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ment suspenseur du foie; et comme la force de ce ligament correspond à peine au poids du foie, que, par conséquent, Le foie est maintenu dans sa position par la pression des muscles de la paroi abdominale, il fallait, dans le cas en question, autre chose pour expliquer l’abaissement du foie,

Il résulte des communications publiées sur l'hépatoptose que cette affection n’a èté observée jusqu'ici que chez les femmes ayant eu des enfants, et qu'un bandage bien conditionné suffit toujours, malgré le relâchement considérable de la paroi abdominale, à maintenir le foie en place et à diminuer considérablement l'intensité des symptômes douloureux et autres. Dans notre cas, toute pression s’exerçant de bas ‘en haut sur le foie abaissé s’accompagne, quelle que soit la position de la malade, de douleurs violentes, d'oppression, de velléités de syncope. Par conséquent, il est impossible de refouler le foie à sa place normale et de l'y maintenir. Les bandages sont difficilement supportés et augmentent les douleurs, surtout pendant la marche. Actuellement, le foie est souvent le siège de douleurs s'étendant dans la région précordiale, douleurs qui sont devenues particulièrement intolérables au cours d’un catarrhe bronchique aiga dont la malade a souffert pendant l'été. Le sommeil et Pappétit sont encore bons et jusqu'à ce jour, il n’y a pas trace d'une affection catarrhale de l'intestin.

OBsERVATION XX VI. — G. KisPerr, de Madrid. Berlin. klin. Wchnschr., 1884, XXI, 372-315.

Francisca Brizuela, 43 ans, née à Fuente de Valdepero, province de Palencia, taille 1 m. 47, s'est présentée pour la première fois dans mon service à la fin d'avril 1883. Élle a eu la rougeole à 5 ans, età 8 anselle a quitté son pays natal, a été servante à Valladolid et à Burgos et est depuis 15 ans à Madrid. :

Elle a commencé à avoir ses règles à 16 ans, les a eues régulièrement jusqu’à 20 ans, puis irrégulières ; s’est mariée à Madrid à 29 ans, a eu 2 accouchements et 4 avortements. Le premier accouchement (au forceps) a eu lieu äil y à 9 ans; le dernier il y a 6 ans, spontanément; il y a deux ans, il y à eu encore un avortement.

À peine la malade était-elle depuis un an à Madrid, qu’elle a commencé à avoir des fièvres avec des alternatives d'amélioration et d’aggravation, fièvres qui n'ont pas encore complètement disparu. , :

La malade a toujours eu à exécuter des travaux manuels pénibles, elle avait beaucoup à laver, à porter etä lever de lourds fardeaux.

Déjà il y a 7 ans, elle souffrait de douleurs dansla région gastrique et observait que cette région se tuméfiait peu à peu ; en même temps elle soufirait de douleurs dans le bas-ventre ; il lui semblait qu’elle avait un poids très lourd, en particulier sur le côté droit, et elle ne pouvait se cou-

cher que sur le côté gauche. Depuis 2 ans, la malade a remarqué dans

le côté droit de l'abdomen, une tumeur qui lui cause de temps en temps une douleur fixe ; elle se plaint d’éructations et d’une sensation acide à l'estomac. Les selles sont normales, la menstruation est irrégulière et faible, l'urine est normale.

Le corps de l'utérus est petit, son col est hypertrophié ; les ovaires sont à peines sensibles, très petits ; la matrice estun peu abaissée, facilement mobile. L’appareil ligamenteux est très reläché. Îl y a un peu de cystocèle. La rate, nettement hypertrophiée, s'étend jusqu’à 4 cm. 5 sous le thorax du côté gauche. La peau et les sclérotiques sont de couleur subictérique ; il y a de la pàleur du visage ; les autres parties du corps exposées à la lumière sont extrêmement pigmentées. Il y a au cœur des bruits anémiques et des bruits très intenses dans les veines jugulaires. Les glandes mammaires sont complètement atrophiées et la graisse y est rare. Dans les bronches droites delégers ronchus; le poumon droit est emphysémateux. Dans ses grossesses antérieures, la malade a eu de l’éventration qui est encore nettement marquée. .

