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un peu au-dessus, et sa limite inférieure se trouve à dix ou quinze centim. au-dessous, dans le flanc droit. Parfois le centre de la zone à son mat se trouve à l'ombilic, que la matité déborde de chaque côté, en général plus à droite qu'à gauche. Quelquefois c'est dans la fosse iliaque droite, c'est derrière la ligne blanche sous-ombilicale, c'est enfin dans l'hypochondre gauche lui-même qu'il la faut aller chercher, Ra. rement elle manque; mais elle peut manquer. Il suffit que quelques anses intestinales se glissent entre la paroi abdominale et le foie, refoulé vers la profondeur.

Autre signe, et des plus importants : la zone de matité peut se déplacer à la suite d'un mouvement, d'un changement de position du malade, et cela ne se pourrait faire si l'organe profond qui la délimite ne se déplaçait pas lui-même. Mais il fautse garder de confondre cette matité avec celle que peut fournir une tumeur abdominale d’une tout autre nature, quelle qu'elle soit, kyste hydatique, kyste ovarien, voire même utérus gravide. Pour acquérir une valeur absolue, la constatation de la présence de cette matité en un point normalement sonore, doit être corroborée par la constatation de son absence dans l'hypochondre droit où l’on a coutume de le rencontrer.

Voilà donc un symptôme de grande valeur, et qu'on ne négligera pas de rechercher. Mais de tous les signes physiques, le plus important, évidemment, c’est la présence dans l'abdomen d'une tumeur dans laquelle on peut, par le palper, reconnaître tous les caractères du foie. On palpera donc l'abdomen avec le plus grand soin, et, il faut le dire, cela est en général facile à cause de la minceur et de la laxité de la paroi abdominale. Elle se laisse déprimer et refouler avec la plus grande facilité, si bien que la main peut parfois entrer littéralement dans le ventre.

La lecture des observations que nous avons recueillies montre que, dans un très grand nombre de cas, il a été possible de délimiter très exactement les contours du foie, de reconnaitre sa forme, sa consistance particulière, de préciser même certains détails de sa surface extérieure.

En général on reconnait assez bien sa face convexe, arrondie, lisse. Presque toujours elle se trouve en contact avec la paroi abdominale, qui seule Ja sépare de la main.

Il est également, dans bien des cas, possible de sentir le bord tran-

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chant et de le saisir entre le pouce et les doigts qui s'enfoncent profondément en déprimant la paroi. Lorsque celle-ci n'est pas assez flasque pour permettre cette manœuvre, on peut souvent reconnaître le bord tranchant à l'incisure plus où moins profonde qu'il présente sur sa partie moyenne et dans laquelle s'engage le cordon de la veine ombilicale. Cette particularité est signalée dans un certain nombre d'observations. On sent aussi quelquefois ce cordon lui-même, et enfin, à droite de cette échancrure, une petite saillie plus ou moins rénitente, plus ou moins dure, qui n'est autre chose que le fond de la vésieule biliaire, Enfin on aurait même pu sentir nettement la face inférieure du foie reconnaissable à son sillon transverse.

Toutes ces sensations sont évidemment plus ou moins nettes, parfois très obscures. Mais il n'en est pas moins vrai que souvent on peut parfaitement reconnaître à la tumeur qu'on a sous la main la forme et les dimensions du foie. On peut aussi se rendre compte, d'une manière assez précise, de sa consistance, et c'est encore là un signe précieux, car il n'est guère de tumeur dont la trame présente le même degré de résistance et en même temps d'élasticité que le tissu du foie.

Enfin il est un dernier signe, des plus importants, lui aussi, sur lequel le palper peut seul donner des renseignements très exacts, c’est la mobilité de la tumeur. Le foie prolabé, nous l'avons vu, est essentiellement mobile. Il est aussi le plus souvent réductible. Quelquefois il l'est spontanément et reprend sa place sous le diaphragme dès que le malade se couche, souvent il la reprend avec l'aide du malade luimême, qui le soulève avec sa main, et, d'ordinaire, obtient même de cette manœuvre un soulagement véritable. La plupart du temps. en faisant mettre au besoin le malade dans une position déelive, on parvient donc à replacer le foie en son siège normal. En tous cas on peut presque toujours constater sa mobilité latérale.

