M. JOSEPH LISTER

L'ART DE (iUEHlll ET LA SCIENCE.

de se fermer, l'ulcération bous l'une de ses formes multiples se produire au lieu de la cicatrisation; il peut môme survenir une destruction effrayante des lissas qui, des circonstances dans Lesquelles elle prend le plus souvent naissance, a reçu le nom de gangrène d'hôpital. D'autres complications sérieuses et souvent fatales peuvent survenir que le chirurgien doit considérer connue des accidents et vis-à-vis desquels il est souvent désarmé.

Nombre de considérations m'avaient amené à eni isager la putréfaction comme un ennemi dangereux pour le chirurgien; j'avais fait de mon mieux pour l'atténuer par l'application scrupuleuse des soins de propreté ordinaires et l'usage de diverses lotions désodorisantes, mais il ne semblait pas que l'on pût obtenir des résultats bien sérieux si, comme nous le croyions avec Liebig,la cause première des accidents était l'oxygène de l'air. Les recherches de Graham montraient, en effet, que ce gaz se diffusait à travers les pansements poreux employés pour absorber le sang versé par la plaie. Mais quand Pasteur eut montré que la putréfaction était due à un ferment causé par le développement de microbes incapables de naître de novo dans la substance décomposable, le problème prit un autre aspect. Il devenait évident que si l'on pouvait traiter la plaie avec quelque substance qui, sans porter une atteinte sérieuse aux tissus humains, pût détruire les microbes se trouvant déjà dans la plaie et empêcher l'accès des microbes extérieurs, on arriverait à empêcher la putréfaction, malgré que l'air et son oxygène vinssent baigner la plaie. J'avais entendu parler de l'acide phénique comme ayant une remarquable action désodorisante sur l'eau d'égout, je résolus d'en essayer dans le traitement des fractures composées. Mon collègue, M. Anderson, professeur de chimie à l'Université de Glascow, me procura un échantillon de ce produit, qui n'était encore qu'une curiosité de laboratoire, et, l'ayant appliqué tel quel sur la plaie, avec un dispositif permettant de renouveler le pansement, j'eus la joie de voir les blessures se guérir comme des fractures simples, laissant la peau intacte.

Ce mode de traitement nous procurait, en outre, l'avantage immense de permettre l'observation des plaies et d'étudier ce qui était jusqu'alors toujours resté voilé aux yeux humains, la façon dont les blessures sous-cutanées étaient réparées. La disparition des tissus morts présentait un intérêt spécial, tissus, qu'on avait toujours vu se séparer gra-

ellement des tissus vivants par le processus iniammatoire, ne causaient plus aucun trouble dans leur voisinage, maintenant que les pansements antiseptiques empêchaient la putréfaction et par suite l'irritation. Ils servaient au contraire de pabvtum pour le» éléments des tissus vivants voisins qui se

substituaient bientôt entièrement aux tissus morts.

On voyait même celte substitution de tissus vivants aux tissus morts s'élendre aux <>s. Celle particularité suggéra l'idée de se servir de téguments de tissus animaux morts pour fermer les vaisseaux sanguins. Les cordes à boyau fournies par l'intestin du mouton sont excellentes à cet effet, pourvu qu'elles aient été préparées convenablement et qu'elles soient exemptes de microbes vivants. Le nœud est sûr, et la ligature est graduellement absorbée et remplacée par un anneau de tissu vivant. On évite ainsi l'enlèvement toujours laborieux de la ligature et le danger sérieux d'hémorragies consécutives.

L'acide phénique non dilué est un caustique puissant. On pouvait bien l'employer pour une fracture composée où la perte de quelques parties de tissu est de peu d'importance comparativement au danger terrible écarté, mais ce produit ne saurait convenir pour les plaies faites par le chirurgien. On reconnut bientôt pourtant que l'acide en question rendait les mêmes services dilué dans l'eau, que cette dilution lui enlevait son caractère caustique et le rendait, par suite, propre aux opérations chirurgicales. Dans l'état de nos connaissances, deux points essentiels devaient surtout préoccuper : conduire l'opération de manière qu'après son achèvement, la plaie ne contint pas de microbes vivants; appliquer un pansement capable d'empêcher l'accès d'autres organismes vivants.

L'acide phénique répondait à ce double but. Notre expérience de cet agent nous révéla — ce qui était, je crois, un nouveau principe de pharmacologie — que l'énergie de l'action d'une substance sur les tissus humains dépend non seulement de la proportion dans laquelle elle est contenue dans le véhicule adopté pour son emploi, mais aussi de la facilité avec laquelle elle se sépare de ce dissolvant. L'eau dissout difficilement l'acide phénique et ne le retient que très faiblement, le laissant ainsi libre d'agir énergiquement sur d'autres substances pour lesquelles il a une grande affinité, les substances organiques entre autres qui l'absorbent avec avidité et le retiennent énergiqueinent. La solution aqueuse semble donc tout à fait convenable pour les lotions détergentes à pratiquer pendant l'opération, pour détruire les microbes qui peuvent tomber sur la plaie et pour purifier la peau avoisinante, ainsi que les mains du chirurgien et ses instruments. Pour ce dernier usage, l'acide phénique a cet autre avantage de ne pas attaquer l'acier. La solution aqueuse ne convient pas toutefois pour les pansements extérieurs, parce qu'elle perd rapidement l'acide qu'elle contient et devient irritante. On se sert alors de certaines substances organiques auxquelles peuvent être mêlées de grandes proportions d'acide sous une forme non irritante.

Les premiers modes d'application du principe an-

tiseptique furent primitifs et inutilement compliqués. Les années qui se sont écoulées depuis ont vu se produire de grands perfectionnements, aussi bien à l'égard des diverses matières employés que pour leur application. Je ne dirai rien de ces perfectionnements, mais je tiens à exprimer cette conviction que, d'après ma longue expérience, l'acide phénique, en raison de sa puissante affinité pour l'épiderme et les matières huileuses qui y sont associées, à cause aussi de son grand pouvoir pénétrant, est encore le meilleur agent dont nous disposions pour purifier la peau autour des plaies.

