CHAPITRE Il Anatomie pathologique

Rien n'étant plus exceptionnel que les autopsies de cadavres atteints d'hépatoptose, surtout lorsqu'il avait été donné de constater cette affection pendant la vie, nous sommes bien pauvre en documents sur les lésions qu'on peut rencontrer dans la chute du foie. Aussi ce chapitre d'anatomie pathologique sera-t-il nécessairement très incomplet. C'est là un point fort regrettable, car la constatation matérielle de lésions bien établies aurait sans doute pu permettre d'élargir la question, etpeut-être de déterminer les causes si obscures encore de la maladie. Encore les quelques autopsies dont nous possédons la relation ne nous apprennent-elles rien,'ou pas grand'chose, moins peut-être que certains examens minutieux pratiqués pendant la vie et décrits avec un luxe de détails qu'on ne retrouve malheureusement pas dans la relation des trois ou quatre examens post mortem qui aient été publiés.

Nous avons eu cependant la bonne fortune de rencontrer par hasard, pendant les recherches anatomo-physiologiques auxquelles nous nous sommes livré sur l'appareil suspenseur du foie, un cadavre chez lequel le foie était si abaissé et si extraordinairement mobile qu'on peut, en vérité, le considérer légitimement comme présentant tous les signes de l’'hépatoptose. Nous n'avons pu retrouver son histoire clinique, et il est d’ailleurs très possible que l'attention de ceux qui ont vu la malade n'ait jamais été attirée du côté de son foie, mais nous sommes convaincu que, parmi les observations d'hépatoptose qui ont été publiées, il en est plusieurs qui, si l'autopsie eût été faite, n'auraient pas présenté de lésions aussi accentuées. Aussi avons-nous examiné et disséqué ce cadavre avec le plus grand soin, sans malheureusement découvrir aucune cause anatomique qui puisse expliquer cette anomalie d’une façon satisfaisante.

Voici le résultat de notre examen :

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Il s'agit d’une femme d'une quarantaine d'années. Après ouverture du ventre dans la position horizontale, on constate que le foie descend à cinq centimètres environ au-dessous du rebord costal. La moindre pression le soulève d’ailleurs et va le cacher sous les côtes. Aussitôt abandonné à luimême, il reprend sa situation primitive, Jusqu'ici rien que d'à peu près normal, mais ce qui l'est moins, c'est son extraordinaire mobilité, Il se laisse dévier dans toutes les directions. On peut le repousser vers le haut, l’attirer vers le bas sans qu'il oppose la moindre résistance. Quand on l'attire à gauche il atteint sans peine la ligne médiane, de façon à passer presque tout entier dans l'hypochondre gauche, C’est en un mot, le foie le plus mobile que nous ayons jamais vu.

Le cadavre étant suspendu par le cou et placé dans la position verticale, le foie s'abaisse beaucoup. Son bord inférieur descend jusqu’à 9 et 10 cent. au-dessous du rebord des côtes, et sa mobilité est plus grande encore que dans la position horizontale ; il flotte et oscille au moindre effort.

Cependant, il n’est pas tout entier situé au-dessous des fausses côtes, qui cachent encore le point le plus élevé de sa face convexe. L'extrémité inférieure du lobe droit atteint la fosse iliaque et déborde par en bas le rein droit, qui, bien qu'un peu abaissé, n’est pas cependant plus mobile qu'à l'état normal. Il ÿ a d'ailleurs des signes d’une entéroptose généralisée.

L'estomac, qui apparaît tout entier au-dessous du foie, descend jusqu’à quelques centimètres du pubis. l’intestin grêle tout entier est inclus dans le petit bassin.

Quant on l’en retire pour le porter un peu en avant, il descend au devant du pubis jusqu’au niveau de la partie supérieure des cuisses. Le côlon, très abaissé au-dessous du foie, solidement retenu, comme toujours, au niveau de l’angle sous-costal gauche, descend également jusqu'au niveau du pubis. Enfin la rate, également abaissée, également mobile, apparaît aux trois-quarts au-dessous des fausses côtes.

