OBSERVATION XV

BéRaRD gt Vianarp (L'appendicite, 191%).

Sourd et muet, 12 ans, pris brusquement le soir de frissons, de fièvre et de vomissements, avec douleur dans la fosse iliaque droite, température : 39,5, pouls : 120. Le lendemain, oppression, fièvre plus élevée, ballonnement du ventre, aucun signe à l'examen du thorax. On soupçonne cependant l'existence d’une pneumonie de la base droite, avec point de côté abdominal; glace sur le ventre. Le lendemain, souffle tubaire sous l’omoplate du côté droit, même signes abdominaux que la veille, mais état général plus grave, avec tendance au collapsus. Le toucher rectal fait constater l'existence d’une masse pelvienne haute à droite. À l'opération, péritonite suppurée par perforation appendiculaire, Mort.

A l’autopsie, d’une part, périlonite suppurée récente, de l’autre, pneumonie de la moitié inférieure du poumon droit.

Notre maitre, M. le professeur Weill, dans son magnifique Précis de maladies des enfants (édition 1910), indique, sur un signe très précoce et presque pathognomonique, de la pneumonie chez l'enfant : c’est le défaut d'expansion de la région sous-claviculaire du côté malade.

Les ràles, la submatité, l'opacité en triangle (Weil), s’amendent plus tard.

Depuis plusieurs années, le professeur Weil à attiré l'attention sur les poussées aiguës de coliques vésiculaires, que prépare de plus où moins longue main la choléeystite latente des jeunes sujets. Il s'agit d'enfants appartenant à des familles cholériques ou arthritiques, qui ont des digestions paresseuses, avec pesanteur dans l'hypochondre droit, et qui, de temps à autre,

accusent des douleurs brusques à ce niveau. Rarement, la vésicule est perceptible, mais c’est sur elle que la pression du doigt éveille les réactions douloureuses, à l'angle des fausses côtes et du bord externe du grand droit, dont la portion supérieure est parfois seule contracturée.

Parfois aussi, on note du subictère, un point scapulaire droit, outre la localisation très haute du point douloureux, labsence de fièvre et d'accélération du pouls, la rareté du tympanisme, le souvenir d'accidents antérieurs semblables, mettront hors de cause l’appendicite.

Toutefois 1l faudra être très prudent dans Paffirma- {ion de crises hépatiques, ou vésiculaires, même avec ictère, et sile point douloureux iliaque existe, ne pas hésiter à incriminer l'appendice.

g) La péritonite tuberculeuse a fait commettre aussi bien des erreurs, surtout quand il s’agit d’une poussée aiguë granulique sur le péritoine de la région iléocæcale, avec vomissements, fièvres, réaction douloureuse intense, très souvent la /aparotomie ne fait que précipiter le dénouement (Sorry, thèse de Lyon, 1901); mais même sous une forme moins aiguë, la péritonite tuberculeuse est souvent difficile à dépister.

La péritonite à gonocoque des petites filles, conséculive à la vulvite, doit toujours être soupconnée, et l'écoulement vulvaire recherché ; elle guérit presque toujours seule, bien que Mauclaire, à la Société de Pédiatrie de 1908, ait déclaré sept cas mortels. L'intervention sanglante serait, d’après Broca, toujours contreindiquée. Le pronostic est tout à fait sombre dans une

ni variété de péritonile par salpingite suppurée, également chez les petites filles et les vierges, péritonite signalée par Ridet, en 1906.

h) L'entéro-colite muco-membraneuse aiguë ou l’entérite aiguë ont rarement l'aspect appendiculaire.

Dans leur rapport au XIE Congrès de médecine, 8 octobre 1912, sur les coliques aiguës de l'enfant, MM. Hutinel, Nobécourt font remarquer que quelquefois la douleur prédomine ou se localise dans la fosse iliaque droite et fait penser à l’appendicite. Mais la plupart du temps on constate qu'il y a eu des évacuations glaireuses et sanguinolentes. Il n'y a pas de contractions, pas d’hyperesthésie cutanée.

Nous signalerons seulement la fièvre typhoïde et la méningite que l’on peut croire imminentes en raison des réactions nerveuses que présentent souvent les enfants au début d’une crise (V. obs. XVII).

Nous n'avons pas la prétention d’avoir passé en revue toutes les causes d'erreurs possibles qui varient d’ailleurs avec l'expérience clinique de chacun.

Ce que nous voudrions bien fixer, c’est que lorsqu'un enfant se plaint violemment du ventre, souffre au lieu d'élection, vomit et présente de la température plus de 2% heures, il faut soupçonner toujours l’appendicite. Si l’on hésite, le doute doit bénéficier à cette dernière et habituellement à l'intervention, sauf quelques péritoni- Les à gonocoque. Il est peu de maladies qu’elle puisse aggraver à cette période, et elle peut sauver bien des appendiculaires méconnus ou reconnus trop lard.

Tous les facteurs de lappendicite aiguë sont « /ortiori ceux de la forme chronique qui est généralement la première en date.

Le tableau symptomatique de lappendicite chronique est des plus complexes et des plus variables. Tantôt la maladie latente se traduit sur la physionomie de l'enfant qui laisse à désirer ; {tantôt elle n’entraine aucune altération des traits ct coexiste avec une mine florissante.

Ce qu'il faut mettre au premier plan, c’est l'ensemble des troubles digestifs qui, bien étudiés, bien pesés suffisent le plus souvent, pour conduire au diagnostic

L'enfant à peu ou pas d’appétit. Quelques eufants ont un appétit exagéré, mangent gloutonnement et trop vite. Presque tous digèrent péniblement, sont gonflés après les repas, et ont de la dyspepsie flatulente et des signes de dilatation de l'estomac. Il faut se défier de la dyspepsie chez les enfants et penser, de parti pris, à l’appendicite.

Avec cet état dyspepsique coïncide, presque toujours la constipation. [convient de souligner ce symptôme, dont la constance et l'inteusité sont frappantes.

Certains enfants, par exception, ont de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation.

On à noté, chez plusieurs d’entre eux, un état saburral de la langue avet fétidité de l'haleine, principalement le matin.