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Les intestins sont absolument rétractés et, à priori, semblent n'avoir aucune influence sur la stabilité du foie. On les enlève,
On suspend à l’épiploon gastro-hépatique, un poids de 10 kilogr. Le foie descend de 4 cent. environ.
À 15 kilogr. la face supérieure du foie descend au-dessous des fausses côtes ; l'extrémité inférieure du lobe droit est dans la fosse iliaque droite.
Le ligament triangulaire gauche commence à se déchirer, puis l’épiploon cède et les poids tombent.
Une bande est alors passée par-dessus la convexité du foie précisément au niveau de la veine cave, qui, sectionnée, permet le passage.
Toujours avec 15 kilogr. le diaphragme se retourne complètement, le ligament suspenseur se déchire peu à peu, et le foie descend jusque dans la fosse iliaque où il trouve un point d'appui et s’arrôte.
En attirant le foie au-devant du pubis, on le prive de son appui et le ligament gauche achève de se rompre. Le ligament droit tient toujours, mais sous la traction continue des 15 kilogr. il se déchire de plus en plus, et ne tarde pas à céder. À
Ici done, les ligaments seuls, sans le secours de la veine cave n'ont pu supporter qu'un poids de 15 kilogr.
Expér. IV. — Kemme, 30 ans. Suspension verticale. Des ponctions profondes sont pratiquées, comme à l'ordinaire, sous le rebord costal. L'abdomen ouvert, on constate par les piqûres que le foie dépassait de beaucoup, cinq ou six centimètres au moins, les fausses côtes. Mais ici nous nous trouvons en face d’un cas d'entéroptose si nef, si manifeste, que nous avons tenu à en publier le dessin (fig. 13).
Le foie, qui attire en premier lieu l'attention, dépasse considérablement le rebord costal droit, auquel il est, d'une manière générale, parallèle. L'extrémité inférieure de son lobe droit arrive presque jusqu'à la crête illaque.
La rate apparaît presque tout entière au-dessous des fausses côtes gauches qui n’en recouvrent que le quart supérieur. L’estomac, très dilaté, flasque et flottant dans l'abdomen, forme au niveau de sa grande cour-
-bure une poche immense et profonde, dont le fond arrive presque
jusqu'au pubis. Enfin, le côlon retombe lui-même plus bas que le pubis en formant une anse très grande, à concavité supérieure, embrassant l'estomac, et dont les points les plus fixes sont situés au niveau de l'angle colique sous-costal droit, et surtout de l’angle colique sous-costal gauche. Il y a là un véritable ligament suspenseur, et cette disposition répond parfaitement à la description typique que Glénard a donnée de cette affection (1).
Le paquet de l'intestin grêle, que soutient un mésentère allongé et
(1) GLÉNARD. Entéroptose. Lyon médical, 1885.
Re
comme étiré, est tout entier dans le petit bassin. Lorsqu'on l'en retire pour 4 . 4 0 , le porter en avant, il tombe très bas, cachant le pubis presque jusqu'au niveau du quart supérieur des deux cuisses.
Enfin, profondément, le rein droit lui-même est flottant. Les ligaments étant déchirés, le foie bascule et la pointe de son lobe
F1G. 13, — Zntéroptose. — 1, Rate. — 2, Estomac. Le côlon, le cæcum sont extrêmement relâchés. L'angle colique sous-costal gauche est seul solidement maintenu.
droit se porte à gauche et en has. Dans ce mouvement qui est assez ample, le point encore fixé au diaphragme, la veine cave, ne s’abaisse en aucune façon.
Une bande est passée par-dessus le foie, et des poids y sont accrochés. À mesure que leur importance s'accroît, la veine cave s'allonge, le foie s'étire, se déforme et s'abaisse, sans toutefois que la voussure du dia-
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phragme soit modiliée. Enfin, sous l'effort de 27 kilogr. la veine cave se rompt et le foie tombe.
Expér. V. — Homme de 45 ans. Suspension verticale. Les intestins sont insufflés par une ouverture faite dans la fosse iliaque gauche.