J'arrive maintenant à une simplification plus importante. Pasteur, nous l'avons vu, avait montré que l'air de tout local habité renferme des microbes ; aussi apportai-je longtemps tous mes soins à me garantir de la poussière atmosphérique, ne doutant pas que, puisque toutes les plaies, sauf celles guéries par première intention, subissent la fermentation putride, le sang ne dût être un terrain particulièrement favorable au développement des microbes de la putréfaction. Ce n'est que plus tard que j'appris qu'il n'en était rien. J'avais fait de nombreuses expériences pour confirmer la théorie de Pasteur, non pas pour me rendre compte de sa justesse, mais dans l'espoir de convaincre d'autres personnes. J'avais observé que le lait non contaminé, qui resterait indéfiniment inaltéré s'il était protégé contre la poussière, se chargeait de microbes de différentes sortes après une très courte exposition à l'air, et que l'adjonction d'une goutte d'eau ordinaire produisait le même effet. Mais quand je voulus faire la même expérience avec du sang recueilli avec toutes les précautions antiseptiques dans un récipient stérilisé, je constatai non sans surprise que ce liquide pouvait rester exempt de microbes, malgré l'accès de l'air ou l'adjonction de l'eau. Je constatai même qu'en prenant du sang putréfié, en le diluant abondamment dans de l'eau stérilisée de manière à diffuser les microbes et à les débarrasser de leurs produits nocifs, l'addition d'une goutte du liquide obtenu laissait le sang pur intact pendant plusieurs jours à la température du corps, bien qu'une trace du même sang putréfié, non dilué, déterminât une putréfaction intense dans les vingt-quatre heures. Je signalai ces faits au Congrès médical de Londres en 1881 ; mais quelque désir que j'eusse de simplifier mes procédés, je n'osai, dans la pratique, laisser de côté l'influence des poussières atmosphériques. Je savais qu'avec les précautions prises jusqu'alors, nos malades avaient toute sécurité; je n'osai affronter le danger pouvant résulter de leur abandon.

Néanmoins, neuf ans plus tard, au Congrès de BerUn de 1890, j'étais à même de donnerune démonstration absolue, je crois, du caractère inoffensif des pous-

sières atmosphériques dans les opérations chirurgicales. Cette conclusion a d'ailleurs été justifiée par l'expérience subséquente. L'irritation de la plaie par les irrigations antiseptiques et les lavages peut donc être évitée maintenant, la nature étant abandonnée à elle-même pour la réparation des dommages par les meilleures méthodes, tandis que le chirurgien peut diriger ses opérations aussi simplement qu'aux premiers jours, pourvu que, intimement persuadé de l'importance terrible de ces précautions et inspirant la même conviction à tous ses aides, il veille attentivement, avec un soin qui devient bientôt instinctif, mais que rien ne saurait suppléer s'il fait défaut, pourvu qu'il veille, dis-je, à la mise en usage des moyens simples qui suffisent pour écarter de la plaie les formes les plus grossières d'impureté septique.

Nos méthodes d'application du principe antiseptique, toutes primitives et rudimentaires qu'elles fussent, produisirent un changement merveilleux dans mes salles de chirurgie du Glascow Royal fnfirmary. Ces salles, réputées les plus insalubres du royaume, devinrent bientôt, je puis le dire sans exagération, les plus salubres du monde, tandis que d'autres salles, séparées seulement des miennes parla longueur d'un couloir, mais où l'on continuait d'appliquer les anciennes méthodes, restaient insalubres. Ce résultat, j'ai à peine besoin de le due, n'était pas dû à une habileté exceptionnelle de ma part, mais simplement aux efforts faits pour appliquer strictement les mesures découlant d'un principe que je considérais comme d'une importance suprême.

Le changement n'était pas moins frappant dans d'autres établissements. Dans le grand Allégement! ■ Krankenhaus de Munich, par exemple, la gangrène d'hôpital avait pris d'année en année un tel développement qu'on en était arrivé au pourcentage effrayant de 80 p. 100 de blessés atteints de cette complication terrible. Il faut rendre cette justice à la mémoire de Xussbaum, alors à la tête de cet établissement, qu'il avait fait tout le possible pour enrayer les progrès du fléau. Les autorités, découragées, songeaient à démolir l'établissement et à le reconstruire, quand Nussbaum eut l'idée d'envoyer son principal collaborateur, Lindpainter, à Edimbourg, où j'occupais alors la chaire de la clinique chirurgicale, pour étudier les détails du système antiseptique que nous pratiquions déjà. Le systèmefut appliqué dans l'hôpital allemand, et, à partir de ce moment, on n'eut plus à regretter un seul cas de gangrène d'hôpital. La terrible pyémie disparut et l'érysipèle ne tarda pas à disparaître aussi.

Les bienfaits du système antiseptique ne se bornaient pas à l'assainissement des salles d'hôpital. Grâce à lui, l'inflammation était supprimée, avec la

douleur qui en résulte, les souffrances des blessés étaient considérablement diminuées, ta réunion primaire rapide devenait la règle, el les convalescences étaient abrégées; des opérations considérées comme impossibles depuis un temps immémorial pouvaient être pratiquées avec complète sécurité. Je me plais à penser que le nombre augmente sans cesse îles praticiens à qui mon langage nu semblera pas exagéré. 11 y a sans doute des cas — très exceptionnels — OÙ la situation de la partie intéressée ou toute autre circonstance ne permettent pas l'application complète du système antiseptique, mais même dans ces cas, on peut, sinon éviter complètement le danger signalé, au moins l'atténuer considérablement.

Je vous demande pardon de vous avoir entretenus aussi longuement de travaux me concernant; je reviens volontiers aux travaux des autres.

Les résultats frappants fournis par l'application de la théorie des germes à la chirurgie furent un stimulant énergique pour l'étude de la nature des microrganismes, et l'on ne tarda pas à reconnaître que la putréfaction n'était pas le seul méfait imputable aux microbes. J'avais moi-même constaté bien souvent que la gangrène d'hôpital n'était pas nécessairement accompagnée d'une odeur déplaisante; je lis plus tard la même constatation au cours d'une remarquable épidémie d'érysipèle, de caractère nettement infectieux. J'avais pu voir aussi survenir la suppuration sans putréfaction, malgré des pansements soignés, et comme ces désordres non putrides avaient la môme propriété que les ferments de se propager d'euxmêmes, que d'ailleurs ils étaient supprimés par les mêmes agents antiseptiques employés pour combattre les microbes de la putréfaction, je ne pouvais douter qu'ils n'eussent une origine analogue, et j'émis l'idée qu'il en pouvait être des diverses complications des plaies comme des diverses fermentations, chacune étant due à un microbe spécial.