Tour du ventre à l’ombilie : 8 cent., pendant l'expiration ; 83,4 pendant l'inspiration ; à la ceinture: 78 cent. Distance de l’appendice xiphoïde à l'ombilie, 16 cent. ; de l’ombilic à la symphyse, 17 cent.,8; de l’ombilie à lépine iliaque antérieure et supérieure : à gauche 17 cent.; à droite 18 cent., 7. ;

La paroi abdominale est facile à déprimer, presque totalement dépourvue de graisse ; le côté gauche bombe un peu moins que le droit. La palpation abdominale révèle l’existence, dans la région épigastrique, d’une petite tumeur de forme sphéroïdale. Dans la région ombilicale, à droite, s'étendant en partie dans la région lombaire droite, en partie dans la portion supérieure et interne de la régiôén hypogastrique, se trouve une tumeur plus grosse, de forme ellipsoïdale. Ces deux tumeurs se continuent l’une avec l’autre à la façon d’un sablier. La surface de cet ensemble est polie; sa consistance est modérément compacte; il n'y a nulle part de fluctuation. La tumeur sphéroïdale d’en haut a environ 6 cent. de diamètre transversal ; la tumeur ellipsoïdale d'en bas a environ 14 cent. L'ensemble a, sur sa ligne médiane, une longueur de 21 à 22 cent. Dans le décubitus, cette ligne prend une position telle, que son extrémité supérieure se trouve environ à 1 cent.,5 à gauche du milieu de l’appendice xiphoïde, et que son extrémité inférieure est à 12 cent. au-dessous de l’ombilic, à 8 cent, à droite de la ligne blanche. Cette tumeur est nettement mobile à droite et à gauche; on peut la refouler un peu dans l’hypochondre droit, mais pas à fond, ce qui tient probablement à ce que le diaphragme est un peu abaissé en raison de l’emphysème pulmonaire, Au contraire, la paroi abdominale se laisse refouler assez profondément

dans l’hypocondre droit. La percussion de cette région ne donne aucune matité, ni en avant, ni en arrière, ni sur le côté. A l’épigastre seulement, un espace très petit, correspondant au sphéroïde précité, présente de la

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matité, de même que dans les points qui correspondent à la tumeur. A droite de la tumeur, on peut retrouver, par la percussion et par la palpation, le côlon ascendant, et le côlon transverse court au-dessous de la tumeur. Sur la tumeur en question, et si l’on n'observe que superficiellement, on ne constate pas de bord bien marqué. Mais si, déprimant avec la main la paroi abdominale, on suit la surface latérale de la tumeur en allant vers la profondeur, on peut trouver une dépression dans laquelle . il est possible d'introduire les doigts de la main exploratrice, manœuvre qui soulève un pli longitudinal; donc sur la face inférieure la tumeur présente un aspect enroulé. Après déroulement du côté gauche de la tumeur, on peut sentir nettement un bord marqué qui présente deux incisures. L’une de ces incisures correspond exactement au sillon qui sépare les deux moitiés de la tumeur, elle répond à l’incisure interlobaire ; un peu plus près de l'ombilic, environ à 7 centim. de cette incisure, on en observe une seconde, c’est l’incisure de la vésicule biliaire. On ne peut pas constater avec évidence la présence de la vésicule biliaire, et, en raison de l’enroulement du bord antérieur, il ne saurait en être autrement.

Les incisures appartiennent en fait au foie, comme le prouve ce qui suit :

D'abord, il n’y a pas de matité correspondant à la position normale du foie ; ensuite, tous les symptômes pouvant faire croire à un foie atrophié ou très diminué de volume sont absents. En l'absence de toute fluctuation, il serait téméraire de considérer cette tumeur comme une hydronéphrose avec ou sans rein flottant. De plus, pendant toute la durée de lobservation, soit 10 minutes, la tumeur n’a nullement changé de forme ou de grosseur ; sa grande mobilité et surtout la facilité de ses déplacements vers l'hypochondre droit sont autant de signes contraires à l’hypothèse d’hydronéphrose. Contre une tumeur maligne abdominale quelconque, on a la durée de l'affection. On peut également exclure l’idée d’un fibrome ou d’un lipome; aucune de ces tumeurs ne présenterait l'enroulement caractéristique. Il ne faut pas non plus songer à une tumeur de l'ovaire, en raison de son mode de développement de haut en bas. Nous pouvons également exclure, dans notre cas, comme la tumeur occupe la majeure partie de la moitié droite du ventre, l’idée d’une tumeur de l’épiploon; une telle tumeur a été, dans un cas de P. Müller, prise pour un foie flottant, diagnostic qui fut rectifié par la nécropsie. Par conséquent, la tumeur doit être considérée comme le foie déplacé.

