ÉVOLUTION DES IDÉES SUR LA SCARLATINE

Lorsque, en 1560, Ingrassias de Palerme isola la scarlaline de la rougeole avec laquelle jusque-là on l’avait confondue, ce qui l'avait frappé avant tout c'était le caractère spécial de l’éruption. Il donna à cette affection nouvelle le nom de Rossania (de l'italien rosso, rouge).

Puis les différents auteurs, fascinés toujours par l’éruption, donnent à la scarlatine les noms les plus imaginés. Jean Coyttar de Poitiers l'appelle Fièvre pourpre ; Sydenham Scarlet fever.

L’attention des premiers auteurs est donc attirée uniquement par l’éruption. Du reste, on n’attachait aucun caractère de gravité à cette affection et la scarlatine que vit Sydenham était si légère, qu’il hésitait à lui donner le nom de maladie. I] faut arriver à Bretonneau pour entendre parler de pronostic

MIS Yen

sombre : c’est qu'il lui fut donné en 1824 d'assister à une mortelle épidémie en Touraine.

Jusque-là de nombreuses épidémies avaient été signalées en France et surtout en Angleterre ; ce fut la première qui revêtit un caractère réel de gravité.

Déjà, pendant ces épidémies, les auteurs signalent fréquemment des variations dans l'intensité de l’éruption et parfois même l'absence totale d’éruption.

Certains auteurs éloignent alors l’idée de scarlatine, d’autres plus avisés se croient en présence de scarlatine incomplète, légère, et bientôt on en arrive à admettre la scarlatine sans éruption.

Cette forme cependant,au début, fut très attaquée. Janin de Saint-Just, sous l'influence de Broussais, réfute une observation de Rosen de Rosenstein qui,

dans une épidémiede scarlatine développée au sein

d’une famille, vit &« un jeune enfant,plus heureux que ses frères, échapper à l’éruption après avoir présenté la fièvre, les vomissements, l’angine et le délire. »

L'auteur de l’article scarlatine du Dictionnaire abrégé des sciences médicales traite de « baroque l’idée des personnes qui ont cru à l’existence d’une scarlatine sans éruption chez des enfants qui, au milieu d’une épidémie, ont présenté tous les symptômes de la maladie,la rougeur à la peau exceptée ».

Puis les idées se modifient, des cas de scarlatine sans éruption se montrent de tous côtés au cours des épidémies. Bientôt on fut obligé de laisser entrer cette variété dans le cadre de la scarlatine.

Des observations (ypiques de scarlatine sans érup-

tion se trouvent dans la thèse de Taupin, 1839. Cet ‘auteur cite deux cas de fièvre sans éruption, survenus

aux Enfants-Malades au cours d’une épidémie de scarlatine. | |

. OBs. DE TaAuUPIN, 1839. — En janvier 1835, la scarlatine se développe dans la famille du sieur B. .. tenant un hôtel garni, rue des Grès-Sorbonne.

Le premier enfant atteint, une fille de huit ans, présente de la fièvre et une éruption.

Le deuxième a de la fièvre et pas d’éruption.

Les troisième et quatrième, fièvre et éruption.

Le cinquième de la fièvre et pas d’éruption.

Le deuxième malade, Isidore B..., âgé de dix ans, tombe malade le 18 janvier : il a des frissons, de la fièvre, des dou-

leurs généralisées. On l'amène le 20 janvier à l'hôpital des Enfants-Malades. Ila des vomissements ; de la constipation, son pouls est rapide, la peau est brûlante, la langue est très rouge, lisse, hérissée de papilles; les piliers du voile du palais, la luette, les amygdales sont très gonflées, d’un rouge brun, masquées en quelques points par une exsudation pultacée blanchâtre.

Il n'y a pas d’éruption.

Enfin le cinquième malade, Hippolyte, présente Le 30 janvier de douleurs de tête, des vomissements ; lé 3x1, il entre à l'hôpital. Il n’y a pas d’éruption. Il se plaint de la gorge, le pouls est fréquent à 120, la peau chaude est le siège d'une pive démangeaison, la langue est rouge, lisse.