Ces idées ont été confirmées depuis. M. Ogston, d'Aberdeen, fut l'un des premiers chercheurs dans cette voie ; il montra que, dans les abcès aigus, c'està-dire ceux qui ont un cours rapide, la matière, quoique souvent exempte de toute odeur nauséabonde, contient invariablement des microrganismes appartenant au groupe de ceux auxquels la forme sphérique de leurs éléments a fait donner le nom de micrococcus, et qu'il classa en streptococcus et staphylococcus, suivant qu'ils étaient disposés eu chaînes ou en grappes irrégulières. Le pathologiste allemand Fehleisen vint ensuite avec de très beaux travaux qui montrèrent clairement que l'érysipèle est causé par un streptococcus. Depuis, une pléiade de savants des différents pays a cultivé la science nouvelle de la bactériologie et, tout en ouvrant de

vastes horizons à la biologie, a démontré, dans beaucoup de ras, la relation causale qui existe entre certains microrganismes et certaines maladies, non seulemenl des plaies, mais aussi du système général, confirmant ainsi les idées de Pasteur.

L'une des dernières découvertes à cet égard a été celle faite par Pfeiffer, île Berlin, du bacille de l'influenza, le plus petil peut-être de tous les microrgaiiismes que l'on ait jamais trouvé. Le bacille du charbon, cause d'une maladie commune parmi le bétail de certaines parties de l'Europe, et souvent communiquée par des laines étrangères, est un géant à côté de celui-ci, et si l'on admet que les microbes de certaines fièvres infectieuses sont aussi petits par rapport au bacille de l'influenza que celui-ci par rapport au bacille du charbon, supposition qui n'a rien d'inadmissible, il faut renoncera tout espoir de les voir jamais; les perfectionnements du microscope, basé sur le principe établi par nos pères dans la première partie du siècle, semblent avoir atteint en effet la limite du possible. On ne saurait pourtant mettre en doute que des parasites de ce genre sont la cause de toute la grande classe des maladies infectieuses.

Le premier point pour être à même de guérir une maladie, c'est d'en connaître la cause, et l'on ne saurait trop estimer la valeur pratique des recherches dont nous nous occupons. Parmi les résultats auxquels elles ont conduit, il s'en trouve un qui peut être considéré comme la découverte la plus importante qui ait jamais été faite en pathologie, parce qu'elle révèle la véritable nature de la maladie qui atteint et ravage le plus les populations. L'auteur de cette découverte, Robert Koch, s'était distingué comme praticien dans une ville obscure d'Allemagne par sa remarquable habileté d'expérimentateur secondée par des connaissances chimiques et optiques profondes ; en reconnaissance des services rendus, le gouvernement prussien lui confia un poste officiel de haute importance à Berlin. Là il continua ses savantes recherches, et au Congrès de Londres, en 1881, il nous montrait pour la première fois le bacille de la tuberculose. Cette découverte éclaira d'un nouveau jour tout un groupe considérable de maladies dont la parenté était jusque-là plutôt soupçonnée que connue. Leur traitement chirurgical acquit une précision et une efficacité impossibles jusqu'alors, en même temps que le médecin trouvait un guide sûr pour les diagnostiquer et les prévenir. A ce même Congrès de Londres, Koch nous exposait sa culture de bactéries sur plaque, innovation si importante que je vous demanderai la permission d'en dire quelques mots. Si l'on veut étudier les microbes en dehors du corps vivant, il est essentiel de les conserver à l'abri de tout mélange dans le milieu choisi

pour leur culture. On se fait aisément une idée de la difficulté qu il y avait à isoler un microrganisme particulier mêlé, comme c'est souvent le cas, à une multitude d'autres formes. Les tentatives faites dans ce but avaient d'ailleurs échoué le plus souvent, quand Koch imagina un procédé ingénieux qui fit de cette quasi-impossibilité la chose la plus simple du monde.

Dans le bouillon ou tout autre liquide nutritif destiné à la culture des microbes, il dissout, par la chaleur, juste assez de gélatine pour que celle-ci, qui se prendrait en une masse solide au refroidissement, reste fluide à une température incapable de tuerlesgermes vivants. A cette gélatine ainsi à demi refroidie, on ajoute un liquide contenant le microbe que Ton désire étudier, et le mélange est secoué de manière à éparpiller les bactéries et à les séparer les unes des autres. On verse alors une petite partie du liquide de manière à former une couche mince sur une plaque de verre, et on laisse refroidir jusqu'à ce que cette couche soit solidifiée. Les divers microbes fixés dans la gélatine, qui les empêche de se mêler, se développent dès lors chacun suivant son mode spécial, et donnent bientôt des taches opaques dans la couche transparente. Chacune de ces taches peut alors être prise et reporlée dans un autre récipient où le microbe qui la compose se développe parfaitement isolé.

Pasteur assistait à la démonstration ; il approuva la nouvelle méthode qui, adoptée dans son propre Institut, se répandit bientôt dans tous les laboratoires. Elle a immensément facilité les études bactériologiques. Koch en tira lui-même parti pour isoler le microbe du choléra aux Indes, où il était allé étudier cette maladie. En raison de sa forme courte, Koch appela ce microrganisme le commabacillus ; les Français l'appellent le vibrion du choléra. Sa découverte resta longtemps douteuse; plusieurs autres bactéries de même forme avaient été trouvées produisant des effets très similaires dans les cultures; mais les bactériologistes sont aujourd'hui d'accord pour reconnaître que si d'autres conditions sont nécessaires pour la production d'une attaque de choléra, en sus de la présence du vibrion, celui-ci est néanmoins le materies morbi essentiel. C'est d'ailleurs grâce au diagnostic qui prouve sa présence dans tous les cas semblables de choléra que nous avons pu éloigner de nos côtes, dans ces dernières années, plusieurs invasions du terrible fléau. N'eût-elle fait que cela, la bactériologie serait digne de toute notre gratitude.

