ANATOMIE

« On est étonné de voir un organe aussi volumineux que le foie, qui n'offre pas moins de vingt à vingt-cinq centimètres de développement dans son diamètre transversal et qui pèse habituellement de quinze cents à deux mille grammes, n'être suspendu que par des replis

péritonéaux minces et transparents qui sembleraient devoir se rompre

à la moindre secousse. » Rien n’est plus naturel que cette réflexion de Richet (1), et si l'on en croyait tous les traités d'anatomie que l’on considère aujourd’hui, et à bon droit, comme classiques, la fixité du foie, presque immuable dans l’hypochondre droit constituerait, en vérité, un paradoxe anatomique. Sans doute, la plupart des auteurs assignent au foie, comme moyen de suspension le plus eflicace, ses ligaments, ou plutôt les replis péritonéaux auxquels on a donné ce nom. Mais la plupart aussi, trouvant les ligaments trop faibles ou insuffisants, font jouer le rôle le plus important à la masse intestinale, à l'estomac et au côlon, « coussinet élastique » sur lequel le foie viendrait reposer mollement.

(1) Anatomie Méd.-Chir, p. 805,

Tel estl'avis de Sappey (1), Richet(2), Cruveilhier(3), Paulet est plus explicite et plus catégorique encore : « À ne considérer, dit-il, en parlant des ligaments, que la transparence et la délicatesse de ces feuillets séreux, il semblerait que le foie devrait être l'organe le plus mobile et le plus facile à déplacer de tous ceux qui sont contenus dans l'abdomen. Il en serait ainsi, en effet, si la glande n’était soutenue par toute la masse intestinale, comme par un coussinet élastique sur lequel elle oscille lentement et sans saccades » (4).

Landau (5) lui-même qui, et nous aurons l’occasion d’y revenir longuement plus loin, a fait l'étude la plus complète et la mieux fouillée des conditions de stabilité du foie, tombe dans cette erreur et, après avoir parfaitement décrit les ligaments, après avoir insisté plusqu'onne l'avait fait jusqu'alors sur l'importance dela veine cave, ilrevient, un peu peut-être pour les besoins de la cause qu'il veut défendre, sur ses belles démonstrations antérieures, et fait jouer le rôle principal aux intestins, à l'estomac et au côlon transverse, « coussin de caoutchouc gonflé » sur lequel repose le foie. Bien plus, dit encore Landau, c’est la paroi abdominale antérieure qui, tendue des côtes au pubis, vient presser sur les intestins, les refoule dans tous les sens, et les empêche de tomber vers le bas, C'est donc à elle qu'il faudrait, en dernière analyse, faire jouer le rôle capital dans la question qui nous occupe, et il n'hésite pas, en effet à faire de la chute du foie une conséquence de l'éventration. Nous reviendrons plus loin sur ce point et verrons ce qu'il en faut penser.

Pour le moment nous constatons que, si l'on en croit la plupart des auteurs, c'est à la masse intestinale. c'est au traditionnel « coussinet élastique », qu'il faut rapporter la plus grande part dans la suspension du foie tout en-haut de la cavité abdominale.

Eh bien, nous n'hésitons pas à déclarer que c'est là une erreur complète, absolue, et que le foie possède des moyens de suspension qui lui sont propres, moyens extrêmement puissants et qui suffisent largement à le soutenir, sans qu'il soit besoin d’invoquer pour expliquer sa stabilité remarquable la présence des intestins.

(1) Anat. descriptive., vol, TV, p. 306,

(2) Anat. méd.-chirurgicale, p. 803.

(3). Anat. descriptive, IT, p. 175.

Anat, topogr., t. 1, p. 469.

5) Die Wanderleber, und der Hanyebauch der frauen. Berlin, 1885, .

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Nous ne voulons pas dire, cependant, que ces derniers soient sans action. Il est certain, il est'évidentqu'ils en ont une, mais cette action est extrêmement faible ét presque négligeable à côté de celle des autres moyens que nous allons passer en revue et décrire avec quelques détails.

Nous verrons ensuite quelle importance respective il faut attribuer aux divers éléments qui, pris dans leur ensemble, constituent l'appareil suspenseur du foie. | |

Ces éléments sont de trois ordres :

1° Des replis péritonéaux qui unissent le foie aux organes voisins et en particulier au diaphragme ;

2° Des organes qui n'ont rien de commun avec les feuillets séreux du péritoine, et qui, adhérant d’une part au foie, d'autre part aux parties voisines, s'opposent plus ou moins énergiquement à ses déplacements et à sa chute.

3 Enfin, divers organes auxquels le foie n’adhère en aucune façon, mais qui. situés au-dessous de lui, peuvent lui servir de point d'appui, et font, par conséquent, dans une certaine mesure, partie de son « appareil suspenseur ».