Pour ce qui est de l’enroulement des bords de la tumeur, il est facile à comprendre. Nous savons que la courbure particulière du foie disparaît quand l'organe perd ses rapports normaux ; que si on enlève le foie

- d’un cadavre et qu’on le place sur une surface plane, ses sillons s’élar-

gissent et le viscère s’aplatit à un degré qui est très éloigné de l’état morphologique. Pour des motifs semblables, dans notre cas, le foie ap-

pendu au ligament suspenseur, obéissant à la loi de la pesanteur et à son élasticité propre, s’est approché de la forme sphérique ou ellipsoïdale par enroulement de ses bords, de même que par son élasticité le cristallin se rapproche de la forme sphérique si la traction exercée sur son bord par-la zonule vient à diminuer. |

Quant à la forme en tablier de notre foie déplacé, elle est le signe très net de l'existence d’un sillon de constriction qui dans notre cas atteint le point d'insertion du ligament suspenseur sur le foie, et l’incisure interlobulaire. Sur cette ligne de constriction, on croit reconnaitre, non pas avec une certitude absolue, il est vrai, mais avec une probabilité très grande, l'existence d’un cordon large et épais auquel le foie semble suspendu, ce qui expliquerait sa grande mobilité. Ce ligament suspenseur ne s’est pas encore assez allongé vers le bas: c’est pourquoi le foie est encore libre par son bord inférieur. Comme, il y a neuf mois, la partie supérieure du foie déplacé, le lobe gauche enroulé sur sa face inférieure paraissait à la palpation s’étendre plus loin versla gauche, il faut qu’antérieurement le ligament suspenseur ait été encore plus court que maintenant. On doit donc admettre que le foie s'est abaissé pour des raisons quelconques, la partie la plus lourde (le lode droit) en avant.

OBsERvVATION XX VII. — HERBERT W. SEAGER. Brit. Med. Journ., 183, II, 599: :

J’observe en ce moment un cas de déplacement du foie qui parait s'être produit spontanément. Il s’agit d’une femme d’environ 45 ans, alcoolique. Je la soignais depuis quelque temps pour des troubles dyspeptiques imputables à ses habitudes. Il y a cinq jours, je la vis pour la première fois au lit, et elle appela alors mon attention sur une tumeur solide dans l'abdomen, qu'elle me dit avoir remarquée pour la première fois deux ou trois jours auparavant. A la palpation, je trouvai qu’il s'agissait du foie un peu augmenté de volume et légèrement bosselé. Il semblait obliquement couché, le bord antérieur dans la région inguinale droite, la face supérieure du lobe droit s'étendant distinctement de la région lombaire à la région ombilicale du même côté. Le lobe gauche, en partie rejeté sous les côtes, n’était pas aussi complètement déplacé que le lobe droit. La percussion sur la région hépatique donnait un son clair, presque tympanique. Il n’y avait ni douleur, ni sensibilité, sauf au niveau du rebord costal droit. Une pression légère et douce pouvait remettre l'organe dans sa position première. .

La malade n'avait pas senti son foie changer de position, et comme, auparavant, je n'avais pas songé à l'examiner, je ne puis dire depuis combien de temps le foie est dans sa situation actuelle, La malade a eu une bronchite grave, avec toux, mais qui n’a pas duré plus d’une quinzaine de jours. Elle a eu aussi des vomissements, mais plusieurs jours

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avant la première apparition de la tumeur. Les parois de l'äbdomen sont minces et la forme du foie, ainsi que son bord inférieur, peuvent être dis tinctement sentis avec les doigts. Il y a une légère sensibilité au niveau de la vésicule biliaire. La peau et les conjonctives sont certainement jaunes, mais moins qu'auparavant,

Il est probable que, les intestins n'étant plus distendus par les gaz, le foie sera, par son propre poids, tombé dans l’abdomen pendant une crise de vomissements. 6

OBSERVATION XX VIII — RuBaAnowiTreH. Voenn. med. J. St-Pétersbourg, 1884, 37-56.

Le malade est un soldat qui est entré dans mon service à l'hôpital militaire de Tyraspol, le 24 novembre 1876,

Renseignements. — Trois ans environ avant son entrée à l'hôpital le malade a senti une douleur dans l’abdomen et à remarqué en même temps une tumeur au-dessous de l’hypochondre droit, juste au moment où il venait de scier du bois et le transportait chez lui. Cette tumeur, au début douloureuse et du volume d’un œuf, augmenta petit à petit jusqu’à prendre le volume actuel. Les douleurs dans labdomen au-dessous de lhypochondre droit et les sensations pénibles — « cela me tire en bas » (expression du malade) — sont devenues constantes lorsque le malade reste debout et sont plus fortes le matin à jeun. Le malade montre la partie supérieure du sternum d’où « cela le tire en bas » pendant la station debout. Ces douleurs s'irradient de la partie supérieure du sternum à l'omoplate, au bras, à l’avant-bras, aux doigts de la main droite, et aux orteils du pied droit. Pendant le travail ces douleurs deviennent plus fortes, s'accompagnent de vertiges, d’engourdissement des mains et des pieds, si bien que le malade est obligé d'interrompre chaque fois son travail. Il.éprouve des étourdissements, « il voit jaune » le matin à jeun ou pendant le travail. Après avoir mangé, il se sent mieux, de même que lorsqu'il est couché; dans cette position, il respire mieux et la sensation du « tiraillement en arrière » est supportable. Il ne se plaint pas de troubles du tube digestif et n’a jamais été malade antérieurement.