Je reviens maintenant aux premiers travaux de Pasteur. Une maladie dite choléra des poules ravageait les basses-cours en France ; on avait constaté que le sang des volailles mortes de ce mal était peuplé d'une multitude de petites bactéries de forme et

de grosseur ne s'écartant pas beaucoup de celles du ferment bactérique dont je parlais tout à l'heure. Pasteur se rendit compte que, cultivées dans certaines conditions en dehors du corps, ces bactéries perdaient notablement de leur virulence, de sorte que, inoculées alors à un animal bien portant, ellesnecausaientplus sa mort, mais une forme adoucie de maladie sans suite fatale ; cette atténuation subsistait dailleurs dans les générations successives cultivées à la façon ordinaire. C'est ainsi que fut découvert le grand phénomène que Pasteur a appelé Yatténuation des virus, qui expliquait — ce qui jusqu'alors était resté incompréhensible — la différence de virulence de la même maladie dans des épidémies différentes.

Mais Pasteur alla plus loin ; il observa que l'oiseau, ayant subi la forme adoucie du mal, acquérait du même coup l'immunité vis-à-vis du mal dans sa forme plus violente. Pasteur étendit d'ailleurs ses observations à diverses autres maladies ; il appliqua avec grand succès le principe qu'il avait découvert en étudiant le choléra des poules, pour protéger les animaux domestiques contre le charbon. Il donna aux préparations employées pour les inoculations préventives le nom de « vaccin » en l'honneur de notre grand compatriote Edward Jenner; Pasteur avait tout de suite vu en effet l'analogie qui existait entre l'immunité visà-vis du choléra des poules procurée par ses virus atténués et la protection assurée contre le small-pox par la vaccination. Tandis que les pathologistes hésitaient encore, il n'avait eu aucun doute à l'égard de la justesse de l'expression de Jenner, vai-iolœ vaccinie.

Il y a juste cent ans que Jenner faisait sa magnifique expérience d'inoculation du small-pox à un garçon préalablement vacciné. Nous sommes un peuple pratique, peu enclin aux commémorations personnelles; bien que notre nation ait célébré avec splendeur le jubilé de notre bien-aimée reine; bien que, à l'invitation de Glascow, le monde savant ait souligné d'une façon imposante le jubilé d'un souverain de la science (lord Kelvin), nous ne saurions nous étonner outre mesure que le centenaire de l'immortelle découverte de Jenner n'ait pas attiré l'attention générale chez nous, mais on est peiné de penser que, dans le pays même qui a vu naître ce bienfaiteur de l'humanité, cette année soit marquée par un exemple terrible des conséquences inévitables de l'indifférence générale à l'égard de ses prescriptions. Je ne veux pas parler sévèrement des autorités de Gloucester. Ce ne sont pas des autorités sanitaires, et elles n'ont pas les connaissances techniques nécessaires pour leur permettre de distinguer entre la vraie science et les déclamations d'égarés. Elles firent ce qu'elles jugèrent bon et, quand elles s'aperçurent de leur erreur, ne néghgèrent rien pour la réparer. Aujourd'hui cette ville est la mieux vac-

cillée des domaines .le Sa Majesté. Mais si, ^râce a des

mesures énergiques, l'épidémie a pu être rapidement enrayée, les morts n'ont pas été ressuscites, j>;is plus que la vue n'a pu être rendue aux yeux aveuglés, ni la beauté aux visages criblés de cicatrices. Puisse cette Jure leçon ne pas être perdue pour le pays tout entlerl

M. Crooksbank, dans son intéressante histoire de la vaccine, signale un fait qui montre bien la confiance qu'avaient les médecins de la première partie do ce siècle dans l'efficacité de la vaccine celui de plusieurs médecins éminents se rencontrant à Edimbourg pour examiner le cas sans précédent (poureux) d'une personne vaccinée atteinte du small-pox. Nous savons aujourd'hui que la forme atténuée du mal modifié par le passage à travers la vache ne confère pas une immunité permanente, maisJennerne pouvait le prévoir. La vaccination, du reste, longtemps après qu'elle a cessé d'assurer une immunité parfaite, modifie beaucoup le caractère des désordres et diminue le danger; au surplus, la revaccination, après un certain nombre d'années, nous donne le moyen de compléter l'œuvre de Jenner. Je n'ignore pas que les commissaires qui viennent de déposer leur rapport sur ce sujet, tout en reconnaissant la valeur et l'importance de la vaccination, ont été si impressionnés par les difficultés que soulevait une législation la rendant obligatoire, qu'ils n'ont osé proposer cette mesure demandée pourtant par deux des membres de la commission qui ont une autorité spéciale en la matière. Ces craintes paraissent excessives si l'on en juge par ce qui se passe en Allemagne, où la même obligation ne soulève, parait-il, aucune difficulté sérieuse. Les maîtres d'école vérifient, pour chaque enfant atteignant l'âge de 12 ans, si la vaccination a été pratiquée. Sinon, en cas de refus des parents, ceux-ci sont condamnés à une amende de 1 mark (1 fr. 25), qui est doublée et quadruplée au besoin si l'avertissement ne suffit pas. Il est rare, paraît-il, qu'on aille jusque-là. Le résultat est que la variole est extrêmement rare dans ce pays; elle est même toutàfaitinconnuedans l'armée allemande, où chaque soldat est revacciné à son entrée dans le service.

Quelle que soit la décision à intervenir à cet égard de la part de notre gouvernement, il est un point qui me parait clair : c'est qu'il est du devoir du gouvernement d'encourager par tous les moyens l'usage du vaccin de génisse, de manière à écarter toute possibilité de communication de maladies humaines à l'enfant; il lui appartient aussi d'instituer un service d'inspection efficace des instituts de vaccination de façon à assurer l'observation des précautions antiseptiques et de prévenir toute contamination par des microbes extérieurs. Cela fait, les objections sérieuses perdraient toute base raisonnable. Il con-

viendraiten inèine lenips de confier à des autorilés sanitaires compétentes l'application des règlements sur la vaccination.

Mais revenons à Pasteur. En INSO, il entame l'élude de la rage, celle maladie, aussi terrible que mystérieuse, mais dont le caractère infectieux était le sûr garant d'une origine microbienne, bien qu'aucun microrganisme n'ait pu être découvert. Pasteur démontra ce fait pathologique nouveau, que le virus a son siège essentiel dans le système nerveux; il montra qu'un peu de la cervelle ou de la moelle épinière d'un chien réellement enragé, inoculé d'une façon convenable à un lapin, entraînait infailliblement la mort de celui-ci au bout de quelques jours, tandis (pie toute expérience analogue avec résultat négatif donnait la certitude que le chien n'était pas enragé.

