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grand'chose, et ne s’opposeront jamais que dans une très faible mesure à la chute du foie, comme à celle des autres viscères. Il est cependant possible que, dans des cas exceptionnels, lorsque le ventre, véritablement pendant, retombe sur les cuisses, une ceinture de ce genre, bien faite et solidement maintenue, puisse rendre les plus grands services. |

Les ceintures à pelotes saillantes, plus ou moins calquées sur celles que Glénard recommande pour le traitement de l'entéroptose, doivent être plus efficaces, parce qu’elles possèdent toutes les propriétés d'une ceinture simple et, comme telles, peuvent remplacer la paroi, et parce que, en outre, par les pelotes qui leur sont fixées, elles peuvent faire, dans la cavité abdominale, une saillie assez prononcée pour s'opposer au déplacement de certains viscères. Elles ont d’ailleurs une incontestable influence dans le traitement de l'entéroptose simple, et peuvent, de ce chef, singulièrement améliorer les phénomènes douloureux de la chute du foie, qui, nous l'avons vu, sont très ‘fréquemment imputables, selon toutes probabilités, à l’entéroptose concomitante.

Tous ces moyens orthopédiques sont évidemment fort utiles. A lire les observations, on pourrait d’ailleurs s'en convaincre, et elles sont nombreuses où l'on trouve noté un grand soulagement après leur application. À défaut d'appareils orthopédiques plus ou moins habilement fabriqués, on se trouvera fort bien d'employer des ceintures en flanelle avec tampon mobile, solidement fixées par des bretelles et des sous-cuisses, et qui, tout en étant infiniment plus simples comme fabrication et plus abordables comme prix, sont souvent mieux tolérées, et par conséquent plus efficaces.

C'est à ces divers moyens mécaniques, au dernier surtout, le port d’une bonne ceinture, qu'il faudra s'adresser tout d’abord, qu'il faudra même s'adresser toujours. On ne sait pas toujours, en définitive, on ne sait même presque jamais, si les douleurs variées dont souffrent les malades, quelle que soit leur origine première, tiraillement des plexus ou névropathie générale, ne sont pas imputables à l'entéroptose ou au rein mobile, dont l’une au moins, souvent les deux, sont presque toujours associés à l’hépatoptose, tout aussi bien qu'à cette dernière affection. Or, comme s’il y a néphroptose on ne saurait commencer par la néphropexie sans avoir tenté autre chose, comme, dans l’entéroptose, nous ne pensons pas qu'on puisse songer à suspendre

les intestins, gros et grèle, en les faisant adhérer à la paroi abdominale, comme, d'autre part, cette affection se trouve largement soulagée par le port. d'une ceinture, il est évident qu'il faudra toujours commencer par employer ce moyen, et pendant un temps suflisant pour en constater les bons effets ou pour s'assurer de leur absence.

Mais nos moyens d'action ne s'arrêtent pas là, et depuis quelque temps la chirurgie n’a pas craint d'employer des méthodes de traitement plus vigoureuses. Une seule fois elle s'est adressée aux moyens héroïques, et Langenbuch, en 1887, a pratiqué la résection du foie. Il est vrai qu'il ne s'agissait ici que d’un lobe pédiculé et mobile, dont le diagnostic ne put être fait que le ventre déjà ouvert, au cours d'une laparotomie exploratrice.

La malade a guéri, non sans avoir failli mourir à la suite d'une hémorrhagie qui ne fut arrêtée qu'à grand'peine et après réouverture du ventre.

Malgré toutes les raisons anatomiques, dont quelques-unes nous paraissent quelque peu spécieuses,que donne Langenbuch pour justifier cette intervention, nous pensons qu'elle doit être condamnée. Cette opération est, en effet, uniquement applicable au cas d'un simple lobe flottant, plus ou moins pédiculé. Or, quand ce lobe seul est mobile, et le foie bien suspendu, solidement maintenu à sa place normale, il ne saurait provoquer par lui-même aucun phénomène bien douloureux, et, si le lobe appartient à un foie mobile dans sa totalité, ce n’est pas l’ablation de ce lobe seul qui pourra changer grand'chose à une situation à laquelle la seule exérèse que l’on pourrait logiquement opposer serait une opération pratiquement impossible et physiologiquement absurde, l’hépatectomie totale.

