de cette intervention, l’otorrhée diminua du côté opéré, mais elle devint de jour en jour plus abondante à droite; le traitement habituel fut institué. Le 23 avril on constate à l'examen otoscopique qu’en outre d’une large perforation de la membrane siégeant en avant du manche il existe dans le conduit auditif, à sa partie postéro-inférieure et immédiatement en avant de la membrane, un orifice fistuleux par lequel suinte une goutte de pus. Par ce trajet on introduit un stylet et l'on tombe alors dans une vaste cavité qui semble être un abcès de Bedzold ouvert dans le conduit. L’orifice est élargi. Sa cavité complètement vidée et lavée, on introduit ensuite une mèche, de façon à en assurer le drainage.
Le 23, le trajet fistuleux étant à droite largement dilaté et l’'abcès complètement vidé on arrive avec le stylet sur une vaste
surface osseuse dénudée.
Enfin le 30 avril, nouvelle intervention. Après incision des téguments, on arrive dans une vaste cavité, située en avant du sterno-cléido-mastoïdien venant s'ouvrir dans le conduit et au fond de laquelle on aperçoit l'apophyse complètement à nu.
Celle-ci est attaquée à la curette, l'os est extrêmement friable
et c’est, à proprement parler, de la bouillie osseuse que l’on ramène. L'antre, l’aditus et la caisse sont ainsi évidés et l’on s'arrête sans qu'il soit possible de trouver, dans la profondeur, de délimitation entre l’os malade et le tissu sain.
À la suite de l'opération il y eut de la paralysie faciale de ce côté. La quantité de pus fut toujours énorme de l'un et l’autre côté. Dans le courant de mai l'état général devint de plus en plus mauvais, la mort survenait le 43 juin. Il n’y eut pas d’autopsie, la mère n'ayant pas voulu laisser son’enfant en traitement à l'hôpital.
OgservarTion LXVIII. — Oftite moyenne chronique double. Abcès mastoïidien droit. Paralysie faciale. Incision de Wilde. Fistule mastoïdienne. Ouverture de l'antre et de la caisse. Méningile probable. Mort.
u.. (Paul), dix-sept mois. Sans antécédents héréditaires ni personnels, cet enfant à eu, il y a huit mois, une otite moyenne double qui est survenue presque immédiatement après vaccination ; puis apparaissait, du côté droit, un abcès mastoïdien incisé à Tenon. L'état général, à cette époque, était très mauvais ; il existait une diarrhée abondante.
L'enfant est présenté à la consultation du 13 avril 1897 otorrhée abondante bilatérale; il existe immédiatement en arrière du sillon rétro- ie droit et vers sa partie moyenne une dépression cicatricielle ‘et fistuleuse, par laquelle s'écoule un peu de pus. Paralysie faciale droite, avec parésie du membre supérieur gauche et contracture du pouce et de la paume de la main droite, datant du 10 avril.
Ce même jour, opération. Trépañation au lieu d'élection. L’antre est plein de pus concret ; on fait sauter la paroi postérosupérieure du conduit qui est nécrosée et l’on arrive dans la caisse dont toutes les parois sont cariées ; elle est pleine de fongosités. En haut il y a un peu de pus concret entre l'os et la dure-mère.
Les pansements furent effectués réalétem ent. En octobre la plaie était en excellent état, suppurait peu; la cavité élait presque complètement épidermisée ; lorsque l’état général devint subitement très mauvais, l’enfant parut faire de la tuberculose généralisée. Le 19, il ne venait pas au pansement. La mère revue quelque temps après déclarait que l'enfant était mort le 15 octobre de méningite : tel fut du moins le diagnostic posé par le : médecin appelé et que semblent confirmer les interrogations posées à la mère, qui déclare que l'enfant a eu de l'agitation, de la température, de la dilatation pupillaire et qu'il poussait des cris intermittents.
OBSERVATION LXIX. — Olile moyenne chronique. À bcès mastoidien. Ouverture de l’antre et de la caisse. En traitement.
Dela.. (Marthe), quatre ans. Le père est mort tuberculeux, la mère est de santé délicate. Cette enfant a eu la coqueluche, puis la rougeole, il y a deux ans, accompagnée d’otite moyenne double avec otorrhée bondante. qui a toujours persisté depuis, et pour laquelle elle est soignée par M. le docteur Boulay depuis deux mois environ. à
La tuméfaction apophysaire date de trois semaines environ et a constamment progressé depuis ; elle a été accompagnée de douleurs vives et de symptômes fébriles habituels. Actuellement l'abcès est volumineux mais mal délimité, envahissant tout à la fois les régions mastoïdienne et temporale. Douleur à la pression, pas de température.
Incision, le 20 avril 1897. Élargissement à la curette d'une perforation spontanée située au lieu d'élection. L'antre, l'aditus et la caisse sont ouverts successivement ; on les trouve remplis de masses fongueuses.
Pas de température après l'opération. L'enfant eut par la suite des gommes tuberculeuses qui furent incisées.
Toutefois la santé générale a toujours été excellente. En avril 1898 l’état local est le suivant : plaie postérieure comblée et cicatrisée ; conduit bien dilaté permettant d'apercevoir la caisse qui suppure très légèrement. L'enfant est PODORRE au pansement tous les huit jours.
