CRETE

où quatre heures environ pendant deux ou trois jours, puis toutes les deux heures ou toutes les heures et demie; dans l'intervalle des prises de lait on peut prendre de la décoction de riz (deux cuillerées à soupe de riz à faire bouillir dans une pinte d’eau jusqu'à réduction à une chopine) ; cette décoction de céréales a une certaine valeur alimentaire. Si Ja fièvre persiste au-delà de trois OU quatre jours, il est indiqué de prolonger la diète hydrique, parfois pendant huit ou dix jours.

Ce n'est qu'après la chute définitive de la température et le retour da pouls à un état voisin de la normale qu'au lait, dont la quantité a été portée successivement d'une chopine à deux pintes, on ajoute peu à peu les potages au lait avec tapioca, vermicelle ; puis des bouillies plus épais- US, Aux diverses farines, des panades, de Ja purée de pommes de terre, des nouilles, des Macaronis, finalement des jaunes d'œufs. La viande, le poisson, resteront interdits.

Quant à la glace, son application doit être prolongée le plus longtemp;: possible, tant qu'il existe de l'empâtement et de la sensibilité provoquée Ou spontanée, au lieu d'élection, pendant une huitaine de jours au moins. Cette application prolongée ne présente aucun inconvénient sérieux.

Pendant les premiers jours le malade n’expulse ni gaz ni matières. La distension de l'intestin par les gaz est particulièrement pénible ; souvent Vintroduetion prudente dans le rectum d’une canule de gros calibre permet l’expulsion de ces gaz et soulage les malades. L'émission spontanée des gaz qui se produit en général du troisième au cinquième Jour est un signe de bon augure ct précède habituellement de près une selle natuelle. Néanmoins, il est indispensable d'exonorer l'intestin de son contenu, ce que l’on peut faire san< danger, au bout de trois ou quatre jours, dans les eas moyens, Rien ne vaut à cet égard le Zavement d'huile d’olites (200 à 300 gr, d'huile tiédie au bain-marie) administré à l'aide d’une poire où d'une seringue à laquelle on adapte la canule simple à entéroclvse,

Deux où trois jours plus tard on peut administrer l'huile de ricin qui est le purgatif de choix, dont on peut régler à volonté l'effet, suivant la dose. Deux à trois cuillerées à café suffisent en général; la constipation étant la règle pendant toute la durée de la maladie on alternera l'emploi de l'huile de ricin avec celui des lavements d'huile pure que nous préférons actuellement aux grands lavages faits avee Je bock, dans ce ca: particulier.

ra

En ce qui concerne la durée du séjour au lit,

on ne peut fixer un délai invariable,

ce délai étant subordonné à la gravité

de l'attaque d'appendicite et par suite à Ja durée de

la résolution qui est elle-même variable; en teut cas, un mois de séjour au lit nous paraît être le délai minimum : gardera le lit jusqu'au MOMENT DE L'INTER- VENTION # A FROID”,

Après l'enlèvement de Ja glace, l'immobilisation sera me

et moins pénible, surtout pour les enfants,

d'ailleurs le malade

ns rigoureus

On pourra les asseoir, le<

installer commodénmi nt avec une petite tablette supportant des jouets.

des livres, .

CR

Telest le traitement médical de l'appendicite aiguë. CE TRAITE- MENT, INSTITUÉ DÈS LE DÉBUT, C'EST-A-DIRE DÈS LES PREMIÈRES HEURES, CHEZ UN MALADE N'AYANT ENCORE SUBI AUCUNE MÉDICATION NT AUCUNE ATTEINTE ANTÉ- RIEURE D'APPENDICITE. EST SUFFISANT DANS LA PLU- RALITÉ DES CAS. Sous son influence l'appendicite <e refroidit, le plus souvent très rapidement, c'est-à-dire que la fièvre tombe, Je pouls

revient à la normale, les douleurs abdominales cessent et le plastron in-

de plus en plus. 1] n'y a donc pas lieu, lorsque les choses se passent ainsi de Proposer une inte

