CHAPITRE M PHYSIOLOGIE

Après tout ee que nous avons dit sur les liens anatomiques du foie et sur la disposition des divers organes qui peuvent contribuer à le soutenir, il semble, en vérité, que la question soit complètement résolue, et qu'il soit impossible d'hésiter sur le point de savoir à quel mécanisme il faut attribuer sa grande fixité et la rareté de ses chutes, malgré le siège élevé qu'il occupe tout en haut de la cavité abdominale. Et cependant il n’en est pas ainsi. La question a été compliquée comme à plaisir, et les théories les plus étranges ont été avancées pour expliquer une chose qui nous paraît fort simple. On a tout invoqué, ou à peu près, tout sauf les ligaments naturels, les liens anatomiques, très puissants comme nous le démontrerons plus loin, qui suffisent par eux-mêmes largement, et qui certainement ont, à eux seuls, une action beaucoup plus puissante que toutes les causes auxquelles la plupart des auteurs donnent le premier rang.

Landau lui-même qui, nous l'avons déjà vu (1), a on étudié les ligaments du foie, qui a parfaitement compris l'importance de la veine cave, n'hésite pas, après avoir parlé des moyens de fixation médiats de l'intestin, à conclure par ces lignes significatives :

Comme les viscères abdominaux, surtout l'estomac et les intestins déterminent et assurent la position du foie, il est nécessaire de connaître les raisons pour lesquelles ces organes mous et mobiles sont eux-mêmes préservés d'un déplacement.

C'est pourquoi, comme ce sujet mérite d'être traité à part, il nous faut étudier certaines fonctions anatomiques et physiologiques de la paroi abdominale, puisque cette paroi doit être considérée comme le

(1) LANDAU. Die Wanderlehr. Loc. cit.

principal soulien, non seulement des intestins, mais encore des autres viscères abdominaux et en particulier du foie. »

Cette opinion est fausse, tout au moins en grande partie. Celle de Luschka, dont cependant personne ne conteste la grande valeur scientifique, est tout à fait insoutenable : « Le foie, dit-il, est intimement « appliqué contre le diaphragme. Cette coaptation n'est pas le résul- « tat de l’action des ligaments péritonéaux dits suspenseurs du foie, « ligaments qui ont peu d'influence sur les rapports du foie, mais elle «est le résultat de la pression atmosphérique, à laquelle sont soumis « les organes de la cavité abdominale. On ne peut donc pas dire qu'en « vertu de son poids le foie tire le diaphragme en bas, mais il n’est « pas non plus exact d'avancer qu'il est la cause de la courbure du « diaphragme. Cette courbure subsiste quand tous les viscères abdo- « minaux ont été enlevés, pourvu que la cavité thoracique reste « fermée, et que, par conséquent, la traction due à l'élasticité du « poumon subsiste intégralement. »

Dans cette théorie, une seule chose est vraie : l’action de la pression atmosphérique sur la courbure du diaphragme. Quand la poitrine est fermée, quand les plèvres sont vides d’air, leur cavité doit être nécessairement une cavité virtuelle et leurs deux feuillets doivent être partout en contact, car 1l ne saurait y avoir aucun espace vide dans l'intérieur du corps, et cela, pas plus sur un sujet vivant que sur un sujet mort. [l faut donc, de toute nécessité, que le poumon vienne remplir la cavité pleurale tout entière, et il le fera d'autant plus faeilement que la cavité sera plus petite. Pour se laisser distendre par l'air extérieur, en effet, il est obligé de lutter contre son élasticité mécanique, qui est considérable, et qui oppose à cette distension une résistance assez forte. Aussi toutes les causes qui peuvent diminuer la capacité de la cavité thoracique et par conséquent de la cavité pleurale, faciliteront-elles le contact des deux séreuses. Or, de toutes les causes, la plus importante, et de beaucoup, c'est l'ascension du diaphragme qui se portera vers le haut, en exagérant sa courbure. Tant que les plèvres seront vides d'air, il en sera ainsi, que l’abdomen soit ouvert où fermé, sur le cadavre aussi bien que sur le vivant. [l en sera ainsi, parce que ce sont là des conditions purement physiques et auxquelles les mouvements d'inspiration ou d'expiration ne peuvent rien changer.

La courbure du diaphragme est donc nécessaire et fatale, et elle n'est pas due, comme Luschka le fait remarquer, à la présence et à la forme du foie, puisqu'elle existe encore quand les viscères ont été enlevés et que d’ailleurs elle est à peu près aussi prononcée du côté gauche, où l’on ne saurait invoquer la présence du foie. Il serait beaucoup plus exact de renverser la proposition, et de dire que c’est à la courbure du diaphragme qu'il faut attribuer la forme du foie qui se moule sur lui.

