Ligament suspenseur. — 2. Epiploon

hauteur variable, trois, cinq et même huit centim. au dessus de son

bord tranchant (1) (fig. 10).

Ce n’est pas la seule constatation que permet de faire l'ouverture . de l’abdomen. On peut immédiatement et avec la plus grande facilité

(1) PAULET avait déjà insisté sur ce point. Avant 15 ans, dit-il, lorsque le sujet est debout, le foie dépasse toujours le rebord des fausses côtes (Anat. top. I, p. 459). D'après nos recherches, il en serait de même chez l’adulte. C’est d’ailleurs un fait que Winslow montrait déjà dans ses leçons, dit Chrétien (Dict. eneyel.) qui se rallie à cette opinion, et ajoute que dans l’inspiration et la position verticale, le foie dépasse les fausses côtes d’une quantité variable.

ARS Re

se rendre compte que la suppression du soutien que la paroi abdominale procure aux intestins, n'a qu'une influence très faible, quoi qu'en dise Landau. sur la stabilité du foie. Celui-ci, en effet, nedescend pas du tout, au moins en totalité. Son bord antérieur seul s'abaisse très légèrement pour devenir presque inférieur. Il y a en un mot un léger mouvement de bascule, de rotation autour d’un axe transversal passant par les points les plus fixes, ligament coronaire et veine cave Le bord tranchant du foie s'abaisse donc un peu, suivant les intestins qui fuient vers le ba$ et s'écartant de la face profonde des fausses côtes, si bien qu'il est possible de glisser entre la concavité du diaphragme et la convexité du foie, l'extrémité des doigts, souvent même la main tout entière. Mais, encore une fois, il n’y a aucun abaissement de la masse totale du foie, et la ligne d'adhérence au diaphragme, moitié droite du bord postérieur et échancrure de la veine cave, ne descend pas d’un millimètre. :

Les intestins, privés de leur soutien antérieur, tombant vers le bas, suspendus à leurs ligaments, sont maintenant sans action sur le foie, ou tout au moins ne peuvent plus le soulever. Bien plus, ils tendent au contraire à l’entraîner avec eux, en tirant sur lui par l'intermédiaire de l'épiploon gastro-hépatique. L’intestin grêle n'a pas ici grande influence, mais le côlon, qui adhère à la grande courbure de l'estomac. constitue une masse d’un poids très appréciable, à moitié rempli qu'il est toujours de matières assez pesantes. Nous avons vu que, dans ces conditions, le foie ne s'abaisse pas.

L'expérience est poursuivie : On enlève l'intestin tout entier, depuis le duodénum jusqu'au côlon, pelvien et cette manœuvre, comme les précédentes, ne se traduit par aueun mouvement d'abaissement du foie, ou tout au moins par aucun mouvement appréciable. Le foie ne bouge pas, et nous venons de voir qu'il serait plutôt soulagé, les intestins ne tirant plus sur lui. Mais à dire vrai, si on ne constate aucun mouvement de descente, on ne constate pas davantage de mouvement d'ascension.

Dans quelques cas, cependant, le mouvement de rotation autour de l'axe transversal fixe, se continue légèrement et le bord tranchant se rapproche encore un peu de la colonne vertébrale, ce qu'il ne peut faire sans s'abaisser de quelques millimètres. C'est la conséquence du vide qui se fait entre ce bord maintenant tout à fait libre et les parties profon-

des, par suite de la disparition du paquet intestinal, Ce mouvement est. d’ailleurs bientôt limité par la tension du ligament suspenseur entre le diaphragme et le foie ; mais, en somme, l’abaissement du foie

FiG. 11.— Ziqure destinée à montrer la position que prend le foie après enlèvement de la masse intestinale. I] est ici un peu plus abaïssé que de coutume.

1. Ligament triangul. gauche. — 2. Rate. — 3. Ligament suspenseur coupé. — 4. Mésentère. — 5. Feuillet antérieur du ligament coronaire. — 6. Intervalle celluleux

” entre les 2 feuillets du ligament suspenseur qui commencent à s’écarter.

est encore absolument nul et son bord postérieur, maintenant supérieur, reste immuable, et ne bouge pas.