Examen du malade. — Le malade est âgé de 42 ans, de taille et de constitution moyennes. Les systèmes musculaire et osseux sont bien développés; lorsqu'il est resté longtemps debont, la peau des mains et de la face du malade devient cyanosée.

La cage thoracique est bien développée. A la percussion, on entend partout un son pulmonaire clair et résonnant, qui descend en avant jusqu’au bord de l’hypochondre et sur la ligne axillaire jusqu’au 9% ou au 10e espace intercostal (à l’examen du malade debout).

A l’auscultation, on entend un bruit vague et faible; au-dessous des

omoplates, on entend un très léger bruit vésiculaire ; à l'inspiration, on voit le soulèvement des côtes en haut, tandis que la paroï abdominale est immobile ; la respiration est thoracique. Le cœur, à la percussion, est masqué par le son pulmonaire ; le choc du cœur n’est pas visible lorsque le malade est tranquille, mais est légèrement sensible dans le 5e espace intercostal ; après quelques mouvements du malade, il augmente d'intensité et on l'aperçoit dans les 5° et Ge espaces intercostaux, en dehors de la ligne mammaire. ÿ

Bien que le choc de la pointe du cœur soit affaibli et pas toujours sensible, la pulsation systolique est nettement visible dans la région épigastrique ; les bruits du cœur sont nets. :

L’abdomen, lorsque le malade est debout, est distendu sur toute la longueur de la moitié droite; dans la moitié gauche, la paroi abdominale fait saillie en forme de triangle, dont la base est sur la ligne médiane, et le sommet sur la ligne mammaire prolongée sur l'abdomen. Dans la région de la saillie de la paroi abdominale, à droite et à gauche, la percussion donne un son absolument mat et on perçoit un corps solide dont la forme et le volume ressemblent à ceux du foie. Ce corps a une surface ronde, ilest dur au palper, non douloureux, lourd, très descendu dans la cavité abdominale, et convexe dans la moitié droite de l'abdomen à la limite inférieure. En bas, dans la moitié droite de l’abdomen, son bord est tourné en arrière, il est éloigné de la paroi abdomiuale et n’est pas perceptible ; aussi ne peut-on pas glisser la main en dessous de la tumeur pour la soulever en haut, si bien que, lorsque le malade est debout, la tumeur ne peut être remontée. à

A la percussion du thorax, la limite supérieure de la matité du foie commence sur la ligne mammaire droite à partir de la 8e côte; sur la ligne axillaire à partir de la 10e, et sur la ligne sternale à partir du bord inférieur de l’hypochondre ; aux inspirations fortes, la limite supérieure s’abaisse sur la ligne mammaire jusqu’au bord de l’hypochondre et sur la ligne axillaire jusqu'au 10° espace intercostal.

Sur la ligne médiane, la limite supérieure du foie, contiguë à la paroi abdominale, est éloignée de l’appendice xiphoïde de 7 centim. ; l’angle du lobe gauche est éloigné de l'hypochondre gauche de 8 centim. sur la ligne mammaire, et le lobe gauche s’étend dans la moitié gauche de l'abdomen jusqu’à la ligne mammaire gauche prolongée.

Entre l'appendice xiphoïde et la limite supérieure du foie, sur la ligne médiane, la région épigastrique du malade est affaissée et présente une dépression qui commence par un angle à l'extrémité inférieure de la ligne mammaire droite, s'élargit en forme de cône enbas et à gauche, et se trouve entre le bord de l’hypochondre gauche et le lobe gauche, abaissé. Le foie n'est pas perceptible dans ce creux, la percussion est ici, sur la ligne médiane, tympanique avec obscurité, mais plus à gauche de la ligne médiane le son est franchement tympanique. Le bord antérieur du lobe

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droit du foie, dans la moitié droite de l'abdomen, est éloigné, de l’arc de l’hypochondre; sur la ligne mammaire de 14 centim., sur la ligne parasternale droite de 20 centim., sur la ligne médiane de l’appendice xiphoïde de 14 centim. ; le bord tranchant du lobe gauche, dans la moitiéfgauche, de l'abdomen, est éloigné de l'arc de l'hypochondre gauche; sur la ligne mammaire gauche de 8 centim., sur la ligne parasternale gauche de 10 centim. Par conséquent, la direction du bordinférieur ou tranchant du foie sera la suivante : le bord antérieur du lobe droit, dans la moitié de l'abdomen, dépasse l'obilie en dessous de 3 travers de doigt; on le sent en dehors de la ligne mammaire prolongée sur l’abdomen à un travers de doigt, et il se dirige, en conservant le même niveau, vers la ligne médiane ; ici, il monte brusquement en haut jusqu’à ? centim. au-dessus de Vombilic et se dirige vers la ligne mammaire gauche prolongée, en s'élevant de 2 centim. ; de là, ik va à droite en formant un angle tranchant; de cet angle, qui est le bord supérieur et postérieur du lobe gauche, il va plus profondément en arrière et on ne Le sent plus.

