CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE

L’éruption est donc un symptôme très inconstant, sur lequel on ne peut baser son diagnostic, parce que, d’abord, elle peut apparaître d’une façon tardive. Trousseau cite des cas dans lesquels l’éruption n’est apparue que le quatrième et le cinquième jour ; enfin elle peut ne pas se montrer du tout.

Voyons, par contre, ce qui se passe au niveau du tube digestif, nous noterons d’une façon pour ainsi dire constante les vomissements et la diarrhée; l’examen de la gorge nous montrera l’angine sur laquelle depuis Trousseau tous les auteurs insistent ; nous voyons ensuite la langue se modifier de jour en jour et revêtir son aspect caractéristique.

On peut donc considérer les signes tirés de l’examen de la gorge et surtout de celui de la langue comme des symptômes de base, grâce auxquels le diagnostic de scarlatine pourra être affirmé même en dehors de l’éruption, et en dehors des commémoratifs d’épidémie.

Quels sont donc les renseignements que va nous fournir cet examen du tube digestif ?

Après une période d’incubation dont la durée est presque constamment de six jours, brusquement l'enfant éprouve des troubles digestifs souvent intenses : il a de l’anorexie, des vomissements alimentaires et souvent bilieux ; la diarrhée est souvent abondante.

L'examen deT’abdomen dénote de l’hyperesthésie abdominale,du météorisme et, ainsi que l’a fait remarquer Kauffmann il n’est pas rare de trouver un point douloureux appendiculaire ; de même on peut réveil= ler un peu de sensibilité à la pression ou à la percussion du foie, comme l’a indiqué Bénard.

Le pouls est accéléré, en discordance souvent très nette avec la température qui reste aux environs de 38 degrés, 35°5.

Tous ces symptômes indiquent la prédilection de la scarlatine pour les voies digestives et en groupant les troubles dont elles sont le siège dès le début de l’affection on peut faire un diagnostic précoce.

« Dans un travail publié dans les Archives de Médecine militaire, M. le Dr Raoul montre qu'avec beaucoup d’attention et surtout quand l’attention est portée de ce côté le diagnostic précoce est possible. Dans une épidémie suivie très attentivement l'hiver dernier, M. Raoul a constaté que de tous les signes précoces indiqués parles auteurs il yen a trois qui réunis constituent en quelque sorte le trépied symptomatique de la période prodromique de la

Scarlatine : ce sont l’angine, la tachycardie, les troubles gastro-intestinaux. Isolés, ces symptômes sont le plus souvent insuffisants, mais il n’en est pas de même s’ils sont associés.

« L'angine est bien connue, elle est certainement le symptômele moins caractéristique delascarlatine et n’est nullement pathognomonique quoi qu’on en ait dit, et, d’ailleurs, tantôt simplement rouge, tantôt blanche, tantôt diphtéroïde. Dans ce dernier cas tantôt suivant les unes elle contiendrait presque toujours le bacille diphtérique, tantôt «elle «en serait presque toujours indépendante.

La tachycardie estégalement bien connue, toutefois elle est moins souvent recherchée. Elle a été signalée depuis bien longtemps : Trousseau insistait sur la fréquence considérable du pouls dès le débuit de l'affection et sur la valeur diagnostique de ce signe et Graves écrivait : & Il n’est pas de maladie dans laquelle j’aie observé aussi souvent cette fréquence ‘excessive du pouls.»

Dans les formes frustes Guéneau de Mussy en faisait un signe de présomption d’une grande importance.

La tachycardie est signalée dans tous les traités et manuels de pathologie. Le pouls est plein et fréquent : 120-140. C’est là un signe qui, dans les formes anormales d’un diagnostic souvent si difficile, constitue un argument sérieux en faveur de l'existence de la scarlatine.

Ce symptôme a élé pour ainsi dire constant chez

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les malades de M. Raoul. Au cours de l'épidémie il a manqué une seule fois ; le pouls était à 60, le malade n’avait présenté aucun signe gastro-intestinal ; il avait été hospitalisé avec son éruption : il s'agissait d’une scarlatine particulièrement bénigne.

Mais dans l’immense majorité des cas, même alors que la température est un peu élevée, atteint à peine 38 degrés, le pouls est rapide et atteint parfois 150-160. Ce signe est particulier à la scarlatine ; on ne le trouve ni dans les autres fièvres éruptives, ni dans les angines banales.

Les signes gastro-intestinaux au début, nausées, vomissements, diarrhée ont été décrits aussi de longue date et la plupart des traités les étudient ; et cependant quelques auteurs comme Rilliet, Barthez, les nient. M. Raoul, au contraire, dans sa statistique qui porte sur 84 cas, les a observés au moins dans les quatre cinquièmes des cas et beaucoup plus souvent que dans tous les autres cas d’angine où au contraire les troubles digestifs sont rares.