Donc, l'utilité de la résection d’un lobe hépatique flottant n'étant rien moins que démontrée, nous ne pensons pas qu'il soit permis, pour un bénéfice problématique, d'exposer la malade aux risques certains d’une opération toujours grave, Car elle est toujours grave, non pas à cause des risques véritablement minimes de l'ouverture du ventre et d'une infection péritonéale qui doit aujourd'hui être exceptionnelle, mais à cause des dangers menaçants d'une hémorrhagie parfois inévitable dans un tissu comme celui du foie. Nous savons bien qu'on hésite moins maintenant à porter le fer dans le parenchyme hépatique, surtout au cours de l'incision des kystes. Nous savons

aussi qu'on à enlevé par la ligature élastique une notable portion du foie (1). Mais nous n'en affirmons pas moins que l'exérèse directe d’un lobe de ce viscère, même en supposant son pédicule étroit, est une opération au cours de laquelle on court de gros risques d'hémorrhagie, soit pendant, soit après, une fois le ventre refermé. Nous n’en voulons pour preuve que l'unique cas de Langenbuch. On pourrait, il est vrai, insinuer le lobe flottant entre les lèvres de la plaie et l'y fixer de façon à avoir, après section, la tranche saignante du foie sous les yeux et à pouvoir, par des ligatures et une compression bien faite, arrêter toute hémorrhagie. Mais ce serait là une bien grosse complication opératoire, surtout avec l'extrême friabilité du tissu hépatique, et nous ne pensons pas qu'il soit utile d'essayer d’un tel procédé.

Mieux vaut donc s'abstenir de eette intervention hasardeuse, elle n'est, en effet, possible que lorsqu'on se trouve en présence d’un lobe pédiculé et flottant, et dans ce cas, s’il n'y a pas d'autre lésion, si le foie tout entier n’est pas mobile, ce qui suffirait à poser une contreindication formelle, les troubles ne peuvent être assez intenses pour la légitimer.

Nous reproduisons cependant ici cette très intéressante observation de Langenbuch, parce qu'elle est, en l'espèce, fort importante, tout en donnant très franchement le conseil de ne point imiter, même la laparotomie exploratrice une fois faite, cette prouesse chirurgicale (2) :

En novembre 1886, une femme de 30 ans entre à l'hôpital pour un érysipèle. L’exanthème fut assez grave et toute la surface du corps fut touchée. Pendant des semaines la malade fut dans un état assez sérieux, puis la guérison vint peu à peu. Quand, pendant la visite, je félicitai la malade de sa guérison, lui faisant entrevoir son prochain retour chez elle, la malade me répondit qu'il lui faudrait probablement rester plus longtemps, car la vie n'aurait pour elle aucun charme, si on ne la guérissait pas radicalement de la tumeur très douloureuse qu’elle avait dans le ventre. Depuis huit ans elle souffrait beaucoup et avait pour ainsi dire toujours des douleurs dans le ventre, qu’elle fût debout ou couchée, mais surtout couchée. Ce qui lui allait le mieux, c'est d’être couchée sur le ventre, car alors la

(1) TERRILLON. Bull. et mém. Soc. de chir., 1890, XVI, 835-852. (2) LANGENBUCH. Med. chir. Centralblatt. La première résection du foie. Vienne, 1888, XVIII, p. 231. ù

pression douloureuse diminuait beaucoup. Au contraire, dans le décubitus dorsal, elle ressentait en plus de ces douleurs perpétuelles, des palpitations, des bouffées de chaleur dans la tête et les jambes, et était prise d'une angoisse terrible ; son estomac aussi, était en très mauvais état. Tout cela, d'après la malade, était dû à la tumeur, qu'il fallait enlever à tout prix.

L'examen révéla effectivement la présence, dans la partie supérieure de la cavité abdominale, d'une tumeur à peine visible extérieurement, grosse comme le poing, s'étendant exactement, sur la ligne médiane de l’épigastre, de l’appendiee xiphoïde à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic, et des deux côtés symétriquement, sur une largeur d'environ 4 travers de doigt. La tumeur était complètement lisse au toucher; son bord inférieur était épaissi, arrondi et lisse, et bien qu’elle parût fixée à son extrémité supérieure, elle était mobile dans une certaine mesure. Son tissu paraissait assez compact, uniformément élastique, nullement fluctuant. A la percussion en trouva au milieu de la tumeur une matité absolue, qui, cependant; vers le bas et les bords latéraux, se transformait immédiatement en son intestinal. En haut, la matité de la tumeur se continuait avec celle du foie. La tumeur s'abaissait et s'élevait alternativement par suite des mouvements respiratoires.