Le lobe gauche avec son bord et son angle tranchant se sent très bien dans la région ombilicale, à gauche de la ligne médiane, sous la forme d’un tranchant triangulaire. Sur la ligne médiane, on sent de même très bien le bord antérieur du foie avec l’échancrure, qui se trouve à la limite du lobe droit et du lobe gauche.

Ainsi le foie, lorsque le malade est debout, n’occupe pas sa place habituelle dans l’hypochondre droit, n’est pas contigu par sa face supérieure convexe au diaphragme, mais est déplacé en bas dans la cavité abdominale et à tourné autour de ses axes transversal et longitudinal, formés par le ligament coronaire et le ligament suspenseur. Le lobe droit est contigu sur toute sa longueur, par sa face convexe supérieure, à la paroi abdominale, c’est-à-dire sur une étendue de 19 centim. ét même plus, puisque le bord inférieur du lobe droit est tourné en arrière et en bas ; la longueur du lobe droit d'avant en arrière mesurant, d’après Klebs, 20 centim. Le bord tranchant antérieur du lobe :iroit est déplacé en bas et se trouve plus bas que l'ombilic de 38 travers de doigt, ou autrement dit, est éloigné de l'arc costal sur la ligne parasternale droite de 19 à 20 centim., en raison de la contiguité des parties plus convexes de la surface supérieure du lobe droit avec la paroi abdominale, son bord antérieur est tourné en arrière, il est éloigné de la paroi abdominale et on ne le sent pas, lorsque le malade est debout.

Le bord convexe postérieur du foie est tourné en haut et touche l’hypochondre droit seulement entre les lignes axillaire et mammaire, et même moins, pendant l'inspiration forte. Sur la ligne médiane, le foie touche la partie abdominale sur une étendue de 7 centim. et est séparé de l'extrémité de l’appendice xiphoïde dans la région épigastrique par une dépression de 3 travers de doigt 1/2; dans ce creux, on ne sent pas le foie; sur la ligne médiane, près de l’ombilic, on sent l’échancrure du

bord antérieur. Le lobe gauche touche la paroi abdominale par sa surface convexe supérieure entre la ligne médiane et la ligne mammaire prolongée, et repousse visiblement la paroi abdominale en avant, en forme de triangle. Il est situé à 10 centim. plus bas que l’arc costal de l’hypochondre gauche, sur la ligne parasternale, et touche horizontalement la paroi abdominale dans sa largeur de 8 centim., (sa largeur, d’après Klebs, étant de 8-10 centim.), par sa longueur (d'avant en arrière) ou dans le sens vertical, il touche la paroi abdominale dans la moitié de sa dimension, c’est-à-dire sur une étendue de 7 centim., la longueur du lobe gauche étant, d'après Klebs, de 15 à 16 centim. ; par la moitié postérieure de sa longueur, le lobe gauche est éloigné en haut et en arrière de la paroi abdominale et ne peut pas être perceptible, mais, à la percussion, il produit l'obscurité du son tympanique dans le creux sous-xiphoïdien. Le creux lui-même dans la région épigastrique, à mon avis, est produit par le déplacement du lobe gauche dans la région ombilicale à gauche de la ligne médiane, car sa place normale est dans la région épigastrique.

Examen du foie, lorsque le malade est couche. — Dès que le malade se couche, le foie se réduit de lui-même, sans aucune pression, dans l'hypochondre droit. L'’abdomen, dénotant à la percussion un son mat lorsque le malade était debout, donne un son tympanique et à la palpation, on ne sent aucune tumeur ; la limite supérieure du foie s'élève après la réduction ; la matité commence, sur le thorax, à la 7e côte sur la ligne mammaire, à la 8e côte sur la ligne axillaire.

La disparition de ce volumineux organe, qui, lorsque le malade est debout, remplit toute la cavité abdominale, s'effectue avec une rapidité telle, lorsque le malade change de position, qu'on en est frappé en le voyant pour la première fois.

Le bôrd antérieur du foie réduit ne dépasse même pas l'arc costal et, sur la ligne mammaire, n’est pas toujours perceptible, mais, sur la ligne parasternale, il le dépasse de 1/2 travers de doigt.

Après la réduction du foie, l'abdomen parait souple au-dessous de l'hypochondre droit, à ce point qu’on peut sentir entre le sternum et la ligne mammaire, la surface inférieure du foie sur ? travers de doigt en arrière ; en même temps, on sent une surface sphérique égale et solide (celle du lobe quadrilatère du foie où de la vésicule biliaire). A un travers de doigt de la ligne mammaire, la tumeur sphérique de la surface inférieure du foie se transforme en un bord antérieur tranchant.