OBsERvaTION LXX. — Otite chronique. Abcès mastoïdien. Ouverture de l'antre el de la caisse. Guérison.
Sin... (Louis), quatre ans. Pas d’antécédents héréditaires. La mère à eu six enfants, cinq vivent ; un est mort en bas âge, de diarrhée infantile. L'enfant a eu deux fois la rougeole, une première fois à un mois, une seconde à trois ans. L'otorrhée est survenue sans douleurs, et a été constatée incidemment par les parents, il y à six mois ; elle était abondante, d'odeur infecte. Elle ne fut pas soignée. Elle disparut quatre mois plus tard au
cours d’une bronchite, mais reparut bientôt en même temps que la région mastoïdienne devenait douloureuse. L'abcès grossit rapidement et, il y a huit jours, les parents, constatant le mauvais état général de l'enfant, le conduisirent à Lariboisière, où l’on fit l’incision de Wilde.
Actuellement (7 mai 1897) : otorrhée peu abondante; région mastoïdienne tuméfiée, douloureuse ; au niveau de l’incision, on remarque un trajet fistuleux par lequel S “échappe une assez grande quantité de pus.
Opération le même Jour. Trépanation spontanée au point d'élection. Ouverture de l’antre, de l’aditus et de la caisse ne sont remplis de masses fOnBUEUSCE:
Pansements réguliers jusqu’au 4 janvier 1898, époque à laquelle l'enfant cesse d’être conduit à l'hôpital. À ce moment la plaie était en- excellent état ; l'ouverture postérieure était cicatrisée, seule la face interne de la caisse suppurait encore légèrement.
Revu le 18 janvier 1898. L' enfant avait été admis à l'hôpital pour une bronchite aiguë. La mère ayant omis de dire qu'il était pansé dans le service de chirurgie, on ne fut pas prévenu de son admission. Depuis le # janvier la mèche n’a pas été changée; lorsqu'on la retire elle est parfaitement sèche, la caisse est épidermisée. Revu à nouveau le 17 février 1898, en parfait état.
Ogservarion LXXI. — Ofite chronique. Ouverture de l'antre et de la caisse. Suppuration du promontoire. En traitement.
Fick.. (Jeanne), huit mois. Les antécédents héréditaires sont excellents ; l'otorrhée est apparue sans cause connue il y a quatre mois ; deux mois après abcès mastoïdien sans cessation de l’écoulement qui persiste encore actuellement. L'enfant est en excellente santé, ne souffre pas et s'élève parfaitement.
Le 7 mai 1897, incision de l’abcès qui est volumineux. Évidement de l’apophyse; l’antre est rempli de fongosités qui s'étendent jusque dans la caisse que l’on ouvre. Après ablation de l’os malade, la dure-mère est à nu, Le 15 octobre 1897, la cavité était comblée et la cicatrisation parfaite. Il persiste
depuis cette époque un léger suintement venant de la.caisse, l'os au niveau du promontoire est dénudé dans l'étendue d’un grain de blé-environ. Même état en juillet 1898.
. OBsErvATION LXXII. — Otile chronique: Abcès mastoïdien. Fistule. Ouverture de l'antre el de la caisse. En traitement.
De Walk... (Eugène), dix ans. Pas d’antécédents héréditaires. L'enfant, étant plus jeune, a eu des convulsions; puis à quatre ans et demi, à été gravement malade. La mère, questionnée à ce sujet, ne se rappelle pas du diagnostic posé par le médecin traitant; mais des symptômes qu’elle décrit et du traitement institué, on est admis à conclure qu'il s'agissait très probablement d’une fièvre typhoïde. C’est à cette époque qu'est apparue l'otorrhée qui persiste depuis avec de rares suspensions de deux ou trois jours. Depuis lors l'enfant est sujet à des céphalées violentes qui se renouvellent tous les trois ou quatre jours.
L'enfant fut traité aux Sourds-Muets. En avril 1896, survenait un abcès mastoïdien qui fut incisé ; en mars 1897, nouvel abcès qui s’ouvrit spontanément, et resta fistuleux ; l’écoulement par le conduit persiste toujours.
Le 13 mai 1897, opération. On arrive sur une perforation de la corticale, grosse comme une lentille environ et siégeant au lieu d'élection. Évidement des cellules de la pointe, peu Spacieuses et recouvertes d'une corticale épaissie. Ouverture de la caisse pleine de fongosités et de masses cholestéatomateuses.
Pansements réguliers. Guéri le 17 février 1898 ; à la fin du même mois l'enfant revenait au pansement : on constate qu'il existe au niveau de la paroi interne de l’antre un point dénudé de la grosseur d’une lentille environ et fournissant un léger suintement : tamponnement iodoformé.
Bientôt la suppuration redevenait presque générale. Actuellement elle a beaucoup diminué, mais il persiste encore plusieurs points non épidermisés au niveau de l’antre et de la caisse.
OBsERvATION LXXIII. — Ofite chronique ancienne. Abcès mastoidien. Ouverture de l'antre et de la caisse. Mort.
Bosq... (Aimée), trois ans et demi. Pas d’antécédents hérédi-
