DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL EN GENERAL

Dans l’appréciation des éléments du diagnostic différentiel, nous avons toujours présent à la mémoire que l'appendicite est une affection que l’on doit s’efforcer de reconnaître dès son apparition. De la précocité du diagnostic dépend la vie du malade. En présence d’un cas embarrassant où une tÿphoïde simule uneappendiciteel vice-versale médecin devra s’ertourer de trop de précautions avant de se prononcer. Bien que délicat, ce diagrostic reste encore possible si on veut bien se baser sur :

19 L’analyse attentive des signes cliniques;

29 L'examen des urines et la Diazo-réaction Ehrlich:;

39 L'examen du saig (Sabrazès);

40 Le séro-diagrostic de Widal et Sicard.

19 Analyse des signes cliniques.

Les signes cliniques sont d’une indéniable importance lorsqu'ils existent associés, malheureusement suivant les cas, certains sont variables, en d’autres termes, aucun d’eux pris séparément n'est en lui-même pathognomonique. Aussi s’attache-t-on plus à rechercher l’ensemble de ces signes réunis que chacun d’eux en particulier. Encore faut-il que l'examen clinique concorde avec les résultats de laboratoire, nous en parlerons plus loin.

Néanmoins, l'étude attentive du malade peut nous mettre sur la voie de présomption sérieuse. La sémiologie nous apprend que parmi les symptômes communs, la douleur dans

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la fosse iliaque droite est un des plus inconstants; toutefois dans l’appendicite cette douleur est brusque, pongitive au point que certains auteurs la décrivent sous le nom de colique appendiculaire, tandis que dans la typhoïde la douleur est plutôt insidieuse et continue. En général la douleur spontanée est moins fréquente et moins vive dans la Eyphoïde ; dans l’appendicite, la palpation provoque des douleurs subites et exquises. Quant à la localisation, elle diffère dans l’un et l’autre cas : diffuse dans toute la fosse iliaque droite, elle est par contre relativement limitée au point de Mac Burney. Disons tout de suite que les caractères de cette douleur iliaque subissent de nombreuses variations et les différences générales que nous venons de mentionner risquent de ce fait d’induire en erreur un chuicien insuffisamment averti. En outre, la douleur iliaque droite peut manquer totalement ou être très atténuée ou fugace aussi bien dans les formes de typhoide que dans certains cas d’appendicite, surtout à la suite des appli- ‘cations de glace prolongées. On sait parfaitement aujourd’hui, que la douleur symptomatique d’une appendicite est variable dans ses intensité et localisation, et l’on a décrit des appendicites avec un maximum de douleur à la fosse iliaque gauche par suite d’une-sorte d’ectopie appendiculaire plus ou moins fixée en situation anormale par des adhérences. Enfin, pour être plus précis, signalons les douleurs maxima siégeant parfois, soit au-dessus, soit au-dessous du point classique de Mac Burney et partant, l’absence de douleur au milieu d’une ligne allant de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilie, n’est pas suffisante pour éliminer à priori, l'hypothèse d’une appendicite. Dans sa thèse Levrey! écrit avec raison :

«. la recherche du pont de Mac Buruey est la préoccupa- Lion de tous; et pourtant sans nier la valeur de ce signe, nous savons combien il est peu pathognomonique ».

Enfin, la douleur ilhaque droite peut être causée soit par une névralgie tronculaire lombo-ilhiaque, soit par un calcul ou une ovaro-salpingite pour ne citer que les principales. A la

1, Levrey, [hèso Paris, 1899,

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palpation si la douleur existe en même temps que le gargouillement, la présomption est plutôt en faveur de la typhoïde. Plus importante est la défense musculaire qui ne manque jamais dans l’appendicite suppurée. Longtemps les praticiens y voyaient un signe de premier ordre, aujourd’hui son importance est amoindrie car l’expérience démontre qu’une simple palpation à la fosse iliaque dans laquelle siège une lésion y déclenche à coup sûr une douleur à laquelle fait suite immédiatement une contracture réflexe de la paroi abdominale qui se met instinctivement en état de défense. Même remarque dans la typhoïde quand le météorisme est peu marqué, la palpalion peut déterminer la contracture ! Quant à l’hyperesthésie, sielle existe, elle ne signale pas ure entérocolite sous- Jacente. En effet, 1l est des appendicites à évolution subaiguë ou chronique dont la courbe thermique est identique à celle de la typhoïde et même s’il existait à cet égard des différences très nettes, ce signe n'aurait qu'une valeur relative puisqu'il n'existe pas au début. Il serait extrêmement important d’explorer systématiquement les divers points classiques de Lanz, de Morris, etc.

Quelquefois, on est surpris de la répercussion douloureuse par pression profonde de la fosse iliaque gauche et de Ja dilatation pupillaire. Le signe du soulier n’est pas à négliger dans l’appendicite, de même le signe du relèvement en extension du membre inférieur droit tandis qu’on palpe le point de Mac Burney. M. Chavannaz conseille de compléter l’examen par ie signe du ton de la percussion des deux fosses iliaques; une matité de la fosse iliaque droite serait plutôt en faveur d’une appendicite sous-jacente, et, remarque importante, les lavements quotidiens dans ces cas ne ramènent pas de selle moulée.

