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amener une perte de connaissance. Elle n’a jamais eu d'hématurie, de lithiase rénale ou d'ictère, mais par contre, elle avait des céphalalgies répétées et des vomissements fréquents. Il y avait aussi de l’inappétence, mais les selles étaient régulières. Elle a toujours été bien réglée.

Pas de stigmates hystériques ni de symptômes de neurasthénie.

La malade est de petite taille et présente quelques déformations rachitiques des membres inférieurs. Le pannicule adipeux est très développé, la paroi abdominale peu résistante, souple, mais nou tombante, On sent, au niveau de l’hypochondre droit, une tumeur mobile, qu'il est facile de faire remonter sous le rebord des côtes qu’elle dépasse de 4 ou 5 travers de doigt. Du même côté on sent également, mais très profondément, une autre tumeur mobile, ayant la forme du rein, ce qu'il est facile de reconnaître, et qui n’est autre chose que le rein déplacé et mobile.

On ne porte aucun diagnostic ferme pour la tumeur de la région hépatique, et, comme la malade a déjà eu un kyste hydatique, on se décide à faire la laparotomie exploratrice.

Cette opération est faite le 28 mars 1891. Anesthésie chloroformique. Incision verticale au niveau de l'extrémité de la 9e côte. Après ouverture du péritoine on constate au niveau de la plaie la présence du foie dont l’aspect est normal, mais qui est abaissé de trois travers de doigtet mobile. On décide de le fixer, et pour cela on passe 4 fils de soie dans le bord antérieur du foie. Ces fils sont ensuite passés dans l'épaisseur du cartilage périchondral de la côte inférieure et à travers la paroi abdominale.

Suture en étage de la paroi.

Suites opératoires simples. La malade se lève 4 semaines après l'opération, les phénomènes douloureux persistent. La fixation du foie a cependant parfaitement réussi, et il ne dépasse plus le rebord costal.

L'état ne change pas pendant les mois de mai et de juin.

Le 12 juin, M. Marchant pratique le néphropexie.

Incision lombaire verticale; fixation de la capsule du rein à la paroi lombaire par quatre fils de soie.

Suites opératoires simples. Réunion parfaite.

Les phénomènes douloureux ont presque totalement disparu, et un mois après la néphropexie, la malade commence à marcher. Elle se sent encore un peu faible du côté droit, mais n’éprouve plus que quelques vagues douleurs dans la région lombaire. Le déplacement rénal ne s’est pas reproduit.

La malade à été revue le 19 février 1892, 8 mois après ladernière opération. On ne peut sentir le rein, mais le foie semble dépasser de nouveau le rebord costal d'environ trois travers de doigt.

On sent en effet en ce point, immédiatement sous la cicatrice, au centre d'une zone de sonorité atténuée, une tumeur qui se prolonge vers le haut sous les fausses côtes et est légèrement mobile, La matité dans la région hépatique est à peu près normale. C’est done vraisemblablement le bord inférieur du foie qui descend à nouveau dans l'abdomen.

Mais les troubles fonctionnels sont et demeurent supprimés, la malade ne souffre plus de ses anciennes douleurs. Elle est seulement un peu essoufflée. Elle a d’ailleurs eu dans l'intervalle une affection pulmonaire, probablement une bronchite, Mais elle a pu reprendre son métier de bonne et le remplir parfaitement.

Voilà donc un résultat brillant, mais il faut bien remarquer qu’on ne l’a obtenu qu'au prix de deux opérations, l'une sur le foie, l’autre sur le rein, et que c’est cette seconde intervention qui, seule, a paru modifier les douleurs.

Il serait donc aujourd'hui téméraire, il n’est même pas permis de juger des résultats que peut donner cette opération, en s'appuyant sur ce seul cas où elle ait été tentée et réussie. Nous sommes donc obligé de nous guider d’après des vues un peu théoriques et de faire ici de la thérapeutique de raisonnement plutôt que de la thérapeutique d'expérience.

L’exécution de l’opération ne semble pas devoir présenter de grandes diflicultés.

