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des arcs costaux, en effet, le ligament modifie quelque peu sa situation normale et son bord libre vient se mettre à peu près dans le plan antéro-postérieur qui passe par son bord adhérent, c’est-à-dire par la ligne blanche. Dans ces conditions le ligament suspenseur devient, au moins par sa portion inférieure, un ligament antéro-postérieur qui empêche le foie de se porter vers la colonne vertébrale, lorsque la seule présence des intestins ne suffit pas à l'empêcher.

Lorsque le sujet est debout, le matelas intestinal suffit en général, nous l'avons vu, à appliquer la face convexe du foie contre le diaphragme. Le ligament suspenseur est donc couché sur le foie et ne peut concourir à la soutenir. Mais alors il joue un rôle différent, et s’oppose à certains déplacements latéraux, ceux en particulier qui tendent à se produire vers la droite.

Quant aux mouvements du foie vers la gauche, il ne saurait s’y oppo-

ser, à moins que ces mouvements ne soient très considérables. En effet, si on vient à pousser le foie vers le gauche de sept ou huit centimètres au maximum, l'insertion du ligament suspenseur sur le foie passe à gauche de la ligne médiane, et le ligament falciforme s'incline en sens inverse ; il devient oblique d'avant en arrière et de droite à gauche. Si le mouvement s’exagère, le ligament suspenseur se tendra et ne tardera pas à le limiter.

Mais lorsque la masse intestinale ne suffit pas à soutenir le foie, ou lorsque celui-ci est abaissé de quelques centimètres, ce qui est fréquent, le ligament falciforme peut contribuer à le suspendre. C’est alors sa partie supérieure, interhépato-diaphragmatique, qui agit seule, tendue verticalement entre la face convexe du foie et le centre phrénique. |

Enfin, le cordon de la veine ombilicale contribue par la situatian particulière qu’il occupe sous le foie, à donner à la grande faux du péritoine une certaine importance comme organe de suspension, puisque, ainsi que nous l’avons déjà dit, à propos de l'anatomie de ce ligament, il soutient un peu à la manière d’une sangle le foie qui repose sur lui. Mais cette action ne saurait être considérable à cause de la très grande obliquité du ligament ombilical, qui sans doute a surtout pour effet d'empêcher, dans une certaine mesure, le bord tranchant du foie de quitter la paroi abdominale antérieure pour se rapprocher de la colonne vertébrale.

Donc, en résumé, le ligament suspenseur du foie n'a que peu d'influence sur la suspension de cet organe, mais il contribue à limiter son mouvement de rotation autour d’un axe transversal, mouvement qui a pour effet d'éloigner le bord antérieur de la paroï abdominale ;

F1G.12.— Foie d'adulte, — La ligne pointillée indique la position que prend le foie pendant les mouvements de bascule par rotation autour d'un axe passant par la veine cave inférieure,

il s'oppose enfin aux mouvements de latéralité exagérés, que ces mouvements se fassent vers la droite ou vers la gauche.

Tout autre est l'importance du ligament coronaire et des ligaments triangulaires qui le terminent,

Ceux-là sont les véritables ligaments suspenseurs, Nous avons assez longuement insisté sur ce point pour n'avoir pas besoin d'y revenir.

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Ce sont eux qui, avec la veine cave, comprise d’ailleurs entre leurs deux feuillets, forment la presque totalité de cet appareil, si puissant qu'il peut supporter sans se rompre jusqu'à trente fois le poids de l'organe qu'il est destiné à soutenir.

Sa direction transversale et sa situation postéro-supérieure, au point le plus élevé du foie, font, en outre, de ce ligament une véritable charnière autour de laquelle le foie peut exécuter et exécute des mouvements de rotation. Ces mouvements, dont l'amplitude ne saurait être considérable, à cause de la tension rapide du ligament faleiforme qui empêche le mouvement vers la profondeur, et de la présence de la paroi abdominale, quilimite bientôt le mouvement vers la superficie, se font autour d’un axe transversal passant par le ligament coronaire et par la veine cave inférieure, le point le plus fixe du foie.

