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Ils sont, nous l'avons dit, presque perpendiculaires l'un à l’autre, mais, on observé à ce sujet les plus grandes variétés.

Rarement les deux angles formés par le ligament suspenseur et le feuillet antérieur du ligament coronaire sont droits. Presque toujours ils sont inégaux, et dans ce cas c'est en général l'angle de droite qui est le plus petit. Souvent d'ailleurs les deux angles sont obtus, ce qui tient à ce que les deux moitiés du feuillet antérieur du ligament coronaire ne sont pas sur le prolongement l’une de l'autre muis forment un angle ouvert en arrière laissant en avant plus de 180°, On peut très bien se rendre compte de ces divers particularités sur les figures 1, 2, 3, pages 19 et 20 où l’on voit, indiquée par des hachures, la trace de ces ligaments sur la convexité du foie.

Le point de jonction de ces deux ligaments se fait à peu près au niveau de la veine cave inférieure, au moment où elle apparaît audessus du bord postérieur du foie, plus exactement au niveau de l'abouchement de la veine sus-hépatique gauche dans le tronc de la veine cave. Et ce détail est d’une grande importance, puisque c'est là, comme nous le verrons, le point le plus fixe du foie, celui par lequel passent tous les axes autour desquels il peut tourner et basculer. La jonction de deux ligaments dont la direction et le rôle sont si différents ne pouvait évidemment se faire qu'en un point fixe, immobile, en un point pour ainsi dire neutre. :

Ces deux ligaments se portent l'un et l’autre du diaphragme vers le foie. Mais leur aspect général, leur disposition et leur conformation particulières sont très différents. Il est donc nécessaire d'entrer dans des détails que rendra plus clairs, nous l’espérons, l'examen des quelques figures que nous avons jointes au texte.

Le premier ligament qu'on rencontre est un long repli péritonéal, montant.obliquement de l'ombilic vers l'échancrure du bord tranchant du foie dans laquelle s’insinue sa partie la plus inférieure.

C'estle ligament suspenseur du foie, que l'on appelle encore à cause de sa forme, grande faux du périloine ou faux de la veine ombilicale. C’est ce dernier nom qui nous semble le meilleur, car il indique en même temps que la forme du ligament, sa situation et sa raison d'être. Le nom de ligament suspenseur perpétue au contraire une erreur, Car, ainsi que nous aurons l’occasion d'y revenir, il ne sus-

. pend rien, ou à peu près rien. Nous continuerons cependant à l'appeler de ce nom, consacré par un universel usage.

Mince et diaphane, presque transparent, il s’insère sur la concavité du diaphragme et la face profonde de la paroi abdominale depuis l’'ombilic jusqu'au centre phrénique, en suivant une ligne légèrement courbe dont la concavité regarde vers la gauche. De là, il se porte vers la face convexe du foie qu’il aborde obliquement de gauche à droite et sur laquelle ilse fixe. Son insertion trace sur le foie une ligne qui s'étend un peu obliquement de bas en haut et de droite à gauche, depuis l’échancrure du bord antérieur jusqu'à la veine cave, où il se “continue à droite et à gauche avec les feuillets correspondants du ligament coronaire. Son insertion sur la paroi et la voûte de l'abdomen est presque exactement médiane, elle se fait à quelques millimètres à peine à droite de la ligne blanche sus-ombilicale. Son insertion hépatique, au contraire, est située un peu vers la droite surtout au niveau du point où le ligament aborde le foie, c’est-à-dire au niveau de l’échancrure qui divise le bord tranchant. Il en résulte que ce ligament n’est pas situé dans un plan vertical, mais bien dans un plan oblique en arrière et à droite. D'ailleurs l'inclinaison en est variable et dépend essentiellement de la distance qui sépare la convexité du foie de la paroi abdominale et de la voûte du er ne distance presque nulle lorsque l'abdomen est fermé.

Dans ces. conditions, le ligamnent 5 très oblique, parfois même presque transversal, couché sur le foie À gauche de sa ligne d’insertion, incapable par conséquent, ainsi que H yrlt l'a depuis longtemps fait remarquer, de lui servir de soutien. Lors, au contraire, que le foie vient à s’écarter un peu de la paroïet à se porter vers la profondeur, il bascule légèrement vers la gauche etla ligne d'insertion hépatique du ligament devenant presque médiane, le ligament tout entier se trouve alors presque exactement dans un plan antéro-postérieur.

Entre l'ombilic et l'incisure hépatique, le ligament présente un bord libre, rectiligne, très épais, donnant aux doigts qui le pressent la sensation d'un cordon à peu près cylindrique, souple, mais résistant. C’est le cordon fibreux qui résulte de l’oblitération de.la veine ombilicale, canal largement béant pendant la vie intra-utérine, perméable encore pendant un temps variable après la naissance, finissant enfin par s'oblitérer tout à fait.