Les amygdales tuméfiées, violacées, recouvertes d’un con-

duit épais, blanchâtre.

On fait dans ce cas, comme dans l’autre, le diagnostic de

srarlatine.

L'enfant sort le 6 février.

Taupin cite encore une observation qui lui est

communiquée par le Dr Scellier.

Le 16 juin 1837 le D' Scellier examine dans une famille un enfant de huit ans, tombé-malade la veille.

Ilavait été pris de céphalée, courbatures, douleurs à la tête, vomissements.

M. le DrScellier lui trouvant une fièvre vive, la langue rouge scarlatineuse, les amygdales gonflées. violacées, crut pouvoir annoncer une éruptiou de scarlatine.

Dansles jours qui suivent, la fièvre, la rougeur de la langue, le gonflement et la teinte violette de la gorge augmentent; mais pas d’éruption.

Au quatrième jour, la fièvre diminue, mais le gonflement des amygdales et la rougeur de la langue persistent, la langue seule conserva sa teinte scarlatineuse.

L'enfant ne présenta jamais d’éruption, de démangeaisons à la peau, de desquamation, ni d’anasarque.

20 juin. — Le jeune frère tombe malade, il fait une scarlatine avec éruption.

En 1855, Buttura, dans son livre intitulé : Des

Fièvres éruptives sans éruption et particuliè-

rement de la scarlatine sans exanthème, cite des cas analogues.

Os. DE BuTTURA. — M. B..., négociant à Bercy, prend

qui

chez lui son neveu atteint de scarlatine avec éruption le

10 juin 1856.

M. B... fait conduire dans une autre maison ses deux enfants. :

14 juin. — La petite fille se plaint du mal de gorge. Buttura la voit le 15.

Les symptômes généraux sont peu intenses ; les ganglions sous-maxillaires ne sont pas engorgés, mais la gorge est recouverte de l’enduit caractéristique et Buttura diagnostique la scarlatine en promettant à la mère une éruption prochaine. Il n’en fut rien, l’angine augmenta.

Cinq jours après, ce fut le tour du garçon.

Symptômes généraux peu intenses; angine moins forte.

Buttura chercha vainement l’éruption ; elle manqua comme chez la petite fille.

La convalescence fut prompte.

Les mêmes faits sont observés par Alquier et Michel Lévy ; et Buttura ajoute : «Je ne crois pas qu'il puisse y avoir le moindre doute sur la nature de l’angine observée chez ces malades. » Il se demande s’il est si difficile de diagnostiquer l’angine scarlatineuse sine exanthemate que l’on doive faire intervenir le doute tant que le malade ne se trouve pas dans un foyer contagieux.

11 cite l’observation suivante dans laquelle en dehors des commémoratifs de contagion il affirma le diagnostic de scarlatine.

nan N 9 DE rs ;

OBs. DE PE — Le fils de M..G.., huissier à la Chambre des députés, enfant unique, de Six ans, n’allant pas à l’école, n'ayant pas vu d’enfants malades ou convalescents, est pris de fièvre, vomissements, mal de gorge.

La langue et les gencives étaient d’un rouge acajou, revétues d’un enduit muqueux ; injection rouge du grand angle de l'œil; chaleur vive à la peau ; haleine sui generis.

Je pronostiquai une scarlatine dont l’éruption était imminente. |

Bien que tous les symptômes de la veille se fussent maintenus, cependant l’éruption ne parut pas les jours suivants.

Le père de l’enfant me rappela mon diagnostic lorsque la grand mère, âgée de cinquante ans et qui passait les nuits auprès de l'enfant, fut prise cinq jours après lui de la scarlatine la plus abondante suivie d’une desquamation à lambeaux.