C'est également par ce point que passe l'axe fictif antéro-postérieur

autour duquelse font les mouvements de bascule dont nous avons déjà parlé plusieurs fois au cours de cette étude. Ces mouvements se font dans un seul sens.

Le lobe droit, très lourd, se porte légèrement en bas et à gauche, car il ne peut descendre sans se rapprocher un peu de la ligne médiane. ;

En même temps, le lobe gauche situé de l’autre côté du point d’appui, qui est la veine cave inférieure, remonte légèrement et vient s'appuyer contre le diaphragme en relâchant et plissant plus ou moins le ligament triangulaire. Ce mouvement, qui implique un abaissement de la partie convexe du lobe droit, s'accompagne nécessairement d’un abaissement de la région correspondante du diaphragme qui lui est intimement uni par le ligament triangulaire droit, lorsqu'il existe, et en tous cas par la moitié droite du ligament coronaire.

Ces mouvements de bascule et de latéralité ont été l’objet d'un travail assez récent de S ymington (1), qui a fait une étude intéressante sur les changements que la distension de l'estomac provoque dans la forme et dans la situation du foie. Au cours de sa description, il est amené à s'expliquer sur le rôle de certains ligaments. Aussi croyonsnous devoir donner de ce travail une courte analyse.

(1) SYMINGTON. Of certain physiological variations in the shape and position of the Liver. #tinb. Med. Journ., 1888, XXX, p. 725-736, avec planches.

Lorsque l'estomac se remplit, le foie décrit un mouvement de rotation autour d'un axe passant par la veine cave inférieure. Le lobe gauche et la partie antérieure du lobe droit se déplacent plus que tout le reste. D'ailleurs les rapports avec le péritoine facilitent ce mouvement. Le ligament latéral gauche et le ligament suspenseur sont en effet comme de longs replis mésentériques, et permettent aux parties qui leur sont directement attachées des mouvements d’une certaine amplitude. | |

Le ligament suspenseur, en particulier, se relâche et se replie sur lui-même quand l'estomac est vide, mais quand celui-ci commence à se remplir, la surface du foie se porte à droite et le ligament se tend en s’opposant aux mouvements exagérés du foie. Chez le fœtus l’estomac est vide ou à peu près, et c'est là une circonstance favorable, car la tension du ligament suspenseur oblitérerait dans une certaine mesure la veine ombilicale et entraverait le libre apport du sang artériel.

En revanche, toujours sous l'influence de la distension de l’estomac, certaines portions du foie restent à peu près, ou même complètement fixes. C’est ainsi que l’auteur n'a pu obtenir aucun changement de position de la veine cave. Le lobe de Spigel, qui y touche, ne change que très peu.

Ilest donc évident d’après la description de Symington que la veine cave constitue le moyen de fixation le plus puissant du foie, et c’est là un point qui s'accorde complètement avec ce que nous avons observé. Deux remarques que nous avons résumées plus haut et sur lesquelles l'auteur glisse d’ailleurs sans insister, le démontrent très clairement. Si les mouveménts de bascule du foie se font autour d'un axe antéropostérieur passant par la veine cave, c’est que c'est là le point le plus fixe, et cette fixité est une fois de plus mise en lumière par l'immobilité de la veine cave pendant la distension de l'estomac qui suflit à soulever et à porter vers la droite la masse entière du viscère.

Quant aux autres replis péritonéaux qui vont se fixer sur le foie, épiploons ou ligaments, ils n'ont en réalité aucune influence sur la suspension du viscère. Le ligament hépato-surrénal, qui se continue avec le ligament hépato-colique, ou ligament suspenseur de l'angle du côlon, aurait au contraire plutôt pour effet d'abaisser le foie en le

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surchargeant du poids du côlon ascendant et du côlon transverse, I en est de même de l’épiploon gastro-hépatique, qui normalement tendrait plutôt à abaisser le foie.