flammatoire se localise

rvention précoce,

-3rsqu'un mois à six semaines sa sont écoulés ou bien toute trace dap-

pendicite à disparu, — Je doigt ne sent plus aucun “noyau”, — ou bien

il persiste une enduration, d'ailleurs indolore,

F fe où l'antre cas l'intervention s'impose, car S'il est des malades 55 non dans leur vie qu'une seule atteinte d'appendicite, la plupart sont eXjiusés à des rechntes d'appendicite qui peuvent, dès le début, éelater avec des accidents de péritonite généraliste, contre lesquels tont traitement est impuissant alors que la guérison est la règle pour la premièr atteinte.

Traitement Chirurgical.

Quand faut-il opérer est une grave question. Doit-on attendre ou

opérer à chaud. Laissons la parole à un savant maître, Dieulafoy, de Paris:

le Professeur

“La communication que j'ai l'honneur de faire aujourd'hui à l'Acadé-

mie a surtout pour but de mettre en évidence le rôle de l'inforication

dans les accidents mortels de l'appendicite, Voici les faits: Le lundi matin, ? Juin, M. Marion suppléant du professeur Duplay à la clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu, nous demandait de venir voir

salle Saint-Landry n° 31, un #arçon de vingt-trois ans, entré la veille À

l'hôpital. Ce jeune homme nous raconte que sa maladie a débuté d'une façon inopinée dans la nuit du jeudi au vendredi, alors que la veille il

était, comme toujours en parfaite santé. Le jeudi il avait travaillé

comme d'habitude, il avait dîné de bon appétit et il s'était couché sans éprouver le moindre malaise. Vers 2 heures du matin il est réveillé par

des douleurs sous-ombilicales, d'abord peu vives, puis plus intenses.

Le vendredi matin, malgré ses douleurs, cet homme se lève et se rend

à son travail, mais il ne peut déjeuner, il rentre chez lni et il se couche.

Dans la soirée apparaissent quelques frissons. La nuit du vendredi au

samedi est fort pénible, mais il n'y à ni nausées ni vomissements.

Le samedi matin, 31 Mai (deuxième jour de la maladie) les douleurs

abdominales sont très vives. Le malade dit avoir eu la fièvre toute la

journée. Deux lavements amènent une évacuation ; le lait tiède est biea toléré. Un médecin vient dans la journée et parle d'appendicite, Le dimanche, 1er Juin (troisième jour de la maladie)le jeune homme est amené à l'Hôtel-Dieu. Le ventre est à peine ballonné et douloureux

x ac! PS AN 71 PE à la région sous-ombilieale. HI n

ÿ à pas de vomissements, ln miction

ust facile. Le pouls est à 96; température du matin, 58°5 ; température

lu soir, 3996 On applique sur le ventre une vessie de glace.

Le lundi matin, à 10 heures (quatrième jour de Ja maladie. je suis appelé auprès du patient. Le pouls est à 88, et la température qui, la veille au soir, avoisinait 40°, et actuellement tombée à 35%. Malgré cette amélioration apparente, j'ai mauvaise Impression, le visage est altéré, pâle et terreux ; les traite sont tirés, les ailes du nez sont animées de battements. Le malade a rendu des gaz et des urines; il a eu quelques hoquets, mais pas de vomissements. Le ventre à son aspect presque normal, il n'est ni mététorisé, ni eXCavé; la région sous ombilicale est un peu tendue et sensible à Ja pression. La palpitation permet de localiser nettement le maximum de la douleur à la région éwco-appendiculaire,

C'est la, dans les parages de l'appendice, que domine la douleur, l'hyperesthésie et la tension musculaire. On ne trouve de matité nulle part.

Nous avons affaire à une appendicite aiguë, qui est au quatrième jour ‘dé son évolution, mais, à coup sûr, la péritonite ne joue pas un rôle dominant dans l'histoire de cet appendicite. Ces formes-là sont suspectes de gangrène et d'intoxication parfois terribles. Je fais analyser les urines, ct l'analyse nous donne la confirmation de la toxicité de cette Appendicite. Les reins et le foie ont adultérés par les toxines appendiculaires, car les urines contiennent une assez forte proportion d'albumine, des cylindres granuleux, des leucocytes et des pigments biliaires.