Lorsque le malade respire profondément, étant couché, le foie sort de l’hypochondre, presque dans les mèmes proportions que lorsque le malade est debout, il se soulève après l'expiration et est réduit facilement par le malade lui-même, en pressant légèrement sur l'abdomen. En mettant la main sur l'abdomen du malade, lorsqu'il est couché, on peut sentir qu’à l'inspiration le bord antérieur et la surface convexe supérieure du foie sortent de l’hypochondre, tournent en avant et en bas dans la cavité

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abdominale et que le bord tranchant antérieur, à 2 travers de doigt en avant de la ligne axillaire, prend la forme du bord arrondi du foie.

Le foie déplacé, dans le décubitus dorsal, descend dans l’abdomen plus profondément en arrière, en s’éloignant de la paroi abdominale de 2 travers de doigt 1/2 et de 1 travers de doigt de l'arc costal, si bien qu’on peut introduire la main entre le foie et les cartilages costaux.

N'est-ce pas pour cela que le malade se plaint que, lorsqu'il est couché, il éprouve une sensation pénible de «tiraillement en arrière » ?

Lorsque le malade se met debout, le foie descend brusquement de Phypochondre dans l'abdomen et, alors, ne peut pas être réduit.

Le volume du foie descendu n'est pas le même suivant que le malade est examiné étant debout, à jeun, après le diner ou même après le petit déjeuner. Après Le repas, le foie descendait moins dans l'abdomen PAS le malade était debout.

L’estomac occupant un volume plus pers après le repas, produit une pression sur les organes voisins et, par cela même, à mon avis, peut contribuer au maintien du foie surtout de son lobe gauche, plus près des limites normales de son siège anatomique et peut s'opposer à l’abaissement trop grand du foie, si cet abaissement dépend d’un sHOngement anormal des ligaments coronaire et suspenseur.

L’estomac distendu par les aliments peut d'autant mieux maintenir, comme un bandage, le foie suspendu aux ligaments, que la paroi abdominale est moins flasque et sa tonicité mieux conservée. On comprend par conséquent aisément, pourquoi la sensation de pesanteur sous l’hypochondre droit et la sensation douloureuse de traction vers le bas, que le malade accusait étant debout, étaient plus fortes le matin à jeun, et pourquoi ces sensations pénibles diminuaient après le repas, lorsque l'estomac distendu par les aliments soulève le diaphragme et s’oppose à

la chute du foie et surtout de son lobe gauche. Et, en effet, après le repas

le foie n’était pas perceptible, dans la région ombilicale, sur la ligne

médiane et à gauche de cette ligne.

Les limites du foie varientsouvent et dépendent de la force des inspirations. La preuve que la tumeur que l’on sent chez le malade dans la cavité abdominale est bien le foie, c’est qu'au moment où le foie se déplace on ne constate plus sur la poitrine la matité du foie. Celle-ci apparaît en

même temps que se fait la réduction dans l’hypochondre à partir de la

7e côte sur la ligne mammaire et de la 8e sur la ligne axillaire. Lorsque le foie est réduit, il dépasse peu l’hypochondre, à peine 1 travers de doigt 1/2 sur la ligne parasternale.

Comme le malade ne se plaignait jamais de troubles digestifs et n’était jamais atteint d’ictère, on peut affirmer avec beaucoup de probabilité que les fonctions du foie sont normales; cette conclusion est confirmée par le

volume du foie qui est très peu augmenté.

Le malade dit qu’il respire mieux lorsqu'il est couché. La respiration SAN À 24

peut être gênée parce que, lorsque le malade est debout, le foie abaissé dans l'abdomen, tire le diaphragme en bas en l'empêchant de se soulever, si bien que les poumons, surtout le droit, ne peuvent pas revenir sur eux-mêmes au moment de l’expiration et doivent rester dilatés.

Par cette respiration difficile, on peut expliquer les vertiges et l’engourdissement des mains et des pieds, dont le malade se plaint au moment du travail ; ces troubles peuvent dépendre du dégagement.incomplet de CO? et de la faible oxygénation du sang pendant le travail, car échange des gaz augmente pendant le travail et c’est juste à ce moment et lorsqu'il est debout que la respiration du malade est entravée.

Toutes les souffrances du malade : douleurs dans l’hypochondre droit, sensation pénible de tiraillement en bas, peuvent dépendre de l'influence du foie sur les organes voisins et sur le système nerveux et sont des phénomènes réflexes. Tous ces troubles empêchent le malade de travailler et surtout de faire son service militaire, aussi était-il exempt service après sa sortie de l'hôpital.