Done, jusqu'ici, Luschka dit vrai. Mais on ne saurait admettre la première partie de sa théorie dans laquelle il avance que le foie est maintenu contre le diaphragme, non par ses ligaments, mais par la pression atmosphérique. Ceci est faux, radicalement faux, par la raison bien simple que le foie n'est en contact immédiat ni avec l'air, ni même avec aucun espace clos sur lequel la pression atmosphérique puisse agir directement. Or, pour que la pression atmosphérique eût ici quelque influence, il faudrait qu'il en fût ainsi. En effet, il est impossible qu'un viscère qui n’est pas en contact immédiat avec l'air soit directement etexclusivement influencé par la pression atmosphérique. Il ne peut l'être qu'en même temps que les autres organes soumis aux mêmes conditions que lui, et sur lesquels la pressionatmosphérique n’agit que par l'intermédiaire de tous les tissus qui les séparent de l'atmosphère. :

Le foie, contenu dans une cavité close de toutes parts, la cavité abdominale, est bien soumis à une certaine pression, mais celle-ci, qu'on peut appeler la pression intra-abdominale, n’a rien de commun avec la pression atmosphérique. Elle dépend essentiellement de l'état de contraction et de tonicité des muscles de l'abdomen, de l’état de distension de l'intestin par les gaz. Elle est même souvent supérieure à la pression de l'air, toutes les fois, par exemple, que les parois de l’abdomen sont tendues sous l'effort des organes qui y sont contenus, à tel point que ceux-ci se précipitent au dehors lorsqu'on vient à inciser la paroi. |

Le seul rapport que la pression atmosphérique puisse avoir avec la suspension du foie s'exerce par l'intermédiaire de la plèvre, mais à travers le diaphragme, fait capital au point de vue de la réfutation de la théorie de Luschka. En effet, nous avons déjà vu comment, par une suite de phénomènes qui dépendent directement de la pression at-

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mosphérique, le poumon se distend, tandis que le diaphragme augmente sa courbure pour combler le vide pleural. C'est dans ce mouvement qu'il élève le foie, mais par l'intermédiaire de ses ligaments. Si donc on veut faire jouer à la pression atmosphérique un rôle quelconque, il faut renverser la proposition de Luschka, et conclure que loin de soulever le foie en agissant du côté de la cavité abdominale, ce qui n'est pas, elle agit au contraire du côté de la plèvre, mais en sens inverse, en attirant le foie par l'intermédiaire du diaphragme et des ligaments qui l'y rattachent.

Landau réfute d'ailleurs lui-même la théorie de Luschka. Il fait remarquer avec raison que, si la pression atmosphérique agit sur le foie et les viscères abdominaux, — et en cela son action principale doit être de comprimer et d'écraser ces viscères entre la paroi antérieure de l'abdomen et sa paroi postérieure, — elle agit aussi sur les faces interne et externe de la poitrine, ce qui rétablit l'équilibre, et si le foie, poussé contre le diaphragme, tend à le déprimer, cette force doit être compensée par la pression qui s'exerce sur la surface interne dn thorax et par conséquent sur la face supérieure du diaphragme. Ces deux forces se faisant équilibre, le foie devrait obéir à son poids et tendre à s’abaisser.

Ainsi donc, et nous n'y voulons plus revenir, si la pression atmosphérique agit, elle ne le fait que par l'intermédiaire du poumon et de la cavité pleurale. :

Il y a, en vertu de l'élasticité du poumon, une véritable aspiration du diaphragme et par conséquent du foie. Mais cette action est en réalité bien faible à côté de celle dont nous aurons à parler plus loin. Elle est, en effet, facile à supprimer. Il suflit, pour l’abolir, de donner quelques coups de scalpel dans la paroi thoracique droite et de crever la plèvre.

Dans ces conditions, lorsque la paroi abdominale est ouverte, on assiste au phénomène suivant :

Le foie descend par l'extrémité inférieure de son lobe droit, qui se porte un peu en dedans et en bas, tandis qu’au contraire, le lobe gauche, commandé par le lobe droit plus lourd, remonte légèrement. En un mot le foie bascule un peu en tournant autour d’un axe antéro-postérieur qui passe par un point à peu près fixe, la veine cave. Il est facile de se rendre compte de la cause de ce mouvement.