Au chapitre des modalités cliniques nous avons mentionné l’existence des appendicites à peine fébriles voire même des typhoïdes apyrétiques, nous n’y reviendrons pas. D’autre part, s’il est fréquent que la constipation tenace se prononce eu faveur de l’appendicite, il n’est pas rare toutefois

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de voir de la diarrhée aussi persistante et abondante que dans la dothiénentérie. Ir:versement, la diarrhée classique des typhiques peut faire défaut er être remplacée par de la constipation, soit pendant une grande partie, soit pendant la durée tout entière de la maladie. De même les vomissements plus fréquents dans l’appendicite et la douleur plus vive ont peu de de valeur ; mdifféremment on les observe dans les deux affections ; aucune distinction n’est possibk.

En résumé, les symptômes généraux présentent des caractères parfois superposables dans l’un et l’autre cas, de sorte qu'on ne peut compter sur eux pour étayer utilement un diagnostic différentiel. Nous voyons que la clinique perd son droit de révélation surtout dans les dothiénentéries de moyenne inlensité, frustes ou camouflées. ;Teureusement dans la pratique courante, 1l n’en est pas toujours aisi. L’observation nous instruit que la céphalalgie Lyphoïdique est sousvent intolérable, rebelle à tous les analgésiques et, caractère important, elle s’atténue les Jours suivants au fur et à mesure que se constituent les symptômes abdominaux. Par contre la céphalée de l’appendicite est peu marquée, mais son intensité ne regresse pas en décroissance. La bronchite fait souvent défaut dans l’appendicite, son apparition précoce serait en faveur de la Lyphoïde. Beaucoup plus importants sont l’épistaxis, la gingivorragie et surtout l’insomnie des premiers jours. Associés à une céphalalgie intense, ces signes plaideront en faveur d’une typhoïde ainsi que confirmera plus tard son évolution. L'apparition des taches rosées lenticulaires vers le huilième Jour ne saurait nous servir pour porter un diagnostic précoce qui ne nous éloigne pas trop de l'heure chirurgicale en cas d’apperdicite. Notons enfin que l’éruption peut échapper à nos examens quand elle est discrète et de durés éphémère, Longtemps nos auteurs s'arrêtent sur l’augmentation du volume de la rate au palper dans 15 à 20 % des cas; par contre elle est exceptionnelle dans l’appendicite. Maintenant, peut-on compter sur le pouls rapide, l’abattement, le délire,

le faciès grippé pour faire un diagnostic différentiel? Nous ne

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le pensons pas, c'est le masque trop banal de toutes les affections !

Il résulte de l’ensemble des considérations qui précèdent qu'aucun symptôme clinique pris en lui-même ne présente de valeur pathognomonique.

S'il faut tirer un diagnostic d'ensemble, sera-t-il au moins de certitude? Sous certaines réserves, on peut répondre par l’affirmative. En effet, il est évident que l’ensemble des signes cliniques fournit une précieuse indication mais pris à part, ur signe quelconque, l’analyse même raisornée nous induit en erreur. Par contre, il y a des exceptions, témoin le cas relaté dars l’observation IT dans laquelle il est absolument impossible de poser un diagnostic de certitude. La malade de notre observation IT présentait une douleur maximum localisée au point précis de Mac Burney, à début brusque et dramatique, accompagné de fièvre élevée, de vomissements, de hoquets, bref, tout le syndrome clinique d’une apperdicite suraiguë telle que l’opératios fut décidée séance tenante, et pourtant il s'agissait d’une typhoïde sans aucune lésion apparente de l’apperdice. Le cas de ce genre semble défier toute analyse, mais il en est d’autres heureusement dans lesquels l'étude des symptômes d'ensemble ne présente aucune difficulté d'interprétation. En général, ce sont les signes abdominaux qui se placent au premier plan dans l’aspect clinique de la typhoïde, au contraire, dans l’appendicite la gravité de l’état général domine la scène dès le début au pot de rendre, secondaires les signes locaux. Sous toute réserve d'exception, on peut admettre celle règle comme un des éléments précieux de diagnostic.

En principe, le début de la tyÿphoïde est insidieux et la courbe thermique progressivement ascendante; par contre tout début brusque, à fièvre d'emblée élevée, doit être suspecté d’appendicite. M. le professeur Sabrazès! conseille

|. « fmportance de l'examen du sang dans l’appendicite », in Clinique el Laboratoire, de 1933, p. 97.

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formellement à ce sujet l'examen systémalique du sang, qui montre une hyperleucocytose caractéristique.

Dans la suite, l’évolution des accidents pourra nous préciser le diagnostic. À gravité égale, la typhoïde a une évolution régulière et cyclique; inversement, l’appendicite est d'évolution capricieuse procédant par poussées successives.

Quci qu'ilen soit, il ressort de cette étude que l’ensemble des signes cliniques n'offre pas toujours une valeur sémiologique absolue, ce sont là autant d'éléments de présomption; ceux de la certitude appartiennent au laboratoire.