Nous avons cherché par une dissection minutieuse à nous rendre compte des conditions anatomiques permettant d'expliquer cette extraordinaire mobilité du foie, et nous n’en avons trouvé qu'une. Ce n’est ni du côté dn diaphragme, parfaitement convexe, ni du côté du péricarde, ni du côté des ligaments, absolument normaux, bien que la surface d'insertion du ligament coronaire sur le foie, fût peut-être un peu moins large qu’à l'ordinaire, sans se rapprocher d’ailleurs en rien du méso-hépar qu'ont invoqué Meissner, Léopold, et d’autres auteurs — c'est du côté de la veine-cave. Celle-ci nous a paru extraordinairement lâche et comme allongée, se laissant écarter sans peine du flanc droit de la colonne vertébrale. Quand on imprime au foie des

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mouvements divers, elle les suit sans difficulté, en formant, au niveau de son adhérence hépatique, un coude prononcé, grâce auquel elle s'écarte de la colonne lombaire, au point qu'il est facile, en rompant à peine quelques fibres conjonctives, de passer le doigt entre la face postérieure de la veine cave et les vertèbres sous-jacentes. Telle est la seule particularité anatomique que nous ayons pu rencontrer.

Glénard, lui aussi, a vu pendant ses recherches sur l'entéroptose, l'abaissement du foie. Cette lésion, dit-il, se rencontre très fréquemment, et on la constate chez la plupart des femmes. Le bord droit du foie peut atteindre sans hypertrophie l’épine iliaque antérieure. Sur quarante autopsies, il a trouvé trois fois cette particularité. L'abaissement du foie est d'ailleurs accompagné par celui de l’estotomac, qui lui est suspendu, et la grande courbure de l'estomac peut, sans qu'il y ait dilatation, atteindre l'angle sacro-vertébral (1).

Malheureusement il ne parle pas de l’état des ligaments du foie, non plus que de celui de la veine cave qui eussent été, on l'espère, fort intéressants à connaître. De même, il est regrettable qu'un observateur aussi judicieux ait négligé d'examiner la hauteur du centre phrénique, afin de voir s’il n'était pas parfois quelque peu abaïssé, ce qui d’ailleurs est peu probable.

Et voilà à peu près ce que nous savons de plus clair sur l'anatomie pathologique de l'hépatoptose. Peu nous chaut, en effet, de savoir, à quelques millimètres près, jusqu'où peut descendre le foie, ni si sa face inférieure peut plus ou moins se tourner vers la gauche. Ce sont là des détails qui seront tout aussi bien à leur place quand nous déerirons les symptômes, et qui, en somme, n'ont pas grande importance. Disons cependant que le foie peut occuper dans l'abdomen toutes les positions. Bien entendu, il se tient presque toujours dans la moitié droite, et n'empiète qu'exceptionnellement sur le côté gauche. Très souvent il descend dans la fosse iliaque droite, presque jusqu'au niveau du détroit supérieur, et il est commun de le voir tomber à la hauteur de l'épine iliaque antérieure. Le bord antérieur, en général, reste antérieur, mais peut gagner vers la profondeur et se laisser recouvrir par les anses intestinales. Rarement il bascule par son bord postérosupérieur et vient, retenu par le ligament falciforme. appliquer sa face

(1) GLÉNARD. Lyon médical, 1886, t. XLVIII, p. 579,

inférieure contre la paroi abdominale. Cette disposition n’a point été reconnue à l'autopsie, mais elle semble s'être présentée sur le vivant.

Dans le cas de Heister (obs, D), la face convexe du foie répondait nettement au flanc droit, le bord tranchant était vertical et la face profonde regardait vers la gauche. En général, le foie descend en masse et sans exécuter autre chose qu'un mouvement de bascule, par lequel la pointe du lobe droit se porte vers la ligne médiane pendant que la face latérale droite du même lobe s'écarte du flanc correspondant. Le foie devient, en somme, rétro-ombilical. Mais la face supérieure, convexe, reste supérieure, et le bord tranchant reste antérieur.