Nous n'avons pas iei l'intention de donner une technique qui n’est pas établie et qui peut varier avec chacun des cas en présence desquels on se trouve. Cependant un fait paraît évident, c’est qu'il faut faire l’incision assez près du rebord costal droit, c’est-à-dire du point où on doit fixer le foie. L’incision sur le foie lui-même, quand il flotte assez loin dans l'abdomen, ne serait de quelque utilité, qu'autant qu'elle serait complétée par une incision indépendante de la première ou la prolongeant, mais, en tous cas, permettant de fixer le foie dans son siège normal. Il est évidemment préférable de faire l'incision nécessaire, sous le rebord costal, la première, assez grande au besoin pour introduire la main dans le ventre et pour aller à la recherche du foie. L'incision qui nous parait la meilleure, au point de vue purement opératoire, est une incision curviligne, parallèle au rebord costal et située à deux travers de doigt au-dessous. Son tiers interne correspondrait au bord externe du muscle grand droit. Cette incision a des inconvénients et des avantages. Il est évidemment désavantageux de couper en travers une partie du muscle grand droit, mais, après une bonne suture la réunion ne se fait pas moins bien. D'autre part on se donne ainsi beaucoup plus de jour vers le bord antérieur du foie, parallèle lui-même à l'incision, et toutes les facilités pour le suturer

soitaux lèvres de la plaie, soit aux arcs costaux immédiate ment voisins. .

En outre, il vaut mieux faire la plus grande partie de l’incision du côté du flane droit pour se tenir autant que possible en dehors de la vésicule biliaire, et parce que le bord inférieur du lobe droit nous paraît dans de meilleures conditions pour être soutenu par des sutures que la partie interne du bord antérieur, où l’on peut être gêné par le fond de la vésicule et le ligament falciforme.

L'incision verticale, immédiatement en dehors du muscle grand droit, a été faite par M. Marchant. Quelle que soit sa longueur audessous des ares costaux au niveau desquels elle doit remonter, elle donne certainement moins de facilités pour suturer le foie sur une assez grande étendue. Et cependant c'est elle que nous conseillons de choisir, nous verrons pourquoi tout à l'heure.

Quand le foie est réduit dans l'hypochondre gauche, il s’agit de le fixer. l

Pendant qu'un aide le maintient en place, on passe un fil, à travers la substance qui avoisine son bord antérieur.

Une aiguille de Reverdin courbe, ou des aiguilles d'Emmet de courbure et de diménsions convenables, rendront ici les plus grands services. Faut-il traverser le foie de part en part, à deux ou trois centim. de son bord tranchant, de façon à ce que le fil, entrant d'un côté par la face inférieure, ressorte de l’autre par la face supérieure ? C'est la conduite qui, a été suivie par M. Marchant. Mais nous pensons qu'il vaudrait mieux opérer complètement sur la face supérieure, le fil entrant et sortant sur la face convexe, en pénétrant de un à deux centimètres environ dans l'épaisseur du tissu hépatique. Nous pensons qu'il y aurait ainsi, peut être, moins de chances de déchirure et que, en tous cas, le péritoine viscéral recouvrant la face convexe serait mieux appliqué que par l'autre procédé contre le péritoine pariétal. Plus il y aura de points de suture et plus la solidité des adhérences sera favorisée, Aussi pourra-t-on, si l'incision est curviligne, faire un certain nombre de points, perpendiculaires à l'incision, perpendiculaires par conséquent au bord tranchant du foie et se portant le long de ce bord antérieur, sur toute l'étendue de l'incision.

Si l'incision est verticale, ses rapports avec la face convexe du foie seront toujours peu étendus puisque le foie doit remonter au niveau

ui db dés bé.

du rebord costal, presque exactement au point où se termine l'incision. Cependant on peut encore à l'exemple de M. Marchant, en écartant fortement les lèvres de la plaie, faire le long de l'arc costal, trois ou quatre points de suture.

Les fils, ayant traversé le foie sortiront directement à travers la paroi abdominale et seront noués sous la peau, traversant ainsi le péritoine pariétal et les muscles.

M. Marchant a fait passer ses fils dans le périchondre costal et cette conduite, surtout facile à suivre avec une incision curviligne, ne peut évidemment que servir à assurer la solidité des sutures. En outre elle ne présente aucun inconvénient, à condition que l'on songe à la proximité de la plèvre et qu'on prenne toutes les précautions nécessaires pour ne la point blesser.

Qu'on passe dans le périchondre ou qu'on se borne à traverser la paroi abbominale, on fera des sutures perdues, par-dessus lesquelles on fermera la peau. On pourra faire la suture du foie soit avec du gros catgut, soit avec de la grosse soie. Il faut que le catgut puisse durer plusieurs jours, mais nous pensons que la soie plate est préférable, parce qu'elle risque moins de couper et de déchirer le tissu, et parce qu'en outre elle constitue par elle-même, entre la paroi et le foie, un moyen de fixation permanent.

