CHAPITRE IJI

TYPHOIDE CHE? LES SUIETS AYANT UNE APFENDI- CITE CHRONIQUE, APPENDICITE AIGUE SURVENUE DANS LA TYPHOIDE.

De quelques généralités sur les terrains infectés

Avant de ccmmencer ce chapitre, disons tout d’abord que la typhoïde prend une tournure clinique anormale suivant qu'elle évolue sur un terrain neuf ou antérieurement affaibli par des maladies générales. Ainsi Brin, dans la Gazelle des hôpitaux des 6 et 13 mars 1969, fait remarquer avec raison que même chez la femme bien portante, des douleurs appendiculaires apparaissent au moment des règles, Ceci est fort compréhensible du fait de la connexion vasculaire intime entre l'ovaire et l’appendice formant un système conjugué, en d’autres termes survient-l la moindre congestion ovarienne, l’appendice ressent immédiatement ses effets... Nous n'insistons pas sur l’évolution éberthienne au cours de la grossesse ou des états infectieux toxiques ou dyscrasiques; sciemment nous les laissons de côté pour nous occuper uniquement d’une typhoïde chez un sujet ayant une appendicite chronique.

Sans trop nous éloigner du sujet, disons cependant que chez l’alccolique, la typhoïde, comme la pneumonie ou le rhumatisme articulaire aigu, revêt fréquemment la forme délirante ataxo-adynamique. Les complications cardiaques, pulmonaires et hémorragiques sont à redouter dans cette forme d’une gravité exceptionnelle ! Chez le diabétique, la dothiénentérie évolue souvent d’une facon insidieuse sans

h yperthermie accentuée, la guérison s’observe assez fréquem-

ment après une défervescence courte. La glucosurie et les signes du diabète ne sont nullement modifiés.

Ceci étant, comment envisageons-nous l’affaiblissement organique constamment entretenu par des inflammations appendiculaires sans cesse répétées qui sont de nature à provoquer des péri-appendiciles ? S'il est vrai en clinique que certaines appendicites chroniques peuvent évoluer sans crises périodiques, il ne reste pas moins qu’elles entretiennent un processus réactionnel marqué, soit par l’ectasie, soit par les ulcérations, soit par les oblitérations appendiculaires. L’altération de la muqueuse incite l’organe à réagir; tantôt on assiste à une hypertrophie de toutes les couches constitutives de la paroi, tantôt à une déchéance nutritive amenant une atrophie partielle ou totale de l’appendice. Ces lésions anatomiques apparemment endormies se réveillent sous le moindre effet d’une simple congestion ovarienne au moment des règles chez la femme.

Pellat va jusqu’à incriminer l’appendicite chronique comme la cause quasi constante de l’appendicite aiguë dans la grossesse extra-utérine par suite

19 De la congestion de l’appendice au moyen des connexions vasculaires entre ces deux organes;

20 De péri-appendicite consécutive à la péritonite plastique produite par l’éruption de sang dans l’organe

30 Du coup de fouet que détermine la grossesse à la lithiase intestinale.

À cet égard, Aimé Guinard croit également que l’appendicite chronique prédispose à la grossesse extra-utérine du fait que l’appendicite amène avec elle une malformation de la trompe par raison de voisinage. L'intoxication locale aboutit à l'avortement Lubaire ainsi qu’à la suppuration de kyste fœtal et de l’hématome.

En résumé, nous admettons l’élalt de moindre résistance organique créé par l’appendicite chronique qui prédispose ces malades aux maladies générales. Or, la typhoïde est une affec- Lion seplicémique grave, et de ce fait, elle réveille en activilé, les foyers apparemment éteints.

Il résulte de nos prémisses qu’à l'heure qu'il est aucun auteur n’a pensé à établir un tableau clinique définitif, tant la symptomatologie est variable.

Tantôt, c’est le début insidieux, mal individualisé, marqué par un simple embarras gastrique auquel le malade ne fait guère attention. Puis, brusquement c’est une crise aiguë qui domine ia scène.

Tantôt, au contraire, c’est le début classique de toute dothiénentérie banale, accompagné de céphalée tenace, nausées, vomissements, météorisme, douleur accusée à la fosse iliaque droite et diarrhée profuse. Ge n’est que vers le deuxième septenaire qu’on assiste à des perforalions appendiculaires avec leur cortège habituel de facies péritonéal, drame abdominal, lHpothymie, stertore, ventre de bois, tympanisme hépatique ete

Nous ne citons pas ici les cas rares où la typhoïde évolue indépendamment d’une appendicite chronique avec une parfaite tolérance. En pleine période d’état vers les deuxième et quatrième septenaires, s’il survient une perforation appendiculaire, même douteuse, il faut intervenir immédiatemer.t sous peine de voir sa chance diminuer à mesure qu’on s’éloione de la minute « d’opérabilité ». Un retard de deux heures expose à la formation d’une péritonite généralisée qui emportera le malade.

Depuis les remarquables travaux de Dieulafoy, il n’est plus permis d’ignorer que l’appendicite relève de la chiruraie d'urgence; er effet, on sait comment débute une appendicite, mais on ne sait jamais comment elle se termine. Quoi qu'il en soit, il vaudra mieux attendre, dans les formes moyennes d'intensité (obs. X), à moins de perforation 1mprévue où l'opération est l’unique salut du patient.

En clinique, le medecin doit se préoccuper de savoir si son typhique n’avair pas des antécédents appendiculaires de quelque modalité qu’elle soit. Etant donnée la fréquence des hémorragie et perforation appendiculaire, ces malades ont besoin

effectivement plus de surveillance que de médication. En

Ro

prévision de toute éventualité et pour leur sécurité, il serait plus prudent de les rapprocher d’un centre chirurgical.

C’est ainsi qu'une appendicite chronique bénigne devient subitement aiguë au cours d’une dothiénentérie nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence. Chez d’autres, on assiste par contre à des perforations appendiculaires presque de règle; à ce sujet Bruhl er 1854 observa une épidémie de typhoide telle que le quari des malades traités à lhôpital étaient des anciens appendiculaires avérés. Sur cinq autopsies pratiquées dans l’espace de deux mois, il vit trois perforacions de l’aprendice. Il en résulte des relations indéniables de causalité entre ces deux affections.

Kelly dans sor ouvrage sur l’appendicile dit n'avoir pas trouvé des cas de coïncidence d’une appendicite avec une Lyphoïde, sauf quand il existait déjà des lésions appendiculaires chroniques inflammatoires de la muqueuse, calculs stercoraux, adhérences péritonéales.

Hommond a fait l’autopsie d’un typhique mort de rupture de brides. Ces observations précitées sont assez démonstratives à cet égard pour nous permettre de conclure que l’envahissement de l’appendice par des lésions typhiques inflammatoires et d’ulcérations multiples des follicules Ilymphoïdes prédispose aux appendicites perforantes.

Bérard et Vignard notaient trente perforations appendiculaires sur 328 perforations qu'ils observaient, soit environ 11%. Quoique l'avis des auteurs soit partagé dans le pourcen- Lage, nous remarquons que la perforation appendiculaire au cours de la typhoïde est moins fréquente que celle du grêle, toute chose égale d’ailleurs (obs. IV).

Enfin, si le malade peut s’en sortir à bon compte, il ne reste pas moins qu'il traîne sa dothiénentérie à une longue convalescence par suite des rechutes et complications de tout ordre

relevant de divers facteurs épidémiologiques.