Inutile de recourir à tout l'arsenal du diagnostic différentiel des tumeurs abdominales ; dans ce cas, en raison de la situation et en s'abstenant d'hypothèses invraisemblables, comme celle d’une tumeur volumineuse, compacte, lisse et mobilé de l'épiploon ou du pancréas, ou d'un kyste du pancréas, il ne pouvait être question-que d’un kyste hydatique du foie; peutêtre aussi d'un lobe hépatique pédiculé. Mais des tumeurs de ce genre se trouvent surtout dans la moitié droite de la cavité abdominale et y sont faciles à reconnaître. Comme l'étendue de la matité était trop petite je n’osai pas pratiquer une ponction exploratrice et me décidai, pour confirmer le diagnostic, à faire une incision exploratrice qui fut étudiée de manière à permeltre l’extirpation éventuelle de la tumeur. On procéda le 13 janvier 1887 à cette incision exploratrice, et que vimes-nous ? Quelque chose de très rare : un gros lobe hépatique pédiculé, s’insérant uniquement sur la partie du foie située à gauche de la vésicule biliaire.

Généralement c'est le lobe droit du foie qu'on voit atteint de lobulation, et ce n'est que de temps en temps qu'on voit la moitié gauche présenter cette déformation. C'est pour cela que le tableau symptomatique des accidents provoqués par un lobe hépathique pédiculé, est si peu chargé; et on conçoit qu'il doit en être ainsi, si l’on se représente les conditions mécaniques dans lesquelles agit la forme ordinaire de foie lobulé. Il est clair, sans qu'il soit nécessaire d'insister, que s'il existe du côté droit un lobe hépatique pédiculé, et que ce lobe soit soumis à l’action de son propre poids ou de la pression abdominale, ilne pourra jamais provoquer de phénomènes douloureux intenses, puisque, d'une part, aucun organe d’une

sensibilité particulière n'est placé au-dessous de lui, et que, d'autre part,

la concavité de la paroi abdominale latérale s'oppose à toute pression venant d'en bas ou de la région postérieure, Mais dans notre cas les conditions étaientabsolumentinverses Surtout dans ledécubitus dorsal, la région pylorique de l'estomac, les parties correspondantes du duodénum, les anses intestinales de l'intestin grêle, un peu du côlon transverse, le pancréas, l'aorte avec beaucoup d’autres gros vaisseaux artériels ou veineux, les

gros troncs nerveux et les plexus ganglionnaires étaient exposés à la pression du lobe, pression qui s’exerçait d'avant en arrière, d'autant mieux que la convexité de la colonne vertébrale lui opposait une résistance rigide.

Une condition contribuant encore à augmenter la pression était que le lobe, rendu très dur par l'induration hyperplasique due à la stase sanguine, était par-dessus le marché très mobile, mais uniquement dans le plan passant par la colonne vertébrale et le sternum, parce qu’il était suspendu, à. la manière du couvercle d'une boîte ou d’un pupitre, à un mince tractus linéaire de tissu conjonctif.

Ces conditions anatomiques, jointes au tableau clinique du cas en question, montrent qu'un lobe hépatique pédiculé gauche, à l'inverse d’un droit, doit toujours être plus ou moins désagréable au malade, et il est clair qu'ici les bandages employés pour soutenir les autres organes ne peuvent nous être d'aucun secours ; car toute pression exercée par le bandage ne fait qu'augmenter celle qui existe déjà à ce niveau. Ainsi, le cas n’est pas seulement embarrassant à cause du poids seul de la tumeur, qui a dû augmenter en raison des transformations hyperplasiques dont elle est le siège, mais aussi à cause de son mode de suspension éminemment mobile. Si la tumeur se présentait sous forme d’un corps rigide, largement implanté sur le foie à la façon d’un kyste hydatique, les douleurs seraient bien moindres et d’une tout autré nature.

Ayant fait ces réflexions en présence de l’état de choses révélé par l'incision exploratrice,#t me décidai à enlever ce lobe hépatique, bien plus désagréable qu'utile au point de vue physiologique. En effet, la malade ne pouvait retirer aucun avantage de l’hépatopexie de son lobe pédiculé, à l'inverse de ce qui a lieu pour les lobules hépatiques pédiculés du côté droit, dont Hacker, de Vienne, a opéré avec succès un cas ily a un an. Il ne s'agissait pas de compenser l'hétérotopie d'un organe, comme par exemple pour le rein flottant, mais de faire disparaître une déformation partielle d'un viscère, déformation dont l'action mécanique produisait des troubles locaux. En conséquence, je considérai la résection du lobule hépatique comme justifiée et indiquée, et je la pratiquai en divisant le pont ligamenteux en plusieurs pédicules que je ligaturai, puis sectionnant ces pédicules en laissant un bout assez long au-dessous de la ligature. L'hémostase paraissait parfaite et le ventre fut refermé. Mais vers le soir apparurent les signes inquiétants d'une hémorrhagie interne. Le ventre de la malade, tombée en syncope, dut être rouvert et dans toutes ses parties on