Ce qui donne une grande importance diagnostique aux signes gastro-intestinaux c’est qu’on les trouve rarement dans les maladies qui peuvent au début être confondues avec la scarlatine sauf dans la rougeole où ils sont relativement fréquents.

En somme en pratique, et tout particulièrement en temps d’épidémie de scarlatine, tout homme atteint d’angine (quel que soit son aspect) qui s'accompagne de troubles gastro-intestinaux doit être tenu pour

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suspect et hospitalisé ou au moins isolé rigoureusement. Si on observe en même temps de la tachycardie on peut affirmer presque à coup sûr la scarlatine et annoncer l’éruption un ou deux jours avant qu'elle ne paraisse. C’est en se basant sur cette triade symptomatique que M. Raoul a pu, dans un assez grand nombre de cas, quand le malade se présentait assez tôt à la visite, l’hospitaliser au début de la période des prodromes, un et même deux jours avant l’éruption et éviter ainsi sûrement beaucoup de cas de contamination.

On risque ainsi sans doute d’envoyer à l'hôpital: quelques angines banales mais cela est infiniment moins dangereux, aussi bien pour le malade que pour la collectivité, que de laisser des scarlatineux à la caserne jusqu’à l’apparition de léruption.

D'ailleurs ces angines banales ne sont souvent en temps d’épidémie que des formes particulièrement bénignes de la maladie. Deux malades atteints d’angine, qui avaient été envoyés au service des scarlatineux en raison des vomissements et de la tachycardie qu'ils présentaient, n’ont jamais eu d’éruption. La présomption de scarlatine basée sur ces symptômes a été confirmée par la desquamation d’une part, d’autre part par le fait que ces hommes n’ont pas présenté d’autres accidents malgré un séjour de quarante jours dans un milieu contaminé.

En résumé la triade symptomatique prodromique permet de diagnostiquer non seulement les

NU = formes graves mais encore les scarlatines frustes aw début de la période d’invasion.

« Elle présente toute sa valeur dans les scarlatines normales ow graves qui sont les plus contagieuses et dont le diagnostic précoce s'impose d’une façon toute spéciale » (Journal de Médecine et de Chirurgie, 1909, art. 22343).

Plus tard en examunant lPenfant on est frappé par l’aspect de la muqueuse bueco-pharyngée et par l’état général du malade.

Ainsi que l’exprime M. le Dr Lesage dans son Traité des Maladies du Nourrisson : La signature de la maladie est inscrite sur la langue et la gorge.

Au sixième jour de la contagion, alors que la maladie semble éclater, la langue est déjà modifiée. Peut-être présente-t-elle déjà des altérations pendant la période d’incubation ? Il semble en effet que pendant cette période la culture microbienne se fasse d’une façon latente sur la langue et sur la gorge.

Étudions ce cycle d'évolution linguale.

Premier stade. — La langue est allongée, rouge vif sur les bords et à la pointe, alors que sur le dos est un enduit pultacé, blanc, épais. Ce contraste entre les deux teintes est caractéristique (blanc sur rouge vif).

De plus, quand on fait sortir la langue en dehors de la bouche, on est également frappé par le contraste entre celle-ci et la peau du visage qui est pâle.

Cet état de le langue persiste avec ‘ces mêmes caractères pendant deux à quatre: jours.

— 31 — LU Deuxième stade. — Peu à peu le dépôt pultacé diminue d’étendue et tombe d’avant en arrière, si bien que le liséré rouge vif s’élargit sur les côtés et forme un V qui circonserit le V blanc ; ce que le ‘

premier gagne, le second le perd. È

; 85 Jour ; . à SOS É 87 nas Rambo ou 10% que 33° run i AAC, TERMS ee refaite .

Troisième stade. — Vers le septième, huitième

jour, toute la langue est ainsi dépouillée, rouge, enflammée, écarlate framboise. La desquamation a mis à nu les papilles qui font saillie n'étant plus masquées par les couches épithéliales. Cet aspect spécial dure deux à quatre jours et peu à peu l'épithélium se refait, les papilles deviennent moins sail-

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lantes ; à ce moment le processus scarlatineux qui est tout de desquamation est terminé.

Quatrième stade. — La langue se refait, cesse d’être pointue et redevient normale. Elle perd sa teinte rouge écarlate, devient lisse et vernissée pour reprendre vers le quinzième jour son aspect normal. À mon avis, ce qui forme la base de cette étude de la langue est la congestion écarlate masquée par une prolifération intense de l’épithélium. Celui-ci desquamant le fond congestif de la langue apparaît dans son plein. La scarlatine en un mot est une glossite proliférative, exfoliatrice, aiguë, spécifique.