Le foie ainsi fixé peut-il tenir solidement ? L'observation de M. Gérard Marchant montre que la chose est possible. Nous avons voulu, de notre côté, demander à l’expérimentation sur l'animal des renseignements qu'elle est seule à pouvoir donner, et voir si les adhérences provoquées par une suture entre le foie et la paroi abdominale sont véritablement solides. On sait depuis longtemps avec quelle facilité se font les adhérences de séreuse à séreuse, mais nous voulions surtout voir si le tissu hépatique lui-même était, après dénudation et enlèvement de son enveloppe péritonéale, susceptible dese souder intimement à la paroi de l'abdomen.

Malheureusement, chez l'animal, et en particulier chez le chien, les conditions statiques sont complètement différentes de celles que l’on rencontre chez l’homme. Le foie n’est point, comme chez ce dernier, suspendu au diaphragme. Il lui adhère, il est vrai, mais il repose sur la paroi abdominale antérieure qui suffit presque à le soutenir, et il est’de toute évidence que, si l’on vient à fixer aux ares costaux ou à

la paroi de l'abdomen un lobe quelconque du foie, Peffort exercé sur le point de fixation sera toujours beaucoup moins considérable que chez l'homme, qui, pendant le tiers de sa vie, reste debout ou à peu près, et dont le foie pèse sans cesse de tout son poids sur son appareil suspenseur.

Malgré ces conditions réellement défavorables, nous avons obtenu des résultats véritablement intéressants :

Nous avons donc fait pour le foie ce que Tuffier a fait pour le rein en enlevant une partie de la capsule, et nous avons suturé directement à la paroi abdominale le parenchyme hépatique après avoir enlevé le péritoine qui le recouvre. Voici, brièvement résumés les détails de l’opération et.les résultats que nous avons obtenus :

Sur un chien de moyenne taille, après anesthésie chloroformique, une incision de 12 centimètres est pratiquée très près du rebord costal droit et parallèlement à lui. La plus grande partie du muscle grand droit est sectionnée et le péritoine ouvert. Chez le chien, le foie est divisé en plusieurs lobes très indépendants les uns des autres et individuellement très mobiles. .

Le lobe le plus rapproché est saisi avec les doigts et son extrémité est attirée au dehors. Il est alors très facile, avec un bistouri coupant bien, d'enlever à sa surface une bande péritonéale, large à peu près de deux centimètres et longue de trois ou quatre.

Il suflit de la circonscrire avec la pointe du bistouri en pénétrant à peine de un millimètre dans le tissu hépatique et de raser ensuite toute la substance comprise entre ces incisions. On enlève ainsi une tranche sous-péritonéale épaisse d’un millimètre environ, et on se trouve en contact avec le tissu hépatique lui-même.

L’hémorrhagie est en vérité très faible. Il n’y a guère qu'un léger suintement sanguin, qu'une compression de quelques instants suffit à arrêter. C'est la répétition des expériences que Tuffier (1) a faites pour s'assurer de la solidité des adhérences que le rein contracte avec la paroi lombaire, après la néphropexie. Mais, au lieu d’une simple décortication comme celle qu'il recommande pour le rein, où la capsule de Malpighi se laisse assez facilement décoller, il faut ici, pour enlever le péritoine, entrer en plein tissu hépatique en en rasant une

(1) Turrier. Ætudes empérimentales sur la chirurgie du rein. Paris. 1889. 1} ÿ ;

mince tranche sous-péritonéale, ce qui, nous le répétons, se fait sans difficulté et ne s'accompagne que d'une hémorrhagie insignifiant.

Des fils de soie plate sont alors passés dans les lèvres de la plaie abdominale et à travers le tissu du foie, dans lequel ils entrent sur un des côtés de la zone dénudée pour ressortir de l’autre ; puis ils sont noués après avoir été serrés avec la plus grande précaution de façon à éviter de déchirer le tissu du foie.

Pour éviter tout accident de cette nature, nous passons le fil de soie en trois fois. On le passe d’abord dans le foie, avec l’aiguille de Reverdin courbe, puis on passe ensuite l'aiguille, dont on a retiré le fil, à travers une des lèvres de la plaie, de la superficie vers la profondeur. On entraîne alors avec l'aiguille le chef correspondant du fil, qui sort du foie et flotte sans opérer aucune traction sur le tissu. On recommence de même sur l’autre lèvre et on fait passer à travers la couche musculaire de la paroi le second chef du fil de soie. On parvient ainsi, sans risquer de déchirer le foie, à faire passer un fil à travers les lèvres de la paroi abdominale et le lobe hépatique qu'il s'agit de fixer. Trois fils ayant été successivement disposés de la même façon, on les noue avec soin sans tirer sur eux, et la plaie est fermée par une douzaine de points de suture au crin de Florence.