Ponctions horizontales sous le rebord costal. Ouverture cruciale de la paroi abdominale,
Le foie est entièrement caché derrière les côtes. Son bord tranchant se tient à trois centim. environ au-dessus du rebord costal, qu'il dépasse seulement au niveau de son lobe gauche, à gauche du ligament suspenseur, dans la région épigastrique.
L'ouverture de la cavité abdominale ne produit aucun effet, l'enlèvement des intestins gonflés d'air, ne donne rien, sauf un très léger abaissement du bord antérieur qui se rapproche de la colonne vertébrale.
Tous les ligaments sont sectionnés, la veine cave restant seule. Le bord antérieur du foie descend alors à trois centimètres au-dessous du rebord costal. Mais le point adhérent à la veine cave descend de 1 cent. à peine.
La veine cave ne se rompt et le foie ne tombe que sous la traction de 28 kilogr.
Encore, sous ce poids, la voûte du diaphragme reste-t-elle intacte. Il y à seulement, au niveau de adhérence de la veine cave, qui s’étire, une sorte d’entonnoir étroit, à ouverture supérieure ; mais immédiatement à côté, la voûte du centre phrénique, soutenue par le péricarde, reste convexe.
Expér. VI. — Homme d'une quarantaine d'années. Suspension verticale par le cou. Insufilation des intestins par une incision au-dessus de l’arcade crurale gauche. Ponctions profondes sous-costales. Après incision cruciale de la paroi abdominale, par laquelle les intestins font aussitôt hernie, on constate que les ponctions sont toujours au niveau du rebord costal. Le foie ne s'est donc pas abaïssé du fait de l'ouverture de l'abdomen. ILest cependant très bas, et son bord tranchant descend à 6 cent. en moyenne au-dessous des fausses côtes.
Ily à d'ailleurs une entéroptose générale très manifeste (voir fig. 14). L'estomac, très dilaté, descend à quelques centimètres du pubis, la rate dépasse le rebord costal gauche par ses trois quarts inférieurs.
Le côlon, énorme, très distendu décrit un $ en travers de l'abdomen, si bien que, par la partie moyenne de son arc transverse, il s'étend verticalement de la face inférieure du foie au pubis, pour remonter ensuite obliquement jusque dans la région sous-costale gauche. Le foie, bien que peu mobile, peut être réduit avec la main dans sa situation normale.
Après enlèvement de tous les intestins, le foie bascule un peu et son bord tranchant descend de un centimètre environ.
Le rein droit, visible après l'enlèvement des intestins est abaissé jusqu'à Ja symphyse sacro-iliaque du côté droit et légèrement mobile.
Eire
Une fenêtre pratiquée au thorax et ouvrant les plèvres n'a aueune influence sur la position du foie, qui ne bouge pas.
La partie postérieure de l'épiploon gastro-hépatique est séparée de la colonne vertébrale, et une bande est passée par-dessus le foie, à droite de la veine cave, à travers le ligament coronaire.
Malgré la diminution de résistance des ligaments qui résulte de cette elfraction, le foie ne se détache que sous la traction de 38 kilogr. Avant
FiG. 14 — Æntéroptose. — 1. Rate. — 2. Angle colique sous-costal gauche. — 3. Estomac. Le côlon transverse est distendu et très sinueux, Le foie légèrement abaissé,
de se détacher complètement, il s'éloigne peu à peu du diaphragme, qui, lui, reste à peu près fixe, et s'abaisse, non par déplacement de ses points d'appui, mais par allongementde ses ligaments qui, peu à peu, se distendent et se déchirent fibre à fibre, à partir des bords de la première déchirure, déchirure centrale par où passe la bande, :
La rupture définitive ne se fait que lorsque le bord supérieur du foie est tout à fait au-dessous du rebord costal.
Expér. VII. — Ilomme d'une quarantaine d'années. Le cadavre est ouvert dans la position horizontale, après insuMation d'air dans l'intestin:
Le foie dépasse le rebord costal de cinq centim., au niveau de l'extrémité de
RTE LL dé,
son lobe droit. Mais au niveau de la vésicule biliaire, il croise ce rebord, et lui devient ensuite supérieur.