Séance tenante, l'opération est pratiquée par M. Fredet. L'incision des parois ne dénote aucune trace d'œdème. Le péritoine n'est pas adhérent. L'ouverture de la cavité péritonéale donne issue à une petite quantité de liquide louche sans odeur. Aucune adhérence entre les ances intestinales, peu d'exsudat à leur surface. En arrière du eæcum existe une petite collection purulente fétide. L'appendice est logé dans cet abcès ; il adhère légèrement à la paroi postérieure du cæcum : on le décolle sans peine. La portion initiale de l'appendice attenant au C&cum ne paraît pas altérée, mais le reste de l'appendice est entièrement £angrené sans perforation apparente. La plaie est laissée ouverte; on établit un drainage avec trois gros drains entourés de gaze.

Mardi 3 Juin. La nuit a été agitée; la température est à 37%.

Mercredi 4 Juin. Le malade a eu dans la nuit quelques vomissements muqueux. Je redoute les hématémèses qui accompagnent <i souvent les formes toxiques de l'appendicite, Un lavement d'eau salée provoque une

débâcle,

Jeudi 5 Juin. L'état paraît plus satisfaisant, el cependant le visage

conserve son aspec t terreux.

Vendredi 6 Juin. La situation s'aggrave: le malade est abattu, les

extrémités sont couvertes de sueurs froides, le pouls est petit et acvéléré,

le: vomissements nuqueux se sont reproduits, L'analyse des urines

démontre la présence du pigment rouge brun qui à remplacé les

pigments biliaires vrais La nuit suivante surviennent de nombreux

hématémèses (voivito negro appendiculaire), et le malade suecombe aprés avoir eu une série de vomissements noirs.

A l’autopsie, faite par un de mes chefs de laboratoire, M. Nattan-

Larrier, on trouve un léger exsudat fibrinenx sur quelques anses intes-

tinales, pas de liquide péritonéal, pas de collutions purulentes, si ce n’est

une cuillerée de pus bien lié dans le petit bassin.

Les deux poumons sont fortement congestionnés, surtout aux bases,

sans trace de broncho-pneumonie L'estomac est vide; toute la muqueuse

au niveau de la grande courbure est couverte de suggillations hémorra-

giques ; on dirait Par place des taches de Purpura ; les fins Vaisseaux sont distendus en réseaux; on ne trouve pas d'ulcérations. Le cœur ct la rate sont sains. Le loie et les reins ont une apparence

normale, mais l'examen histologique + dénote des lésions extrêmement accentuées, Cest M. Letulle qui a bien voulu se charger de cet

Vu l’importance du sujet, il me par

examen.

aît utile de publier in #xtenso la note qui m'a été remise Par notre savant collèsue.

Les fragments du rein is vingt-cinq heures après la mort, passés Le] | te] Ï »

pendant vingt-quatre heures dans le formol à 1 pour 100, puis durcis

dans l'alcool à 90, ont été coupés après inclusion au collodion; les coupes ont été colorées à l'hématéine-éosine, à Ja thionine, et au bleu

polychrome combiné au Kernschwarz.

Leur examen donne les résultat suivants:

a) A un faible grossissement. es coupes montrent une nécrose étendue à un très grand nombre de tubes contournés, et à quelques branches larges des anses de Henle alors que les glomérules ct les tubes droits

ainsi que les pyramides ont manifestement échappé à ce processus de

fication suraiguë.

b) En étudiant d'une manière plus précise la topographie des zones

nécrobiotiques, on note tout d'

abord l'intégrité parfaite d'un grand

ie

ni

nombre de tubes contournés logés sous la capsule d'enveloppe, en pleine substance rénale ; le contraste entre les tubes morts en plein parenchyme et ceux encore vivants dans la substance corticale est des plus remarquables et permet d'éliminer l'hypothèse d'une lésion cadavérique. D'ailleurs l'examen des lésions vues à un plus fort grossissement confirme cette première donnée.