le trouva plein de sang. Ce sang ayant été enlevé avec des éponges, et le vaisseau sanguin, qui coulait encore faiblement, ligaturé, on put refermer la cavité abdominale, et la guérison de l'incision abdominale eut lieu sans encombre. Il y eut bien un peu d’ascite, et j'ignore d’ailleurs quelle part revient dans cette ascite à la grande faiblesse cardiaque de la malade (consécutivement à l'érysipèle prolongé et à l'hémorrhagie intense), ou bien à la diminution de l'étendue du réseau sanguin du foie, puisque les autres parties du corps n'étaient pas complètement exemptes de gonflement œdémateux. Après deux ponctions, l'ascite disparut et la malade put enfin quitter l'hôpital, complètement guérie de ses douleurs au ventre.

C'est bien la première fois qu’on enlève au bistouri un morceau important du foie humain (370 grammes). Ceci montre que dans les cas rares où les lobes hépatiques pédiculés donnent lieu à de vives douleurs, on peut, à défaut d'autre procédé, en pratiquer avec succès la résection.

Le 21 mars 1884, Billroth, pratiquait la première hépatopexie et fixait à la paroi abdominale par un point de suture, un lobe du foie qu'il n'avait, il est vrai, reconnu qu'après ouverture du ventre. Ce n'est pas là, en réalité, une hépatopexie véritable, puisqu'il s'agissait non pas d’un foie mobile, mais d'un simple lobe pédiculé et plus ou moins flottant.

On ne saurait en effet comparer une opération qui a pour but de soulever et de retenir un foie entier, que son appareil suspenseur relâché laisse tomber plus ou moins bas, à celle qui se borne à immobiliser en la fixant à la paroi une partie flottante d'un foie par luimême immobile. Dans le second cas, évidemment, le lobule pédiculé tient déjà naturellement, et l’éffort qu'il exerce sur la masse du foie est en réalité minime. Seuls ses mouvements latéraux sont gênants et c'est à eux seuls qu'il faut porter remède. Les plus légères adhérences y doivent suffire. Il n’en est pas de même, évidemment, de la chute totale du foie qui, elle, ne saurait céder qu'à des adhérences beaucoup plus solides et beaucoup plus puissantes. Il n'en est pas moins vrai que cette fixation partielle du foie contient en germe l'idée de sa fixation totale, qu'il n'y a entre ces deux opérations qu'une différence de degré et que si la seconde est beaucoup plus incertaine, quant à son eflicacité définitive, elles sont, en somme, toutes deux parfaitement rationnelles.

L'hépatopexie partielle, la fixation d'un lobe flottant, parait, en vérité, peu grave, aussi innocente tout au moins que la plupart des

laparotomies. Le passage d'une aiguille et d’un ou deux fils à travers le tissu hépatique ne saurait être bien dangereux, et nous ne pensons pas qu'il y ait à redouter ici ces risques d'hémorrhagie qui nous ont fait proscrire la résection partielle du foie, dans des cas d’une aussi faible gravité. |

Si l’on prend quelques précautions au moment de serrer les fils fixateurs, comme il n’y a, dans ce cas, aucun poids à soutenir, le ‘tissu n'aura aucune tendance à se déchirer, car quelque friable que soit relativement le tissu hépatique, sa résistance est cependant encore fort appréciable.

Vingt-huit mois après, le 9 juillet 1886, Tscherning, de Copenhague, pratiquait une opération identique à celle deBillroth, publiée par Ritter von Hacker. Même disposition pédiculée d'un lobe errant du foie, même laparotomie, exploratrice après erreur de diagnostic, même incision, même suture, plus solide il est vrai, faite par quatre fils, et complétée ensuite par un tamponnement dansla plaie, à l’aide de gaze iodoformée ; enfin même guérison sans accident d'aucune sorte digne d'être noté. Ces deux opérations presque superposables, simples, et, au dire des chirurgiens qui les rapportent, efficaces, montrent bien qu'elles sont parfaitement justifiées par leur simplicité et leur eficacité mêmes, nous serions presque tenté de dire par leur bénignité. Car, réellement elles ne nous semblent pas plus graves qu’une simple laparotomie exploratrice qui, jusqu'ici, a été et qui sera bien souvent encore le premier temps de l’opération. Maïs en réalité, elles ne sont justifiées qu’autant qu'elles font suite à une laparotomie exploratrice.