Remarquons cependant que, dans certaines circonstances, lorsque le foie est déjà fortement abaissé, l'épiploon gastro-hépatique peut se transformer en un véritable ligament suspenseur. Dans son intérieur, en effet, sont divers organes et en particulier l'artère hépatique, qui tiennent solidement à la paroi profonde de l'abdomen, au niveau du trépied cœliaque. Si le hile du foie descend sensiblement au-dessous de ce point, l'artère hépatique, les nerfs et les faisceaux cellulaires qui les accompagnent seront alors inclinés vers le bas, et auront leur point d'attache sur l'aorte et la colonne vertébrale plus haute que leur point d'arrivée dans le hile du foie. Ils s'opposeront donc à la chute de cette glande.

Mais ce sont là des conditions tout à fait exceptionnelles, et qui n’ont rien à voir avec la physiologie normale de l'appareil suspenseur du foie.

Dre. -

Conclusions anatomo-physiologiques.

Nous pouvons maintenant résumer l'ensemble de ces considérations en quelques mots qui seront la conclusion pratique de la partie anatomo-physiologique de ce travail :

L'appareil suspenseur du foie est constitué par l'ensemble des ligaments et des organes qui unissent le foie à la concavité du diaphragme.

Le plus important de ces organes est la veine cave inférieure.

L'ensemble de ces moyens d'union constitue un appareil extrème ment puissant, capable de supporter en moyenne un poids de 35 à 40 kilogr., c'est-à-dire vingt-cinq fois la masse du foie.

Le centre phrénique, qui leur sert de point d'insertion principal, est lui-même très solidement soutenu par le feuillet fibreux du péricarde et par les gros vaisseaux de la base du cœur, — en particulier la veine cave supérieure — qui constituent en dernière analyse le premier point d'appui qui soutienne le foie.

Le rôle de la masse intestinale, qui est certain, doit être considéré comme absolument accessoire.

Tous les axes autour desquels le foie exécute des mouvements de bascule ou de rotation passent par la veine cave inférieure, qui est, en conséquence, le point le plus fixe du foie.

:XPÉRIENCES

Expérience I. — Homme de 40 ans, verticalement placé, assis sur une table. La poitrine est ouverte, mais au niveau du médiastin antérieur seulement, les plèvres étant intactes.

Avant l'ouverture de l'abdomen, la matité hépatique est normale.

La cavité abdominale est largement ouverte par une incision en croix. Aucun changement appréciable à l'œil du côté du foie. Celui-ci dépasse très sensiblement le rebord costal, — de trois centimètres environ. Le bord inférieur de son lobe gauche se {trouve à huit centimètres au-dessous de l’appendice xiphoïde. L

Après enlèvement des intestins, moins l'estomac, le foie ne bouge pas. Son bord inférieur se rapproche seulement un peu de la colonne vertébrale.

Si on suspend le sujet par le cou, les fausses côtes se relèvent, le foie s'écarte d'elles légèrement, et son bord inférieur se trouve maintenant à 6 cent. du rebord costal, à 10 cent. de l’appendice xiphoïde.

Suspension de 10 kilogrammes à l’épiploon gastro-hépatique. Au bout d'une minute, celui-ci se déchire. Le foie est descendu d'environ 2 centimètres, mais rien ne cède. Tous les ligaments sont sectionnés. Il ne reste que la veine cave inférieure, qui relie le foie au centre phrénique. On suspend alors au foie un poids de 15 kilogr. au moyen d’une large bande de toile passant derrière la veine, et Le foie descend de 4 centimètres environ. Après section de toutes les insertions périphériques du diaphragme, la situation ne change pas. Il est alors très facile de constater, par l'ouverture sternale, que tout ce poids se transmet au péricarde, et, par son intermédiaire, aux plèvres médiastines, aux gros vaisseaux de la base du cœur, en un mot à tous les organes si intimement unis par un tissu cellulaire résistant, qui se trouvent au niveau de la bifurcation de la (rachée, en plein médiastin.

Toutes ces parties, surtout les faces latérales du péricarde, sont très fortement tendues et soutiennent le foie surchargé. Celui-ci ne tombe que lorsque, les plèvres ayant été décollées de chaque côté, on coupe le péricarde et les gros vaisseaux de la base du cœur. Le diaphragme et le cœur sont entraînés avec le foie, mais la veine cave, bien que fortement tiraillée, amincie, et légèrement déchirée, n’est point rompue.

Expér. IT. — Homme de 45 ans. Suspension verticale, par le cou.