SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Nous pensons qu'il est plus rationnel de décrire l'hépatoptose avant d'en rechercher les causes. Celles-ci, en effet, nous venons de le voir, sont anatomiquement inconnues, ou mal connues ; elles ne peuvent donc se déduire que de l'examen des malades, de l'étude de leurs antécédents, de leurs souffrances, de l’évolution de leur mal.

Le début de la maladie est en général lent, insensible : quelques sensations vagues dans l'abdomen, quelques troubles digestifs, et la malade, car c'est presque toujours d’une femme qu'il s'agit, s apercoit un jour, par hasard, de l'existence d’une tumeur plus ou moins mobile qui flotte dans son abdomen. Quelquefois, jusqu'au moment de cette découverte inattendue, la santé a été absolument parfaite. Mais presque toujours ce sont des troubles plus ou moins variés, et en particulier des douleurs, qui attirent d’abord l'attention. Les choses peuvent rester fort longtemps en l’état, s'améliorer, s’aggraver. et l’on assiste alors à l’évolution d’un mal qui revêt communément les caractères que nous allons décrire.

Successivement nous passerons en revue les troubles fonctionnels et les troubles physiques qui se rencontrent dans cette maladie, dont la chute du foie n’est, en somme, que le phénomène le plus caractéristique.

Rien de plus variable, rien de plus inconstant que les symptômes fonctionnels. Parfois tenaces, parfois fugitifs, disparaissant pour reparaitre encore, ne laissant quelquefois ni trève ni repos, ils se manifestent surtout par trois ordres de phénomènes : des douleurs, des troubles gastro-intestinaux, des troubles de système nerveux.

Ce sont, en général, les douleurs qui, les premières font leur apparition. Il n'est cependant pas très rare de les voir manquer complètement d'un bout à l’autre de la maladie, qui ne se révèle alors que par quelque signe physique, souvent découvert par hasard, par exemple, une tumeur mobile dans la cavité abdominale. Mais, d'ordinaire, les

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phénomènes douloureux sont marqués ; ils peuvent même, en certains cas, atteindre une intensité extraordinaire, et se compliquer alors, nous le verrons, des troubles nerveux les plus alarmants.

Cependant, lorsqu'elles existent, comme c'est la règle générale, les douleurs peuvent se présenter sous deux aspects bien différents :

Tantôt il s’agit d’une vague sensation de pesanteur abdominale, avec tiraillements épigastriques, irradiations confuses en divers sens, du côté des reins, de l’épigastre, du bas-ventre, de l’ombilie, de l’omoplate, un peu partout enfin. Ces douleurs, en général supportables, sont exagérées par la station debout, la marche, les exercices fatigants, les secousses de toute nature. Elles sont au contraire calmées par le repos horizontal, soit sur le dos, soit sur l’un des côtés, quelquefois sur le ventre, ou par Le port d’une bonne ceinture. Parfois aussi, elles sont calmées par le repas, sans doute parce que la réplétion de l'estomac contribue à soutenir et à immobiliser le foie. Souvent ces douleurs présentent un caractère particulier, c'est une sensation de déplacement dans l’intérieur du corps, il semble qu’un organe « se décroche » et tombe. Bref on assiste à tout un cortège de phénomènes plutôt gènants que douloureux, en tous cas de moyenue intensité et à peu près supportables. ,

Tantôt au contraire, les douleurs sont beaucoup plus vives, aiguës, arrachant des cris à la malade. On se croirait en présence d’une violente attaque de colique hépatique. Des élancements douloureux se font sentir dans les reins, les flancs, l’omoplate. Des nausées, des vomissements, des sueurs froides, parfois même des syncopes, viennent aggraver la crise qui dure un temps extrêmement variable. Puis les douleurs s’atténuent ou cessent même complètement pour reprendre à la première occasion, après un mouvement brusque, un effort, une chute, parfois sans cause apparente, souvent à propos des règles. Ces crises violentes et sans cesse renouvelées finissent par ébranler la santé de la malade, d'autant plus qu’elles sont presque toujours accompagnées de troubles digestifs variés.