Trois jours après la mère fut atteinte de scarlatine compliquée d'accidents cérébraux ; la desquamation fut abondante chez la mère et la grand’mère : cependant l'enfant n'eût

aucune éruption consécutive à son angine.

Et Buttura ajoute : « Si je n’avais pas eu l'exemple de la mère et de la grand’mère de l'enfant G... pour vérifier la sûreté de mon diagnostic, M. Taupin serait-ilen droit de suspecter mon diagnostic et de reléguer mon observation avec celle de Dance parce qu’il n’est pas fait mention d’épidémie régnant à cette époque et que dès lors le diagnostic doit rester incertain ? ».

L'auteur conclut qu'il ne peut exister le moindre

me 11

Te

doute sur l'existence de lascarlatine sans exanthème. Alors même qu'il n’existe pas d’épidémie, l'intensité des symptômes généraux, l’angine pelliculaire peuvent faire penser à la scarlatine.

Graves, Trousseau, Dreyfus-Brissac, Picot et d’autres ont publié des exemples de scarlatines simplement angineuses, sans éruption, qui ont été le

point de départ de scarlatines. Ces faits, qui ne sont

pas discutables, dit Moizard, sont encore confirmés par les travaux de Colin, de Kelsch et de Vaillard, montrant le nombre considérable d’angines qui précèdent, accompagnent et suivent les épidémies de scarlatine, n’en étant que les formes frustes atténuées, souvent méconnues, expliquant l’erreur de certains auteurs qui ont admis la spontanéité de la scarlatine dans certains cas. Ce sont les scarlatinæ sine scarlatinis de Gubler, analogues aux morbilli sine morbillis.

Trousseau étudie longuement les modifications de l'éruption et il cite un certain nombre de scarlatines sans éruption, ce qu’il appelle la scarlatine fruste.

Il insiste, avec force, sur la nécessité de reconnaître ces formes de scarlatine si dangereuses, car on ne pense pas à isoler le malade.

« Nous voici arrivé, dit-il, à la partie la plus difficile de la question, à la partie la plus importante au point de vue pratique, je veux parler de la scarlatine défigurée, de ce que j'ai appelé la scarlatine fruste.

» Vous savez ce qu’en archéologie on entend par

inscription fruste: c’est celle dont une partie plus ou moins considérable a été effacée, dont il ne reste qu'une ligne, qu’une lettre, et même seulement un point. En prenant cet objet de comparaison, les maladies peuvent être frustes, c’est-à-dire que souvent le médecin n’y lira qu’un mot de la phrase symptomatique et, avec ce mot, il devra reconstituer la phrase entière comme l’archéologue et le numismate retrouvent l'inscription effacée sous les lettres qui restent. Il en est du médecin comme de l’archéologue : au commencement de leurs études, l'un a besoin de lire sur des médailles bien conservées, sur des pierres intactes, l’autre a besoin de retrouver dans une maladie qui se présente à son observation, tous les symptômes dont l'ensemble la caractérise ; mais plus tard, de même que l’archéologue dans un mot, dans une lettre, déchiffrera une inscription perdue, de même le médecin expérimenté, dans une seule manifestation de la maladie, découvrira la maladie tout entière. Eh bien ! de toutes les maladies, la scarlatine est celle qui le plus souvent est fruste. »

Et il cite de nombreux cas dans lesquels l'éruption est apparue tardivement ou n’est pas apparue du tout. « La scarlatine, dit-il, peut ne pas apparaître du côté de la peau, elle n’en est pas moins grave. »

Ilétudieavec soin les symplômes de cette scarlatine. € À la fièvre du début s’ajoutent souvent des vomissements et de la diarrhée. Presque toujours, au

moment où la fièvre apparaît, apparaît aussi le mal

Én) —

de gorge: c'est sur ce phénomène que le malade attire tout d’abord l'attention du médecin et il prend : alors une signification diagnostique toute particulière.

» En examinant la gorge du malade, on voit une rougeur très vive et une tuméfaction du voile du palais et des amygdales. Très souvent, celles-ci présentent de petites concrétions blanchâtres, première manifestation de l’angine couenneuse scarlatineuse.

