LESIONS DE L’APPENDICE DANS LES FIEVRES TYPHOIDES ET PARA-TYFHOIDES

La typhoïde, dénommée avec raison dothiénentérie par Bretonneau, intéresse électivement les anses grêles dont le maximum de lésions se localise aux plaques de Peyer : rien d'étonnant pour nous de voir que ces lésions anatomiques sont des sources de complications. mettant la vie du malade en danger, à savoir : l’hémorragie, la perforation, l’appendicite (obs. X) et la colite ulcéreuse.

L'hémorragie résulte d’un processus local, dont le siège fréquent est la lésion même de l'intestin typhique. Quelquefois l’hémorragie est précoce, il paraît que ce soit la conséquence directe d’une poussée hyperhémique des vaisseaux mésentériques, le plus souvent elle est due à l’ulcération d’une artériole au niveau d’une plaque lymphoïde, rongée, corrodée. Cette explication quoique satisfaisante n’explique pas tout le problème de l’hémorragie, elle reconnaît en autres causes, le processus de nécrose avancée de l’anse et surtout de l’élimination subite d’une escarre. Jenner et Hamesnyk ont démontré en faveur de cette dernière hypothèse, en injectant dans l’artère mésentérique des liquides colorés qu'ils voient sourdre à la surface d’ulcérations détergées.

Enfin Roger et Widal ont pu remarquer que si l’hémorragie est peu fréquente dans les typhoïdes, c'est grâce aux arlério-

liles oblilérantes aiguës qui rétrécissent la lumière des vais-

Van Bon. 9

ee

seaux. Depuis, aucune contestation n’a été portée contre ces artério-capillarites à tendance oblitérante!.

S'il est permis au médecin de penser à l’hémorragie intestinale si fréquente dans les fièvres typhoïdes, 1l ne reste pas moins que les statistiques d'Homolle — sur 10.000 documents — montrent un pourcentage de #4. L’hémorragie dépend de plusieurs facteurs; c’est ainsi que l’enfant présente rarement la forme hémorragique, elle est exceptionnelle. Le facteur épidémique trouve ici sa place prépondérante étant donné que les conditions cosmiques, hygrométriques varient d’intensité d’une année à l’autre.

Nous citons pour mémoire l’épidémie typhique parisienne de 1882 qui était particulièrement hémorragique (Milhard)

Quoi qu'il en soit, l’hémorragie ne s’envisage que dans les formes graves, tardivement traitées, à diarrhées profuses; néanmoins, elle s’observe également dans les formes légères et même ambulatoires. Il va sans dire que l’état général y compte pour beaucoup. C’est ainsi que le diabète, en raison de l'hypertension artérielle prédispose souvent à ces accidents.

L'hémorragie survient entre le deuxième et le quatrième septenaire; elle est rare à la première semaine et à l’approche de la convalescence, mais devient très fréquente à la deuxième et troisième semaine. Enfin certaines rechutes se compliquent d’hémorragie. En clinique, l’hémorragie est un accident sou- . vent imprévu. P. Tessier attachait un symptôme précurseur de l’hémorragie par «l'élévation passagère de la tension artérielle et la disparition du dicrotisme du pouls ». L’hémorragie abondante est toujours grave de pronostic et fertile en comphcations.

10 Tantôt l’hémorragie est minime, se traduisant par quelques traces de sang dans les déjections ; certaines sont inaperçues tellement elles sont discrètes, à moins qu’on ne veuille recourir aux réactions de Kastle-Meyer ou de Weber,

1. « Origine hémalogène de certaines appendicites aiguës », Bulletin de l’'Acad. de Médecine, 22 octobre 1912, j. 280.