Tels sont les signes principaux, tant physiques que fonctionnels, qui permettront, en pareil cas, d'aflirmer qu'on se trouve en présence d'un foie mobile. Et cependant l'erreur est facile, elle est fréquente, souvent. il faut le dire, plutôt parce qu'on ne pense pas au foie mobile que parce que les signes ne sont pas assez nets pour pouvoir affirmer sa présence. Nous ne parlons pas de ces cas, très rares sans doute, analogues à celui de Garnett (obs. 19) et dans lesquels la chute du

foiese présente avecde véritables caractères aigus. I1s'agitla, en réalité, d'une véritable luxation du foie, qui n’a d'analogie avec l'hépatoptose que par le déplacement de la glande vers la partie inférieure de l'abdomen. Nous voulons parler seulement des cas ordinaires, de ceux qui rentrent à peu près dans la description que nous en avons faite.

La constatation d'une tumeur mobile dans l'abdomen et l'absence de matité dans la région hépatique permettront d'éliminer d'emblée de multiples causes d'erreur, en particulier les coliques hépatiques. toutes les dyspepsies, tous les troubles plus ou moins bien caractérisés de l'appareil gastro-intestinal, au cours desquels il ne saurait y avoir de tumeur. Mais celle-ci reconnue, il faut se garder de la confondre avec un néoplasme développé aux dépens d'un organe voisin, comme le rein, le mésentère, ou même éloigné, comme l'ovaire. Ces erreurs ont dû être faites. Il est même possible que, parmi les observations qu'on à publiées comme étant des exemples de foie mobile, se soient glissées quelques erreurs de diagnostic. observation suivante en fait foi (1) :

Mad. Sch..., 57 ans, sans antécédents ; réglée tard et peu. N'a jamais eu d'enfants. Ses règles ont cessé à 52 ans. C'est de cette époque que date sa maladie.

Elle a commencé par maigrir beaucoup, puis est apparu de l’œdème des pieds et plus tard une dilatation assez forte du ventre. Au commencement de décembre 1872, je trouvai une augmentation de volume du ventre due à une ascite, et je ne pus constater la moindre matité du foie, ce qui me fit croire à une cirrhose hépatique. , ‘

A cette époque, une ponction donne 30 litres de liquide. On peut alors constater qu'il est impossible de déceler dans l'hypochondre droit la présence du foie. Le son pulmonaire se transforme en son jécoral à la partie antérieure et latérale gauche du thorax.

La palpation donne également un résultat négatif. Dans le ventre, au contraire, on peut circonscrire deux tumeurs. L'une dans la région supérieure, contre la paroi abdominale, s'étend de la ligne mamillaire droite à la ligne mamillaire gauche, qu’elle dépasse. Vers le bas, à la hauteur de l'ombilic, elle forme un bord assez nettement tranché, qui présente un peu vers la gauche une incisure très nette à angle obtus. La surface lisse peut être suivie en haut et en arrière aussi loin que le permet le relâchement de la paroi, sans qu'on puisse parvenir à délimiter la tumeur d'une façon

(1) MuzzEr. V. Deutsch. Arch. f. Klin. Med. Leipzig, 1874. XIV, 146-149.

nette, IL y a de la matité en dedans des bords latéraux et du bord inférieur, ainsi que vers le haut sur la largeur de la main. Plus loin elle se transforme en un son tympanique, Du bord inférieur part un cordon du volume du doigt, facile à palper, et qui se perd vers le bas.

Il y a une deuxième tumeur, grosse comme une tête d'enfant, ronde, facile à sentir à droite, par-dessus la symphyse. Il n'y a entre les deux tumeurs aucune liaison sensible. ;

On pensa qu'il s'agissait là d'un foie mobile et d’une tumeur ovarienne; quant au cordon qu'on sentait vers le bas, on ignorait sa nature. La tumeur ovarienne augmentarapidement, l’ascite reparut bientôt; il y eut dix ponetions en un an.