Il existe, il est vrai, assez souvent, une particularité anatomique qui est une des mieux connues, parce qu'elle a été rencontrée assez fréquemment au cours d'interventions opératoires. Nous voulons parler d’une lobulation plus ou moins nette du foie. Dans un bon nombre de cas, et tels sont ceux de Ritter von Hacker, de Terrier et Baudouin, de Tscherning, de Pichevin, il s'agit d'un véritable lobe séparé de la masse hépatique par un étranglement marqué et présentant assez de mobilité pour avoir fait presque toujours penser à un rein mobile.

Le hasard nous a tait rencontrer, au cours de nos expériences, un foie présentant une disposition identique. Nous l'avons dessiné et nous en donnons ici la description (fig. 15).

Femme de 30 ans, très amaigrie. La base du thorax est très étroite, le ventre excavé.

Ouverture du ventre dans la position horizontale.

Ce qui frappe tout d’abord, c'est l'extraordinaire longueur du lobe droit du foie. Son extrémité inférieure est dans le grand bassin à 20 cent. au-dessous de l'appendice xiphoïde, à 14 cent. au-dessous de la partie moyenne du rebord costal. Ce lobe assez mobile, qui recouvre immédiatement le rein, est situé tout entier au-dessous de la vésicule biliaire, qui est saine. Son pédicule, très large, se trouve précisément à peu près au niveau de la vésicule. En ce point, le lobe a 10 cent. de large, dimension qu'il conserve presque jusqu’à son extrémité inférieure.

Les ligaments du foie ne sont en aucune façon allongés, et la convexité de la glande est en contact presque immédiat avec la voûte du diaphragme. Le foie n’est donc pas abaissé et il s’agit bien là d'un véritable lobe flottant, comme ceux qui ont déjà été observés par divers auteurs. Nous en donnons ici le dessin très exact.

En outre, il y a phénomènes d’entéroptose très marquée. L’estomac

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descend à quelques centimètres au-dessus du pubis. Le côlon, sauf par son angle sous-costal gauche, est tout entier dans le grand bassin, tandis que l'intestin grèle remplit la cavité pelyienne,

Le rein droit est abaissé et légèrement mobile, il est situé immédiatement sous le lobe flottant du foie.

Nous n'avons pu trouver rien d'anormal du côté des ligaments et de la

FIG. 15. — Lobe flottant. — Entéroptose.

veine cave, et le foie n'était pas plus mobile qu'à l'état normal. lobe droit se laissait facilement dévier en divers sens.

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Dans d’autres cas, il s’agit d'un lobule appendiculaire, facilement reconnaissable à la palpation et de dimensions parfois considérables. Ce lobule appendiculaire qui, il est vrai, est d'ordinaire fort peu mobile, descend souvent assez bas pour qu'on puisse le confondre avec un abaissement de la masse totale du foie, et pour peu qu'il se laisse déplacer, avec un véritable foie mobile. Mais il y a ici une circonstance tout à fait particulière. Ce lobule est sous la dépendance immédiate d'une affection de la vésicule biliaire. Lorsque celle-ci, pour une cause quelconque, presque toujours à la suite de l'oblitération du canal cystique par l'enclavement d'un calcul, vient à augmenter de volume, et acquiert les dimensions énormes qu'on lui reconnaît quelquefois, la languette hépatique adhérente à la vésicule et qui confine au bord tranchant, la suit dans son accroissement, la coiffe pour ainsi dire, et peut ainsi acquérir un volume considérable, au point de masquer la vésicule énorme et de faire croire à une augmentation de volume du foie. Et la naissance et l'accroissement de ces lobules appendiculaires dépendent si bien de la maladie première de la vésicule, que lorsque celle-ci, opérée, vient à guérir, le lobule anormal disparaît avec elle.

C’est Riedel (1) qui a attiré l'attention sur ce point. Les quelques observations suivantes, très brièvement résumées sont probantes :

O8s. I. — On trouve, à la palpation, un appendice du foie descendant du lobe droit jusqu’à la région ombilicale. Il est long de dix centim., large de quatre centim. à sa partie inférieure et de huit centim. à sa base. À - travers la paroi abdominale, on sent très nettement les bords tranchants de l’appendice qui suit les mouvements respiratoires.