En effet, nous ne pensons pas qu’en règle générale, et le diagnostic de lobe du foie flottant une fois posé, on soit autorisé à ouvrir le ventre pour aller le fixer à la paroi. Les symptômes de cette maladie, si on peut l'appeler une maladie quand elle n'est pas compliquée d’une lésion plus grave, sont en effet évidemment trop bénins pour légitimer une intervention de ce genre, car il nous semble bien difficile de rapporter certains cas exceptionnellement douloureux à la seule mobilité d'un lobe fixé d’ailleurs à la masse du foie. Mais lorsqu'en présence d’un diagnostic indécis et nécessaire, on s’est décidé à pratiquer la laparotomie exploratrice, universellement considérée aujourd’hui comme légitime, au moins dans bien des cas, si l’on rencontre un lobe

pédiculé et flottant, on peut, on doit même le fixer à la paroi par quel-' ques points de suture, car on peut ainsi améliorer la situation sans courir. du fait de passage de quelques fils dans le tissu du foie, aucun danger sérieux.

Nous donnons ci-après la traduction intégrale des deux observations dont nous venons de parler. Il est facile, à leur lecture, de se rendre un compte exact de la façon dont ces opérations ont été conduites. Elles sont d'une extrême facilité et les raisons que donne Tscherning pour préférer la fixation du lobe à son extirpation sont trop pleines de sens pour que nous songions à y ajouter quelque chose. D'ailleurs tout ce que nous pourrions dire, au point de vue de la technique opératoire, ne serait que la répétition de ce que nous dirons un peu plus loin au sujet de l'hépatopexie proprement dite, celle qui a pour but de suspendre le foie tout entier.

Voici ces deux observations :

RiTTER von Hacker. Fixation opératoire d'un lobe hépatique pédiculé et mobile. Wien med. Wochenschrift, 1886, n°s 14 et 15.

Le 21 mars 1884, croyant opérer une tumeur néoplasique du rein, de l'intestin ou des glandes rétro-péritonéales, on pratiqua une laparotomie qui montra qu'il s'agissait d’un lobe hépatique mobile et pédiculé. D’après ce que l'on sait sur l'intensité des symptômes que cause la compression d’un rein déplacé, il n’était pas invraisemblable d'attribuer aux mouvements et aux tiraillements de ce lobe hépatique, les sensations douloureuses très vives qu'éprouvait la malade. Aussi M. Billroth tenta de fixer cette partie du foie au moyen d’une suture traversant la paroi abdominale. Comme cette opération, qu'on faisait pour la première fois sur l’homme vivant, fut suivie d'un plein succès, je me propose de donner une description minutieuse du cas auquel on l’a appliquée ; et par là je répondrai aux nombreuses questions qui sont parvenues à M. Billroth dela part des médecins américains et anglais qui assistaient à l'opération.

Commémoratifs. — La malade se nomme Anna H... Elle a 36 ans; elle est mariée, Pas d'antécédents maladifs dans sa famille. Elle a accouché trois fois; la dernière fois il y a cinq ans. Depuis cette Cpoque, elle a un léger prolapsus de la matrice. Ses règles ont commencé à apparaître à 19 ans ; elles ont toujours été régulières ; les dernières remontent à 15 jours. Depuis un an, époque jusqu'à laquelle sa santé a été parfaite, elle souffre souvent de vomissements et de fièvre sans cause connue, Il y a cinq mois elle à remarqué dans la région abdominale droite supérieure, une tumeur du volume d'une pomme; à en croire la malade, cette tumeur a un peu

grossi depuis cette époque. Pendant ce temps, la malade à eu 8 ou 10 accès de fièvre intense, accompagnés d’abattement, accès qui la forçaient chaque fois à garder le lit pendant un ou deux jours. En mème temps les vomissements, accompagnés de douleurs gastriques, sont revenus plusieurs fois. Elle se plaint de douleurs lancinantes qui s'irradient du dos vers le sternum et de la région sacrée vers les cuisses, et l'empêchent de travailler et de monter les escaliers. En même temps elle a beaucoup maigri. Dans ces derniers temps, elle se sent très fatiguée et a souvent des velléités de défaillance, accompagnées de tremblement intense des mains et des pieds. Bien qu'elle ait perpétuellement faim, son appétit cesse dès qu'elle commence à manger.

État actuel. — La malade, de taille moyenne, assez amaigrie, paraît bien constituée. Rien d’anormal du côté des viscères thoraciques. L’urine est claire, acide; elle ne contient pas d'albumine. Circonférence du ventre à l'ombilic, 81 cent. ; distance de l’appendice xiphoïde à l’ombilic, 14 cent. ; de l’ombilic à la symphyse, 18 cent. ; de l’épine iliaque droite à l’ombilic, 20 cent.; de l’épine iliaque gauche à l’ombilie, 20 cent. Le bas-ventre n'est pas sensiblement dilaté; il n'y a pas de chute de l'abdomen. La matité du foie atteint en général le rebord des fausses côtes; mais sur la ligne mamillaire droite, elle atteint presque la crête iliaque. Sur la ligne médiane et le côté gauche de l'abdomen, le son est tympanique. Quand on palpe l'abdomen, on sent dans la région abdominale droite supérieure, en un point correspondant à la matité, une tumeur un peu plus grosse que le poing, dure, un peu ballottante, qui présente de légers mouvements correspondant à la respiration de la malade. Cette tumeur peut être refoulée en arrière vers le rein, où l’autre main sent nettement le choc qu’elle produit. On peut aussi la refouler latéralement vers le foie. La tumeur a une consistance assez compacte, une surface inégale, bosselée. La rate n’est pas hypertrophiée.