CS Te

Le rôle capital que l'on fait en général jouer aux intestins dans les moyens de suspension du foie est donc une légende, et le traditionnel « coussinet élastique » qui, suivant la plupart des auteurs, s'opposerait à la chute de ce viscère, est bien loin d’être indispensable, puisque lorsqu'il n'existe plus, le foie est fixé tout aussi solidement que par le passé à la voûte de l'abdomen. Légende aussi, le rôle de la paroi abdominale antérieure, malgré l'opinion de Landau, qui dans son travail très consciencieux, rempli de faits, sur le foie mobile, travail auquel nous avons déjà fait des emprunts, lui assigne comme cause première le relâchement des parois antérieures du ventre, le « ventre pendant » suivant son expression.

Le rôle des muscles antérieurs de l'abdomen serait d'ailleurs, d’après lui, iadirect, puisqu'il n’agirait Gu'en maintenant la masse intestinale à un certain degré de pression et en la refoulant pour ainsi dire dans toutes les parties de l'abdomen, et en particulier vers le haut. Or nous veuons de voir que lorsqu'il n'y a plus ni intestins, ni paroi, le foie resle parfaitement en place, et y reste si bien qu'il faut, pour l'abaisser un peu exercer, sur lui des violences considérables.

Ce n’est pas que nous prétendions que l'influence de ces divers éléments soit absolument nulle ; il est évident qu'elle existe. Nousdisons sei.lement qu'elle cest faible, très faible même par rapport à celle des auires movens de fixité, et que, loin de la faire passer au premier plan conme il semble qu'on l'ait fait jusqu'ici, il faut, au contraire, la mettre au dernier rang. Les expériences que nous avons faites sur un assez grand nombre de sujets ne peuvent. sur ce point, laisser subsister aucun doute.

Nous avons voulu savoir la solidité des divers liens qui unissent le foie à la concavité du diaphragme. Pour en avoir une idée précise, nous avons pensé qu'il fallait l'évaluer en kilogrammes, et par des expériences extrêmement simples, nous avons tenté de mesurer, aussi exactement que possible, leur résistance et la force qu'on est, en moyenne, obligé d'employer pour les rompre et entraîner le foie.

Dans nos diverses expériences, nous avons pris soin d'isoler le foie de la paroi abdominale postérieure, avec laquelle il contracte des adhérences par l'intermédiaire de la partie sous-hépatique de la veine cave, et des organes qui sont contenus dans l’épiploon gastro-hépatique, ou qui s’y rattachent plus où moins indirectement. Lorsqu'il est

HS

dans sa situation normale, en effet, le foie n’exerce aucun effort sur la veine cave sous-hépatique, non plus que sur l'épiploon gastro-hépatique et les organes qui y sont contenus. Mais si, par suite de tractions violentes opérées sur lui, le foie vient à s'abaisser quelque peu, la veine cave, l'épiploon gastro-hépatique, qui adhèrent en même temps au foie et à la colonne vertébrale, soit directement, comme la veine cave, soit indirectement, comme l’épiploon gastro-hépatique, par l'intermédiaire de l'artère hépatique, du duodénum et du pancréas, etc., se tendent de plus en plus. et finissent par constituer, eux aussi, à mesure que le foie s’abaisse, un véritable moyen de suspension.

Les conditions normales de la suspension du foie sont alors renversées, puisque des organes, normalement situés au-dessous de lui servent maintenant à empêcher sa chute. Il faut donc éviter cette cause d'erreur, et c’est ce que nous avons fait en sectionnant la veine cave au-dessous du foie et en coupant les organes qui unissent, plus ou moins directement, l'épiploon gastro-hépatique à la colonne vertébrale.

Dans ces conditions, l'expérience devient des plus simples. Il suffit de suspendre au foie des poids gradués, et de voir quels sont les changements de position qu'il subit, lorsqu'on augmente de plus en plus leur importance. Pour ce faire, on peut avant tout suspendre directement des poids à l'épiploon gastro-hépatique, c'est-à-dire à tous les organes qui pénètrentdans le hile du foie en les attachant avec une corde. Mais ce moyen est mauvais, ou plutôt insuffisant, car l'épiploon ne tarde pas à se rompre, avant que le foie ait sensiblement changé de place.