1° IT est facile de reconnaître que tous les épithéliums de la coupe d’un tube contourné donné ne sont pas nécrosés, ct que quelques cellules possèdent encore leurs novaux plus ou nroins vivement colorés en un violet lilas par l’hématéine.

2° Les épithéliums des tubes malades, loin d'être affaissés, sont <ouvent saillants, bombant dans la cavité tubulaire ; ils sont très granuleux et il est à noter que, même dans les régions nécrobiotiques, les éléments sont en voie de desquammation, que leur noyau soit encore où non colorable.

3° Les éléments du tissus cellulaire interstitiel ét les capillaires sanguins sont pourvus de leurs noyaux ct ne paraissent pas le siège de lésion notable.

Les glomérules volumineux gorgés de sang montrent leur cavité rarement occupée par de la sérosité rosée; l'endothélium de la capsule est proliféré sur un grand nombre de points. Les éléments interstitiels des anses glomérulaires ne sont pas proliférés, les vaisseaux sanguins de la substance corticale, et en particulier ceux de ia portion glomérulaire sont dilatés sans réaction hyperdiapéditique périvasculaire, il n'y à aucune trace d’exsudat séreux ou fibrineux interstitiel. Quant au tissu de la pyramide, on y rencontre quelques anses de Henle en partie nécrosées. 1 n’y a aucune lésion inflammatoire dans les tubes collecteurs dont les épithéliums ont tous conservé leurs noyaux.

Les fragments fixés à l'acide osmique après l'action du formol montrent une dégénérescence granulo-graisseuse limitée exactement aux épithéliums de quelques tubes contournés. Cette lésion aiguë récente se caractérise par la desquammation de la cellule rénale et l'accumulation de granulations fines et noirâtres dans le protoplasma. Ces granulations sont disséminées dans toute l'épaisseur de la cellule et ne s'accumulent pas seulement à sa base. Les techniques appropriées permettent

de dire que les épithéliums frappés de dégénérescence granulo-graisseuse

arte seen NH

‘onservent encore, pour un certain nombre d'entre eux, la colorabilité de lcurs noyaux.

Après coloration à la thionine, les elules épithéliales nécrosées pré-

-entent deux types assez différents, qui ne paraissent pas les deux stades |

d'une même lésion et ne coexist. nt Jamais dans la méme portion tubu-

laire.

a) Le premier type corres} assez bien à la Késion décrite sous le nom de nécros de coagulation: le protoplasme de la cellule est coloré

en un bleu grisätre, il est à peu près homogène et translucide, Le bloc protoplasmique est sillonné de crosses stries à bords mal délimités, le noyau n'est plus colornbl

b) Le deuxième type laltepation est plus discret que le précédent ;

il est caractérisé par la fragmentation sranuleuse de la totalité des pro-

toplasmes épithéliaux sur la cou

d'un tube contourné donné; cette

sorte de désagrégation fait disparaître tout forme et tout contour épi-

thélial. Les granulations qui occupent Le bloe protoplasmique ainsi mortifié ont des dimensions variables, en général pourtant assez considérables, les plus grosses mesurent de % à 5 . Toutes ces granulation: sont colorées en violet pâle par la thionine, elles sont arrondies, trans, vides et foujours distincies les unes des autres. I] n'y a pas trace e formation de cylindre dans les tubes à leur niveau. Il est difficis. savoir si toutes les boules graisseuses que fit reconnaître l'acide osm« coincident ou non avec ces masses hyalines. Il est à noter que sur x grand nombre de points la portion de tube atteinte de ce trpe de dégénérescence correspond à l’origine même du tube urinifère. Quelques tubes contournés ainsi altérés arrivent même jusqu'au contact de la capsule de Bowmann. Dans les cellules atteintes de ce type de dégénérescence, les noyaux sont le plus souvent réfractaires à la coloration, quel- ‘nes-uns se colorent d'une manière diffuse ou sont en chromatolyre.