Ceux-ci, parfois aigus, surtout au moment des douleurs violentes, qui s’'accompagnent de nausées et de vomissements, sont en général chroniques, ne quittent pas la malade, et l’on retrouve ici tous les symptômes de cette « dyspepsie nerveuse » si parfaitement étudiée par Glénard, avec aigreurs, flatulence, digestions pénibles, pesanteur

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épigastrique, météorisme, constipation, etc. Il est d'ailleurs probable que tous ces phénomènes gastro-intestinaux sont imputables non pas à l'hépatoptose elle-même, mais à l’entéroptose qui l'accompagne ou plutôt la précède presque fatalement.

Mais ce n'est pas tout, et les phénomènes nerveux ne tardent pas, en général, à faire leur apparition, aussi bien parfois dans les cas où les douleurs sont atténuées, que dans ceux où elles sont violentes et paroxystiques. Les malades souffrant sans cesse, ne pouvant supporter ni la marche, ni la voiture, ni le travail, ne pouvant rester ni debout, ni assises, ni même quelquefois couchées, prenant parfois, pour soulager leurs souffrances, des positions invraisemblables et ne pouvant y parvenir, finissent par perdre l'appétit, le repos, le sommeil, mangent peu, dorment mal, et ne tardent pas à devenir irritables, insupportables aux autres et à elles-mêmes, souvent profondément névropathes, parfois franchement hystériques, maniaques (obs. 2) et au besoin morphinomanes {obs. 50).

Ce sont là, heureusement, des cas exceptionnels. Encore faudrait-il savoir sitous ces troubles nerveux sont imputables aux douleurs incessantes provoquées par l'entéro-hépatoptose, ou si, tout au contraire, ce qui nous semble plus probable, les douleurs n'apparaissent pas exclusivement, avec ce caractère de lamentable ténacité. chez des malades que leur hérédité à créés névropathes.

En dehors de ces phénomènes principaux, il en est beaucoup d’autres, inconstants, variables et qu'on retrouve dans un certain nombre d'observations, mais d'une facon très irrégulière.

Le plus fréquent de tous est incontestablement l’ictère, qui apparaît à un moment quelconque de l’évolution de la maladie, peut persister longtemps, puis disparaître, pour reparaître quelque temps après. [l est plus ou moins accentué, en général léger, et dans plusieurs observations on note simplement une teinte subictérique de la peau. Cette jaunisse s'explique avec la plus grande facilité, même en l'absence de toute altération de la substance du foie. Onscomprend très bien que, par suite de l'abaissement de l'organe, il puisse y avoir, du côté des voies d'excrétion de la bile, quelque compression, quelque coudure qui s'oppose à son libre passage, et détermine la résorption dans le torrent circulatoire d'une partie de ses matières colorantes,.

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De mêmequeles voies biliaires, la veine porte est parfois comprimée, coudée, peut-être même tordue sur elle-même, comme l'a écrit Szigethy (obs. 49). Il en résulte une augmentation de pression dans tout le territoire de la veine porte, une extravasation du plasma sanguin et un épanchement dans la cavité du péritoine. L'ascite se montrera dont quelquefois, assez rarement, il est vrai, et elle pourra, comme l'ictère, apparaître ou disparaître avec la plus grande irrégularité.

Le tiraillement, peut-être la coudure de la veine cave se traduiront aussi par des troubles de la circulation veineuse de la moitié inférieure du corps, de l'œdème des malléoles, où même un développement exagéré de la circulation collatérale par les canaux veineux sous-cutanés (obs. 31). Ces tractions sur la veine cave ne semblent produire du côté du cœur aucun phénomène morbide, et toutes les observations où l’état du cœur est mentionné le représentent comme fonctionnant régulièrement. Cela tient sans doute à ce que les efforts de la veine cave s’épuisent sur le centre phrénique où elle s'insère, sans se transmettre jusqu'aux parois de l'oreillette.

En revanche, il y a parfois quelques troubles pulmonaires, dyspnée, oppression, et jusqu à des accès d'asthme. Il en faut sans doute chercher la cause dans les obstacles apportés au jeu régulier du diaphragme.