Le procédé qui nous a paru préférable et que nous avons adopté est le suivant : On fait passer par-dessus la convexité du foie, d’arrière en avant, immédiatement à côté de la veine cave, et à droite de ce vaisseau, entre le foie et le diaphragme, à travers les feuillets du ligament coronaire qu'il faut déchirer, et dont on diminue par conséquent la résistance, une bande de toile ordinaire, large d'environ six cenlimètres, qui repose à plat sur la face supérieure et convexe du foie en y prenant un point d'appui solide. Les deux chefs de la bande, longue d'environ 75 cent., sont noués l’un à l'autre au-dessous du foie. Une ‘corde y est attachée, qui soutient les poids. La largeur de la bande de toile lui permet de supporter un poids relativement considérable sans

pénétrer dans le tissu hépatique, sur lequel elle trace seulement un large sillon.

En outre, il est utile de pratiquer à la paroi thoracique antérieure, en coupant côtes et sternum, une large fenêtre quadrangulaire donnant jour sur le péricarde. On peut, de la sorte, observer ce qui se passe du côté de la poitrine, pendant qu'on tire sur le foie, et l'on assiste de ce côté à d’intéressants phénomènes.

C'est ainsi que nous avons recherché non seulement quelle est la résistance de la totalité des moyens d'union qui joignent le foie au diaphragme, mais encore quelle est la résistance respective de ces divers moyens d'union, d'une part les ligaments proprements dits, d'autre part la veine cave.

Nous avons varié les expériences de plusieurs façons. ainsi qu'on peut s'en convaincre en en lisant les détails, mais d'une manière générale nous avons ainsi procédé : Pour la mesure de la résistance de l’ensemble des moyens d'union, la bande de toile passe par-dessus le foie à travers le ligament coronaire, immédiatement à droite de la veine cave. Les ligaments sont donc en partie rompus, et c'est là un point défectueux, regrettablè, qui entache le résultat d'une erreur très sensible. L'influence de cette perforation du ligament coronaire est, en effet, plus grande qu'on ne pense au premier abord, non pas tant à cause des quelques fibres qu’elle détruit, que parce qu'elle constitue en plein ligament un point faible par où commencera la déchirure, lorsque la charge deviendra suflisante pour arracher les ligaments.

Pour mesurer la résistance respective des ligaments ou de la veine cave, il faut, dans le premier cas, supprimer les adhérences de la veine cave au diaphragme en la coupant au ras du point où elle sort du foie, ce qui n'est pas toujours facile, et, dans le second cas, couper tous les ligaments en laissant intacte la veine, ce qui est beaucoup plus aisé.

Les chiffres suivants témoigneront de quels poids énormes peut supporter le foie sans s'abaisser notablement, et montreront mieux que tous les discours la prépondérance des moyens de suspension proprement dits, qui sont tout, sur cet appui problématique fourni par les intestins distendus, qui n'est rien. Nous ne pouvons donner ‘ici que des moyennes très approximatives, et nous renvoyons pour les chiffres précis au détail des diverses expériences que nous publions

SRE

à la fin de ce chapitre. Il y a, en effet, des variations individuelles qui peuvent être considérables, non seulement dans la résistance des divers éléments de l'appareil suspenseur, mais encore dans le degré d’abaissement du foie sous l'influence d'un même poids.

En général une suspension de 10 kilogr. ne change pas grand’ chose à la situation du foie qui s’abaisse à peine de un ou deux centimètres. Encore ce mouvement de descente a-t-il lieu surtout par FE de la veine cave et des ligaments qui commencent à se distendre, plutôt que par abaissement réel du centre phrénique qui, lui, reste à peu près toujours au même niveau, grâce à la solide insertion que le péricarde vient prendre sur lui. Au-dessus de ce chiffre, vers 15 ou 20 kilogr., le foie s'abaisse notablement. En général, l’extrémité inférieure de son lobe droit vient jusque dans la fosse iliaque, et sa face supérieure arrive au niveau du rebord costal. Tous les ligaments tirent alors sur le diaphragme et le centre phrénique qui commencent, eux aussi, à s’abaisser. Mais le changement de niveau est toujours beaucoup plus accentué à droite, où le diaphragme se laisse beaucoup plus déprimer, et où souvent la convexité supérieure qu’il présente normalement se transforme en une concavité véritable.