Le cadavre est alors suspendu verticalement. Les intestins tombent et s'écartent du foie, mais, du côté du foie, le changement est nul, ou insignifiant. Il ne quitte pas sa position sous le diaphragme. Passage d’une bande au-dessus du foie, à droite de la veine cave, en respectant autant que possible les ligaments. Des poids de plus en plus forts sont suspendus. Ce n'est qu’à 40 kilog. que la rupture se fait. Elle commence par le ligament triangulaire droit. Le foie s’abaisse alors peu à peu, à mesure que se fait la déchirure. Celle-ci ne tarde pas à atteindre la veine cave, qui commence à céder par son côté droit.
Au moment de la rupture complète, la face supérieure du foie est situte en entier au-dessous du rebord costal.
Expér. VIII. — Homme, 35 ans. Suspension verticale. Insufflation des intestins par une incision pratiquée au-dessus de l’arcade crurale gauche. Ponctions profondes sous le rebord costal.
Ouverture cruciale de l'abdomen. Cette ouverture est sans influence sur la position du foie qui dépasse le rebord costal de 8 centim. environ en bas, et de trois, centim. en haut.
L'enlèvement des intestins ne change pas sensiblement la situation du foie. |
Une bande est alors passée par-dessus le foie, à travers le ligament coronaire. Le duodénum et le pancréas sont détachés de la colonne vertébrale. L'aorte, la veine cave sont intactes, ainsi que l'artère hépatique, et les organes de l’épiploon gastro-hépatique.
Des poids sont successivement suspendus à la bande, jusqu’à concurrence de 57 kilogrammes.
Le foie s’abaisse peu à peu, d’abord du côté droit ; puis la veine cave se déchire, ainsi que le tissu du foie; quant au diaphragme, il ne s’abaisse point. Le foie étant tombé de plusieurs centimètres, l’épiploon gastrohépatique se relève en arrière, et c’est lui qui, adhérent à l'aorte et à la colonne vertébrale par l'artère hépatique et divers autres éléments, constitue le dernier soutien. Sous le poids de 57 kilog. tout finit par se rompre ; mais l'aorte tient toujours et le foie vient s'arrêter dans la fosse iliaque. Ce n'est qu'après la section de l’aorte que la chute est totale.
Cette expérience montre bien que lorsque le foie est situé très bas et que, pour une cause ou pour une autre, les ligaments supérieurs et la veine cave viennent à être sans action, l’épiploon gastro-hépatique peut, avec les organes qui y sont contenus et qui adhèrent plus ou moins directement à la colonne vertébrale, constituer un moyen de suspension agcessoire d'importance très appréciable.
Expér. IX. — Homme de 55 ans. Euspension verticale. Insufflation d'air E 10
dans l'intestin grêle. Ponctions profondes sous le rebord costal droit. Incision cruciale de l'abdomen.
Le foie est par la plus grande partie de son bord tranchant au niveau des fausses côtes. Cependant l'extrémité du lobe droit les dépasse et descend presque jusqu'à 1 centim. du point le plus élevé de la crête iliaqne.
La poitrine est alors ouverte, le cœur enlevé et le diaphragme coupé tout autour de l’orifice de la veine cave. Celle-ci n’adhère donc plus à rien, qu'au foie, et ne peut lui servir de soutien. Les ligaments restent seuls.
Une bande est passée par dessus le foie, juste au niveau de la veine cave, et soutient des poids.
La rupture se fait à 22 kilogr. en commençant par le centre où les ligaments sont déjà entamés et commencent à céder très lentement, fibre à fibre.
Expér. X. — Homme de 65 ans. Suspension verticale. Distensior des intestins par insufflation d'air. Ponctions profondes au niveau du rebord costal droit.
L'abdomen ouvert, les ponctions apparaissent au même niveau; le foie ne s'est donc pas abaissé. Son bord tranchant est cependant à 5 centim. en moyenne au-dessous du rebord costal.
Chez ce sujet, le foie est très mobile ; on peut facilement le faire dévier à droite et à gauche ou le remonter de 5 centim. jusqu'à ce qu'il vienne se cacher sous les côtes. Les ligaments ne paraissent cependant ni plus minces, ni plus longs que de coutume,
Les intestins enlevés, le bord tranchant du foie s'abaisse un peu, en gagnant un plan plus profond. Les attaches du duodénum et du pancréas à la paroi profonde de l'abdomen sont sectionnées. La veine cave est coupée avec un long couteau entre le diaphragme et le foie, au ras de ce dernier, Une bande est passée juste au niveau de l'orifice formé par cette section et redescend derrière le foie. Des poids sont suspendus à l’anse formée en nouant les deux chefs de la bande.
