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des frissonnements, nausées, vomissements bilieux porracés, anurie. En peu de temps on voit un facies anxieux, grippé, et un météorisme accusé, avec défense musculaire et hypeesthésie marquée; une dyspnée du type costal supérieur par suite de l’immobilité du diaphragme, un pouls rapide et petit; bientôt apparaissent les phénomènes de collapsus qui emportent le malade.

Plus fréquente est la forme insidieuse qui se résume à peu de signes; facies altéré, quelques rares vomissements, un léger état lipothymique, bref le tableau est celui de ces péritonites latentes que Dupré a dénommées « péritonites asthéniques ». Ces symptômes discrets dépendent du siège de perforation, du processus de cloisonnement intrapariétal qui limitent au minimum le drame abdomiaal avorté. C’est ainsi que s’explique la mort des malades chez qui nous portons trop facilement le diagnostic d'accident cardiaque alors que la nécropsie démontre une perforation insidieuse. Murchinson conseille d'examiner minutieusement tout malade à facies grippé, terreux, aux yeux subitement excavés, aux lèvres cyanosées eb dont le pouls est petit et misérable. Souvent on est surpris de voir concurremment une distention abdominale qui nous précise le diagnostic. N’attendons donc pas l’apparition des signes de péritomte pour intervenir chirurgicalement; à ce stade de perforatiou, le malade peut être sauvé opératoirement alors que la perforation avec péritonite assombrit de beaucoup le pronostic ! D'autre part, la courbe thermique se modifie brusquement en une chute marquée. Ensuite s’installe lhyperthermie accompagnée d’une ascension thermique qui n'a rien de commun avec celle que l’on remarque dans l’hémoérragie intestinale. Le pouls se modifie insensiblement pour avoir une valeur pathognomonique intéressante; certains auteurs signalent un synchronisme entre le pouls et la température. Bien plus importantes sont les modifications du facies, malheureusement ces signes sont trop Lardifs pour nous révéler en temps opportun la gravité de la perforation

Nous insistons volontiers sur trois points qui retiennent l'attention de divers auteurs, à savoir

1° La douleur;

20 La défense muscuwaire;

39 Le météorisme.

La douleur est un signe précoce, un avertisseur de grande valeur diagnostique. Selon ses degrés, la douleur peut être pongitive, aiguë, se calmant très vite pour ne reparaître que dans les 24 heures qui suivent, c’est-à-dire au moment où une péritonite s’amorce. Faisans est allé Jusqu'à dire que :

«La douleur qui survient sans raisoh nette chez un typhique au troisième septenaire, que ce soit une douleur en coup de poignard ou une douleur sourde, qu'elle siège à l’ombilic ou dans la fosse iliaque droite, doit faire penser à une perforation intestinale. »

Un tel malade, conseille Chantemesse, doit être examiné d'heure en heure, pendant trois ou quatre heures; d’autres symptômes viendront confirmer notre diagnostic.

La défense musculaire, sigre de premier ordre, se recherche avec beaucoup de douceur et de patience. Dans les premières heures, celle-ci se localise de préférence au côté droit du ventre pour s'étendre dans tout l’abdomen quand la péritonite s’annonce d'emblée.

Enfin le météorisme progressif et marqué est un bon signe adjuvant de valeur à condition qu'il soit suivi de tyÿmpanisme hépatique et de dyspnée à type costal supérieur par immobilité du diaphragme. Pour être complet, ajoutons quelques signes accessoires qui ont leur importance clinique : ce sont le hoquet, la dysurie, les vomissements. Un seul symptôme ne suffit pas pour édifier le diagnostic. Chantemesse est d'avis qu'on pratique des examens en série d'heure ex heure pour assister aux moindres modifications d’une scène qui se déroule avec rapidité.

En résumé, la perforation intestinale typhique se termine souvent par la mort (obs. FX) dans la proportion de 95% de cas non opérés (Murchinson), de 78% de cas opérés (Société de chirurgie, 1908). Le malade est emporté dans l’espace de trois à quatre jours. S'il y a alternative trompeuse d’agera-

valion et d'amélioration, la mort survient vers le neuvième ou

EEE,

dixième jour. Selon les observations cliniques, la survie consécutive à une perforation avec péritonite n’est guère possible.

Appendicite typhoïdique

. Murchinson, Millard, Morin ont magistralement décrit des lésions appendiculaires post-typhiques. Sans parler des rapports non moins édifiants de Bouteau, Lees, Letulle, Moizard, la communication de Dieulafoy, en octobre 1896, à l’Académie de médecine en fait foi. Plus tard, la thèse de Coulomb a éclairei nos connaissances sur ce sujet. Tous les autres s’accordent pour admettre une complication possible de la fièvre typhoïde bien qu’elle soit loin d’être de règle.

Néanmoins, l’appendicite typhoïdique se présente cliniquement dans trois conditions bien déterminées.

Survient-elle à la période d'état, sa symptomatologie se superpose à celle des perforations Intestinales sus-décrites” Seule l’autopsie tranche la localisation appendiculaire, avec des lésions caractéristiques.

Survient-elle à la période de début alors que l’état typhoïde est à peine ébauché, le laboratoire seul pourra nous statuer sur l’appendicite d’origine éberthienne. Tel fut le cas d’une malade atteinte d’une appendicite compliquée de péritonite généralisée mortelle due à la septicémie au para B, confirmée par l’hémoculture (Roger et Widal).

A ce sujet, Moizard a rapporté l'observation d’un erfant faisant une typhoïde débulée par une crise appendiculaire.

Nous-méme, en janvier 1934, durant notre stage dans Île service chirurgical du professeur Bégouin, à l’hôpital Saint- André, de Bordeaux, nous avons eu l’occasion d’observer une malade opérée d’une appendicite chronique dont lorigine remontait en 1931, au cours d’une typhoïde grave avec séquelle cardiaque pour laquelle elle a été traitée dans le service du professeur Mauriac (obs. X).

D'autres fois, —et ceci est le plus fréquent —, c’est l’appen-

SR) La

dicite survenue au décours de la convalescence typhoïdique ; donc c’est là une appendicite métatyphique qui re présente rien de particulier. On peut la confondre cliniquement avec une appendicite banale à symptomatologie classique.

Pour être complet, nous devons citer les colites ulcéreuses post-typhiques qui préparent les typhlites et les périviscérites. Des travaux récents signalent également des myélites et polynévrites métatyphiques,.