En résumé, l'ensemble de ces lésions permet de conclure qu'il s'agit d'une néphrite suraignë dégénérative toute récente dont la cause échaprent à l'examen microscopique parail relever uniquement d'une subslance toxique éliminée par l'appareil sécréteur du rein.

Passons à jexamen histologique du foie également fait par M. Letuile : les coupes du foie faites sur des fragments traités par l'acide osmique

après fixation par le formol à 10 pour 100 montrent l'accumulation de

très fines granulations graissutists nterien llules épatiques

surtout dans la régios avoisinant k tre du | Mais le reste des trabécules n'est pas indemne de rai Un détæl est intéressant à noter: 1] existe une aceumulatie: notable de grai dans les cellules

endothéliales qui revétent bon nombre de trabécu es, et à l'intérieur des vaisseaux capillaires en rencontre -n grani non de leucocytes charges de granulations graissouses, Sur les ç ipes colorées à l'hématoxyline-éosine, l'aspect lobulé du foie oct assez remarquabl Cette disposition tient en partie un certain degré de condensation du tiseu conjonctif péri-portal et à quelques îlots d'atrophie trabécuiuire avec pigmentation des cellules groupées autour de certiones veines sus-hépathiqres de moyen volume. Il nv a aucune altération Bécrobiotique des cellules hépatiques.

En résumé, nous constatons au foie des Jési ns de Jégénérescencs grannlo-graisseuse des cellules hépatiques centre-lobulaires, lésions d°

toxication suraigué.

ILest done permis de dir que chez le malade dot je siens de rapport ter l'observation, l'appendicite à été un agent d'i xivation au moins autant qu'un agent d'infection: elle à INTOXIQUE sa Vi ‘ OID< au

tant qu'elle l'a infecté.

| Les lésions dues à l'infection appendiculaire n'ont terminé qu'une péritonite assez légère avec aheës rétro-cvcal tandis que les Jégons due aux toxines appendiculaires ont déterminé. pendant Fa vie, des svmp mes d'intoxication à examen anatomique des altérations surais Jasqu'à ces dernières années, les lésions infectieuses de lappendieit avaient seules attiré l'attention.

Péritonites généralistes et circonscrites, abeis à distance, eetion AG » : "S ns lle | f " f du incl ure) fe trot terri- Presque toujours mortelle du foie (foi appendin ure}), infe n terri ble de la plèvre (pleurésie appendiculaire). né sous-phrénique I l PI appendiculaire. péricardite purulente appendieulaire, collections cérébrales appendiculaires, autant ces complications redoutables, que l’ap- L l pendicite enfante pendant sa phase active, avant d'être “ refroidie É toutes ces complications dis-je, sont le fait de l’exaltation de virulence appendiculaire et des infections qui en sont la conséquence,

Mais il est un autre facteur, terrible lui aussi, av quel on n'avait

pas compté: c'est la toxicité élaborée en foyer appendiculaire, c'est la

toxine de ce bouillon de culture, avec toutes les complications qui en sont la conséquence.

Si je me trompe, c'est à cette tribune de l’Académie que la notion de

la toricité appendiculaire a été pour la première fois bien établie. Je

ne reviens pas sur ces expériences que j'ai faites avec un de mes chefs

ë de laboratoire, M. Caussade, et que j'ai rapportées ici, Je ne rappelle

que pour mémoire les symptômes d'intoxication appendiculaire, l’albu-

minurie, l'urobilinurie, la teinte subictérique ou ietérique des téguments,

k nes les hématémèses petites où grandes, ete., mais il me paraissait utile d'in-

sister sur certaines lésions dues à l'intoxication appendiculaire et ces lésions, je viens de vous les rapporter en détail.

Les études cliniques, expérimentales, et anatomo-pathologiques relatives à la toxité appendiculaire, nous apprennent que l’appendicite est au moins aussi redoutable par son poison que par ses microbes. C'est là une notion dont il faut bien se pénétrer quand on veut formuler le traitement rationel de l'appendicite ct ne pas s'en rapporter à des formules qui ont l'air de dire quelque chose alors qu'elles ne disent rien.