La rupture des ligaments s'effectue à 22 kilogr. Elle commence par le ligament latéral gauche.
Le diaphragme est en partie déchiré du côté droit. Peut être avait-il été lésé pendant la section un peu aveugle de la veine cave.
Expér. XI. — i‘emme de 63 ans. L'abdomen est ouvert en croix, dans la position horizontale, sans insufMation des intestins, après ponctions souscostales.
Le bord tranchant du foie arrive à peu près exactement au niveau du rebord des côtes. Le cadavre est alors suspendu verticalement par le cou. Le foie s'abaisse légèrement et vient dépasser les côtes de 3 cent. environ.
Les intestins sont alors enlevés en totalité et le bord tranchant se rapproche de Ja colonne vertébrale, Le foie bascule en totalité, sa face antéro-
supérieure devient tout à fait antérieure et vient apparaître au-dessous des fausses côtes sur une hauteur de 7 ou 8 centim. environ.
: Une bande est alors passée par-dessus le foie, à droite de la veine cave et à travers le ligament coronaire. Un poids de 10 kilogr. y est suspendu, et est laissé à demeure pendant vingt-quatre heures.
Au moment de la suspension du poids, le foie s'incline encore un peu plus en avant et le bord inférieur descend à 10 cent. du rebord des côtes.
Pendant les 24 heures de suspension, le changement est presque nul et le foie ne descend pas de plus de 1 cent.
Le poids de 10 kilogr. est alors remplacé par un poids de 20 kilogr. Au moment de l'application de cette nouvelle surcharge, descente de 1 cent. environ. Ce poids est laissé de nouveau 24 heures. La nouvelle descente n'excède pas 2 centim. Au total, 14 ou 15 centim. La face supérieure du foie n'a pas encore dépassé les côtes. Le ligament suspenseur est extrême- ment tendu, ainsi que les débris péritonéaux qui bordent la perforation qui laisse passage à la bande: le diaphragme paraît abaissé et légèrement convexe en bas.
Nouvelle surcharge : à 30 kilogr. descente de 1 cent. environ.
Rupture de tous les ligaments en commençant par le ligament suspenseur, à 48 kilogr.
Le diaphragme est déchiré dans toute sa moitié droite.
Le foie présente sur sa partie moyenne, un profond sillon antéro-postérieur, dû à la pression prolongée de la bande qui soutenait les poids.
Expér. XII. — Homme de 25 ans. Position horizontale. Ponctions souscostales. L’abdomen ouvert, le foie dépasse le bord des côtes de 8 centim. environ, le bord tranchant et le rebord costal étant presque exactement parallèles.
Le sujet étant verticalement suspendu, le foie bascule. Son extrémité gauche se relève. L’extrémité de son lobe droit, au contraire s'abaisse et se porte en dedans. Il descend à 12 cent. au-dessous des côtes et se trouve ainsi dans la fosse iliaque droite.
Le foie est donc ici très bas. Il y a d’ailleurs chez ce sujet une entéroptose générale évidente.
Le côlon, fixe au niveau de l'angle colique sous-costal gauche, descend jusqu’au niveau du pubis. ;
L'’estomac, dont la portion cardiaque est très allongée, descend également à 2 ou 3 cent. du pubis, et sa petite courbure apparaît tout entière au-dessous du bord tranchant du foie, déjà fort abaissé lui-même. La rate dépasse le rebord costal gauche par sa moitié inférieure. Le paquet intes- - tinal enfin est complètement inclus dans le petit bassin.
Des poids sont appliqués au foie suivant le procédé ordinaire.
A 20 kilogr. tout se tend, mais il n’y a pas d'abaissement sensible de la partie centrale.
