OBSERVATION XVIII

RocARD et STERN (Presse Médicale, 11 octobre 1913).

Observation I. M"°* Claire C... 19, ans infirmière, fut portée le 5 mars 1910 à l'hôpital Saint-Louis, salle Desnonvilliers, avec prière de lui appliquer un grand appareil plâtré sur le membre inférieur droit. Le médecin du service où la jeune infirmière était employée avait diagnostiqué une coxalgie droite et venait de la maintenir au lit avec, sur le membre supposé malade, un appareil à extension continue de Tillaux, pendant vingt el un jours.

Ce traitement, que complétaient d’ailleurs la suralimention, la viande crue.et la méthode recalcifiante de Ferrier, n'avait diminué en rien les troubles douloureux. C'est en décembre 1904 que la malade avait commencé à souffrir dans l’aine droite, d'abord après

une marche un peu prolongée (ses jours de sortie), puis après une station dépassant quelques heures, enfin d’une façon permanente. Examinée debout on constatail que le pied droit ne reposait sur le sol que par la pointe ; couchée, la jambe était légèrement fléchie sur la cuisse et celle-ei sur le bassin; la faisait-on marcher, la malade boitait. Un phénomène important nous frappa de suite : si l'extension complète de la cuisse sur le bassin était douloureuse et incomplète,la flexion, par contre, était absolument libre et n'entraïnait aucunement le bassin. Dès lors, l'idée d'une pseudo-doxalgie s'imposa à l'esprit et cette idée fut vite confirmée par la recherche négative des autres signes cardinaux de l'arthrite tuberculeuse de la hanche. Nous éliminâmes la pseudocoxalgie hystérique, vu l'absence de tout stigmate de névrose, et nous pansâme à l’appendicite.

Interrogée pourtant, la malade nous a/f/firma n'avoir jamais souffert du ventre, mais elle nous parla de son manque d'appétit, de ses digestions difficiles (pesanteurs à l’épigastre après les repas, renvois acides,bâillement),de ses alternatives de constipation et de diarrhée. Elle se rappela avoir eu jadis quelques embarras gastriques. Elle était maigre, le teint fatigué, les yeux jaunâtres. Nous explorâmes la fosse iliaque droite, et la malade fut toute surprise de la douleur qu'elle y ressentit.

En réexaminant la jeune femme avec nous, le chef du service de médecine reconnut le même diagnostic que nous. Mais l’opération fut, jusqu à un certain point, décevante : aucune adhérence, appendice libre se laissant enlever avec la plus embarrassante facilité et ne présentant une fois ouverte, qu'un très léger pointillé de folliculite hémorragiqgne. Si bien que nous aurions pu douter de l'exactitude du diagnostic, n'étaient les résultats post-opératoires.

Or, ces résultats furent absolument parfaits. Levée le seizième jour après l'opération, la malade ne boitait plus. Et aujourd'hui, trois ans après, nous l'avons retrouvée, exerçant toujours sa profession d'infirmière, engraissée, jouissant d'un état général enviable, de digestions excellentes et ayant déjà oublié qu'elle avait été une «hoïteuse ».

Voilà donc une malade chez laquelle inflammation de l’appendice ne s'était jamais traduite par une crise aiguë, n'avait jamais provoqué de douleurs abdominales et ne s'était manifestée cliniquement que par deux symptômes aussi patents que peu communs : une douleur spontanée que les malades situaient dans la hanche droite et une «laudication intermittente, surtout nette après la fatigue.

OBSERVATION XIX BérarD et Vicnarn (L'appendicite, 1914).

Un jeune garçon de 12 à 13 ans,envoyé à l'hôpital avec le diagnostic de coxalgie et qui arriva de fait à la consultation en boitant et un peu courbé en deux.

Etendu sur la table d'examen, il présentait de l'ensellure lombaire, de la flexion de la cuisse, avec un peu de rotation externe et une limitation considérable des mouvements de la hanche.

Dans la fosse iliaque droite on sentait une masse rénitente, douloureuse et qui paraissait intrapéritonéale.