L'aspiration due à l'élasticité du poumon cessant dès que l'air à pénétré dans la plèvre, la courbure du côté correspondant du diaphragme s’atténue où disparaît. Le diaphragme se plisse, se ride, devient flasque et incapable d'offrir une résistance sérieuse à la traction de la moitié droite du ligament coronaire. Il s'abaisse légèrement, irrégulièrement, et, avec lui, le lobe droit. Mais le centre phrénique reste en place et ne descend pas d'une ligne, parce qu'il reste toujours, lui, immuablement fixé par le péricarde et ne saurait se relâcher comme les autres parties du diaphragme qui sont en contact avec les plèvres.

Donc, au niveau du centre phrénique, la veine cave reste immobile, et le foie qui en est solidaire ne saurait s'abaisser. Aussi ne s'abaisset-il pas, et sa chute n’est qu'apparente, puisqu'elle ne se manifeste qu'aux dépens du lobe droit, alors que le lobe gauche, au contraire, exécute un léger mouvement d’ascension.

La pression athmosphérique, tout en ayant une influenee légère sur la position du foie, n’en à donc en réalité aucune sur sa suspension proprement dite.

En est-il de même de la masse intestinale ? Nous avons vu que tous les auteurs parlaient avec complaisance du coussinet intestinal. Nous ne rappellerons pasici l'opinion de Sappey, deRichet, de Cruveilhier, de P aulet, déjà citée au début de cette étude. H. Chrétien (1) y insiste avec plus de détails encore : « La masse intestinale, dit il en « parlant du foie, supporte la majeure partie, sinon la totalité de son « poids. » Et plus loin : « Le rôle des ligaments est donc surtout . « d'empêcher les déplacements latéraux, et non de le soutenir, de le - « maintenir appendu à la voûte diaphragmatique qui supporterait son « poids. Tout au plus doivent ils jouer, jusqu'à un certain point, ce « rôle de suspension en cas de vacuité de l'estomac et du tube diges- EtIT. »

On voit qu'iln’a pas assez de précautions, de réticences, pour parler de l’action des ligaments, qui évidemment lui semblent par trop imsuffisants. De la veine cave, pas un mot.

Quant à Landau, que nous voulons citer encore, parce que c'est réellement lui qui, jusqu'ici, a le mieux étudié et discuté cette intéres-

- (1) Dictionnaire encyel. des Soiences méd., art. Foie, p. 565.

PTS Le

sante question, après avoir décrit l'importance des ligaments et surtout de la veine cave, il en arrive, faute sans doute d'expériences précises, et par une contradiction singulière, à faire jouer aux intestins le rôle capital, comme si les moyens de suspension purement anato-

miques n'étaient pas suflisants. « Pour ce qui est, dit-il, de la vous-

sure du diaphragme et de la fixation du foie à sa concavité, Ce VIscère ne joue qu'un rôle absolument passif. C’est ce que nous voyons confirmer par des observations sur le cadavre. Si l’on ouvre la cavité abdominale par de petites incisions, de manière que l'air vienne en frapper directement le contenu, sans interposition de la paroi, le foie change de position, que le cadavre soit debout au couché, mais beaucoup plus que si les parois abdominales sont intæetes. Si l'on ouvre largement la cavité abdominale, le foie s'abaisse et tourne autour d’un axe, bien que tous ses appuis anatomiques et physiques soient intacts, et cela surtout lorsque le cadavre est debout, mais même lorsqu'il est couché.

« Ces expériences simples montrent avec certitude qu'il ne faut attribuer ni à la pression atmosphérique, ni à une pression intraabdominale quelconque la fixation du foie dans la région supérieure du ventre. Elles indiquent aussi d'une façon positive le moyen de fixation le plus important que je voie, dans tous les viscères abdominaux situés au-dessous du foie. Les intestins pleins de gaz et de liquides et l'estomac, offrent au foie un appui sùr et solide, quelle que soit la position du corps. Le foie repose sur eux en quelque sorte comme sur un coussin de caoutchouc gonflé ; et comme ils ne sont compressibles que jusqu'à un certain point, comme leurs déplacements sont empêchés par le mésentère et la paroi abdominale, le foie est réellement porté par eux. C’est surtout le côlon transverse qui, avec l'intestin grèle, constitue l'appui le plus immédiat du foie. Le côlon n'est pas susceptible de déplacements très étendus, mais bien fixé à ses extrémités, en ce sens qu'il aboutit aux côlons ascendant et descendant et que ceux-ci sont solidement fixés par leur face postérieure à la paroi abdominale. Ses extrémités sont également fixées au diaphragme, à droite par l'épiploon hépatocolique, à gauche par l'épiploon pleuro-colique ou phrénique. Si l’on dissèque. des sujets niorts de maladies aiguës, à marche rapide, et qu'on ait soin, avant d'ouvrir le ventre, de coudre