OBSERvVATION XXIX.— Foie mobile. Abaissement de la matrice. Ventre pendant. Hernie abdominale sur toute la longueur de la ligne blanche. Grossesses répétées. Accouchement à terme, LaNDpau. Die Wandertleber und der Hangebauch der frauen. Berlin, 1885.

C. N..., a été observée et traitée par moi depuis le commencement de l’année 1881. Elle est actuellement (novembre 1884) àgée de 33 ans, enceinte pour la huitième fois, et de neuf mois. Son premier accouchement remonte à onze ans. Tous ses enfants sont nés à terme.

Elle attribue la cause de sa maladie à une fatigue excessive à laquelle elle s’est soumise après la naissance de son cinquième enfant. Peu après, elle eut la sensation que dans la station verticale quelque chose lui sortait de l’abdomen, et que, pendant la marche, son abdomen tombait. En même temps, elle avait des douleurs spasmodiques à l'épigastre et à l’ombilic ; elle devint asthmatique ; la marche et un travail même modéré la fatiguaient. Après la naissance du sixième enfant, le médecin appelé pour des accidents post partum, remarqua dans l'abdomen une tumeur qu’il prit d'abord pour un jumeau, puis pour une tumeur de l'ovaire ou de l'utérus. Il conseilla à la malade de se la faire enlever. Peu après la malade vint dans mon service et je pus constater à peu près le même état que dans la grossesse actuelle, Pendant la durée de mon observation, elle a eu trois grossesses, Son sixième enfant est né à fete, en mars 1882 : son septième, en mai 1833.

Sur cotte femme, maigre, ne souffrant d'aucune maladie organique, présentant sur les cuisses de grosses varices, on constate, même en l’absence de toute grossesse, dans la station verticale, une très considérable voussure de l'abdomen en avant. Celui-ci pend par-dessus la symphyse,

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tandis qu’au-dessous des côtes le ventre est plus aplati que d'ordinaire, et que les espaces intercostaux sont déprimés. Cette proéminence se montre surtout dans la moitié droite de l’abdomen, mais disparait presque complètement dans le décubitus ; l'abdomen s’affaisse, ses parois fanées, privées d’élasticité, se disposent en plis et en rides. Toutefois sa forme reste asymétrique ; même alors, il est plus bombé dans sa partie moyenne et sa partie inférieure du côté droit que du côté gauche. Dans le décubitus, on distingue nettement le contour d’une tumeur occupant dans la moitié droite de l'abdomen une position oblique de l’ombilic à la crête iliaque. La respiration est purement costale et, si la malade fait une inspiration profonde, les mouvements de la tumeur sont très faibles ; au contraire, elle se déplace si la malade change de position et on peut facilement la mouvoir avec la main. Vers le haut, ces mouvements sont indolents ; vers le bas, ils s’accompagnent de sensations pénibles, lancinantes.

Sur toute la ligne blanche, de l’extrémité du sternum jusqu'au pubis, existe un large écartement des muscles droits. Cette hernie abdominale, jointe à l’amincissement et au relâchement de la paroi, permet une palpation presque complète de la cavité. IL est même facile de toucher la colonne vertébrale à peu près à partir de la douzième dorsale, de sentir les pulsations de l'aorte et de constater, en même temps, que cette tumeur, située surtout dans la moitié droite de l’abdomen, n’est autre que le foie normal. Il est abaïssé, le lobe droit sensiblement plus que le gauche; l'organe est déplacé en totalité vers la droite et rétroversé de telle sorte que sa face inférieure regarde presque verticalement en haut. On peut palper complètement le lobe carré, de même que le cordon de la veine ombilicale, mais on ne sent qu'imparfaitement la vésicule biliaire. Par des mouvements combinés, en s’aidant d’une main placée dans la région du flanc, on parvient à redresser le foie et à le refouler sous les arca- - des costales à sa place normale. Si cet appui extérieur vient à manquer, le foie revient immédiatement à son ancienne position, c'est-à-dire que, même dans le décubitus, il plonge dans le grand bassin, tandis que son bord supérieur touche les côtes aussi loin que la palpation peut s’étendre. Le foie paraît un peu rapetissé, sa surface est lisse, un peu plus consistante qu’à l’état normal ; elle n’est pas particulièrement douloureuse à la pression.

La percussion confirme les résultats donnés par la palpation.