Du côté des organes génito-urinaires, les phénomènes ne sont pas moins indécis, ni moins inconstants. On a vu de l’albuminurie, de la fréquence des mictions, des métrorrhagies. Mais iei encore, il est très difficile de faire le départ entre ce qui appartient à l’hépatoptose et ce qu'il faut imputer aux autres lésions qui l’accompagnent.

C'est ainsi que, si on peut attribuer la fréquence des mietions à la compression exercée sur la face supérieure de la vessie par la chute du foie et du paquet intestinal, il serait sans doute plus exact de chercher la cause de l’albuminurie dans un état pathologique du rein, et celle des métrorrhagies dans quelque inflammation utérine, quelque métrite bien compréhensible chez des femmes qui, ayant eu pour la plupart des grossesses et des accouchements répétés, ont été maintes fois soumises à toutes les causes d'infection. Encore est-il possible, pour ce cas particulier, que les troubles circulatoires de la veine cave, dus à l'hépatoptose elle-même, déterminent un état congestif de

tous les organes du petit bassin qui facilitera singulièrement les hémorrhagies utérines.

Comme on le voit, tous ces symptômes fonctionnels n'ont rien de caractéristique. Il sont communs à divers états pathologiques. [ls ressemblent en particulier beaucoup à tout ce que l’on rencontre dans la chute du paquet intestinal et dans le rein mobile, et il serait complètement impossible de distinguer, par la seule analyse de ces symptômes, ces maladies l'une de l’autre, et d'affirmer l'existence de lhépatoptose, si l'on n'avait d'autres signes d'une valeur beaucoup plus grande et qui, dans un bon nombre de cas, permettent de lever tous les doutes. Nous voulons parler des signes physiques.

Ceux que donne la simple inspection du ventre sont déjà de quelque importance. Chez beaucoup de malades atteintes d'hépatoptose, en effet, la paroi abdominale antérieure distendue par les grossesses passées et mal revenue sur elle-même, est flasque, sans résistance, presque toujours très amincie. L'écartement des muscles grands droits peutatteinire jusqu'à dix et quinze centimètres, et cela parfois depuis le pubis jusqu'à l'appendice xiphoïde. Il s'agit en un mot d'une véritable éventration.

Il y a plus. Comme il existe toujours un certain degré d'entéroptose, la masxe intestinale venant s'appuyer sur la face profonde de cette paroi incapable de la soutenir, la repousse en avant et peut même, en la chassant ainsi devant elle, descendre jusqu'au-devant de la symphyse pubienne. Ce n'est point là une véritable hernie, mais bien un « ventre pendant », suivant l'expression peu élégante, mais très exacte, employée par Landau. Le ventre tombe réellement au devant du pubis, parfois jusqu'à la partie supérieure des cuisses. La peau fanée, ridée, sillonnée de vergetures, recouvre en général immédiatement l'aponévrose du grand oblique, la ligne blanche distendue. La paroi esten effet presque toujours fort mince et dépourvue de graisse. C'est là, évidemment, une condition excellente pour l'examen du contenu de la cavité abdominale, mais elle n’est pas constante. Sans parler des quelques cas observés chez des hommes, chez les-

quels l'éventration n'existe pas, il y a un bon nombre d'observations,

au moins la moitié, ayant trait à des femmes, observations dans lesquelles il n'est fait aucune mention de cet amineissement de la paroi.

IL est vrai que parmi elles, il en est un certain nombre qui sont” résumées, en tous cas incomplètement rapportées,et qui sont peut-être ainsi muettes sur un signe qui, en réalité, existait. En tous cas, il n'existait pas sur la malade dont nous avons rapporté plus haut l'autopsie.

Cette minceur exceptionnelle de la paroi abdominale permet d’apercevoir, on pourrait dire par transparence, les organes qu'elle recouvre. Les mouvements péristaltiques de l'intestin sont souvent perceptibles, et. lorsqu'une tumeur quelconque vient à occuper l'abdomen, elle peut soulever la paroi en une saillie très appréciable à l'œil. Ainsi est-il souvent pour le foie prolabé. On voit, en un point quelconque de la paroi abdominale, une saillie anormale, asymétrique, rétro-ombilicale ou située dans le flanc droit, et il suffit d'y porter la main pour se convaincre qu'elle est produite par un corps solide, volumineux, en général lisse et convexe, donnant la sensation d'une tumeur profonde.