Pie E

Parti de la demi-circonférence supérieure de l'anneau ombilical auquel il adhère intimement, recouvert encore en partie pendant quelques centimètres par le plan fibreux irrégulièrement perforé qui forme le canal ombilical décrit par Richet, il monte très obliquement, presque verticalement même, vers l'échancrure hépatique dans laquelle il pénètre pour se continuer sous le foie, tandis qu’au contraire le repli péritonéal qui l'accompagnait jusqu'alors se porte au-dessus du foie pour s'insérer sur sa Convexité.

Lorsque le bord antérieur du foie vient s'appuyer contre la paroi abdominale, comme il le fait à l'état normal, le cordon de la veine ombilicale, partant de la paroi pour se rendre en un point immédiatement en contact avec elle, lui est contigu sur toute sa longueur, et le repli péritonéal qui les sépare est plus ou moins plissé. Dans ces conditions le cordon, ou, ce qui revient au même, le bord libre du ligament, est presque vertical. Il ne devient oblique et ne se porte vers la profondeur que lorsque le bord du foie s'écarte lui-même de la paroi.

Le ligament suspenseur du foie a donc un aspect bien différent suivant que le foie vient toucher la paroi abdominale, ou qu'au contraire il s'en éloigne,

Dans le premier cas, il est ridé, plissé, flottant, et vient s'appliquer assez irrégulièrement, par sa face latérale gauche, sur la convexité du foie. Daus le second cas, qui ne s'observe guère que par un procédé artificiel, lorsque, l'abdomen ‘étant ouvert, on repousse le foie dans la profondeur où qu'on soulève, au contraire, la paroi abdominale, le ligament se tend, son bord libre. rempli par le cordon de la veine ombilicale s'écarte de son insertion pariétale, et c'est alors qu'il prend la forme d’un long repli presque vertical, d'autant plus large qu'on le considère plus loin de l'ombilic, forme qui lui a fait donner ce nom qui fait image, de grande faux du péritoine ou de la veine ombilicale. ù

Ce grand repli falciforme est, nous l'avons vu, composé de deux feuillets contigus et étroitement réunis par leur face profonde.

Sur la plus grande partie de leur étendue ils sont si bien accolés qu'il est impossible de les séparer et qu'ils forment une double surface séreuse dont les parties profondes sont presque confondues, adhérant l'une à l'autre par quelques fibres conjonctives entremêlées de fibres élastiques assez abondantes en plusieurs endroits. Mais en

certains points ces deux feuillets s'écartent.

res

Il en est ainsi près du bord libre, au niveau duquel, d’ailleurs ils se continuent.

Ils donnent en ce point passage au cordon de la veine ombilicale, et contiennent presque constamment, surtout vers l'ombilie, quelques lobules graisseux, parfois une véritable nappe adipeuse, à travers laquelle glissent quelques vaisseaux et en particulier des veinules, qui font partie du système des veines portes accessoires qui de la paroi de l'abdomen vont jusque dans le foie. Chez les sujets très gras, il n'est pas rare de rencontrer en ce point des appendices graisseux, analognes par leur forme et leurs dimensions aux appendices épiploïques du gros intestin.

Au niveau de l'insertion sur la face profonde de l'abdomen, les feuillèts laissent également s'infiltrer entre eux un peu de graisse et quelques capillaires, puis ils vont se continuer de chaque côté avec le péritoine pariétal. Au niveau de l'insertion sur le foie, l'union des deux feuillets est tout à fait intime. Ils s’accompagnent et s'unissent solidement jusqu'au point où ils rencontrent la surface convexe du foie. Ils se séparent alors brusquement l’un de l’autre et tournent à angle droit pour se continuer avee la mince couche séreuse qui recouvre la glande. A la partie la plus reculée du ligament, vers la veine cave, les deux feuillets commencent seulement à s’écarter l’un de l’autre, en formant un angle très aigu à sinus postérieur. [ls vont alors se confondre sur les côtés avec les deux moitiés correspondantes du feuillet antérieur du ligament coronaire, et, en haut avec le péritoine qui tapisse la coupole diaphragmatique.

Ajoutons qu'au niveau de l'insertion hépatique on voit, même à l'œil nu, de gros troncs lymphatiques qui, nés sous le péritoine qui recouvre le foie, courent entre les deux feuillets de la faux pour aller, après ‘avoir traversé le diaphragme, se jeter dans les ganglions qui avoisinent les vaisseaux mammaires internes.