Les médecins, eux aussi, s'étant prononcés pour l'existence d’une tumeur néoplasique, on pratiqua la laparotomie. Incision cutanée oblique, de 13 centim. de long, suivant une ligne allant de l’appendice xiphoïde à la crête iliaque, partant du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen, du côté droit, et se prolongeant obliquement vers le bas. Après l'ouverture de la cavité abdominale, apparut une tumeur irrégulièrement lobulée, bosselée, de couleur rouge brunâtre. La main introduite dans la cavité abdominale ne parvient pas à faire sortir la tumeur ; un examen plus attentif montra qu'elle tenait au foie par l'intermédiaire d'un tractus de substance, large de 3 à 4 travers de doigt et d'aspect calleux. Il était clair qu'il s'agissait d’un lobe hépatique pédiculé, dû soit à des vêtements trop serrés, soit à une affection syphilitique du foie. La recherche des commémoratifs, faite dans cette dernière hypothèse, et l'examen attentif de la malade, ne la confirmaient nullement, Un traitement à l’iodure de potassium, suivi avant l'opération, n'avait donné aucun résultat.

Pour fixer cette portion du foie et l'empêcher de basculer vers le haut, on enfonce sur la face antérieure de la tumeur, près du pédicule, dans le tissu cicatriciel calleux, à l’aide d’une aiguille courbe, un solide fil de suture jusqu’à une certaine profondeur ; puis les 2 extrémités du fil sont, à l’aide d’aiguilles, passées à travers la paroi abdominale, et les bouts en sont noués à de petits tampons de gaze iodoformée ; le péritoine pariétal et le péritoine recouvrant le lobe hépatique se trouvent alors en contact intime. L'incision abdominale est fermée à l’aide de sutures musculaires profondes et d’une suture cutanée ; on place un drain entre la peau et le fascia. Pansement à la gaze iodoformée.

Cette intervention opératoire fut bien supportée ; dans les premiers jours, il y eut bien des températures fébriles de 38,5 et même 39. L’abdomen était un peu sensible à l'endroit de la suture. En présence de ces phénomènes, joints à un léger ictère, on enleva le fil passant dans le lobe hépatique au 4° jour. L'état général devint tout à fait satisfaisant. L’incision se cicatrisa immédiatement, sauf à la place du drain, où une suture se détacha ultérieurement.

Quatre semaines après l'opération, la malade, munie d'un bandage de corps, quitta l'hôpital. A l'endroit où on avait pratiqué lhépatopexie, on ne pouvait pas faire glisser la paroi abdominale sur le foie.

Les douleurs lancinantes s’irradiant à partir du dos, les douleurs gastriques et les vomissements ne reparurent pas quand la malade reprit son travail quotidien. L’appétit étant revenu, la nutrition se fait bien. Læs velléités de syncope, les tremblements de la main et des pieds sont devenus plus rares pour cesser tout à fait. Comme on n’avait rien fait pour faire disparaître le léger prolapsus de la matrice, il est permis de considérer l’amélioration survenue comme un effet de l'opération.

TscneRNiNG. Fixation par laparotomie d’un lobe pédiculé et mobile du foie. Central. f. chirurg. Leïpzig, 1888, XV, p. 426.

Mme $S.., 36 ans, mariée depuis 10 ans, arriva le 27 juin 1886 dans la division que je dirigeais en l’absence du professeur Studsgaard ; elle se plaignait de douleurs partant d'une tumeur située dans le bas-ventre.

La malade est réglée depuis sa 13e année régulièrement, mais peu abondamment. Elle n’a jamais été enceinte et n'a pas eu la syphilis. A 17 ans, elle a été atteinte d'une jaunisse qui s’est renouvelée plus tard. À 25 ans, elle a eu une fièvre rhumatismale, sans autres suites. Pas d’autres antécédents maladifs.

Depuis 5 ans, elle souffre d’une tumeur dans la région abdominale droite ; cette tumeur a grossi peu à peu et a provoqué des douleurs dont la fréquence et l'intensité ont été très grandes dans les 2 dernières années; ces douleurs constituent de véritables accès, durant 2 à 3 jours, avec des pauses relatives d'environ 8 jours; elles ne cessent jamais complètement.