La tumeur ombilicale conservait le même volume.

Mort le 23 décembre.

L'autopsie, faite par le Dr Ziegler, ne confirma pas le diagnostic. La tumeur supérieure ressemblait beaucoup au foie par sa couleur. En outre, à première vue, on ne distinguait pas le foie dans l'hypochondre. Mais ce prétendu foie n'était que l’épiploon chroniquement enflammé, adhérent au côlon transverse, ressemblant absolument à la partie antérieure du foie. Le cordon qu'on sentait à travers la paroi abdominale était un prolongement de cet épiploon, relié à la tumeur inférieure. Il n’y avait rien dans la partie antérieure de l'hypochondre droit. Le foie était diminué de moitié, adhérent solidement à la face inférieure du diaphragme et aux piliers.

La tumeur inférieure était bien un kyste de l'ovaire avec adhérences

multiples.

Voici se un cas, qui, S'il n'avait pas été suivi d'autopsie aurait été donné comme une observation de foie mobile. Il est vrai qu'il n’est fait nulle part, ici, mention de la mobilité du foie, qui est, ainsi que nous l'avons dit et répété,un signe de la plus grande valeur. Son absence, alors surtout qu'il existait une tumeur sensible dans laquelle on croyait reconnaître le foie, eût dù suflire à modifier, du vivant de la malade, ce diagnostic hasardé.

Nous ne parlons que pour mémoire, bien entendu, des renseignements de premier ordre qui peuvent, dans certains cas, être fournis par des moyens d'exploration qui, en réalité, ne sont guère utiles lorsqu'il s’agit d’un cas d’hépatoptose. C'est ainsi que le toucher vaginal, par exemple, qui ne donnera que des renseignements négatifs si l'on se trouveen présence d'un foie mobile, sera précieux lorsqu'il s'agira d'un kyste de l'ovaire qu'il permettra de reconnaitre. C’est encore l'exploration directe qui permettra d'éliminer les tu-

meurs utérines et, en général, tous les néoplasmes qui peuvent prendre naissance dans le petit bassin.

Certaines tumeurs du mésentère, solides ou kystiques, prêteront davantage à confusion parce que, incluses entre les deux feuillets du ligament suspenseur de l'intestin, elles jouissent en général d'une certaine mobilité. C'est alors la constatation de la matité hépatique dans l'hypochondre droit qui permettra d'éviter l'erreur.

Il est parfois plus délicat de se prononcer lorsqu'il s’agit d'une augmentation de volume du foie lui-même, soit par suite du développement d’un kyste hydatique, soit par suite de quelque affection organique de son parenchyme. Si, dans ces cas, une portion quelconque du foie, la pointe du lobe droit en particulier, dépasse sensiblement le rebord costal et qu'on puisse lui imprimer, ainsi qu'il arrive souvent, quelques petits mouvements, il faudra encore demander des renseignements à la percussion, voir si le foie n'est pas augmenté de volume, voir surtout s’il n'existe pas d’autres signes locaux ou généraux, frémissement hydatique, ictère, cachexie, etc., qui amènent nécessairement à éliminer le diagnostic d’'hépatoptose. |

Il faudra voir également si cette augmentation de volume n’est pas apparente et si elle n’est pas due, tout simplement, à un abaissement total du foie par quelque épanchement pleural.

Enfin dans ces diverses constatations, il ne faudra pas perdre de vue que, même lorsque le malade est couché, le foie n’est pas forcément malade, ou abaissé parce qu'il dépasse sensiblement le rebord des fausses côtes, puisque c’est là, nous l'avons vu, une disposition qu'on peut considérer comme normale.

Le diagnostic sera plus malaisé lorsqu'on se trouvera en présence de ces lobes flottants, comme ceux qu'ont signalé Riedel, Terrier et Baudouin, et qui sont sous la dépendance d’une affection de la vésicule, augmentée elle-même de volume, ou encore lorsqu'il s'agira de ces foies lobulés analogues à ceux qu'ont opérés Ritter von Hacker, Tscherning et Langenbuch. C'est alors à l'examen approfondi de la vésicule, à l'étude des antécédents au point de vue de la lithiase biliaire, c'est encore et toujours à la percussion de la région hépatique qu’il faudra demander des éclaireissements.