O8s. II. — On constate par la palpation l'existence d'un appendice dur et lisse du lobe droit du foie, descendant jusqu’à l’ombilic et même un peu plus bas, large de 10 centim. à la base et de 4 centim. à la pointe.

Os. IT. — Appendice en languette du lobe droit du foie descendant jusqu’à 2 centim. au-dessous de l'ombilic.

Os. IV. — Le prolongement hépatique accompagnant la vésicule descendait à plusieurs centimètres au-dessous de l’ombilie, et dépassait Ia ligne médiane de 2 centim. environ.

(1) Berlin. klin. Wochenschrift, 1888, nos 29 et 50, ct Bulletin médical. Paris, 1888, p.-1177.

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Ons. V.— Appendice en languette, au-dessous duquel on sent distinctement la vésicule grosse comme le poing.

Ons. VI. — On constate au lobe droit du foie, un appendice en languette, de forme arrondie, à bords tranchants et dépassant par son bord inférieur la ligne qui va de l’ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Toutes ces observations ont été suivies de laparatomies dirigées contre l'affection de la vésicule, laparotomies qui ont permis de s'assurer de l'existence réelle de cet appendice du foie.

En outre, et c'est là ce qui montre bien leur origine, lorsque, après la cholécystotomie, la vésicule a repris ses dimensions normales, ces lobules se sont ratatinés, ont diminué et, en fin de compte, ont disparu.

Voilà donc une particularité contre laquelle il faut se tenir en garde. mais qui, en réalité, au point de vue de l'anatomie pathologique doit être absolument séparée des cas d'hépatoptose dont nous nous occupons ici.

En dehors de cette lobulation, le foie ne présente aucune particularité caractéristique, mais il peut être atteint, au même titre qu'un foie bien suspendu, d’altérations diverses.

C’est ainsi que dans le cas de Trush, un des rares qui avaitété suivis d’autopsie, le foie déplacé était infiltré de noyaux cancéreux.

L'appareil suspenseur proprement dit, les ligaments et la veine cave, n’ont jamais présenté d’altérations bien nettes. Les observations sont du moins muettes sur ce point.

C'estseulement au cours de la dissection que nous rapportons plus haut, que se rencontraient du côté de la veine cave des particularités dignes de remarque.

Peut-être ne les avons nous trouvées que parce que nous les avons cherchées, persuadé que nous étions de l'importance capitale de la veine cave dans la suspension du foie. Mais personne n'avait encore signalé le relâchement de ce vaisseau, qui d'ailleurs n'est peut-être que consécutif à la chute du viscère. Il serait par conséquent téméraire de lui accorder {rop d'importance et de vouloir généraliser cette lésion.

Ce qui est plus général, ce sont les troubles du côté de la paroi abdominale, flasque et pendante. l'éventration, le « ventre pendant » de

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Landau qui, le premier, a longuement insisté sur ce point. Nous en reparlerons d’ailleurs au chapitre des causes de la chute du foie.

Et cette éventration, qui cependant n’est pas constante, qui en particulier n'existait pas chez la femme que nous avons disséquée, cette éventration est évidemment presque toujours accompagnée d’entérop- {ose généralisée. |

À voir la fréquence de la maladie de Glénard, même lorsque la paroi abdominale est ferme et solide, même chez les hommes, puisque, au cours de nos expériences, nous l'avons constatée plusieurs fois, — une fois sur cinq à peu près ; — à voir cette fréquence extrème, il est permis de dire qu’elle existe toujours lorsque les troubles de la statique abdominale sont assez avancés pour produire l’hépatoptose. Celle-ci, en effet, n’est sans doute que la dernière étape de l’entéroptose, qui doit, par conséquent, la précéder dans tous les cas ou à peu près.

Et ces lésions de « relâchement » ne sont pas les seules qu'on observe dans l'hépatoptose, ou plutôt avec l'hépatoptose. Il suffit de consulter les observations pour voir que les malades qui présentent un foie mobile portent souvent d’autres signes révélateurs du même processus morbide : hernies, reins mobiles, varices, prolapsus du vagin ou de l'utérus, effondrements périnéaux.

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