La plaie est simplement recouverte d’une couche de collodion iodoformé.

Au bout de quelques jours la guérison est complète et après trois semaines l'animal est sacrifié.

On constate alors, après ouverture du ventre, qu'il ÿ a union très intime entre le lobe fixé et la paroi abdominale.

Mais les adhérences qui les unissent revêtent deux aspects bien différents. Sur toute la périphérie de la zone décortiquée, il y a des adhérences péritonéales simples entre le feuillet hépatique et le feuillet pariétal. Ces adhérences sont déjà solides; cependant lorsqu'on tire sur le lobe du foie elles se laissent assez facilement déchirer.

Mais entre la zone décortiquée et la paroi abdominale, qui répond à ce niveau à la partie profonde de l’incision transpariétale, sur les bords de laquelle le péritoine s’est plus ou moins rétracté, les adhérences sont beaucoup plus fermes, au point que, lorsqu'on vientencore à exercer sur le foie des tractions suffisantes, celui-ci se déchire en

plein tissu, laissant une couche d’une certaine épaisseur adhérente à la paroi.

Il y a là un véritable tissu de cicatrice, plus résistant que le tissu même du foie et qui, par conséquent, sera plus que suffisant pour la fixer à la paroi. C'est là, évidemment, un résultat qu'on pouvait prévoir, mais qu'il était utile de contrôler. =:

Nous n'avons pas, dans cette expérience, suspendu le foie aux ares costaux. Mais, à vrai dire, il ne saurait adhérer plus fortement qu'il le faisait et nous ne pensons pas qu'il-y ait des avantages bien réels à ce procédé, qui n’est d’ailleurs facilement applicable que lorsqu'on a fait l’incision curviligne. Avec l’incision verticale, en effet, on ne saurait guère passer plus de deux ou trois fils à travers le périchondre qui ne se trouve découvert que sur une assez faible étendue.

Cette opération, telle que nous venons de la décrire, ne présente donc aucune difficulté bien sérieuse, et nous ne pensons pas que les accidents opératoires puissent être bien graves. Nous mettons hors de cause, bien entendu, les accidents septiques, auxquels n'avons fait jusqu'ici aucune allusion et auxquels nous n'en voulons faire aucune, tout ce qu'on pourrait dire à leur sujet faisant d'ores et déjà partie des principes fondamentaux de la chirurgie générale, dont nous n'avons pas à nous occuper dans cette étude limitée.

La blessure de la plèvre ne doit pas être possible. Il sufñit de faire attention, lorsqu'on arrive au niveau du rebord costal, que la plèvre, en avant, n'atteint pas tout à fait. Du reste, si l'on en croit Canniot, le cul-de-sac pleural serait au moins à 3 centim. du rebord costal au niveau de la ligne du mamelon et à 4 cent. sur la ligne axillaire (1). IT suffit également de voir ce que l’on fait pour éviter de blesser la vésicule en passant un fil au travers, accident qui, s’il se produisait, ne manquerait certainement pas d'avoir des suites sérieuses. La complication opératoire la plus redoutable est, iei encore, évidemment, l'hémorrhagie. Celle-ci peut, en effet, se produire, et de deux façons différentes. Le fil fixateur, trop serré, peut déchirer le foie, mais alors nous ne pensons pas que l'accident puisse être bien grave, car s'il déchire le tissu du foie il ne déchire guère les vaisseaux de quelque importance situés dans son épaisseur, Ceux-ci, munis d'une paroi

(1) CANNIOT. Th, Paris, 1891, p, 10.

propre assez épaisse et assez résistante, s'étranglent, s'obturent, mais ne sauraient guère se laisser couper par un fil toujours modérément serré.

Il n'en est pas de même du second mode possible de blessure des vaisseaux sanguins.

L'aiguille, en cheminant dans le foie, peut rencontrer un vaisseau d'un certain calibre, le traverser de part en part, et ouvrir ainsi la voie à une hémorrhagie à laquelle il serait bien difficile de remédier. Le seul moyen d'éviter cette complication redoutable est de ne pas pénétrer trop profondément dans le tissu du foie au moment du passage du fil. En se tenant à un centimètre au plus de la surface, on a toutes les chances d'éviter un vaisseau de quelque importance et les risques d'hémorrhagie qu'entrainerait fatalement sa blessure.

Voici done une opération assez facile, en tous @s parfaitement exécutable. Faut-il la faire ?