Anomalies de cycle lingual. — La scarlatine peut rester stationnaire à ces diverses périodes. Ainsi huit, dix, vingt jours au premier ou au second stade. Ce n’est qu'un arrêt, car bientôt le cycle reprend. Ce sont ces foyers persistants maladifs, qui permettent d'expliquer les contagions tardives.

Gorge. — Le même cycle existe sur la muqueuse de la gorge et des amygdales, qui est rouge vif, écarlate et recouverte d’un dépôt pultacé, blanc, épais. Après sa chute (deux à trois jours), ce dépôt laisse à nu la muqueuse lisse, sèche, écarlate, vernissée. Les amygdales sont gonflées et tendent à se rapprocher et à fermer l’isthme du gosier.

Le dépôt épithélial est moins adhérent sur la gorge que sur la langue et par conséquent tombe plus vite. Cet état de la gorge est accompagné de sécheresse, de cuisson, de gonflement des ganglion s angulo-maxillaires. Comme pour la langue, la mu-

queuse du pharynx reprend peu à peu son état normal. |

État général. — Au sixième jour de la période d’incubation, quand apparaissent les signes d’embarras gastrique, on note une fièvre légère à 38 degrés qui apparait brusquement, en pleine santé, accompagnée d’une élévation du pouls à 120-140, plus forte que ne le donne en général une fièvre à 38 degrés.

L’urine est peu abondante, chargée en urates et ne . contient pas d’albumine.

Dans la moitié des cas, la fièvre est à 38 degrés.

Elle peut monter plus haut, du fait même de la scarlatine, si le processus congestif guttural est très ‘accentué (Variot et Devé). Cette fièvre, avec signes digestifs, dure deux à trois jours et la température revient à la normale, pendant que langue et gorge vont continuer jusqu’au quinzième jour à présenter leur cycle d'évolution. On notera cependant que le pouls conserve pendant quelques jours encore une certaine fréquence. Telle est lascarlatine pure,simple, la scarlatine € bucco-pharyngée » banale, isolée de toute complication. Elle est des plus fréquentes, passe inaperçue et explique les contagions latentes si nombreuses.

Des symptômes cutanés dans le cours de la scarlatine & bucco-pharyngée ». — Ils sont accessoires, d’ordre toxique et manquent dans la moitié des cas. Leur intensité varie. Ils peuvent apparaître à toutes les périodes de l’évolution du cycle lingual, tant que

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la langue n’est pas revenue à la normale, et être accompagnés d’un crochet fébrile. Les éruptions apparaissent donc au premier, au cinquième, au dixième,au vingtième jour,à n'importe quelle période du cycle, tant que celui-ci n’est pas terminé. Ainsi j'ai vu l’éruption apparaître au vingt-huitième jour de la maladie, la langue ayant conservé son type «framboise » jusqu’à ce moment. A mon avis, si l'on attend après l’éruption cutanée pour faire le diagnostic, le malade peut contagionner d’autres personnes. Que de fois ne voyons-nous pas entrer à l'hôpital des enfanis qui sont à la période « framboise » de leur langue, alors que l’éruption date du jour même. Sur 615 cas, 609 fois l’éruption est apparue alors que la langue était déjà en évolution. Dans six cas seulemeni la langue n’avait pas l'aspect scarlatineux mais la gorge le possédait quand l’éruption est apparue. Deux jours après la langue se dépouillait à son tour, après avoir présenté un dépôt pultacé très léger. Ces faits sont rares.

« Les manifestations cutanées toxiques sont : ou le prurit (Trousseau, Rilliet, Barthez, Dieulafoy), ou de l’œdème de la figure et des mains, ou une éruption, qui peut durer quelques heures:'et passer inaperçue ou être plus stable, quoique d'intensité variable. C'est le pointillé classique, l'éruption bien connue, qui n’a aucun rapport avec le cycle lingual et amgineux, Ces deux éléments sont indépendants et évoluent chacun de leur côté. On peut noter l’existence de ,sudamina claires ou suppurées qui, se

desséchant, produisent une desquamation précoce due à la suette. L’éruption peut réapparaître après quelques jours accompagnée d’un petit crochet fébrile ; cinq à six jours après l’éruption apparait la desquamation classique, qui semble être d'autant plus intense que l’éruption a été plus forte » (Lesage, Maladies du Nourrisson).

Voilà donc des symptômes très nets qui sont, pour ainsi dire, constants dans la scarlatine. Peu importe l’éruption lorsqu'on les a trouvés ; déjà notre malade est isolé. Peut-être évitera-t-on de la sorte un certain nombre de cas de contagion. Enfin ces symptômes seront les seuls symptômes de scarlatine permettant de reconnaître la scarlatine fruste, sans éruption.