Quand on augmente encore la surcharge, et quand on arrive vers 25, 30, 40 kilogr. les phénomènes deviennent alors beaucoup plus variables et certaines portions des ligaments commencent en général à se déchirer. Cette rupture se fait d’ailleurs assez irrégulièrement. On comprend, en effet, que les points soumis à un maximum de tension varient d’un sujet à l’autre suivant les hasards inévitables du point d'application de la bande qui soutient les poids. Souvent la rupture commence par le ligament triangulaire gauche ou parle ligament suspenseur, qui travaille beaucoup au niveau de la portion qui s'étend du foie au diaphragme. En général, cependant, la déchirure se fait par agrandissement progressif de l'ouverture qu’on a été obligé de créer à travers les deux feuillets du ligament coronaire, pour le passage de la bande de soutien. La veine cave se rompt en dernier lieu et très irrégulièrement. Elle est déchiquetée, effilochée, meurtrie, parfois arrachée complètement de ses adhérences au tissu du foie et aux veines sushépatiques, mais constamment rompue au-dessous de son point d'union avec le pourtour de l'orifice du diaphragme.

En outre, on se rend compte avec la plus grande facilité de l’impor-

tance du péricarde. Avec un poids de 10 ou 15 kilogr. par exemple, on constate, après avoir pratiqué une fenêtre thoracique, que le péricarde est extrêmement tendu, par sa face antérieure, mais surtout par ses faces latérales qui font corps avec les plèvres médiastines. Si l’on vient à ouvrir le péricarde et à enlever le cœur enle sectionnant au niveau des oreillettes, de façon à apercevoir au fond de la cavité péricardique la naissance ou l’abouchement de tous les gros vaisseaux, on voit que ceux-ci, ou tout au moins certains d’entre eux, participent à cette tension. C’est de beaucoup la veine cave supérieure qui joue ici le rôle le plus marqué. Cela tient à ce que, non seulement le péricarde fibreux vient, en fait, se fixer sur elle, comme sur la crosse aortique et les gros vaisseaux de la base du cou, mais encore et surtout à ce que la veine cave supérieure fait directement etimmédiatement suite à la veine cave inférieure, et est par conséquent mieux placée que les autres vaisseaux pour recevoir le poids du foie, qui lui est transmis presque intégralement par cette veine cave inférieure.

En etfet, si on ouvre l'oreillette droite de façon à avoir sous les yeux sa paroi postérieure, on constate que cette paroi, entre l’orifice de la . veine cave inférieure et celui de la veine cave supérieure, qui est située

exactement au-dessus à 2 ou 3 centim. au plus, est dure, tendue rigide sur une largeur de 2 centim. environ, ce qui est à peu près la largeur de la bande de tissu musculaire étendu d'une veine à l'autre. A droite ét à gauche de cette zone rigide et distendue, la paroi postérieure de l'oreillette est beaucoup plus souple, et par conséquent travaille moins. Au-dessus, le tronc de la veine cave supérieure présente les mêmes caractères que ceux que nous venons de décrire sur la bande musculaire située immédiatement au-dessous d'elle. Il est, lui aussi, allongé, distendu, rigide, presque vibrant. À mesure qu'on s'éloigne de l'embouchure de la veine cave supérieure dans l'oreillette, ces phénomènes s'atténuent. La force qui tend à allonger la veine se divise, s’éparpille, pour ainsi dire, sur les gros troncs veineux et sur les organes voisins adhérents à la veine cave, si bien que, au niveau de la partie supérieure du sac fibreux du péricarde, et à hauteur de la naissance des gros vaisseaux de la base du cou, la tension des tissus disparaît à peu près. Mais au niveau de l'oreillette gauche, elle est considérable, elle est énorme.

Si l'on vient à sectionner les parties latérales du péricarde, le centre phrénique qui n’est plus retenu qu'en arrière, tend à s’affaisser,

Ho

et la veine cave inférieure, transmettant directement l'effort à la veine cave supérieure, celle-ci, par l'intermédiaire de la paroi postérieure de l'oreillette, supporte à peu près tout le poids et menace de se rompre. Elle constitue le dernier soutien du centre phrénique et du foie surchargé, et si l’on vient à la trancher d'un coup de scalpel, tout tombe, le diaphragme, le foie et les poids qui l’entraînent.

Voici quels sont les chiffres moyens que nous ont donnés nos expériences sur des adultes, sans que nous ayons remarqué de différences sensibles et régulières paraissant tenir soit à l’âge, soit au sexe.

Le foie, avec tous ses ligaments et la veine cave, exige pour se détacher du diaphragme, une surcharge moyenne d'environ 35 à 40 kilogr. Le minimum a été de 30 kilogr., le maximum de 57.

