EN GÉNÉRAL

Sommaire. — Après la division des médicaments en officinaux et magistraux, en spécialités et eaux minérales, s’impose, — au point de vue de l’art de prescrire, — une nouvelle division, celle des médicaments en : 1° médicaments destinés à l’absorption; 2° médicaments destinés à une action topique.

Critique de la distinction classique des médicaments en internes et externes.

Étude des médicaments destinés à l’absorption.

Variations de leur nature.

Variations de leur dose : avec l’âge, le sexe, le poids, la vigueur, le tempérament, l’idiosyncrasie, l’habitude, les voies d’administration. — Accoutumance. Anaphylaxie. — Doses moyennes et doses maxima.

Variations de leurs voies d’administration : voies digestives : linguale ou buccale, digestive proprement dite ou gastro-intestinale, intestinale et rectale ; voies cutanées : endépidermique dite endermique et cutanée proprement dite ou sus-épidermique ; voies interstitielles : hypodermique, et musculaire ; voie veineuse ou circulatoire; voies respiratoires : pulmonaire directe et respiratoire proprement dite ; voies nerveuses : crânienne et rachidienne, lombaire et sacrée ; voie conjonctivale.

. Vous avez compris l’intérêt que présente au point de vue qui nous occupe, — qui est celui de l’art de prescrire et de rédiger une ordonnance, — la division des médicaments en officinaux, magistraux, spécialités et eaux minérales.

Il est une autre division qui s’impose maintenant : c’est celle des médicaments en médicaments destinés à Vabsorption et médicaments destinés à un usage local ou médicaments topiques . Nous allons étudier successivement la manière de faire figurer sur l’ordonnance ces deux catégories de médicaments.

Remarquez que je ne dis pas médicaments internes et médicaments externes . La division des médicaments en

internes et externes est en effet vicieuse, les médicaments internes n’étant pas nécessairement voués à l’absorption, ni les médicaments externes à une action purement locale. La plupart des médicaments qu’on administre par la bouche, c’est-à-dire la plupart des médicaments internes, sont destinés à l’absorption, mais vous n’ignorez pas que, par exemple, on peut faire prendre à un malade du sous-nitrate de bismuth en vue d’une action locale sur l’estomac ou l’intestin. La plupart des médicaments externes, de même, sont voués à une action locale, mais vous n’ignorez pas qu’on peut faire des frictions mercurielles sur la peau (médication externe) en vue de l’absorption du mercure.

Voilà pourquoi la distinction des médicaments en internes et externes est à rejeter et pourquoi les médicaments, au point de vue auquel nous nous plaçons, doivent être séparés en médicaments destinés à l’absorption et médicaments topiques ou destinés à une action lo<5ale.

Les médicaments destinés à Vabsorption qui nous arrêteront tout d’abord et auxquels, naturellement, nous donnerons dans cet ouvrage, outre la première, la plus large place, sont susceptibles de varier dans leur nature , dans leurs doses , et ils peuvent varier encore dans leurs voies d'administration. Étudions successivement ces trois sortes de variations.

NATURE. — La nature des médicaments destinés à l’absorption variera suivant la maladie ou le symptôme contre lesquels ils sont administrés, suivant le degré de cette maladie et l’intensité de ce symptôme, suivant le médecin lui-même qui les emploie, suivant les pays, les écoles médicales, suivant le temps et, jusqu’à un certain point, suivant la mode ellemême.

Je glisse rapidement sur cette question de la variation de nature des médicaments destinés à l’absorption, en raison de son faible intérêt.

DOSES. — Il en va autrement des variations relatives à la dose. La dose médicamenteuse est susceptible de varier suivant quatre conditions générales, inhérentes : i° au médicament

DOSES

lui-mème ; 2° à la maladie ou aux symptômes contre lesquels le médicamept est administré ; 3° au malade ; 4° au médecin.

Envisageons successivement ces quatre catégories de sources de variations dans la dose médicamenteuse.

Le médicament fait varier la dose employée, ceci tombe sous le sens et je n’y insiste pas ; vous savez tous que les divers médicaments s’administrent à des doses différentes : la quinine ne se donne pas à la même dose que la digitaline, qui ne se donne pas à la même dose que l’iodure de potassium, etc.

La maladie fait également varier la dose médicamenteuse, et elle est susceptible de la faire varier, d’une part, par sa nature, de l’autre, par son degré.

Par sa nature : prenez, en effet, l’arsenic, par exemple, qu’on administre dans de multiples maladies, notamment dans les anémies et les leucémies. Eh bien, alors qu’il s’administre à doses moyennes dans les anémies, on le donne à doses fortes dans les leucémies.

Par son degré : prenez, en effet, la quinine qu’on ordonne dans toutes les formes du paludisme ; alors qu'on la prescrit à doses moyennes dans les fièvres intermittentes ^t rémittentes paludéennes, on l’administre à fortes doses dans les fièvres pernicieuses.

Mais c’est surtout le malade qui fait varier la dose médicamenteuse : son âge, son sexe, son poids, sa vigueur, son tempérament, son idiosyncrasie, l’habitude du médicament, la voie même par laquelle on l'administre, toutes ces conditions sont susceptibles de modifier la dose.