» La langue ne présente, le premier jour, rien de particulier. Elleest fébrile, c’est-à-dire chargée d’un enduit un peu limoneux, à peine rouge, à la pointe et sur les bords ; mais sur le voile du palais on peut constater une rougeur assez vive, et dans quelques circonstances un aspect pointillé. Cette coloration rouge est très prononcée sur les amygdales qui sont légèrement gonflées. L'aspect de la langue est tellement spécifique, qu’à lui seul il peut suffire à faire reconnaître la maladie.

» Ni dans la rougeole, ni dansla variole, vous ne trouverez rien de semblable ; c’est là un caractère aussi spécial à la scarlatine que peut lêtre dans la variole la présence de pustules sur la muqueuse buccale. Le premier jour il n’y a que l’enduit lumineux plus ou moins épais, plus ou moins blanc, coloré en jaune ouen vert; si le malade a vomi, il n’y a que la légère rougeur de la pointe et des bords dont nous avons parlé; le lendemain cette rougeur augmente

d'intensité et d'étendue, elle augmente le troisième

Jour et vers le quatrième ou le cinquième, l’enduit saburrala presque totalement disparu.Toutelalangue est d’un rouge écarlate, elle est tuméfiée et la saillie considérable de ses papilles donne à sa surface un aspect analogue à celui d’une fraise. S'il en est ainsi, c'est qu'elle s’est dépôuillée de son épithélium et dans quelques cas on peut assister à ce travail de desquamation, on peut même lehâter en faisant sur elle de légères frictions avec un linge. C’est là un phénomène constant, invariable, de la scarlatine, à moins que celle-ci n’ait été marquée par aucun phénomène fébrile ; vers le septième ou le huitième jour, tout en conservant sa coloration, la langue devient plus lisse ; vers le huitième et neuvième jour, l’épithélium se forme d’une manière très apparente, d'abord excessivement mince, comme une pelure d’oignon ; vers le douzième jour il a repris peu à peu son épaisseur naturelle, maisla membrane muqueuse reste un peu plus rouge qu’elle ne l'est dans son état normal. »

Depuis cette description magistrale de la scarlatine donnée par Trousseau, les symptômes cutanés perdent de jour en jour de leur importance.

L’éruption, depuis la thèse de M. le D: Bergé, n'apparaît plus que comme un phénomène secondaire résultant de l’action toxique érythogèneexercée parles poisons microbiens sécrétés au niveau des amygdales infectées. Les squames, objet de crainte des anciens cliniciens au sujet de la contagion, sont actuellement dénuées à peu près de tout intérêt, depuis les expé-

riences de M. Stickler. Cet auteur reproduisit, sans échec, la scarlatine en inoculant à ro sujets du mucus de la gorge et de la cavité buccale pris chez les scarlatineux en pleine éruption, alors que Petit- Radel, Leroy d’Etiolles échouërent en inoculant des squames.

On comprend donc, que de plus en plus, l’attention

soit attirée sur le tube digestif supérieur, en particu-

lier la gorge et la langue.

C’est là que sont les agents microbiens, c’est là que l’on constate les premiers troubles ; en faisant porter son examen de ce côté on a donc plus de chances de porter un diagnostic précoce de scarlatine. | Cet examen a plus d’intérêt encore lorsqu'on se trouve en présence d’une scarlatine sans éruption.

Tous les auteurs actuels font une place importante aux troubles digestifs. L’angine du début est décrite longuement dans tous les traités classiques ; de même on décrit les modifications que subit la langue, ses transformations aboutissant à la langue framboise, langue scarlatineuse. Taupin, dans sa thèse, analyse avec soin les symptômes observés du côté de la langue et de la gorge ; ses observations de scarlatine sans éruption sont indiscutables ; mais il reconnaît que le diagnostic fut fait dans les cas cités par la coïncidence d’épidémie de scarlatine dans la même famille.