Après section de la veine cave, les ligaments, agissant seuls, soutiennent 20 kilogr. environ, tandis que la veine cave isolée supporte une moyenne de 27 à 28 kilogr. Pour le détail des expériences, nous ne pouvons que renvoyer aux notes consignées plus loin (1).

Le foie supporte donc, de par ses ligaments et son adhérence à la veine cave, un poids réellement énorme. Il est donc très solidement fixé au diaphragme et au centre phrénique. Ses attaches directes, son appareil suspenseur proprement dit, supportent trente fois son poids, et nous ne voyons pas qu'il y ait besoin de chercher autre chose pour résoudre le problème de sa suspension.

Et cependant, nous l’avons vu, à en croire les auteurs, ces liens si puissants seraient sans influence, et c’est à la masse intestinale seule, ou à peu près seule, qu'incomberait la charge de soutenir le foie.

Il est incontestable, nous l'avons déjà dit, et nous le répétons, il est incontestable que le paquet intestinal peut supporter le foie, au moins dans un certain nombre de cas. Quand les intestins sont gonflés par les gaz et distendus outre mesure, de façon à provoquer du météorisme et du ballonnement du ventre, il est évident que la pression intra-abdominale provoquée par les intestins qui repoussent de tous côtés les organes qui s'opposent à eux, est plus que suffisante pour soutenir le poids du foie, dont la large surface concave vient s’appli-

(1) La différence entre la moyenne que nous avons obtenue pour l'appareil suspenseur tout entier, et la somme des deux moyennes respectives de la veine cave et des ligaments considérés à part, tient certainement aux conditions défectueuses dans lesquelles se font les premières de ces expériences, et à la nécessité où l’on se trouve de perforer le ligament coronaire, ce qui l’affaiblit et facilite singulièrement sa rupture.

quer sur eux. Non seulement ils le soutiennent, mais même quelquefois, ils peuvent le repousser vers le haut, en même temps que le diaphragme, dont la gône fonctionnelle peut souvent se traduire par une dyspnée très intense. Mais c'est là, en somme, un cas exceptionnel. Le plus souvent le ventre est bien loin d’être distendu. Il est dans un état de tension moyenne qui n'implique qu'une assez faible pression de la part de la masse des intestins, et une résistance beaucoup moindre à l'effort que le foie vient exercer sur eux. Souvent enfin, et particulièrement dans certains cas d’entéroptose, lorsque le’ ventre est flasque, excavé, la partie supérieure de l'abdomen peut être vide d'intestins. La masse intestinale entière est tombée au-dessous de l'ombilic et jusque dans le petit bassin où parvient l'estomac luimême, et le foie, quelque peu abaissé, lui aussi, est à peine en contact avec les intestins qui ne sauraient lui opposer qu'une résistance presque nulle. Mais cette action de la masse intestinale comprimée entre la paroi antérieure de l’abdomen et sa paroi profonde, action indéniable, ne peut se comparer à celle de l'appareil anatomique auquel est appendu le foie, action infiniment plus puissante.

Le matelas intestinal ne peut donc servir qu'à soulager l'appareil suspenseur véritable, à empêcher qu'à l'état normal le poids du foie se fasse trop sentir sur ses ligaments et surtout sur la veine cave, à relever le bord tranchant du foie en le rapprochant du rebord costal, à amortir dans une certaine limite les secousses et les tiraillements que le foie ne manque pas d’exercer sur ces ligaments dans les mouvements brusques, et surtout certains exercices, comme la course, le saut d'un lieu élevé, l'équitation, etc., qui pourraient peut-être provoquer du côté de la veine cave, ainsi soumise à de violentes secousses, de redoutables accidents.

Quant à l’action isolée de chacun des ligaments du foie, elle est facile à déduire de leur disposition anatomique et non moins facile à contrôler sur le cadavre. [

Le ligament suspenseur proprement dit n’est point, en réalité, un ligament. C'est un repli péritonéal nécessité par la présence de la veine ombilicale. Mais s'il n’est pas un véritable ligament, il en tient lieu, au moins dans une certaine mesure. Dans le décubitus dorsal, il maintient, par sa portion interhépato-pariétale, le foie rapproché de la concavité du diaphragme. Lorsque le bord antérieur du foie s'éloigne