L'interrogation des parents révélait que le début de l'affection, remontant à trois semaines à peine,avait été marquée par de la fièvre,des vomissements et des douleurs abdominales. le diagnostic d'appendicite subaiguë et mal refroidie fut vérifié par la disparition progressive du plastron sous l'influence du repos,de la diète, de la glace, et par l'ablation à froid d’un appendice malade.

On voit combien diverses peuvent être les allures de l'appendicite chronique chez+l'enfant, et combien le diagnostic peut en être épineux. Mais lorsque les demiteintes du tableau clinique ne varient pas, il faut beaucoup de perspicacité pour affirmer et de ténacité pour fuire admettre le diagnostic d'appendicite chronique et

les conséquences qui en découlent. D'après les considérations qui précèdent, il sera nécessaire, avant de se prononcer, d'éliminer les simples indigestions, les troubles intestinaux, dus à une hernie (surtout ombilicale), certaines variétés de vomissements acélonémiques, les coliques vésiculaires, la péritonite Luberculeuse, Phelminthiase, la coxalgie ou une ostéite du bassin, la typhlocolite muco-membraneuse.

Il faudra rechercher avec soin les réactions douloureuses el classiques et se rappeler que, de loutes les affections abdominales de l'enfance, l’appendicite est de beaucoup la plus fréquente et la moins semblable à elle-même.

De nos jours, médecins et chirurgiens (sauf peut-être les biologistes, Metchnicoff, Blanchard et notre maître M. le professeur Guitart) sont d'accord que le seul traitement rationnel de lappendicite chez Penfant est le traitement chirurgical.

Mèôme le professeur Albert Robin (1) fait les restriclions suivantes :

«Je commence par éliminer les appendicites qui surviennent chez les enfants, parce que je manque d'une

(1) Albert Roërx, — Le traitement médical de lappendicite, Bullelin Médical 1901, n° 9.

RES insuffisante expérience personnelle. J’élimine ainsi les appendicites infectieuses, consécutives à la grippe, à la scarlatines, à la fièvre typhoïde, les appendicites traumatiques, enfin celles qui sont dues à la présence des corps étrangers dans l'appareil vermiforme. Ces variétés d'appendicites ont une tendance marquée à la suppuration et relèvent le plus souvent de la chirurgie. »

Ilest des soins médicaux indispensables dans toutes les formes d’appendicite. Ces soins immédiats consistent dans le repos, la diète absolue, les applications de glace, en y ajoutant de l’opium et la belladone, ou la piqûre de morphine si l’élément douleur l'exige. Il faut d’ailleurs user très peu de ces médicaments stupéfiant chez l'enfant, car ils risquent de masquer des réactions importantes à noter au point de vue du traitenrent chirurgical.

Jusqu'à plus ample informé, la purgation pendant la crise aiquë confirmée restent une pratique dangereuse ; elle ne peut être employée avec utilité, en effet, que si le médecin possède, sur la nature, l’origine et le pronostic du cas à traiter, des données, qui en réalité lui manquent.

Si l’on doute, s'abstenir, et comme l’ou doute presque (ouJours, ne Jamais avoir recours à la purgation est plus sage que de ladministrer au petit bonheur ; tous les chirurgiens d’'hôpitaux sont à peu près unanimes à reconnaître les méfaits d’une telle pratique, et pour la condamner comme elle l'avait déjà été à la Société de Chirurgie de Berlin en 1908 et au Congrès de Budapest en 1909 par Kürte, Rolter, Karewsky, etc.

Dès qu'il à institué ces premiers soins, et sans perdre

de temps, le médecin doit faire appel au concours du chirurgien, dont l'intervention peut devenir urgente en quelques heures, parce qu'au début d'une crise aiguë d'appendice, il est impossible de prévoir quelle en sera l'évolution.

Sans vouloir faire l'histoire de grandes polémiques et discussions ardentes entre interventionnistes et obstentionnistes en France et à l'Etranger, nous nous permettons seulement de jeter un regard rétrospectif sur quelques points de cette lutte.