Quant au feuillet séreux qui accompagne sous le foie le cordon de la veine ombilicale, il disparaît en tant que ligament, et recouvrant simplement le cordon et la graisse qui l'entoure, il tapisse le point le plus déprimé de la profonde gouttière où vient s'engager ce cordon et se continue de chaque côté avec le feuillet péritonéal adhérent aux berges de cette gouttière. À son extrémité il va se confondre avec le feuillet antérieur de l'épiploon gastro-hépatique sur lequel il vient se jeter au niveau du sillon transverse.

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Le véritable ligament suspenseur du foie c’est le ligament coronaire. Encore serait-il plus exact de dire que le foie est soutenu bien plutôt par les nombreux liens celluleux et vasculaires contenus dans l'épaisseur de ce ligament que par ce ligament lui-même.

D'ailleurs le ligament coronaire n’est pas un ligament, au moins au sens ordinaire qu'on attache à ce mot quand on l’applique à des replis du péritoine. Les ligaments péritonéaux sont, en effet, des replis nets, bien définis, bien limités, avec deux faces séreuses adossées par leur: partie profonde, comme le ligament suspenseur que nous venons de. décrire, comme les ligament larges, comme le mésentère. lei rien de: pareil. En arrière et au-dessus du foie, sur son bord postéro-supérieur, est un vaste espace rugueux, non recouvert de péritoine, où le tissu du foie entre en contact direct avec la face inférieure du diaphragme et, en particulier, avec l'épanouissement de son pilier droit. Dans cet espace, on trouve du tissu cellulaire en abondance, parfois un peu de graisse et de nombreux vaisseaux. En avant, sur la face convexe du foie, le péritoine se réfléchit ; en arrière, toujours sur la face convexe. puis le long de l’arête mousse de son bord postérieur, puis enfin sur la face inférieure, il se réfléchit également.

Les deux feuillets péritonéaux sont donc plus ou moins écartés, ils n'ont de rapports l’un avec l’autre que vers les extrémités du foie. En un mot ils ne sont en aucune façon solidaires l’un de l’autre, ils s’en vont chacun de leur côté, et, au moins dans leur partie moyenne, ne formént rien qui ressemble à un repli net et bien limité, à un ligament véritable. Nous n’en conserverons pas moins à l'ensemble de ces replis du péritoine le nom de ligament coronaire, trouvant parfaitement inutile de le débaptiser et d'embrouiller ainsi une question sur laquelle tout le monde est d'accord.

Donc le ligament coronaire est situé à l'extrémité la plus reculée de la face convexe du foie, près de son bord postérieur, ou plutôt postéro-supérieur ,sur lequel ilempiète en partie en s‘étendant jusque sur la face inférieure, comme on le voit très nettement sur les figures 1, 2, 3, où nous avons marqué par des hachures l'espace limité par les feuillets du ligament, On en peut ainsi saisir l'étendue, la forme et la disposition.

I est interposé au foie et au diaphragme qu'il aborde dans sa moitié postérieure, au niveau de la foliole droite du trèfle phrénique, de l'orifice de la veine cave inférieure et du point où commencent à diver-

ger les fibres musculaires qui émanent du pilier droit. Sa hauteur est nulle, au moins dans toute sa partie moyenne, puisque le diaphragme

Foie de nouveau-né vu par sa partie postérieure. La partie recouverte par des hachures est dépourvue de péritoine.

F1@. I. — 1. Trace du ligament suspenseur. — 2. Section Supérieure de la veine cave — 3. La section inférieure, — 4. Trace du ligament triangulaire gauche. —

5, Lobe de Spigel. — 6. Vésicule biliaire.

Fig. 2. — 1. Trace du ligament suspenseur. — 2. Trace du ligament triangulaire gauche. — 8. Lobe de Spigel.

et le foie sont à ce niveau en contact immédiat. Ce n’est qu'à ses deux extrémités qu'il change d'aspect, de forme et de nature. Il devient

alors un ligament véritable. Le foie, en effet, s'écarte du diaphragme au niveau du point où sa face convexe commence à fuir vers le bas, et de supérieure qu'elle était devient latérale droite. Il s’en écarte également au niveau de l'extrémité de son lobe gauche, mince et flottant sur l'estomac.

C'est alors que, le foie abandonnant le contact direct du diaphragme, les deux feuillets du ligament coronaire se rejoignent, s'unissent et constituent alors, à droite et à gauche, deux véritables ligaments, minces, transparents, séreux sur leurs deux faces, plus ou moins verticaux, terminés par un bord tranchant. Ce sont les ligaments trian-

F1G.3. — Foie de nouveau-né. Vue postérieure. Les hachures recouvrent la partie dépourvue de péritoine, beaucoup plus large iei que sur les figures précédentes.