Il n'est peut-être pas inutile d'ajouter que l'inoculation est pratiquée sans douleur, grâce à l'emploi des anesthésiques, et que chez les lapins la rage ne prend pas la même forme violente que chez le chien, mais donne heu à une perte graduelle des forces avec peu ou point de souffrance.

Les lapins chez lesquels la maladie a été ainsi produite artificiellement sont utilisés pour accomplir .ce qui a fait le triomphe de Pasteur, le traitement de la rage chez l'homme. Nous avons vu que Pasteur avait découvert que les microbes peuvent, dans certaines conditions, perdre de leur virulence. Il découvrit plus tard que, dans certaines autres conditions, ils pouvaient au contraire être exaltés ou, comme il disait, se prêter à un renforcement du virus. Ce fut le cas pour la rage chez les lapins. La moelle épinière des animaux morts de la rage contient le poison avec toute sa virulence, mais si on la laisse suspendue avec toutes les précautions antiseptiques, dans une atmosphère sèche à une certaine température, elle perd de jour en jour sa virulence jusqu'à devenir absolument inerte. Or si l'on pratique sur un animal uneinjection sous-cutanée d'une émulsion de la moelle ainsi rendue inoffensive, cette injection pourra être suivie sans danger, le lendemain, d'une nouvelle injection avec une moelle ayant conservé une certaine virulence. Les injections pourront ainsi se succéder de jour en jour avec des émulsions de plus en plus virulentes, le système s'accoutumant graduellement au poison, jusqu'à ce qu'on ait atteint un degré de virulence supérieur à celui de la morsure d'un clrien enragé. Parvenu à ce point, l'animal est incapable de prendre la maladie à la manière ordinaire ; bien mieux, si ce traitement a été institué après introduction du poison, il empêchera le mal d'éclater, pourvu qu'il ne se soit pas écoulé un temps trop long. Ce n'est qu'après de longues recherches et après avoir consulté des médecins amis que Pasteur osa faire application de ces principes à l'homme.

Aujourd'hui la méthode est en usage dans les diverses parties du monde avec un succès qui ne fait que s'accroître à mesure que les détails pratiques sont perfectionnés. La rage ne se produit pas toujours chez l'homme mordu par un chien réellement enrage, mais le pourcentage de ceux qui étaient atteints, très élevé autrefois, a été réduit à peu près à zéro par ce traitement appliqué sans trop de délai.

L'intensité de la rage chez le lapin est indubitablement due à une forme particulièrement virulente du microbe spécifique, mais nous ne pouvons pas supposer que la diminution graduelle de virulence de la moelle suspendue dans l'air sec soit un exemple d'atténuation de virus, ce mot étant pris comme synonyme de microbe. En d'autres termes, nous n'avons aucune raison de croire que le microbe spécifique de l'hydrophobie continue à se développer dans la moelle morte et produise des sujets de plus en plus atténués, puisque la rage ne peut être cultivée dans le système nerveux d'un animal mort. Nous devons plutôt penser qu'il y a là quelque poison dont la toxicité s'affaiblit peu à peu avec le temps, et eeei m'amène à une autre branche des plus importantes de ce vaste sujet de la bactériologie, celle des poisons sécrétés par les microbes.

Roux et Yersin, travaillant au laboratoire de l'Institut Pasteur, ont montré depuis plusieurs années que la fausse membrane qui se forme sur la gorge des diphtériques renferme certaines bactéries qui peuvent être cultivées en dehors du corps dans un liquide nutritif, qui acquiert des propriétés vénéneuses d'une intensité étonnante, comparables à celles de la sécrétion des glandes des serpents les plus venimeux. Ils reconnurent que le liquide conservait ces propriétés même après enlèvement des microbes par filtration, ce qui prouve bien que le poison doit être une substance chimique en dissolution, distincte des éléments vivants qui l'ont produite. Ces poisons, ou toxines comme on les a appelés, expliquent les effets mortels de certains microbes, incompréhensibles autrement. Aussi dans la diphtérie même, le bacille spécial que Lœffler a montré être la cause du mal ne se répand pas dans le sang comme le microbe du choléra des poules ; il reste confiné sur la surface où il a d'abord apparu; mais la toxine qu'il sécrète est absorbée par cette surine, passe dans le sang et détermine un empoisonnement général. Des observations analogues ont été faites pour d'autres maladies telles que le tétanos. Là encore le bacille reste localisé dans la plaie, mais produit une toxine spéciale d'une virulence extrême qui est absorbée et se diffuse dans le corps tout entier.

Pour étonnant que cela paraisse, il semble que chaque microbe pathogène produise une forme particulière de toxine. La tubereulhie de Koch était de

cette nature, un produit du bacille de la tuberculose dans un milieu de culture. Des quantités très minimes de cette substance produisaient de grands effets, mais avec cette particularité que les tuberculeux, sous quelque forme que se manifestât leur maladie, éprouvaient de l'inflammation dans la partie affectée et une fièvre générale après l'injection sous-cutanée de quantités de tuberculine sans'aetion aucune sur les personnes saines. J'ai assisté à Berlin à quelques exemplesdeces effetstout simplement étonnants. Des malades, atteints sous forme d'un ulcère tenace à la face, voyaient, après une seule injection de tuberculine, une vive inflammation rougir et gonfler la plaie et la peau avoisinante, et, ce qui n'est pas moins surprenant, quand ces troubles s'effaçaient, on constatait une grande amélioration. En répétant l'opération, on parvenait ainsi à réduire notablement, parfois même à guérir en apparence des ulcères dont le traitement ordinaire n'avait pu enrayer le développement. Ces résultais amenèrent Koch à penser qu'il avait obtenu un moyen efficace de traitement de la tuberculose sous toutes sesformes. Malheureusement il fallut reconnaître que la guérison n'était qu'apparente et renoncer aux espérances qu'avaient l'ail naître la haute réputation de Koch. Il n'est que juste de dire qu'il a été poussé à publier ses résultats plus tôt qu'il ne voulait le faire, et nous ne pouvons que regretter qu'il ait cédé à la pression exercée sur lui.