Certains auteurs signalent une étroitesse particulière de la base du thorax, qui pour les uns serait la cause, pour les autres la conséquence del'abaissement du foie, Mais nous pensons que c'est là un caractère trop incertain et trop hypothétique pour mériter autre chose qu'une mention. Nombreux en effet sont les gens à thorax étroit, et à foie très bien suspendu, alors que les malades atteints d'hépatoptose ne semblent pas, à l'étude des observations, avoir présenté un thorax particulièrement rétréci.

L’auscultation du cœur n’apprend rien, celle du poumon, pas davantage. Cependant on pourrait constater, du côté droit, au dire de quelques auteurs, un abaissement sensible de la limite de perception du murmure vésiculaire. Ce signe n'a rien que de très rationnel et l'on comprend très bien que, le foie étant descendu, la convexité supérieure du diaphragme ayant, pour ainsi dire, disparu du côté droit, l'expansion du poumon se puisse faire un peu plus bas qu'à l'ordinaire, jusque près du rebord costal, en un point où, normalement, se trouve le sinus costo-diaphragmatique, où Ja plèvre dia. phragmatique, soulevée par la convexité du foie, s’accole à la plèvre costale, en formant un cul-de sac, au fond duquel le poumon ne sau-

rait descendre.

Si l'auscultation ne donne rien, il n'en est pas de même de la per-

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cussion. Lorsqu'on vient en effet à percuter le flanc d’un sujet sain, sur la ligne axillaire, on trouve jusqu’à hauteur du mamelon à peu près, car les différences individuelles sont très importantes et s’accentuent encore avec l’état du poumon, l'importance des mouvements respiratoires, l'amplitude de l'inspiration, etc., on trouve une sonorité franche, mais non tympanique, le son pulmoraire en un mot. Au-dessous, commence une submatité qui se transforme bientôt en une matité complète. C'est la matité hépatique, bientôt et brusquement remplacée, au niveau du rebord costal, à peu près, par une sonorité exagérée, par un son véritablement tympanique dû à la présence des anses intestinales, coliques ou grêles, distendues par des gaz.

Cette matité hépatique qui s'étend, plus où moins franche, sur dix centimêtres à peu près, au niveau de la ligne axillaire, cinq ou six seulement au niveau de la ligne mammaire, qui disparait presque complètement au creux épigastrique, mais qui se prolonge en arrière jusqu'à la colonne vertébrale, cette matité hépatique est constante, absolument constante, hors certains cas tout à fait exceptionnels et avec lesquels on n'a pas le droit de compter, comme ceux, par exemple, de transposition des viscères.

Lors donc qu’elle viendra à disparaitre complètement, son absence sera un signe des plus précieux. Dans ces cas, et au cours des observations ici publiées, il en est beaucoup dans lesquelles la percussion de la région hépatique a été faite avec le plus grand soin, on peut voir la matité hépatique disparaître d'une façon complète et le son pulmonaire être immédiatement suivi, au niveau de la 7° ou de la 8* côte, par un son tympanique, qui s'accentue encore lorsqu'on arrive sur le rebord costal. On est alors évidemment sur les intestins, qui ne sont séparés du poumon et de la cavité pleurale que par l'épaisseur du diaphragme, ce qui ne peut se faire, évidemment, qu'à la condition que le foie aitquitié son siège normal.

Dans ce cas, on doit retrouver ailleurs une zone de matité qui normalement n'existe pas, et, à la nouvelle place occupée par le foie, on rencontre, en effet, un endroit où la sonorité intestinale est ou voilée, ou disparue. Le foie pouvant se porter en des points très différents de la cavité abdominale, souvent même fort loin de son lieu d'attache ordinaire, c'est en des endroits très divers qu'on rencontrera, par la percussion de l'abdomen, une matité anormale. Quelquefois sa limite supérieure commence à la hauteur de l’are des fausses côtes ou même