Buttura va plus loin et il affirme que Taupin eût étéen droit, par la simple constatation des symptômes si caractéristiques et si spéciaux des angines

H. Tissier 2

scarlatineuses qu’il lui fut donné d'observer, et que lui-même constata plusieurs fois, d'affirmer la scarlatine en dehors même de la coïncidence d’un foyer épidémique. « Je ne erois pas, dit Buttura, qu’il puisse y avoir le moindre doute sur la nature de l’angine scarlatineuse, mais je vois que beaucoup de médecins, non seulement Français mais étrangers, ne veuleni pas admettre l’angine scarlatineuse, l'éruption cutanée ne devant jamais manquer; opinion malheureuse et qui peut avoir les plus graves résultats.

D'autre part Gautier de Claubry, en 1845, fait un rapport dans lequelilindique limportance de l’angine scarlatineuse. « L’épidémie de scarlatine angineuse dont nous avons à entretenir maintenant l’Académie a démontré plus fortement encore les inconvénients d’un traitement intempestif.

« Sur upe population de 290 habitants, Châtillon à eu 75 malades dont 38 du sexe masculin, 39 du sexe féminin, et il en est mort 22 dont 4 ont succombé à l’anasarque consécutive. Il y a eu aussi complication fréquente d’angine diphtérique ; tous ces cas ont été graves et plusieurs ont été mortels. Vingt-deux morts pour le chiffre de la mortalité ou plus du quart du chiffre total des malades présentent sans doute une proportion fort élevée; mais beaucoup de malades n’ont pas appelé le médecin. Chez d’autres, ce qui était encore pire, c’est que l'absence de tout traitement,des officiers de santé ignorants, eroyant n'avoir affaire qu'à une angine purement inflammatoire, ont

fs

mis en usage un traitement purement antiphlogistique énergique. Sur 4o malades piacés dans ces conditions il y avait déjà eu 20 décès, quand M. Lejeune envoyé sur les lieux institua promptement un traitement local approprié. Aïnsi, du ro janvier au 1°” mars, sur 37 malades qui furent traités il n’y eut plus que 2 morts. »

Graves cite l’observation d’une jeune fille qui, à la suite d’un léger mal de gorge, gagna une anasarque albumineuse ; elle appartenait à une famille où la scarlatine sévissait en ce moment.

Trousseau et Ramon recoivent l'invitation de se transporter à Marcilly-en-Gaut et à Millançay où sévissait, disait-on, la maladie de Chaumont, la diphtérite désignée ainsi pour avoir fait de nombreux ravages à Chaumont-sur-Tharonne (Loir-et-Cher). « Nous nous rendimes sur le champ, dit Trousseau, à Millançay et à Marcilly et, à notre grand étonnement, nous vimes qu'il n’y avait pas un seul habitant de ces communes atteint de la diphiérite pharyngienne; mais la scarlatine faisait de nombreuses victimes et comme le mal de gorge était un symptôme constant de cetexanthème et que dans quelques maisons on voyait des malades affectés seulement d’angine au milieu de leur famille atteinte de scarlatine on attribuait la mort au même mal de gorge qui venait de Chaumont. La spontanéité de la guérison dans certains cas ; l’autopsie des sujets morts démonirèrent qu'il s'agissait [à d’une affection scar-

latineuse. »

M. le D: Moizard, dans le Traité des Maladies de l'Enfance, fait ressortir tout l'intérêt de l'examen de la langue. « Son aspect, dit-il, est si caractéristique qu’il permet à lui seul de formuler le diagnostic de scarlatine. C’est en se basant sur l’état de la gorge et de la langue que le médecin peut se faire une opinion caril est trop fréquent qu’il ne puisse constater l’éruption. La notion de contagion possible ou d’épidémie peut être utile en pareil cas ; on sait combien sont fréquentes au début ou à la fin des épidémies de scarlatine, comme aux mêmes périodes des épidémies de fièvre typhoïde, ces cas frustes et incomplets; mais à Paris où la scarlatine est endémique ce renseignement important fait le plus souvent défaut. Il y a même des cas où l’éruption fait complètement défaut avec quelque soin qu’on la cherche. Si on a été appelé dès l'apparition des accidents il est impossible de laconstater. Ces faits sont d’autant plus importants à connaître qu'ils peuvent présenter pendant la convalescence les mêmes accidents que la scarlatine la plus complète. »