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Une fenêtre antérieure pratiquée au thorax, montre le péricarde extrêmement tendu. Une incision longitudinale est faite sur sa partie antérieure. Les lèvres en sont distendues. Des incisions sont pratiquées transversalement sur ces lèvres et jusque sur les faces médiastines du péricarde. À chaque coup de ciseau, qui sectionne un centimètre environ, on voit le foie s'abaisser d'autant, en entrainant le centre phrénique. La paroi postérieure du péricarde suit à tout maintenir.
À 30 kilogr., rupture des ligaments du foie et de la veine cave.
Expér. XIII. — Homme de 70 ans. Décubitus dorsal. Insufflation de l'intestin. Ponctions sous-costales.
L'abdomen ouvert, on constate que les piqûres, apparentes sur Ja face antérieure du foie, sont au niveau du rebord costal. Le foie n’a pas bougé.
Au niveau du lobe droit, il dépasse le rebord costal de 5 centim; puis son bord tranchant se relève peu à peu. Au niveau du fond de la vésicule, il se trouve exactement à hauteur du rebord costal et lui devient ensuite supérieur, pour l’abandonner de nouveau après l'avoir croisé dans la région épigastrique. |
Le sujet étant suspendu verticalement, le foie descend de trois centimètres environ. Il est très mobile dans le sens latéral, mais ne peut être attiré vers le bas qu'avec des efforts violents qui menacent de le déchirer.
Expér. XIV. — Femme, 30 ans. Position horizontale. Insufflation des intestins.
Après ouverture de l'abdomen, on constate que le lobe droit du foie, mince, presque pointu descend à 7 cent. au-dessous du rebord costal, puis remonte presque verticalement vers l’appendice xiphoïde.
Le corps étant suspendu, la pointe du lobe droit s'abaisse de 2 cent.
Sur ce foie on trouve une dépression formée par le corset, mais siégeant au-dessous des côtes.
Rupture des ligaments et de la veine cave à 30 kilogr. La rupture commence toujours au niveau de l'ouverture artificielle faite au ligament coronaire, ouverture qui évidemment diminue dans une large mesure la puissance des ligaments.
Expér. XV. — Homme, 40 ans. Dans la position horizontale, le foie déborde le rebord costal de 1 cent. au niveau du flane, de 4 cent. sur la ligne mamillaire, de 6 sur la ligne para-sternale. Après suspension verticale, il tombe à près de 10 cent. des côtes et présente une extrême mobilité: Rupture des ligaments et de la veine cave à 32 kilogr.
Expér.XVI.— Ilonmme 50 ans. Couché horizontalement. Ponctions souscostales. Le foie, après ouverture du ventre, se trouve au niveau du rebord costal.
Le sujet étant suspendu verticalement le foie dépasse sensiblement le bord des côtes.
Rupture des ligaments à 38 kilogrammes.
Expér. XVII. — Homme de 40 ans. Position horizontale : Après ouverture du ventre, le foie est au niveau du rebord costal. Le sujet étant verticalement suspendu, le foie descend énormément, mais cela tient en grande partie à ce que de l'air étant entré dans la plèvre, le diaphragme est complètement affaissé. Il ne descend d’ailleurs que par son lobe droit qui bascule de 10 cent. La partie attenante à la veine cave reste en place.
Rupture des ligaments et de la veine à 30 kilogr.
Expér. XVIII. — Homme, 70 ans : Position horizontale. Le foie se trouve au niveau des fausses côtes. Après suspension il s’abaisse d'une façon insignifiante: Rupture et déchirure de tous les liga-
ments. La veine cave seule est conservée. Elle se rompt sous le poids de 28 kilogr.
Expér. XIX. — [femme de 40 ans. Position horizontale, ponctions pro fondes sous le rebord costal.
L'ouverture de l'abdomen montre que le foie dépasse beaucoup le rebord des côtes. Il y a, entre les côtes et le bord tranchant, 5 cent. au niveau de la pointe du lobe droit, et 8 centimètres au niveau du bord externe du muscle grand droit.
Le sujet étant verticalement suspendu, les distances suivantes s'augmentent de trois centimètres environ. Il y a maintenant 8 cent. au niveau de la pointe du lobe droit et 11 à 12 cent. au niveau du bord externe du muscle grand droit.
La pointe du lobe droit arrive au niveau du point le plus élevé de la crête iliaque et la dépasse même un peu vers le bas.
DE L'HÉPATOPTOSE