S 1. — Les ligaments du foie.

__ Aux points où des vaisseaux, venus des parois de la cavité abdomi-

nale ou du sein des organes contenus dans son intérieur, vont aborder le foie, le péritoine voit son feuillet séreux se déprimer devant eux en s'accolant à lui-même par sa face profonde pour les accompagner jusqu’au point où ils viennent au contact du tissu hépatique. Ainsi se constituent des replis péritonéaux, à double surface séreuse, qui ne s'écartent en aucune façon du type général des organes du même genre, mésentère, mésocôlon, ligaments larges. Ces replis portent le nom de ligaments du foie.

En réalité, le foie tout entier est extra-péritonéal. Il fait saillie dans l'abdomen en repoussant le péritoine qui s’accole intimement à lui. Il ne diffère donc en cela d'aucun des viscères, rate, estomac, gros ou petit intestin, qui semblent inclus dans la cavité péritonéale, sans s'y trouver en réalité. Mais ici, la situation se complique, et du fait que le foie est un véritable organe central vers lequel convergent, soit pendant la vie intra-utérine, soit après la naissance, nombre de vaisseaux importants, il résulte qu’au niveau de chacun des vaisseaux qui le pénètrent, on trouve nécessairement un repli péritonéal. Et celui-ei, plus ou moins net, mais toujours existant, s’entre-croisant avee des replis voisins, ira former par sa réunion avec eux, un système plus ou moins confus, dont le plan est loin de présenter cette simplicité qui frappe tout d’abord lorsqu'on examine la disposition du péritoine au niveau des autres viscères.

Les principaux vaisseaux qui viennent converger vers le foie, en le pénétrant plus ou moins, sont au nombre de trois : la veine ombilicale chez le fœtus, ou, quelque temps après la naissance, le cordon fibreux qui la remplace. Elle s'insinue sous le foie, profondément cachée dans le sillon antéro-postérieur qui aboutit à l'encoche du bord tranchant, parfois même se creuse un canal véritable, de même direction, mais limité de tous côtés par le tissu du foie. La veine cave, qui aborde la glande en se creusant une gouttière, souvent mêmeun canal

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dans l'épaisseur de son bord postéro-supérieur, immédiatement à droite du lobe de Spigel. La veine porte enfin qui pénètre le foie au centre de sa face inférieure, au milieu du sillon transverse. A ces trois vaisseaux vont correspondre trois replis péritonéaux, trois ligaments à deux feuillets plus ou moins écartés, et qui feront entre eux, comme les vaisseaux qui les guident, des angles plus ou moins ouverts. De ces ligaments, l’un, celui qui renferme la veine cave, est à peu près transversal, Il correspond grossièrement au bord postéro-supérieur du foie, c’est le ligament coronaire, que viennent prolonger à ses extrémités les ligaments triangulaires ; l'autre, guidé par la veine ombilicale est presque perpendiculaire au premier et va se jeter directement sur lui, c'est le ligament suspenseur du foie, la grande faux du péritoine. Il va aussi, mais d’une façon bien moins apparente, en passant sous le foie, se jeter obliquement par son arête inférieure qui accompagne la veine ombilicale, sur le troisième ligament. Celui-ci, dirigé par la veine porte, vient d'en bas, comme ce vaisseau, et va se fixer dans le sillon transverse du foie en engainant tous les organes qui s’y rendent ou qui en sortent. C’est l'épiploon gastro-hépatique. Ce dernier ligament ne fait point en réalité partie de l'appareil de suspension du foie, bien qu'il contribue quelque peu à sa fixité latérale, mais nous ne pouvions l’omettre dans cette description rapide, dans ce plan général des replis péritonéaux qui vont converger vers le foie.

De ces divers ligaments, nous ne décrirons avec Tale détail que les deux premiers, nous réservant de dire plus loin quelques mots seulement sur le rôle de l'épiploon gastro-hépatique.

Les deux seuls ligaments qui contribuent véritablement à soutenir le foie sont le ligament suspenseur proprement dit, et le ligament coronaire avec ses deux annexes latérales, les ligaments triangulaires.

Ces deux ligaments à peu près perpendiculaires l’un à l’autre, font

d'ailleurs partie d'un seul et même système, le système ligamenteux supérieur. Leurs feuillets se continuent sans ligue de démarcation, le feuillet droit du ligament suspenseur se confondant au niveau du bord postéro-supérieur du foie avec la moitié droite du feuillet antérieur du ligament coronaire, tandis que le feuillet gauche, au contraire, va se continuer avec la moitié gauche du même feuillet antérieur.