Nous avons vu que depuis longtemps ces cas de searlatine sans éruption ont inquiété les cliniciens. Tous citent des cas de la sorte qu'ils ont reconnus trop tard alors que plusieurs personnes de lentourage avaient été contaminées. Le diagnostic de scarlatine sans éruption n’a été fait d’une façon précoce qu’en temps d’épidémie, comme les deux cas cités dans la thèse de Taupin.

« Très certainement, dit Trousseau, vous rencontrerez de ces scarlatines frustes, vous ne sauriez trop vous habituer à les reconnaître. » Mais à côté il donne peu de moyens pour reconnaître la scarlatine fruste. Il cite un cas dans lequel il fit le diagnostic de scarlatine d’après les vomissements, la sécheresse de la peau et la rapidité du pouls. Les différents cas cités par lui n’ont été reconnus que tardivement

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alors que la desquamation se #montrait, ou à l’apparition de la néphrite.

A la consultation de l’hôpital Hérold, grâce aux indications fournies par M. le Dr Lesage, nous avons pu fréquemment penser au diagnostic de scarlatine d’après l’examen de la langue.

Voici comment se présentent les malades le plus souvent: un enfant est amené à la consultation parce qu'il présente de l'agitation ; la mère raconte qu’il n’a pas dormi la nuit précédente et qu'il a vomi son diner de la veille, fréquemment l'enfant présente de la diarrhée.

L'examen montre un enfant pâle, présentant une élévation thermique très appréciable à la main; sa peau est sèche, le pouls rapide, quelquefois la palpation dénote un peu d’adénopathie sous-angulomaxillaire. La gorge est rouge.

Par ailleurs aucun symptôme souvent; c’est alors que l'examen de la langue peut mettre sur la voie du diagnostic. La langue nous apparaît-elle blanche au centre, rouge vif à la pointe et sur les bords, il faut fortement suspecter la scarlatine.

On isole alors le petit malade et si le lendemain et les jours suivants on constate les modifications de la langue que nous avons décrites, le diagnostic de scarlatine est certain. Alors à un état quelconque du cycle lingual, souvent tout au début nous noterons l’éruption toxique. Mais il n’est pas rare que cette éruption se montre tardivement. Dans d’autres cas elle ne vient pas et elle est parfois remplacée dans ce

cas par du prurit,ainsi que l’indiquent Saint-Philippe et Dieulafoy. Dans: d’autres cas on notera l’exagération des plis de flexion du genou et du coude,ainsi que l’a fait remarquer Marbé. Ces plis sont constamment! rouges, luisants, et plus larges que chez les sujets normaux. |

D’autres fois on verra survenir une desquamation et ce sera le premier symptôme cutané

‘observé. Parfois enfin on ne note absolument aucun symptôme du côté de la peau.

Dans la plupart des cas vers le quinzième jour la langue est refaite, tout est terminé et n’était le règlement prescrivant l'isolement de quarante jours l'enfant pourrait sans aucun danger êlre renvoyé en classe.

Il existe enfin une dernière” variété de scarlatine dans laquelle les symptômes sont des plus frustes. Le début se fait insidieusement, les troubles digestifs sont peu marqués, le malade présente une légère élévation thermique, la gorge est un peu rouge ou normale, la langue se dépouille mal.

L’éruption au lieu de débuter par les plis de flexion et l’abdomen commence en des points variables, souvent au niveau de la piqûre si le malade a eu du sérum antidiphtérique.

Dans les jours suivants l’élat général se montre satisfaisant.

Puis vient la desquamation qui se fait par petites squames: À aucun moment on n’a pu constater l’état framboisé de la langue.

Il est évident que dans les cas de ce genre on reste hésitant entre deux diagnostics : scarlatine ou érythème scarlatiniforme.

Quand on étudie les auteurs on ne trouve pas le moyen de trancher le diagnostic dans un sens ou dans l’autre. Certains conseillent de s'attacher surtout aux caractères de l’exanthème, d’autres au contraire de tenir compte des troubles gastro-intestinaux. Il faut avouer que ces cas, heureusement fort rares, sont très embarrassanis et, ainsi que le dit M. le professeur Marfan : « A l'heure actuelle, pas plus les recherches de laboratoire que l'examen cli- ‘nique ne permettent d’établir le diagnostie de la scarlatine et de la scarlatinoïde méta-diphtérique. »

| Que faut-il donc faire lorsque l’on se trouve devant un malade présentant un tel tableau clinique. Nous croyons qu'il est prudent de l'isoler, et surtout de ne pas le mettre dans une salle de scarlatineux.