L’action de Y âge sur la posologie des médicaments est considérable. Aux deux extrémités de la vie, dans l'enfance et dans la vieillesse, la dose médicamenteuse doit être abaissée, et elle doit l’être d'autant plus que l'enfance est plus tendre et la vieillesse plus avancée.

On s’est ingénié à fixer avec une certaine rigueur la posologie qui convient aux divers âges ou du moins celle qui convient à l'enfance et à l'adolescence par rapport à l'âge adulte. A cet égard, je puis vous mentionner les tentatives de Gaubius et de Brunton.

Gaubius a fourni un tableau d'après lequel la dose appropriée à l'adulte étant exprimée par l'unité, celle qui conviendrait antérieurement à cet âge est représentée par une fraction de l’unité d’autant plus faible que le sujet envisagé est plus proche de la naissance.

De date ancienne, le tableau de Gaubius s’est transmis d’art de formuler en art de formuler avec quelques variantes. J’ai emprunté celui que je place sous vos yeux au Traité de l'art de formuler de Trousseau (1) :

Tableau de Gaubius.

Au-dessous d’un an

A deux ans

A trois ans

A quatre ans

A sept ans

A quatorze' ans

A vingt ans

De vingt à soixante ans

Lauder Brunton (2), d’autre part, a établi laformule suivante :

, ce qui veut dire que, pour déterminer la dose qui

convient antérieurement à l’âge adulte, il suffit d’ajouter au chiffre n , qui exprime l’âge du sujet, l’unité, de multiplier par le total ainsi obtenu la dose x qui convient à l’adulte et de diviser par 25. Exemple : je suppose que vous ayez affaire à un enfant de quatre ans et que le médicament à lui administrer se prescrive à l’adulte à la dose de 0,60. La formule de Brunton, interprétée comme ci-dessus, donne les résultats suivants :

— — — — = — — = 0,12. Vous donnerez donc a votre petit 25 25 r

malade 0,12 du médicament administré à l’adulte à la dose de 0,60, c’est-à-dire le 1/5 de cette dose.

11 est incontestable que le tableau de Gaubius et que la

(1) Trousseau et Réveil, Traité de fart de formuler, 2e édit., 1859.

On trouvera le tableau original de Gaubius dans son ouvrage traduit du latin : L’art de dresser les formules de mé.decine, 4749, p. 33.

(2) Lauder Brunton, Traité de pharmacologie (traduct. Bougue et Heymans, 1901, p. 34).

DOSES

formule de Brunton, cette dernière facile à retenir, peuvent dans la pratique, rendre des services. Mais il faut bien savoir qu’assez nombreux sont les médicaments qui échappent à la règle commune. Il en est que les enfants supportent moins bien que ne le comporteraient tableau et formule, et il en est aussi qu’ils supportent mieux.

Parmi les médicaments de la première catégorie, je puis vous citer X émétique, Xopium, le chlorate de potasse y les iodiques .

L’émétique, vous le savez, exerce sur les grandes fonctions, sur la circulation, sur la respiration, sur le système nerveux, une action dépressive des plus accusée. Pour cette raison, son emploi ne saurait convenir aux sujets délicats, et il est encore plus à éviter chez les vieillards que chez les enfants. Par contre, les enfants tolèrent X ipéca, dont la répercussion sur le cœur et sur Taxe nerveux est moindre ; leur estomac est très élastique et la médication vomiti ve en soi ne les fatigue pas.

L’opium intoxique les enfants et surtout les tout jeunes sujets. Il y faut donc renoncer ou du moins n’y recourir qu’à doses minimes et fractionnées. La belladone , au contraire, est relativement bien supportée, et, dans certains cas, elle peut prendre la place des préparations opiacées en thérapeutique infantile.

C’est chez les enfants du premier âge que les iodiques sont . redoutables. Vous n’ignorez pas que leur usage est riche en inconvénients et qu’en particulier ils donnent fréquemment lieu au coryza. Or, affection bénigne à tout âge, le coryza, par l’entrave qu’il peut apporter à l’allaitement, chez un nouveau-né, peut entraîner l’inanition, et celle-ci se prolongeant a pu, dans certains cas, occasionner la mort.

Si l’ipéca s’oppose à l’émétique, la belladone à l’opium, auxiodiques s’opposent le mercure et X arsenic.

Les enfants en général ont une grande tolérance pour le mercure, qu’il s’agisse du calomel ou qu’il s’agisse de telle ou telle autre préparation hydrargyrique destinée à l’absorption.

Les tout petits enfants, à cet égard, se comportent comme les plus âgés, si bien qu’il n’est nullement excessif de prescrire à un nouveau-né des frictions avec des doses de 1 gramme d 'onguent napolitain, quantité qui représente non pas le 1/12 de la dose de l’adulte, mais le 1/4. A la vérité, l’un des

dangers du mercure réside dans la stomatite mercurielle; or les nouveau-nés n’ayant pas de dents n’y sont aucunement exposés.