D'ailleurs, si l'examen est diflicile, si par hasard il s’agit d’un homme, si les parois abdominales sont résistantes, on est parfaitement

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en droit d'employer le chloroforme et d'examiner le malade en état de pleine anesthésie et de résolution musculaire.

Tous les cas que nous venons de passer en revue sont, en somme, exceptionnels, et il est assez rare de les voir confondus avec l'hépatoptose.

Il n'en est pas de même d'une autre affection qui est, elle, une source presque constante d'erreurs, d'autant plus que sa fréquence extrême attire l'attention sur elle et fait qu'on la recherche avec soin. Nous voulons parler de la néphroptose. Très souvent, en effet, des cas d’hépatoptose ont été pris pour des reins mobiles, et on conçoit que l'erreur soit des plus faciles : même symptomatologie nulle ou violente, mêmes douleurs sourdes ou paroxystiques, mêmes sensations spéciales de ballottement, de chute d’un organe dans l'intérieur du corps, mêmes troubles gastro-intestinaux, mêmes réactions névropathiques, même sensation de tumeur et de tumeur mobile du côté de la fosse iliaque, tout se ressemble, tout se copie, et ces deux affections, néphroptose et hépatoptose, sont pour ainsi dire calquées lune sur l’autre.

Bica plus, elles vont souvent ensemble, ou tout au moins la chute du rein accompagne très souvent la chute du foie. Heureusement, la réciproque n'est pas vraie, car l’une est fréquente alors que l’autre est rare, Mais, nous le répétons, lorsque la ptose hépatique existe, la ptosc rénale est commune, et il en-est des cas qui ont été anatomiquement vérifiés. Il n'est donc pas étonnant que des erreurs aient été commises.

D'ailleurs, si l’on peut en commettre trois, il faut bien dire qu'on n'en commet jamais que deux. Jamais, en effet, on ne prendra un abaissement du rein pour une hépatoptose, parce qu'on pense au rein mobile et qu'on ne pense pas à la chute du foie, et parce qu'on ne peut guère s'arrêter à ce dernier diagnostic qu'après avoir épuisé tous les autres. Mais, en revanche, on prend l'hépatoptose pour le déplacement du rein parce que, lors même qu'on se trouve par hasard en face d’un foie déplacé, à moins de signes évidents, on s’arrête avec plus de complaisance au diagnostic du rein mobile, etcela parce qu'on le sait très fréquent, parce qu'on en a déjà vu. Enfin la troisième erreur que l’on puisse commettre, et qu'on n'a garde d'éviter, est celle qui consiste à méconnaître une des deux affections lorsqu’el-

les existent ensemble, Cette erreur est d'autant plus facile, et M. Gérard Marchant insiste particulièrement sur ce point, que les signes physiques varient souvent du jour au lendemain. Au cours d’un examen, on reconnait nettement la mobilité du rein, puis celui-ci rentre dans sa loge et c’est ensuite le foie qui semble déplacé. Nouvel examen, le lendemain par exemple, et de nouveau c'est le rein qui paraît mobile. Il y a là des circonstances cliniques bien faites pour égarer le chirurgien et dont on ne saurait trop se défier.

Et cependant un examen attentif doit permettre d'éviter les erreurs : -Le volume de la tumeur mobile, beaucoup plus grand lorsqu'il s’agit du foie, l'exploration de la fosse lombaire par tous les moyens connus, dont quelques-uns, et en particulier le palper bimanuel, sont excellents, la percussion minutieuse de l'hypochondre droit, l'exploration de l'abdomen, au besoin sous le chloroforme, sont des moyens plus que suffisants pour éviter l'erreur. Pour reconnaître l'hépatoptose il suflit de la rechercher. On n'y pensait pas jusqu'ici, ou du moins on n y pensait guère. Îl ne nous coûte rien d'espérer que peut-être. à l'avenir, on y pensera davantage. | :