Bien que les espérances de Koch ne se soient pas réalisées, ce serait une grave erreur de croire que ses travaux sur la tuberculine sont restés inutiles. Les vaches sont exposées à la tuberculose, et cette maladie, surtout quand elle affecte le pis, peut devenir une source très sérieuse de danger pour l'homme, par suite de la contamination du lait. Or, en raison île l'affinité étroite qui existe entre les animaux et nousmêmes, aussi bien vis-à-vis de la maladie que de la bonne santé, la tuberculine produit la fièvre chez les vaches malades, alors qu'elle laisse indemnes les bêtes saines. Il y a donc là un moyen sûr de révéler le mal latent et de soustraire l'homme à ses conséquences.

La morve présente une grande analogie avec la tuberculose en ce qui concerne les effets de son produit toxique. Le microbe qu'on a trouvé être la cause de cette maladie, cultivé dans un milieu convenable, produit un poison qu'on a appelé la malléine et dont l'injection à dose convenable sous la peau d'un cheval atteint de la morve a pour effet de déterminer des symptômes fébriles très intenses ne se produisait pas quand l'inoculation est faite sur un cheval sain. La morve peut, comme la tuberculose, existera l'état latent, et autrefois il n'était pas possible de discerner la maladie sous cette forme; aujourd'hui, il n'en est plus de même. Un cheval malade a-t-il été introduit par mégarde dans une grande écurie ? rien de plus

facile que de su rendre compte s'il a infecté d'autres chovaux. il suffit de soumettre toute l'écurie à des injections de malléine. Les chevaux qui donnent drs symptômes de Bèvre sonl malades et doivenl ôtre abattus. On met ainsi à l'abri non seulement les autres animaux, tuais aussi les garçons d'écurie.

Ce procédé précieux découle des travaux de Koch sur la tuberculine. Ces travaux ont d'ailleurs porté des fruits de bien d'autres manières d'une forme Indirecte; Behring, un disciple distingué de Koch, a expressément déclaré que c'étaient ces travaux qui l'avaient inspiré dans les recherches qui le conduisirent, lui et sou collaborateur, laineux depuis, le Japonais Kitasato, à leur surprenante découverte du sérum antitoxique (1), Us constatèrent que si un animal d'une espèce exposée à contracter la diphtérie ou le tétanos reçoit une quantité des toxines respectives assez faible pour rester inoffensive et que peu à peu, à intervalles convenables, on augmente les doses, l'animal finit par acquérir une telle tolérance vis-àvis du poison qu'il peut en recevoir impunément une quantité beaucoup plus grande que celle qui, au début, eût été mortelle pour lui. Jusqu'ici, tout semble correspondre à ce qui se passait dans le traitement de la rage, mais ce qui était tout à fait nouveau, c'est que si, prenant le sang de l'animal ayant ainsi acquis ce très haut degré d'immunité artificielle, on en introduisait le sérum sous la peau d'un autre animal, ce second animal acquérait à son tour une forte immunité — moins durable pourtant — visà-vis de la toxine en question (2). Le sérum, continuant l'action de la toxine, agit comme antitoxine, et son action s'exerce même après que l'animal a reçu la dose mortelle de toxine pourvu qu'il ne se soit pas écoulé un temps très long depuis l'introduction du poison. L'antitoxine n'est pas seulement préventive, elle est aussi curative.

Des résultat similaires ont été obtenus depuis par Ehrlich, de Berlin, avec des poisons non plus d'origine bactérienne, mais dérivés du règne végétal, et tout récemment les travaux indépendants de Calmette, de Lille, et de Fraser, d'Edimbourg, ont

(1) Nous devons faire remarquer que les premières expériences de vaccination par le sang et d'hématothérapie ont été faites en France par MM. Richet et Héricourt, en novembre 1888, c'est-à-dire plus de deux ans avant que fussent publiés les travaux de MM. Behring et Kitasato (décembre 1890); et que déjà, en décembre 1890, MM. Richet et Héricourt avaient appliqué à l'homme la sérothérapie antituberculeuse , alors que MM. Behring et Kitasato étaient encore fort éloignés des applications à l'homme de leurs recherches sur le sérum antitoxique de la diphtérie et du tétanos.

Quelles que soient donc les affirmations de MM. Behring et Kitasato sur la filiation de leurs idées, la sérothérapie doit être tenue comme étant d'origine française. (N. D. L. R.)

(2) C'est exactement ce qu'avaient démontré MM. Richet et Héricourt en 1888, alors qu'ils vaccinaient des lapins contre l'infection pyoseptique, en leur transfusant du sang de chiens vaccinés préalablement contre cette infection. (N. D. L. R.)

montré quo îles antidotes d'une efficacité merveilleuse vis-à-vis du venin des Berpents pouvaient ôtre

obtenus par l'application du infime principe (I i. Calmeltea proposé une antitoxine si puissante, qu'il suffit d'une dose égale à la "20(11)00" partie du (poids d'un animal pour protéger celui-ci contre le venin des serpents les plusvenimeux que l'on connaisse, aune dose qui, sans ce secourB, serait mortelle en quatre heures. Tour guérir après morsure, les doses doivenl ôtre augmentées ; mais Calmette a déjà publié des cas dans lesquels des hommes semblent avoir échappé à la mort en se soumettant à ce (traitement.

Le but favori de Behring, c'était la découverte des moyens de guérir le tétanos et la diphtérie chez l'homme. Dans le tétanos, les conditions ne sont pas favorables, parce que le bacille spécifique se cache dans la profondeur de la plaie et ne trahit sa présence que pardessymplômes quine se manifestent qu'alors que la toxine s'est déjà plus ou moins diffusée dans le système général. On peut toujours craindre que l'antidote ait été administré trop tard. Dans la diphtérie, au contraire, le bacille manifeste tout de suite sa présence par les fausses membranes qui se développent dans la gorge, de sorte que l'antitoxine a plus de chances d'agir heureusement, et, dans ce' dernier cas, nous pouvons dire que Behring a atteint le but qu'il poursuivait. Le problème pourtant n'étant plus aussi simple que dans le cas d'un poison chimique, il ne suffisait pas de neutraliser les toxines, il fallait aussi supprimer les bacilles, dont la sécrétion incessante eût exigé des injections répétées et qui eussent fini par obstruer les voies respiratoires.