La malade doit garder le lit pendant des jours et des semaines et est incapable d'accomplir son travail quotidien à la maison. Les douleurs qu'elle éprouve partent de la tumeur et s'irradient vers le dos et les flancs. Elles diminuent par le repos, augmentent à la suite des mouvements et sont indépendantes des règles. La miction est un peu plus abondante pendant les accès, mais on n'a jamais observé de dysurie à proprement parler et l'urine n a jamais contenu de calculs ni de sang. Les selles sont un peu paresseuses, mais normales. Depuis 16 mois, la malade est entrée dans trois hôpitaux différents; chaque fois, son état s’est un peu amélioré, puis est revenu au même point et la malade déclare qu’elle fera tout ce qu'on voudra pour arriver à une amélioration durable.

L'examen physique (pratiqué avec l’aide du chloroforme), donne les résultats suivants :

Femme petite, mince; pannicule peu développé ; peau modérément pigmentée, non ictérique. La tête, les viscères thoraciques, les extrémités ne présentent rien d’anormal. Dans le bas-ventre, on sent une tumeur qui s'étend de la région lombaire droite en avant, un peu en dedans de la ligne mamillaire, et de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite jusqu'aux arcs costaux, où elle se prolonge sous le diaphragme, sans que la palpation établisse nettement de liaison entre elle et le diaphragme: l'existence de cette liaison était d’ailleurs très vraisemblable, car la matité de la tumeur se continuait directement avec la matité du foie, Cette dernière s’étendait vers le haut, sur la ligne mamillaire, jusqu'au 4 espace interçostal droit. Le lobe droit était modérément hypertrophié. A part cela, la tumeur présentait une surface lisse, non unie, une consistance solide sans pulsations, frémissement ou bruit de frottement. Une ponction exploratrice, pratiquée dans le Friedrichs-Hospital, n’ayant rien donné, je ne la renouvelai pas. En avant de la tumeur on ne put pas constater la présence d’anses intestinales. Cette tumeur était mobile latéralement jusqu'à la ligne médiane et on pouvait la refouler de la région lombaire en avant. On pouvait exclure l’idée de toute liaison avec les viscères pelviens, complètement normaux d’ailleurs. Légère sensibilité à la pression. Urine normale. Pas de fièvre.

Le diagnostic ne pouvait donc être qu’assez incertain. Le plus probable était celui d'une tumeur hépatique, peut-être d'un lobe hépatique pédiculé. Néanmoins, on pouvait penser à une tumeur rénale, ou à un lymphadénome, tandis qu’une tumeur intestinale ou épiploïque était très peu probable. En tout cas, il me paraissait évident que les symptômes maladifs dépendaient de la traction causée par la mobilité de la tumeur, et l’indication opératoire paraissait être une extirpation ou la fixation de la tumeur en un point dont la situation était, dans une certaine mesure, indifférente.

Le 9 juillet, on pratiqua l'opération suivante : Incision de la 128 côte jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure droite. L'opération fut d'abord extrapéritonéale et il fut établi que le rein était sain et à sa place normale,

et que la tumeur en question était intrapéritonéale. Puis j'incisai le péritoine, Une anse intestinale qui tendait à faire hernie au dehors fut refoulée dans le ventre et quelques manœuvres amenèrent la tumeur dans le champ opératoire, sans trop de difficultés. Cette tumeur était solide, gris blanchâtre, couverte d'un revêtement fibreux ; j'y pratiquai une incision exploratrice, profonde d'un centimètre et demi, qui me montra du tissu hépatique avec des modifications interstitielles. Des sutures profondes parvinrent à tarir l'hémorrhagie provoquée par cette incision exploratrice. L'exploration de la cavité abdominale établit en outre que la tumeur était un lobe supplémentaire du foie, relié au lobe droit par un large pédicule.

Je me décidai à ne pas exposer la malade aux dangers d'une extirpation et procédai à la fixation, qui fut opérée à l'aide d’une couple de sutures pénétrant profondément dans le tissu hépatique et dans la paroi abdominale latérale. Pour obtenir une adhérence plus large, l’incision péritonéale fut remplie de tampons à la Mikuliez. La partie postérieure et extrapéritonéale de l'incision fut suturée.