En règle générale, nous répondrons nettement etfranchement : Non, il ne faut pas la faire. Il ne faut pas la faire, au moins de parti pris et de propos délibéré. Lorsqu'on a posé nettement et sûrement le diagnostic de foie mobile, ilne faut pas ouvrir le ventre pour faire lhépatopexie.

Il ne le faut pas, parce que l'hépatoptose n’est pas une maladie mortelle, parce qu’elle ne menace en aucune façon l'existence.

Il ne le faut pas, parce que rien n'est moins bien établi que l'influence de l'opération sur la disparition des douleurs. Dans le cas de Gérard Marchant, celles-ci n’ont cédé qu’à une néphropexie secondaire, et, dans tous les cas, nous l'avons vu, il existe une entéroptose plus‘ou moins prononcée qui suflit à les produire et à les entretenir. Or l'hépatopexie aura toujours moins d'influence sur l’entéroptose que le simple port d'une bonne ceinture.

I ne le faut pas, parce que, malgré tout, on risque de tuersa malade, soit par hémorrhagie, soit par infection. Car, quelle que soit la perfection des méthodes modernes, il n’est aucun chirurgien qui puisse répondre de ne jamais voir d'accidents septiques à la suite de ses interventions.

I ne le faut pas, enfin, parce que nous pensons que le bénéfice problématique que peut procurer cette opération n’est pas assez grand pour permettre de braver les dangers qu’elle fait courir.

Mais à toutes les règles il est des exceptions. Et nous pensons que dans quelques cas rares, très rares le diagnostic d’hépatoptose étant rigoureusement posé, si le rein est indubitablement à sa place et qu'on ne puisse l’accuser, si les douleurs sont extrêmement violentes, au point de rendre l'existence par trop pénible, si ces douleurs sont en relation manifeste avec les mouvements du foie, si, enfin, la malade avertie de l'importance de l'opération qu'elle va subir, l'accepte et la réclame, il sera permis de la faire, en employant alors l’incision curviligne parallèle au rebord costal.

Mais c’est dans d’autres conditions qu'on sera, croyons-nous, plus souvent appelé à pratiquer l'hépatopexie.

Lorsque les douleurs sont assez violentes, lorsque les symptômes divers sont assez alarmants pour qu'on puisse considérer l’état d’une malade comme grêvye, on est autorisé, en l'absence d’un diagnostic précis, à pratiquer la laparotomie exploratrice, opération sérieuse, mais légitime, parfaitement justifiée et à peu près universellement acceptée aujourd’hui. Et c'est ainsi que, dans certains cas d’hépatoptose dont le diagnostic sera obscur, ou impossible, lorsqu'on hésitera entre une tumeur de la vésicule, du rein ou du mésentère, on pourra faire, si les symptômes en sont assez graves, une laparotomie exploratrice. Mais alors on choisira une incision qui permette véritablement d'explorer l'abdomen et qui, tout en se rapprochant le plus possible de l'hypochondre droit, siège probable de l'affection qu'on recherche, donnera en même temps la possibilité d'agir du côté du ventre, vers la région rétroo-mbilicale, voire même du côté du rein.

Et c'est pour cette raison que l’incision qui longe le bord externe du muscle grand droit, malgré sa moindre commodité au point de vue de la technique de l'hépatopexie, doit être préférée à l'incision curviligne sous-chondrale. C’est, en effet, l'incision véritable de toute laparotomie exploratrice destinée à combattre une affection mal déterminée de la région qui s'étend de lhypochondre à l'ombilie, car, par cette incision plus où moins agrandie, on pourra travailler en même temps, sur le foie, sur la vésicule, surle mésentère ou sur le rein.

Mais la laparotomie exploratrice une fois décidée et faite, les eonditions changent, et nous n'hésitons pas à dire que, si l'examen direct démontre qu'il s'agit d'un cas de foie mobile, on peut, on doit tâcher

de le fixer, soit aux arcs chondraux, soit simplement aux lèvres de la plaie. On ne risque guère, en effet, d'aggraver la situation, et l’on atout au contraire, quelques chances de l'améliorer.

Nous répéterons donc ici, en résumé, à peu près ce que nous avons dit de l'hépatopexie partielle. La fixation du foie ne doit pas être tentée, à moins de cas tout à fait exceptionnel, lorsqu'on est assuré d'avance de l'existence d’un foie mobile. Elle est, au contraire, parfaitement légitime lorsqu'on découvre la chute du foie au cours d’une laparotomie exploratrice, légitimée elle-même par la gravité de symptômes morbides auxquels l'examen le plus consciencieux ne saurait assigner d'origine certaine.