ose

20 Si l’hémorragie dépasse 200 à 300 grammes, on la reconnaît à l’aspect goudronné de la selle.

39 Si l’hémorragie dépasse un litre, on a ici affaire à un drame abdominal : le sang rutilant mêlé de gros caillots mous inonde le drap, coule sur le plancher à tel point qu'on ait l’idée qu’une artère saigne sans arrêt. Ici les signes généraux sont au maximum, c’est le tableau classique de toutes les anémies, pâleur cireuse de la face, décoloration marquée des muqueuses, tintement d'oreille, lipothymie, pouls petit et imperceptible. Entre temps, la température accuse une chute brusque et rapide, puis remonte plus haut qu'avant si le cas est favorable, quitte à recommencer de nouveau dans les heures qui suivent. Si l’hémorragie est unique, les selles suivantes sont de moins en moins colorées. Si l’hémorragie se répète les matières seront uniformément hématiques en même temps qu’apparaissent les symptômes généraux de déperdition sanguine marquée !

La gravité de l’hémorragie des typhiques prête à discussion. Trousseau et Graves n’y voient pas de gravité, bien au contraire, ce serait un signe de bon augure. Pour Roger et Widal, l’hémorragie demeure un phénomène redoutable, d’une gravité exceptionnelle; elle signale l’ulcération active une nécrose avancée, bref, c’est le prélude d’une perforation intestinale imminente ! Selon Liebermeister, 27% d’hémorragies sont fatales ; nous acceptons avec Homolle la mortalité de 44,5%. La mort peut être foudroyante. En clinique on observe des mortalités survenues au bout de quatre heures ou du trois au quatrième Jour.

La perforation intestinale est le résultat de l’ulcération doublée de nécrose avancée : tout le monde est d’accord sur cet incident redoutable et dramatique (Mondor). [va de soi que toute perforation exige une intervention chirurgicale d'urgence où toutes les minutes se comptent. Cet accident si redoutable de conséquence est heureusement peu fréquent; sur 600 cas publiés par Villaret pendant la grande guerre, le

pourcentage semble osciller aux environs de 2%, ce qui cOn-

Séuta,

ie

corde bien aux statistiques de Murchinson, Griessinger et Flint. De nombreuses observations établissent la fréquence grande chez l’homme plus faible chez la femme et la raretéchez l’enfant. Les Anglo-Saxons y sont prédisposés surtout dans les formes moyennes et malignes. Quant à la date de son apparition, elle est très variable elle survient fréquemment dans les troisième et quatrième septenaires de la maladie.

Certains auteurs signalent la perforation au décours même de la convalescence. Les circonstances qui accompagnent le drame abdominal sont multiples : on incrimine les gros écarts de régime, les efforts de défécation et la balnéation. Notons également que certaine perforation se fait sans aucune raison clinique décelable, c’est très probablement l’aboutissant d’une ulcéro-nécrose méconnue qui minent les follicules intestinaux. Triboulet attache une importance particulière à la « diarrhée profuse » des typhiques accompagnée du maximum de douleur abdominale très tenace. Jenner et Murchinson croient au « météorisme abdominal » excessif qui marque souvent une hémorragie intestinale importante; signalons certaines conditions favorisantes de ce drame abdominal tels que les efforts de vomissements ou la purgation intempestive.

Sa symptomatologie est variable au point que Dieulafoy, Chantemesse, Villaret, L. Bernard et Tuffier les groupent en deux types cliniques très différents

19 Un type bruyant, vraiment dramatique ;

20 Un type insidieux, à symptomatologie obscure, de diagnostic délicat !

La «forme bruyante dramatique de Mondor » survient dans les formes bénignes ou même ambulatoires (obs. IX). Le tableau est celui de la perforation intestinale traumatique, ou celle succédant à un ulcère de l’estomac ou du duodénum. 3rutalement le malade ressent une douleur atroce «en coup de poignard » correspondant primitivement à la fosse iliaque droite pour s’irradier secondairement dans tout l'abdomen. 3ientôt s'établit progressivement un état lipothymique auquel

Sajoutent les divers symptômes de péritonite aiguë, avec