Je vais essayer de le démontrer.

Depuis quelque temps deux formules malheureuses ont la prétention de résumer le traitement chirurgical de l'appendicite. Deux camps se sont formés. A l’un de ces camps appartiennent les partisans de l'opération à froid, ceux qui n'opèrent que lorsque l'appendicite “s'est refroidie ”. A l’autre camp appartiennent les partisans de l'opération à chaud, ceux qui opèrent l’appendicite pendant sa période aiguë et fébrile, afin de supprimer à temps les causes de danger et de mort. Le

. classement s'est fait de telle sorte que la note dominante actuelle tient dans ces deux formules: opérer à froid ct opérer à chaud. Il y a des opérateurs à froid et des opérateurs à chaud; on demande des médecins consultants pour froid et pour chaud. Je n'exagère pas.

Etudions sérieusement la question; elle en vaut la peine, car l'appendicite est 1à, menaçante, elle nous guette, et c'est d'elle que Malherbe aurait pu dire:

EU la garde qui veille aux barrières du Louvre N'en défend point nos rois.

En nous disant qu'il vaut mieux opérer à froid, on qu'il vaut mieux

opérer à chaud (ce qui est diamétralement opposé), évidemment quel-

qu'un se trompe.

lab ef sa rte: Lis

ré

Les partisans Ge l'opération à froid publient des statistiques qui ont pour elles les apparences, Les opérations à froid, nous dit-on. donnent des résultats admirables, tandis que les opérations à chaud comptent bon nombre d'insuccès,

Expliquons-nous là-dessus. On nous vante les beaux résultats de l'opération faite à froid et on dresse des statistiques dont les chiffres come parés aux résultats de l'opération faite à chaud frappe au premier abord l'imagination des médecins et des familles. Mais ce n'est là qu'un trompe-l'œil, car ces Statistiques, malgré leur sincérité, sont en réalité mal interprétées. Plaçons la question sur son véritable terrain et voyons ce qu'il faut penser des résultats basés sur les préceptes d'après lesquels l'opération, au cas d'appendicite aiguë, doit être différée jusqu'à ce que l'appendicite soit refroidie.

D'abord les succès de l'opération faite à froiu n'ont rien qui doive nous surprendre, c'est le contraire qui nous surprendrait, Opérer à froid c’est opérer un malade déjà guéri ou presque guéri; la phase aiguë et redoutable de l'appendicite est passée, l'économie plus où moins infectée et intoxiquée est sortie victorieuse de la lutte, et c'est quand la bataille est finie, c'est quand le péril est conjuré que l'opération à froid vient enlever les reliquats de la bataille. Gardons-nous d'attribuer à cette intervention tardive les honneurs de la guérison ; l'opérateur à froid éteint un foyer qui ne brûle plus; il fait œuvre utile néanmoins et il sauvegarde l'avenir, mais ne donnons Pas aux statistiques que comportent ces cas une importance qu'elles n'ont pas.

Elles doivent être d'autant plus modestes, ces statistiques, qu'il jme porte avant tout de savoir le nombre des victimes qui ont succombé à l’appendicite aiguë * chaude , avant d'avoir atteint la phase bienheureuse d’appendicite refroidie où l'on devait les opérer ot les guérir.

Car enfin, en attendant ce refroidissement, bon nombre de malades atteints d'appendicite »iguë succombent en pleine phase “chaude * rappelez-vous à ce sujet la belle communication de notre collègue Chauvel. Ces malades, dont l'appendicite ne se refroidi pas assez vite, au gré des prévisions, succombent infectés et intoxiqués : il succombent

avec l'appendice gangrené : ils suecombent avoe du pus piein le péritoine,

ein le foie, plein la lèvre, sans compter le reste, ils succombent into: Ï l l

Xiqués, nous le savons maintenant, la toxine appendieulaire provoquant

à l'estomac, au foie, aux reins, des lésions suraiguë qui autrefois n’avaient pas été soupçonnées.