Dans les premiers jours il y eut d'abord une légère élévation de température (peu au-dessus de 39), puis de l’ictère et de l’albuminurie,

À partir du 4 jour, la température ne dépassait pas 38°, Après 4 semaines la malade put se lever; la plaie était superficiellement granuleuse; 2 semaines plus tard, elle quitta l'hôpital avec une plaie guérie et un bandage hypogastrique. Je l'ai revue au mois de février de cette année. Depuis l'opération ses anciens accès ne sont pas revenus. Elle éprouve des tiraillements légèrement douloureux dans le ventre, mais suppporte bien la marche, s'occupe de son ménage et n'a besoin que de quelques heures de repos de temps en temps, quand les douleurs s'installent. On sent la tumeur à peu près comme auparavant, mais elle est moins mobile. Madame $S.., déclare que si ses anciennes douleurs revenaient, elle s’exposerait volontiers aux risques d’une nouvelle opération.

Comme on le voit, ce cas est absolument analogue à celui de Hacker. Ce qui me dissuada de faire l’extirpation, ce fut la conviction acquise par de nombreuses nécropsies, que le tissu intermédiaire au foie et au lobe pédiculé peut contnir des canaux vasculaires importants, même dans les cas, rares d’ailleurs, où toute trace de tissu hépatique a presque disparu. L'hémorrhagie, la cholérrhagie, et dans le cas de suppuration, l'absorption de substances pyogènes, tels étaient les dangers que je redoutais. Je sais bien qu'on a pu pratiquer l'extirpation soit opératoire, soit expérimentale de portions importantes du foie (Hacker). Récemment, Langenbuch a enlevé un lobe gauche du foie pédiculé. Mais, précisément dans ce cas, se produisit l'hémorrhagie redoutée par Hacker et par moi. Et quoique Langenbuch soit parvenu à conjurer le danger par une intervention énergique et faite à propos, on ne doit pas oublier que, dans des circonstances critiques comme celles de Langenbuch, le succès est difficile ; et d’ailleurs le lobe gauche est plus commode à atteindre dans de telles manipulations que le droit.

Je considère donc que l’hépatorraphie exécutée par Hacker et par moi est indiquée dans certains cas et est moins dangereuse que l'extirpation, d'ailleurs plus satisfaisante pour l'esprit.

En ce qui concerne la place de l’incision, elle doit être appropriée aux cas qui se présentent et c’est surtout sur la situation de la tumeur qu’il faudra se régler. Je crois que dans mon cas j'aurais choisi l’incision postérieure, même si j'avais eu connaissance du cas de Hacker.

Il faut bien convenir qu'une laparotomie antérieure oblique est plus commode pour l’extirpation. Pour la fixation, et là où les circonstances le permettent, je donnerais la préférence à l’incision lombo-abdominale.

L'hépatopexie véritable, l'hépatopexie totale, celle qui a pour but de porter remède à la chute du foie tout entier, n’a été jusqu'ici pratiquée qu'une fois, le 28 mars 1891, par notre maître et ami, M. Gérard Marchant.

Voici cette observation unique et par conséquent précieuse, qu'il a bien voulu nous communiquer :

Ros. Jos., 37 ans. Entrée le 25 février 1891, hôpital Laënnec.

La malade n’a commencé à marcher qu’à l’âge de 4 ans. Elle était rachitique et présentait des déformations osseuses très marquées, surtout du côté droit. Elle a remarqué aussi que ce côté a toujours été plus faible que l’autre, bien que les déformations aient presque complètement disparu dans le cours de la puberté. 3

Elle a été réglée à 16 ans, n'est pas mariée et n’a jamais eu d’enfant. C'est à partir de 31 ans que sa santé, jusque-là parfaite, commence à se troubler. Elle éprouvait des douleurs aiguës survenant par accès et siégeant au niveau de l'hypochondre gauche avec irradiation dans le côté droit. Elle est entrée à l'hôpital d’Albertville (Savoie), où l’on a constaté, à la limite de l’hypochondre gauche et de l’épigastre, une tumeur intra-abdominale de la grosseur d'une orange que l’on diagnostiqua « kyste hydatique ». L

Ce diagnostic fut vérifié par la ponction qui donna lieu à l’issue d’un liquide transparent et incolore. Le liquide se reproduisit et, après cinq ponctions, on pratiqua l'ouverture du kyste par la méthode de Récamier. La malade porte encore sur l'abdomen la cicatrice consécutive à cette opération. A partir de ce moment, la malade eut quatre années de santé parfaite. Mais, il y a deux ans, elle fut prise de nouvelles douleurs qui débutaient toujours par le côté gauche de l'abdomen et s'irradiaient à droite, Elle avait en même temps la sensation de quelque chose qui tombait dans l'hypochondre droit. Ces douleurs, qui survenaient aussi par accès, ne se produisaient pas pendant la marche. C’est surtout lorsque la malade était assise que la crise se manifestait. La douleur était parfois assez vive pour