OBSERVATION X VII

BéRaRD ET ViGnarp (Appendicite, 1944)

Forme pseudo-méningitique.

Il s'agissait, dans ce cas, d’une petite fille de 7 ans, que nous avions suivie depuis sa toute petite enfance.

Elle avait eu, à l'âge de 2 ans, une broncho-pneumonie grippale, üne rougeole discrète 3 ans plustard, et ces deux affections avaient conservé une adénopathie trachéo-bronchique très marquée.

En juillet 1908, elle présenta des troubles digestifs vagues, accompagnés de maux de tête et de constipation, sans fièvre, qui résistèrent longtemps au repos et à l'hygiène alimentaire la plus sévère. À l'automne 1909, l'enfant commença à perdre l'appétit, à maigrir, à se déclarer de suite fatiguée; puis apparurent des vomissements spontanés, faciles, sans efforts, survenant après le premier déjeuner du matin et dans l’après-midi. L'examen de : l'enfant permettait d'apprécier sa maigreur, étendue au ventre nettement excavé.

Le pouls, ralenti, battait 50 à 60 par minute, avec des intermittences fréquentes, marquées d’extrasystoles perceptibles à l’auscultation.

Les pupilles étaient irrégulières et inégales, les réfiexes pupillaires paresseux.

La température centrale peu élevée, 37°8, 38°. L'enfant se plaignait continuellement de la tête.

L'ensemble de ces phénomènes était d'autant plus impression nant qu’un des frères de la petite malade était mort de méningite tuberculeuse 6 années auparavant.

Poursuivant un examen complet, nous trouvâmes une défense musculaire profonde, très nettement limitée à la fosse iliaque droite, accompagnée d’une douleur légère à la pression dans la région de Mac-Burney.

Dèslors, nous fûmes convaincu que nous avions affaire à une appendicite chronique à symptômes nerveux. L'avenir nous

donna raison. Sous l'influence du traitement classique, les symptômes s'amendèrent mais ne disparurent qu'après l’ablation de l'appendice, pratiquée en janvier 1910.

L'appendice, farci de foyers hémorragiques, était histologiquement fort malade. L'enfant va, depuis, parfaitement bien.

Même on peut dire de la douleur épigastrique d’origine appendiculaire, qui n’est autre qu'une sensation douloureuse que le malade localise en un point situé entre la pointe de l’appendice xyphoïde et l’'ombilie et qu’il a tendance à rapporter à l'estomac.

Cette douleur épigastrique doit être considérée comme un phénomène réflexe provoqué dans le domaine du ner vague, par uneirritation aiguë ou chronique, inflammatoire ou mécanique de terminaison nerveuse de l’appendice (Sante-Solieri, dans la Revue de Chirurgie, avril 1913).

Malheureusement les localisations douloureuses chez l'enfant sont encore moins précoces que chez l'adulte, et on pourrait même dire avec Guinon que c’est une loi de psychologie générale infantile : le jeune enfant ne localise pas, S'il essaie de le faire, pour obéir aux queslions du médecin ou aux suggestions de sa mère, il le fait mal.

Presque jamais l'enfant ne désigne de lui-même la fosse iliaque droite parce que celle-ci, lorsqu'elle est douloureuse, ne le montre qu’à l'occasion d’une exploration systématique. Encore cette recherche doit-elle être conduite avec beaucoup de tact, et même de ruse, pour ne pas éveiller la défiance de l'enfant. Il faut commencer par palper doucement à gauche, puis par la ligne médiane, pour arriver progressivement et sour-

noisement au lieu d'élection, sila main palpant la région cæco-appendiculaire, sans que l'enfant soit prévenu, réveille une douleur qui lui fait faire une grimace ou à plus forte raison lui arrache un cri, le diagnostic peut ôlre considéré comme certain, sous réserves, bien entendu, d'une péritonite bacillaire, ou des lésions de même nature du segment iléo-cæcal infiniment plus rares que l’appendicite, et se traduisent ordinairement par des signes physiques plus nets.

Dans les cas les plus embarrassants, l'enfant surpris dès le début par quelque manœuvre un peu brutale, crie et se plaint partout ; il faut remettre l'examen à plus tard, sous peine d’être à peu près sûrement induit en erreur, Dans le cas inverse, il ne se plaint nulle part, et il faut pousser son exploration plus à fond. On senira parfois alors une résistance profonde comme une bride un peu dure allongée obliquement, sur laquelle la pulpe des doigts subit un ressaut qui provoque souvent une légère douleur, On ne peut pas affirmer qu'il s'agisse là de l’appendice ; huit fois sur dix ce n'est pas lui, mais c'estau moins la marque d'un processus inflammaloire chronique qui fixe les hésitations (Vignard).

L'appendicite chronique se retrouve presque loujours dans les antécédents d'un malade en crise aiguë et en insistant un peu sur l'interrogatoire des parents, souvent ils se rappelleraient certains de ces symptômes auxquels ils n’altachaient aucune importance.

Il nous reste encore à parler de l'appendieite claudicante simulant la coxalgie.

Dans la /evue Médicale du 11 octobre 1913, Rochard

NT Vous et Stern commencent leur article intitulé : Appendicite claudicante ou coxopathie ?.. comme suit :

«On ne le répétera jamais assez : la plupart des médecins, aujourd'hui encore, connaissent mal l’appendicite chronique, du moins, n'y pensent pas assez souvent, quelque surprenante que puisse paraître pareille affirmation à une époque où l’appendicite est une des maladies le plus à la mode et après les nombreux travaux de Brun, de Walter, de Jalaguier, de Comby et tant d’autres.

«Car, comment nous expliquer autrement, le fait que des médecins les plus distingués aient pu considérer et traiter, comme atteints d’une affection de la hanche, des malades qui n'avaient qu’une appendicite larvée ? L'histoire de trois malades que nous avons récemment observés est des plus instructives ; ils avaient été soignés soit pour une hanche à ressort, soit pour une coxalgie ! »

Voici une de leurs observations :