Et en face de pareilles éventualités, avez de teis désastres en perspective, on attendrait pour intervenir que l'appendicite voulût bien se refroidir! J'avoue que je ne comprends pas. J'ai été depuis quelques

han à

années mêlé de très près à cette question médico-chirurgicale de l’apper:dicite, j'en ai vu un nombre très grand, et je déclare qu’en face des

pére 0 gérant die

catastrophes dont j'ai été le témoin, ou le confident, je ne consentirai jamais à souscrire à l'échéance véreuse de l'appendicite refroidie.

Par contre, la seule rotion vraie, rationnelle, étayée sur l’expérience, celle qui donne toute sécurité et qui met à l'abri de toute éventualité,

ES cest la notion de l'opération à chaud, praliquée à temps, c’est-à-dire

avant que le foyer appendiculaire ait eu le temps de lancer de tous côtés des agents toxiques et infectieux.

Je sais bien que dans certaines statistiques d'opération: faites à chaud, on fait ressortir les insuecès de quelques-unes de ces opérations, mais ici encore, malgré leur sincérité, il s'agit de statistiques imal interprétées. Dans ces statistiques d'opérations à chaud, on englobe, sans distinction, des opérations pratiquées à n'importe quel moment de la phase dite chaude. Or, toute Ja question est là. Si l'opération est pratiquée un peu tardivement, alors que le malade est déjà irrémédiablement infecté et intoxiqué, on a des insuceès et on met à tort tous ces insuccès sur le compte de l'opération à chaud. Rien ne sert d'opérer, il faut opérer à

temps. A ce sujet voici ce que j'ai constaté: Les appendicites aiguës, mêmes graves ct à marche rapide, que j'ai fait opérer où qui ont été opérées pas plus tard que le second jour, ont loutes quért.

Presque toutes les appendicites que j'ai fait opérer ou qui ont été opé- | rées au froisiéme jour ont guéri; néanmoins quelques-unes ont laissé l'opéré pendant quelques jours entre la vie et la mort. Pour ce qui est des appendicites aiguës opérées le quatrième jour, et à plus forte raison les jours suivants, je ne réponds de rien; on a des

£ succès très nombreux, mais les insuccès dépendent de l'infection et de

i qi ont eu je tehihs d'agir avant l'opération. On a opéré | trop tard. ë

Toui ceci prouve que nous devons tous, médecins et chirurgiens, nous

évertuer à faire un ben diagnostic et une bonne sémi logie. Les malades où les parents nous ntent parfois que le début du mal date de la veille, ou de l'avant-v. parce qu'ils font coïncider le début de ce mai avec la grande viva, des douleurs.

Or. par un examen attentif o4 méthodique nous rectifions l'erreur. nous arrivons à savoir que telle appendicite qu'on nous présente comme étant au second jour est en réalité au troisième où au quatrième: telle aufe appendicite qu'on nous présente comme étant au troisième jour est en réalité au cinquièrae où au sixième. Ces détails ont une extrême impertance: tout a de l'importance dans une maladie où il suffit de vingtquatre heures et même de douze heures, Pour changer la face des événements.

Si nous nous rangeons à l'opinion du professeur Dieulafoy, nous opérerons tous les eas avant le deuxième jour, et de crois que cette manière de voir est la plus sage. Le patient anesthésié, voici le manuel opératoire qui nous semble le plus rationel, Savonnage de la paroi abdominale à l'eau bouillie très chaude et au savon à l'aide d'une bonne brosse

pendant cinq minutes,

Folevage de la mousse 27 un lavage abondant à l'eau bouillie, pui: friction de la peau à l'aide d’une compressé et d'alcool absolu puis l'éther

Recouvrir le champ opératoire de compresses parfaitement aseptiques.