1. Trace du ligament suspenseur. — 2. Lobe supplémentaire. —3. Tracé du ligament triangulaire gauche. — 4, Section supérieure de la veine cave et abouchement des veines sus-hépatiques. — 5. Section inférieure de la veine cave. — 6. Trace du ligament triangulaire droit, qui est double.

gulaires, encore appelés ligaments latéraux, que la plupart des auteurs décrivent à part, mais qui ne sont, à vrai dire, que les extrémités du ligament coronaire.

Si la hauteur du ligament coronaire est nulle, il n'en est pas de même de sa largeur. Celle-ci est mesurée par la dimension de la surface hépatique libre de péritoine. Elle est extrêmement variable et les auteurs commettent à son sujet de singulières erreurs. Ceux qui donnent des chiffres restent, en effet, infiniment au-dessous de ses dimensions

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communes. Dix à douze millimètres, dit Sappe y; deux ou trois centimètres, dit Landau. Nous pouvons affirmer que les chiffres donnés par Sappey sont absolument exceptionnels ; que, au moins immédiatement à droite de la veine cave, ceux de Landau même sont rares, tandis qu'il est fréquent de pouvoir mesurer entre les deux feuillets du ligament coronaire, cinq, six, huit, dix, douze centimètres et même davantage. Si nous insistons sur ce point, c’est parce qu'il est fort important, car de la largeur du ligament coronaire, c'est-à-dire de l'étendue, des adhérences celluleuses et vasculaires qui unissent le foie au diaphragme, dépend en partie la solidité de ses moyens de suspension.

Le ligament coronaire est donc très large. On peut s'en rendre compte par l'examen de nos dessins, qui répondent à peu près aux divers types que nous avons rencontrés dans l'examen d’une grande quantité de foies, chez des nouveau-nés, comme chez des adultes. Il ne sera pas moins facile de suivre, sur nos diverses figures, le trajet de ses deux feuillets, que nous allons maintenant décrire en y joignant l'étude des ligaments latéraux qui en sont une simple dépendance.

Le feuillet antérieur du ligament coronaire est séparé en deux moitiés inégales par le ligament suspenseur qui vient prolonger ses feuillets avec chacune d'elles, le feuillet droit du ligament suspenseur se continuant avec la moitié droite du feuillet antérieur qui nous occupe, le feuillet gauche avec la moitié gauche. La moitié droite est d’ailleurs beaucoup plus longue, parce que le lobe droit lui-même est plus étendu, et elle contribue presque seule à former le ligament coronaire proprement dit. La moitié gauche, en effet, prolongeant le feuillet correspondant du ligament suspenseur, contribue presque uniquement à former le ligament latéral ou triangulaire du même côté, qui s'avance, comme nous le verrons, presque jusqu'à la veine cave, au point de jonction du ligament suspenseur avec le ligament coronaire, lequel est, par conséquent, situé presque tout entier à droite de la veine cave.

Le feuillet antérieur du ligament coronaire proprement dit est donc situé presque tout entier à droite de la veine cave, de la partie antérieure de laquelle il s'approche en général beaucoup, souvent même jusqu'à la toucher, en passant obliquement devant elle pour aller rejoindre le ligament suspenseur.

Son aspect est très variable suivant les sujets. Parfois il est uni, régulier, sans arêtes ni saillies d'aucune sorte; souvent, au contraire, il présente un certain nombre de petits replis verticaux, qu'on voit très bien en soulevant la partie antérieure du diaphragme désinséré et en l'écartant du foie. Ces replis, plus ou moins nombreux, sont verticaux, ou à peu près; leur bord tranchant, concave, se dirige en avant, et ils limitent entre eux des dépressions, parfois de véritables petites logettes plus ou moins profondes, plus ou moins régulières qui don-

/ (LIVE TRS 7 AA

F1G. 4. — Le feuillet antérieur du ligament coronaire avec ses nombreux replis. Foie de nouveau-né.

1. Capsule surrénale, — 2, Rein droit. — 3. Veine ombilicale.

nent à cette partie du péritoine une physionomie tout à fait spéciale.

Il en est ainsi jusqu’à l'extrémité droite du ligament coronaire, c’est-à-dire jusqu'à l'extrémité du ligament triangulaire droit. D'ailleurs très souvent celui-ci n'existe pas. Lorsqu'il existe, il est la plupart du temps très petit, très irrégulier, parfois double, presque toujours antéro-postérieur où tout au moins très oblique en avant. Il est, en réalité, analogue aux divers petits replis que nous venons de signaler ; il n’en diffère que par ses dimensions, plus considérables et par son siège, tout à fait à l'extrémité du ligament coronaire, et non

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pas simplement sur sa partie antérieure. Les figures ci-jointes donnent une idée très nette de cette disposition (fig. 4 et 5).

F1G.5.— Le feuillet antérieur du ligament coronaire. Ce foie est le même que celui qui est représenté figure 3.