Roux, dont le nom doit être cité quand on parle de ces questions, triompha de la difficulté. Il montra par des expériences sur les animaux qu'une fausse membrane diphtérique à développement rapide avec inflammation à l'entour, était arrêtée par l'usage de l'antitoxine et disparaissait bientôt, laissant une surface saine. Quelle qu'en doive être l'explication, le fait était donc établi que le sérum antitoxique non seulement rend la toxine inoffensive, mais encore provoque la disparition du microbe.

Aucune objection théorique ne subsistait donc contre l'application du traitement. Durant ces deux dernières années, il a été pratiqué dans toutes les parties du monde, et peu à peu il a conquis la confiance des médecins. Le rapport des six grands hôpitaux ressortissant au London Asylwns Board témoigne de ses succès. Les médecins de ces établissements, tout d'abord assez sceptiques à l'égard du nouveau traitement, mais le considérant toutefois comme inoffensif, l'appliquèrent à titre d'essai, lui 1895, il fut

I) L'auteur omet ici les remarquables recherches do MM. Phisalii et Bertrand, qui onl précédé quelque peu celles de M. Calmette. (N. I). !.. R.)

employé dans les 2182 cas admis, et les résultats démontrèrent sa haute valeur. Si la théorie du traitement est exacte, les meilleurs résultats doivent être obtenus chez les malades admis dès le début du mal, avant que l'empoisonnement ait pu se propager. Or le rapport auquel je faisais allusion tout à l'heure nous apprend que le pourcentage de mortalité, pour les six hôpitaux réunis, était, pour les malades admis le premier jour de la maladie, de 22,5 en 1 894, année durant laquelle le traitement ordinaire avait été appliqué, et de 4,6 seulement en 1895 avec le nouveau traitement. Pour les malades admis le second jour, les chiffres sont 27 pour 1894,14,8 pour 1895. La mortalité s'était donc trouvée réduite au 1/5 dans le premier cas, à la moitié dans le second. Malheureusement, dans les quartiers pauvres de Londres qui fournissent la plupart des malades, les parents ne se décident trop souvent à envoyer leurs enfants à l'hôpital que quand il est trop tard; c'est ainsi que 67 p. 100 des malades ne sont admis que le quatrième jour de la maladie ou plus tard encore. Il en résulte que les statistiques générales ne donnent pas des chiffres aussi frappants; néanmoins la mortalité en 1895 a été moindre qu'en 189 i. J'ajouterai qu'il n'y a aucune raison de croire que la maladie revêtait une forme plus bénigne qu'en 1894 et qu'aucun changement n'avait été apporté au traitement en dehors de la pratique des injections antitoxiques.

Le rapport fournit d'ailleurs une autre preuve de l'efficacité du traitement, preuve qui, bien que ne portant pas sur des chiffres élevés, mérite d'être citée. Elle est fournie par l'institution spéciale où sont envoyés les convalescents de la fièvre scarlatine des six hôpitaux. Ces convalescents prennent souvent la diphtérie, qui est presque toujours fatale pour eux ; c'est ainsi que, pour les cinq années précédant l'introduction du traitement antitoxique, la mortalité de ce chef n'a jamais été inférieure à 50 p. 100 et se tient comme moyenne générale à 61,9 p. 100. Or, en 1895, année pendant laquelle le sérum antitoxique fut utilisé, les cent-dix-neuf convalescents de cette classe n'eurent que 7,5 p. 100 de cas mortels de diphtérie. Ce fait frappant me paraît s'expliquer tout naturellement par cette circonstance que les malades se trouvant à l'hôpital quand la diphtérie se déclare, le traitement est appliqué sans délai.

Sans doute, il y a des cas qui offrent dès le début un caractère tel de gravité qu'aucun traitement ne pourra jamais enrayer le mal; mais, sur l'ensemble des cas, il semble que l'espérance de Behring de voir réduire la mortalité à o p. 100 sera pleinement réalisée le jour où le public sera bien convaincu de l'importance qui s'attache à ce que le traitement soit appliqué dès le début du mal.

Beaucoup d'autres chercheurs se sont adonnés

aux travaux bactériologiques ; mais le temps ne me permet pas de mentionner leurs recherches ni même d'indiquer leur nom. Les travaux même que je viens de rappeler ne l'ont été naturellement que d'une façon bien incomplète; j'en ai le sentiment bien net, surtout à l'égard de Pasteur, dont l'œuvre paraît plus brillante chaque fois qu'on relit ses écrits.

Je voudrais, pour terminer, vous parler d'une question qui n'est pas bactériologique, mais qui présente des relations intimes avec les bactéries. Si l'on reçoit entre deux plaques de verre une goutte de sang fournie par une piqûre d'aiguUleau doigt, et qu'on l'examine au microscope, on distingue en elle de petits éléments solides de deux sortes : les uns, en forme de disques biconcaves, orange pale, qui, mis en masse, donnent sa couleur rouge au fluide vital ; les autres, en masses sphériques plus ou moins granuleuses, formées de la matière molle qu'on a appelée le protoplasma, incolores, et qu'en raison même de cette pn ipriété on désigne sous le nom de corpuscules incolores ou blancs. On savait déjà depuis longtemps que si le microscope est tenu à la température du corps humain, on peut voir les corpuscules blancs étendre et rétracter de petites expansions ou pseudopodes et ramper ainsi sur la surface du verre à la façon de ces êtres qui placés au dernier échelon de la vie animale, doivent leurs noms à cette faculté de changer de forme : les amibes. C'est un spectacle étrange assurément que de voir ce qui constituait tout à l'heure notre propre sang se mouvoir comme une créature indépendante. Il n'y a pourtant là rien d'inconciliable avec ce que nous savons des composés fixes de la charpente animale. Ainsi la surface de la langue de la grenouille est tapissée d'une couche de cellules pourvues chacune de deux ou plusieurs filaments ou cils, et dont le fonctionnement simultané détermine l'écoulement d'un fluide dans une direction définie sur l'organe. En grattant doucement la surface de la langue, on détache quelques-unes de ces cellules ciliées; or, en les examinant au microscope dans une goutte d'eau, on constate que leurs mouvements, d'un caractère tout aussi vital que les torsions d'un ver, se continuent indéfiniment. J'ai pu constater, il y a plusieurs années, que ces cellules détachées se comportent vis-à-vis des stimulants comme les cellules adhérentes au corps, les mouvements ciliaires étant excités par une stimulation modérée, temporairement paralysés au contraire quand l'excitation devient plus forte.