Ce sont les grands maîtres de l’école lyonnaise : Poncet et Jaboulay, qui ont été les premiers en France à préconiser le traitement chirurgical précoce de la crise appendiculaire. Dès 1891, ils apportaient 16 observalions personnelles à la Société des médecins de Lyon et s'exprimaient ainsi : « En considérant les dangers et les aléas de l’expectation, la durée et les accidents de la maladie abandonnée à elle-même, on est autorisé à dire qu'il faut être interventionniste et surtout 2nterventionniste hätif.

Poncet et Jaboulay revenaient sur ces idées et les développaient, avec 28 observations à l’apput, dans un article de la /êeoue de Chirurgie d'octobre 1892. La même année, paraissait à Lyon la thèse de Lasserre.

Poncet y disait qu'en présence d’une appendicite aiguë, à faut intervenir dans les 30 premières heures el d'autant plus que le diagnostic el le pronostic manquant inévitable ment de précision, cette incertitude laisse la porte ouverte à toutes les éventualités. |

Poncet revenait encore sur cette manière de voir,

lorsqu'en 1894, à l'Académie de Médecine, il s'exprimait en ces termes :

En présence de l'incertitude de pronostic, même dans les cas qui paraissent les plus simples, je suis partisan de l'intervention précoce. »

Ce plaidoyer de Poncet et Jaboulay n'eut pas le succès qu'il méritait. Ce fut seulement en 1897, 6 ans après leur communication initiale, que Dieulafoy vint, à cette même tribune de l’Académie, plaider la cause de l'intervention précoce.

« Le traitement médical de l'appendicite, s'écriait-il, est nul ou insuffisant; le seul traitement rationnel est l'intervention chirurgicale pratiquée en temps opportun. »

Il est certain qu'aucun chirurgien ne se résignerait à opérer à chaud si toutes les appendicites pouvaient être refroidies ; mais il s’en faut qu'il en soit ainsi. Bien plus, dans les 48 premières heures d’une crise véritable, 11 n’y à aucun signe qui permet d'affirmer quelle sera son évolution, et sile chirurgien n'engage pas lourdement sa responsabilité en escomptant un refroidissement malgré tout. On a vu les accidents bénins au début aboutir dans les trois jours à la péritonite généralisée, et, par contre, des attaques d'apparence grave avechyperthermie à 39°,5 et 40° céder à 24 heures de repos au lit, à la diète et à la glace; c’est ce qui ressort de la discussion de la Société de Médecine berlinoise du 10 juillet 1906.

À cette heure subsistent seules deux objections contre lappendicectomieé précoce : la première a trait aux

y erreurs du diagnostic auxquelles la crise aiguë peut donner lieu. Le diagnostic est souvent difficile, surtout chez l'enfant, comme nous l'avons déjà mentionné plus baut. Mais dans notre temps d’asepsie rigoureuse, mieux vaut être interventionniste qu'abstentionniste.

Il nous semble que le danger pour un petit malade est plutôt dans labstention vis-à-vis d'une appendieite déclarée que dans le fait d'ouvrir aseptiquement le ventre en cas de doute. La pratique journalière en donne de beaux exemples.

Une autre objection, fort réelle celle-ci, fait à opéra lion précoce, réside dans cette constatation que les malades se présentent le plus souvent trop lard à l'opérateur ; mais c'est là une nouvelle raison pour demander que les médecins plus avertis confient plus tôt leurs malades au chirurgien.

Il est un dernier argument malheureusement beaucoup plus grave, en apparence : l'intervention exige le transfert du malade dans un centre chirurgical.

Ceux qui connaissent les gens de la campagne de près savent bien à quel point les pauvres préfèrent négliger leur santé et celle de leurs enfants plutôt que de manquer leurs travaux ou de faire des frais et des démarches, quelquefois bien difficiles pour eux.

Le médecin le plus averti risquera le plus souvent de ne pas être entendu et écouté à temps. Ceci est évidemment un argument d'ordre social, mais qui n'en à pas moins son importance.