DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Barillet, dans sa thèse (Paris 1907) a attiré l'attention sur quelques erreurs plus spéciales à cet âge.

Ce sont d'abord toutes les coliques si communes chez les enfants.

a) Coliques venteuses des nourrissons, éclatant après un repas, avec des cris, des contorsions, de la contracture plus où moins marquée de la paroi abdominale, parfois de phénomènes vaso-moteurs du côté de la face (sudation, pâleur, etc.). Heureusement, la crise cède d'ordinaire aussi brusquement qu'elle à éclaté : une selle, quelques gaz émis par la bouche ou l’anus et tout rentre dans l'ordre.

Même, quand elles se reproduisent, ces coliques ne provoquent qu'exceptionnellement une élévation de température. Dans leur intervalle, le ventre est souple elindolore, et l’état général du bébé tout à fait rassurant.

b) Pendant la première enfance, les gastro-entérites par intoxication alimentaire, les diarrhées estivales graves peuvent simuler l’appendicite avec diarrhée et réciproquement, chaque été lon fait passer d’argence de médecine en chirurgie, dans les hôpitaux d'enfants, de prétendues diarrhées cholériformes qui évoluent vers

la péritonite appendiculaire généralisée. Ce n’est guère que sur la prédominance des phénomènes douloureux et de l'hyperthermie que l'hypothèse d'appendicile sera appuyée, tandis que les diarrhées graves donnent rapidement de l'abattement et du refroidissement général ou périphérique.

c) Dans la seconde enfance, les coliques liées à la vulgaire indigestion sont parfois plus troublantes. On les appelle parfois coliques du nouvel an, car c’est à la suite d’une ingestion immodérée et trop souvent répétée de friandises que de tellesindigestions se produisent.

Pendant un ou deux jours déjà, l'enfant a 6t6 mal en train, grognant, la langue sale, l'haleine forte, capricieux dans son humeur et dans son appétit. Puis progressivement, ou tout à coup, souvent vers dix ou onze heures du soir, pendant la période digestive, la douleur se manifeste parfois aiguë, angoissante, péri-ombilicale surtout avec des sueurs froides, des vomissements, un ballonnement plus ou moins marqué. Dans les familles où l’on a l’obsession de l’appendicite, c'est à elle que l'on songe tout d'abord, et non sans apparence de raison. Cette confusion n’a rien que de très heureux d’ailleurs si elle fait établir d'emblée le traitement rationnel de la crise appendiculaire aiguë, c’est-à-dire le repos au lit et la diète hydrique qui conviennent également à ce type d'indigestion et qui font d'ordinaire céder les accidents dans les 2% heures, où du soir au lendemain.

La situation est plus angoissante quand de telles indigestions s'accompagnent d'élévation thermique durable et évoluent vers l'embarras gastrique fébrile avec une

persistance des nausées, des douleurs abdominales diffuses ou péri-ombilicales, de la constipation ou au contraire de la diarrhée fétide. Fièvre typhoïde, appendicite, telles sont les deux questions que l’on se pose sans arriver à grouper les éléments d’une réponse précise. Là encore, on donnera au plus tôt le traitement symptomatique qui convient en toute hypothèse, diète, lit, glace sur le ventre. Puis, pour dépister l’appendicite, on renouvelle, toutes les trois heures s’il le faut, l’examen de l'abdomen, le palper aidé du toucher rectal; on appréciera la fréquence relative du pouls et de la température, on se tiendra prèt à intervenir en se rappelant que s’il s'agit d’une appendicite gangréneuse, à cet âge la perforation est particulièrement précoce et le pronostic sombre.

d) À toutes les périodes de l'enfance, ce symptôme d’embarras gastrique avec fièvre et douleurs péri-ombilicales vives peut relever de lhelminthiase (Raillet, Guiat, Garin.)

Les lombrics forment même parfois des amas dans le segment 1léo-cæcal qui pourraient en inspirer pour un plastron appendiculaire, s'ils n'étaient pas constatés d'ordinaire très précocement dès le premier, ou du deuxième Jour des accidents aigus.

Metchnikoff, Blanchard, Guiart, n'hésitèrent Jamais à prescrire en cas de doute un vermifuge associé d’un purgatif.

Les chirurgiens, par contre, veulent rester fidèles, jusqu'à nouvel ordre, au repos de l'intestin et aux applicalions locales tant que les signes appendiculaires domineront la scène {Vignard, Walter, Jalaguier). L’occlu-

0) sion intestinale compte aussi parmi les erreurs les plus fréquentes. M. le Professeur Bérard et le Docteur Vignard en ont observé de nombreux cas dont un par diverticule de Meckel, publié dans le Lyon Médical de 1907. Mais l'absence de la fièvre au plus fort des symptômes à permis à ces auteurs de mettre l'appendice hors de cause.

La confusion est plus facile lorsque le diverticule de Meckel s’estenflammé pour son propre compte, ou bien lorsque c’est l’appendice qui fait office d'agent d'occlusion.

Dans l'invagination l'accident décisif a été d'ordinaire précédé de crises frustes d’obstruction ; il est annoncé ou accompagné par des selles diarrhéiques muco-sanguinolentes, parfois franchement sanglantes, et quand on palpe l'abdomen, ilest rare que l’on ne sente pas le boudin iléo-cæcal déjà volumineux plus ou moins élevé vers le foie, mais mobile et peu douloureux.

Quand il s’agit de l’invagination de l’appendice dans le cæcum tous les signes physiques peuvent manquer et les troubles se bornent à ceux de la colique appendiculaire.

L'observation suivante de Cooper est des plus typiques.

OBSERvVATION XIV (Cooper)

Garçon de 10 ans, se plaignant de crises apdominales répétées avec vomissements. Température normale, pouls : 90, un peu de sensibilité dans la fosse iliaque droite, mais ventre souple et sans tuméfaction. Cependant, lors d’une récidive des douleurs, pouls à 120 et température 38°. En raison de ces symptômes, Cooper conseilla l'opération. Il existait une légére distention de

rite la fosse iliaque, mais on ne peut sentir de tumeur. En examinant le cæcum, on sentit, à son intérieur, une masse de la grosseur du pouce ; on ouvrit le cæcum et on découvrit un appendice gangrené, complètement invaginé. Ablation d’un appendice après ligature à la base, suture du cæcum par des points à la Lembert. Drainage. La température remonte le lendemain à 39° et le pouls fut rapide. Puis le malade entra en convalescence,

e) La péritonite à pneumocoque sera souvent très difficile à différencier, du moins au début. Souvent, à la période d'état, le ventre reste souple dans la péritonite à pneumocoque, qui tend ensuite à s’enkister dans la région sous ombilicale, tandis que le plastron appendiculaire est plutôt iliaque droit. La durée, sans aggravalion notable de l'état péritonéal, est en faveur du pneumocoque, qui peut, d’ailleurs aussi provoquer l'appendieite.

{) Pneumonie.

En 1903, Garreau avait pu réunir, dans sa thèse de Paris, 13 observations de pneumonie, soumises à l’intervention chirurgicale avec Le diagnostic d'appendicite. Benneke à publié, en 1909, plusieurs cas analogues recueillis à la clinique médicale d'Iéna. Chez7 de ces malades, les signes de la pneumonie avaient été masqués complètement par ceux de la réaction péri-appendiculaire. Chez 1% autres, une pneumonie classique par ailleurs avait débuté par des douleurs iliaques ou périombilicales. Pourtant, chez la plupart de ces malades, on avait noté un frisson initial, une brusque élévation de température à 40 et 41°, dès le premier jour, ce qu’on ne voit presque jamais chez les appendiculaires.

ie