Chaque élément constitutif de ces corps peut aussi être considéré comme un être vivant indépendant, bien que tous travaillent avec une merveilleuse harmonie au bien-être général. Les mouvements indépendants des corpuscules blancs en dehors du corps ne sont donc pas autrement étonnants, mais ils res-

M. JOSEPH LISTER. — L'ART DE GUÉUlli ET LA SCIENCE.

lèrenl longtemps nue simple curiosité. L'attention a été appelée de nouveau sur eus par une observation faite par Le pathologiste allemand Cohnheim, qui a

constate ([lie, dans certaines conditions iullamma-

loiros, ces corpuscules passaienl à travers les pores des parois des vaisseaux sanguins les plus lins et

s'échappaient dans les interstices des tissus voisins. Cohnnoim attribue cette propriété à la pression du sang, mais comment expliquer alors que ces corpuscules passent seuls à travers les pores des vaisseaux, bien que plus gros que les corpuscules rouges, et pourvus d'un noyau qui n'existe pas chez ces derniers .' Comment expliquer que l'émigration de ces corpuscules blancs soit très active dans certaines inflammations et ne se produise pas du tout dans certaines autres?

Les travaux d'un naturaliste et pathologiste russe, MetchnikofT, sont venus augmenter encore l'intérêt qui s'attache à ces corpuscules blancs. Ce savant a observé que, après leur passage à travers les parois des vaisseaux, les corpuscules blancs non seulement rampent comme les amibes, mais encore s'alimentent et digèrent comme eux. Des observations plus intéressantes encore suivirent. MetchnikofT constata qu'un crustacé microscopique, une sorte de puce de mer, était susceptible d'être infecté par un champignon formé de spores excessivement pointues qui traversent la carapace et pénètrent dans le corps du crustacé. Aussitôt les spores sont entourées de groupes de cellules contenues dans la cavité du corps de l'animal et correspondant aux corpuscules blancs de notre sang. Ces cellules essaient de dévorer les spores, et si elles y parviennent, l'animal est sauvé de l'invasion du parasite; mais s'il y a plus de spores que ne peuvent en détruire les cellules (phagocytes, comme les appelle MetchnikolT), la puce de mer succombe.

Partant de cette observation fondamentale, Metchnikoir affirme que les microbes des maladies infectieuses sont soumis au mêmeprocessus d'absorption et de digestion accompli par les corpuscules blancs et par les cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins. Une longue série de belles expériences lui a permis d'établir d'une façon indéniable à mon avis cette grande vérité, que le phagocytisme est le principal moyen de défense des corps vivants contre les invasions de leurs ennemis microscopiques. La production de substances antitoxiques réagissant contre les poisons des microbes a évidemment une grande importance, mais dans les nombreux cas où les animaux sont naturellement réfraetaires à certaines maladies infectieuses, le sang ne produit aucun élément antitoxique qui puisse rendre compte de l'immunité naturelle. Le phagocytisme paraît être dans ces cas le seul facteur de défense ; et, même dans les

cas où le sérum possède des propriétés antitoxiques ou, comme cela semble arriver dans certains cas, des propriétés germicides, il semble que le phagocytisme doive encore intervenir pour l'expulsion des microbes morts, De récentes observations sembleraient d'ailleurs indiquer que les éléments utiles du' sérum peuvent, eu égard au vaccin, dériver des sucs digestifs des phagocytes. Si jamais il y a eu un chapitre romantique en pathologie, c'est assurément celui de l'histoire du phagocytisme.

Les travaux de MetchnikofT m'intéressaient tout particulièrement, parce qu'il me semblait y trouver une explication claire de la guérison des plaies par première intention dans des circonstances jusque-là incompréhensibles, cette union primaire se produisant parfois pour des plaies traitées avec des pansements à l'eau, c'est-à-dire par une couche de charpie humide recouverte d'un tissu mouillé de soie pour conserver l'humidité. Le pansement, quoique appliqué dans les meilleures conditions de propreté, était invariablement putride au boutde vingt-quatre heures. La couche de sang entre les surfaces coupées se trouvait donc exposée à la sortie de la plaie à l'action d'un foyer septique des plus intenses. Qu'est-ce donc qui l'empêchait de se putréfier comme cela fût arrivé si, au heu de se trouver entre des tissus vivants divisés, il se trouvait entre deux plaques de verre ou de toute autre matière indifférente? Les travaux de Pasteur avaient fait faire un pas en avant, mais toujours se posait cette question : Qu'est-ce donc qui empêche la bactérie de la putréfaction de se répandre dans cette couche décomposable? Le phagocytisme de MetchnikolT donne la réponse. Le sang entre les lèvres de la plaie se peuple rapidement de phagocytes qui montent la garde et saisissent les microbes de la putréfaction dès que ceux-ci essaient de pénétrer.

Si le phagocytisme est toujours à même de combattre les microbes pathogènes dans une forme aussi concentrée et aussi intense, il est peu probable qu'il puisse se trouver en défaut vis-à-vis de ceux, dans une condition très inférieure, qui peuvent se trouver dans l'air. Ceci confirme notre conclusion qu'il n'y a pas à s'inquiéter de la poussière atmosphérique dans nos opérations, et les travaux de MetchnikolT, tout en illuminant la pathologie entière des maladies infectieuses, ont complété d'une façon magnifique la théorie du traitement antiseplique en chirurgie.

J'aurais pu emprunter des exemples tout aussi frappants de la corrélation qui existe entre l'art de guérir et la science à des sujets dans lesquels les microbes n'interviennent pas; mais on ne saurait parler de tout ce que notre ail a emprunté à la science ni de la part qu'il a prise à ses progrès durant les cinquanle dernières années, sans en venir

M. L. CHASTANG. — LES CORÉENS.

à une dissertation sur la pathologie et la thérapeutique. Je me suis limité à quelques spécimens recueillis dans un champ nouveau. Pour beaucoup d'entre vous, mes remarques n'avaient sans doute rien de nouveau; peut-être n'ont-elles pas été tout à fait sans intérêt pour d'autres en montrant que la médecine n'est pas indigne de l'Association britannique, que sa pratique s'appuie de plus en plus sur la science, et que les efforts infatigables de ses adeptes pour améliorer ce qu'on a appelé si justement le i/use prosunt omnibus artes augmentent sans cesse la somme des connaissances abstraites.

Joseph Lister.