Ce temps préliminaire est le même pour tous les cas,

‘acte opératoire sera différent suivant que l'on opéra une appendi-

cite sans euppuration (appendicite à froid) ou suppurée,

JR:

41 Sent tant 2

; — . PTE Du Choix de l’Anesthésique.

Pour operer un cas d'appendicite, il faut de tonte nécessité, mettre le it sous l'effet d'un anesthésique, éther ou chloroforme,. À ceux de nos confrères qui emploient l’éther, nous conseillons fortement de suivre les conseils suivants, que publiait dans la Thérapeutic Gazeste du 15 Août 1903 M. le professeur (Georges Morton de l’Univer-

sité de Pensylvanie :— ] AVANT L'ÉTHÉRISATION :

a) Examiner l'urine, spécialement au point de vuc sucre et albumine;

si l’une ou Pauetn s substances sont présentes, notifier le fait à Popérmæeur ct attendre sa décision avant de commencer éthérisation. L’éti omme le chloroforme, sont irritants pour le rein.

k aminer le coeur. Ta constatation d’une affection organique ne sonére-indiquera pas nécessairement l'anesthésie générale si, pour l’opé-

sateur, l'interntion est absolument nécessaire, mais elle nécessitera de

la part de l'éthérisat une surveillance plus particulière du cœur et du S nu t ] LL [Le aminer les poumons, pour la même raison. La constatation , lune afeetien pulmonaire peut nécessiter le choix d’un anesthésique uæns irritamt que l'éther pour cet organe.

Veiller acuité stomacale; en pratique, faire jeûner le malade \ le matin n. La présence d'aliments dans l'estomac pendant Pétkéris gmente les nausées qui, dans la majorité des cas, suivent Visag ill la uité intestinale, en pratique purger le patient la ‘ opération. et faire administrer un lavement le matin même, t at perte sur la région rectale, faire administrer un cocond

où deux avant l’epération.

gas LUE le

LM

f) Vider la vessie une heure ou deux avant l’opération, à moins que, pour des raisons spéciales indiquées par l'opérateur, cette vacuité vésicaie ne soit pas désirée.

g) Compter le pouls. Le patient peut avoir un pouls anormalement rapide, lent, faible où irrégulier, du fait de la maladie ou d'une idiosyncrasie; si ces particularités ne sont pas connues, l'#éthériseur ” pourra à tort en être alarmé pendant l’ancsthésie.

h) Demander toujours si la bouche contient quelque corps étranger, tel que fausses dents, plaque palatine, tabac, bonbon, et, d'une façon générale, tout corps qui, au cours de l'anesthésie, peut tomber dans le pharynx et obstruer la glotte.

1) S'assurer de la présence où de l'absence d'veux artliciels, d'articu-

lations ankylostes. ete,

IT. — Av Déevr pe L'ÉTHÉRISATION.

a) Appliquer sur le nez et la bouche du patient l'appareil, quel qu’il soit, qui servira à l’anesthésie, et le laisser tel quel pendant quelques instants; puis verser l'éther d'une facon continue sur toute la surface d’évaporation, et continuer ainsi jusqu'à anesthésie complète : éviter d’en verser d’une facon assez abondante pour que le nez, la bouche ou la peau ne soient atteinte.

b) Demander au patient de souffler ur cone ahvsthésique d'un: facon prolongée et profonde, sans efforts toutefois: Je patient pense être autorisé à repousser Ja Vapeur irritante et fait ainsi, sans s’en rendre compte, les grandes inspirations nécessaires. I arrive souvent que des patients, consciemament où non. arrêtent leur respiration aussi longtemps que possible ou font des inspirations rares et courtes, co qui, nécessaire ment, retarde l'éthérisation : quelquefois la respiration artificielle a été pratiquée avec succès dans de tels cas.

ce) I peut être utile de demander au patient de tenir un bras vertical aussi longtemps que cela Jui est possible. De cette facon, l'opérateur juge facilement du moment où l'anesthésie commence par celui où le bras retombe; dès cette période, de petites interventions telles que les ouver-

tures d'abcès superficiels peur nt être pratiquées sans in onvénient. [l |