Elle ne révèle pasla présence du foie à sa place normale. Sur les lignes mamillaire, parasternale et sternale gauche et sur la ligne parasternale droite existe au-dessous de la matité cardiaque un son tympanique. Sur les lignes mamillaire et axillaire droites, la sonorité pulmonaire descend sensiblement plus bas qu’à l’état normal. La matité absolue commence là, sur la ligne mamillaire, au bord inférieur de la huitième côte, sans qu’une sonorité pulmonaire relativement assourdie puisse être constatée,

au-dessus de cette place, avec quelque certitude. Sur le foie, placé dans l'abdomen, le son n'est mat que dans une faible étendue, tympanique et assourdi partout ailleurs. $

De l’électrisation des muscles de l'abdomen, il résulte que la partie des muscles grands droits située au-dessous de l’ombilic n’est pas excitable par les plus forts courants électriques (courants d'induction et électricité galvanique), etest, par conséquent, complètement paralysée.

Ce cas de foie mobile avait pour moi un intérêt tout particulier, parce qu’il m'a permis d'observer 3 fois le début et le cours de la grossesse et l'accouchement. Conformément à la description que j’ai donnée du mécanisme de l'ascension des intestins à la suite de la croissance de l'utérus gravide, et de l’influence de cette ascension sur la position du foie, j'ai pu constater dans tous les cas que le foie abaissé était relevé par les intestins eux-mêmes. D'ailleurs il ne reprenait pas sa position normale, mais se plaçait latéralement, à droite et en haut, de sorte que, pendant toute la durée de la grossesse, il restait repoussé à droite vers la ligne axillaire. Sur la ligne parasternale droite, et même pendant le neuvième mois de la grossesse, le son jécoral assourdi, accompagné d’une résonance nettement tympanique, commençait à la sixième côte ; au-dessus, le son pulmonaire était normal. Ainsi, pendant la grossesse, il existait encore de l’abaissement du diaphragme. Entre l’utérus et Le foie se trouvait une zone d’intestins devenant de plus en plus étroite avec les progrès de la grossesse. :

L'utérus gravide lui-même, tout en restant dans une position médiane, : pendait de son côté, littéralement hors du ventre, entre les musclesgrands droits qui s’écartaient de plus en plus, de telle sorte que le ventre pen-dant était accompagné d’une hernie abdominale de l'utérus gravide ; l’épaisseur de la paroi abdominale était peu supérieure à celle d'une feuille de papier. Le décubitus ne modifiait en rien la forme du ventre ; l’ombilic était très abaissé et trés éloigné du sternum.

Les accidents qu’il aurait fallu attribuer à la compression des voies biliaires ou urinaires et de l'utérus gravide ne se sont pas manifestés, pendant les deux grossesses. Lors de l'accouchement, le muscle utérin a parfaitement suffi à l'expulsion de l'enfant.

Lors d’un examen pratiqué dans le neuvième mois de la grossesse, la circonférence du ventre qui, dans la station verticale, était maxima à 6 centim. au-dessous de l’ombilic, était de 123 centim.

Distance de la cinquième vertèbre lombaire à cs

la partie antérieure du ventre...,......... 45 centim. Distance du sternum à la symphyse........, 65 —: — -— L'ORDIAME NN er RES 37 —

— de lombilic à la symphyse, en suivant le contour du ventre Longueur totalé du corps. ,....,..,......... 152 —

Distance de la tête à l’ombilic..........,.... 69 centim. —.. de l’ombilic à la plante des pieds... 83 — La perpendiculaire abaissée de l’ombilic sur le sol tombe en avant de la pointe des pieds de 16 —

N... a eu son 8 accouchement le 81 décembre 1884. Le travail commença à 7 heures, la rupture des membranes de l'œuf eut lieu à 9 heures. Même après cette rupture, comme dans le décubitus, l'utérus restait solidement appuyé sur les cuisses, et il fallut, pour permettre à l’enfant, qui se présentait par le crâne, d'entrer dans le bassin, tirer l'utérus en haut avec des linges. La délivrance eut lieu 4 11 heures 50 d’une façon absolument spontanée. L'enfant est vivant.

Peu après, le foie était revenu à son ancienne position près de la crête iliaque, et de plus, on sentait du côté gauche, sous la paroi abdominale, une tumeur plus grosse que le poing, lisse, très mobile, indépendante du foie. Il résulta d’un examen pratiqué le troisième jour, qu'on pouvait refouler cette tumeur au delà de la ligne médiane et dans l’hypochondre gauche. Il n’est pas douteux que cette tumeur était la rate devenue mobile. Le 5 janvier, on ne sentait plus rien de cette tumeur du côté gauche ; d’ailleurs, en raison de l’état puerpéral, l’examen ne fut pas très approfondi. L’inspection et la palpation, pratiquées le 31 janvier, montrèrent que le foie était très abaiïssé, aussi tourné et aussi mobile qu'avant la grossesse ; la chute du ventre était tout aussi considérable. Les mensurations pratiquées le même jour donnèrent des résultats peu différents de ceux que nous avions obtenus sur la malade enceinte de neuf mois. Les dimensions trouvées sont les suivantes :