M. Moizard cite son observation personnelle : il fut atteint d’une scarlatine dont le premier symptôme fut la desquamation.

Kelsch dans le Traité des Maladies épidèmiques insiste sur les scarlatines frustes réduites à la fièvre et à l’angine, aptes à propager la contagion.

Tous les auteurs actuels reprenant les idées de Trousseau insistent sur l’état de la langue et en géné ral les troubles digestifs de la scarlatine. Dans le

ÉRAOT

Dictionnaire de Jaccoud on voit que « la rougeur

générale de la langue tenant à l’hyperhémie de la

muqueuse s'observe d’une manière. remarquable dans la scarlatine ». M. le professeur Hutinel écrit que « dans les cas difficiles c’est le plus souvent par

l'aspect de la langue que l’on pourra affirmer la scar-

latine. » M. le D' Enriquez insiste sur les phénomènes du début; l’hyperthermie, l’angine, l'accélération du pouls et les vomissements, symptômes qui précèdent l’éruption en général de vingt-quatre à quarantehuit heures.

M. le professeur Marfan fait le diagnostic entre l’angine diphtérique et l’angine scarlatineuse et il ajoute que « l’angine est constante et précoce dans la scarlatine. Dès le début, avant l’éruption, on voit sur les amygdales, le pharynx et les joues une teinte rouge sombre qui contraste avec l’épais enduit blanc qui recouvre la langue et vous savez, ajoute-t-il, qu'une angine aiguë s’accompagnant de fièvre intense doit toujours faire penser à la scarlatine ».

Enfin, tout récemment, M. le Dr Comby dans les Archives de Médecine des enfants, M. le D' Lesage dans la Gazette des Hôpitaux et dans le Traité des Maladies du nourrisson mettent en évidence les symptômes tirés de l'examen de la gorge, de la langue. Et ce dernier auteur Jaissant tout à fait au

second plan léruption toxique met en avant les

symptômes bucco-pharyngés pour faire une descrip-

tion clinique de la vraie scarlatine, celle que l’on

RATE rencontre habituellement et qu'il désigne sous le nom de scarlatine gutturale. On voit que, d’une façon presque générale, on s'intéresse de moins en moins à l’éruption. On tend à nier en effet la contagion par les squames et l’on craint surtout la contagion venant de la bouche du malade. « Le danger, dit Fiessinger, est dans la gorge et dans les fosses nasales des malades, et on désinfecte les meubles! »

L'éruption est au contraire un symptôme accessoire sur lequel on ne peut se fier pour établir un diagnostic précis. Il faut donc chercher une autre

base. Ne voyons-nous pas tous les jours cette erreur commise de mettre un scarlatineux dans une salle commune, parce qu'il ne présente pas d’éruption alors que les autres symptômes existent. Certes l’éruption conserve son importance mais on ne peut pas compter sur elle, car elle peut manquer complètement; dans d’autres cas elle peut être fugace, ne se montrant que pendant quelques heures ; elle peut enfin apparaître tardivement plusieurs jours après le début de la scarlatine.

Sur quels symptômes se baser alors ? Comme l'ont indiqué Trousseau et Moizard on recherchera les troubles digestifs, l’état de la gorge et de la langue, l'accélération du pouls. Hâtons-nous de dire que ces différents symptômes n’acquièrent de valeur que s’ils sont groupés et que la réunion de quelquesuns de ces symptômes permet de porter un diagnostic à peu près certain de scarlatine.