Pour ce qui est de l’arsenic, il est si bien supporté que, dans la chorée de Sydenham, on peut l’administrer à de jeunes sujets qui sont des adolescents jusqu’à la dose quotidienne fractionnée de 30 grammes de liqueur de Boudin , quantité énorme, quand on pense qu’elle correspond à 30 milligrammes d’acide arsénieux et que ce composé arsenical est toxique pour l’adulte à la dose de 0 gram. 10 à 0 gram. 20.

L’influence du sexe est moins importante que celle de l’âge : d’une façon générale, vous prescrirez aux femmes des doses médicamenteuses moindres qu’aux hommes. Au moment delà menstruation ou pendant le cours de la grossesse et de la lactation, vous serez particulièrement sobres de remèdes doués de toxicité.

L’influence de la vigueur , du tempérament , du poids tombe §ous le sens : aux individus malingres, chétifs, vous prescrirez des doses plus faibles qu’aux gens robustes et fortement constitués.

Lé idiosyncrasie exerce sur la posologie des médicaments une action remarquable. Certains individus ne tolèrent pas telles substances comme la quinine , Y antipyrine, que la grande majorité supporte facilement; vous rencontrerez en particulier cette susceptibilité vis-à-vis de Y iode et des iodures : il y a des sujets chez lesquels la plus petite dose d’iodure détermine du coryza, de la laryngite, parfois même des accidents plus graves et véritablement inquiétants. Vous ne connaîtrez l’idiosyncrasie qu’à l’essai: c’est une disposition spéciale, inconnue dans son essence, et que rien ne fait prévoir; parfois ce sera le malade lui-même qui vous en apprendra l’existence, ou encore le médecin traitant.

Enfin, l’influence de Y habitude est considérable, au moins vis-à-vis de certains médicaments, tels, en particulier, que Yopium et son alcaloïde, la morphine . Si vous faites pour la première fois à un malade une injection de 1 centigramme de chlorhydrate de morphine, vous devez en surveiller les effets de crainte d’accidents, et vous n’ignorez pas que, par contre, certains morphinomanes arrivent à supporter 30, 50 centi-

DOSES

grammes et même 1 gramme et bien davantage de morphine par jour sans aucun inconvénient.

Vous connaissez, de même, Faction de l’habitude sur les effets de V arsenic : vous avez entendu parler de ces arsenicophages du Tvrol et de la Styrie, qui, pour se donner de la fraîcheur, de la force et de Fembonpoint, avalent d’un coup, sans aucun dommage, des doses d’arsenic qui suffiraient à intoxiquer plusieurs personnes; et vous connaissez également l'histoire du fameux roi du Pont, Mithridate, qui était arrivé à s’immuniser vis-à-vis de multiples substances toxiques, si bien qu’il se croyait au-dessus de toqte tentative d’empoisonnement de la part de son entourage.

L’usage réitéré des médicaments ne conduit pas toujours à l’accoutumance ou mithridatisme. Au contraire, il y a des substances qui, introduites dans l’org'anisme une première fois, ont la propriété de le rendre hypersensible à Faction de nouvelles doses, même légères, introduites un certain laps de temps après. C’est à ce phénomène que Ch. Richet a donné Fappellation à' anaphylaxie.

Vomissements et coliques, prurit et urticaire, angoisse, dyspnée, état générai inquiétant, hypotension artérielle et leucopénie, tels sontles traits cliniques principaux delà gTande crise anaphylactique.

Ce même complexus peut éclater à la suite d’une unique introduction médicamenteuse dans l’économie, c’est-à-dire sans l’intervention antérieure d'une dose préparante. C’est qu’à côté de l’anaphylaxie spécifique (anaphylaxie suscitée par la sensibilisation à un toxique par le même toxique), il y a place pour d’autres mécanismes d’anaphylaxie (sensibilisation de l’organisme à un toxique par un autre toxique, disposition héréditaire et congénitale).

Quoi qu’il en soit, si les colloïdes (sérums, albumines, toxalbumines, virus) sont générateurs d’anaphylaxie et si certains des accidents imputables aux sérums thérapeutiques ressortissent à ce phénomène, certains cristalloïdes partagent avec eux ce privilège (quinine, antipyrine, arsénobenzol, iodoforme, etc.).

Reste encore l’influence de la voie d' administration : les diverses voies d’introduction des médicaments ne donnent pns

des effets identiques. Vous «avez tous que, injectés sous la peau, dans les muscles et dans les veines, les médicaments ont une action plus rapide et plus énergique qu’introduits par le tube digestif. Aussi, pour obtenir des effets égaux, devez-vous prescrire des doses variables suivant la voie que vous avez choisie.

L’action du médecin sur les doses médicamenteuses mérite d’être signalée, mais ne vaut pas qu’on s’y appesantisse : il est certain que la posologie varie d’une façon appréciable entre les mains des divers praticiens et .que l’école à laquelle ils se sont instruits, le temps où ils vivent, l’expérience personnelle qu’ils ont acquise contribuent à produire ce résultat.

Comme vous le voyez, sous l’influence de causes nombreuses et puissantes, tenant à leur propre essence, tenant au praticien qui les ordonne, à la maladie qui en provoque la prescription et surtout au malade qui les prend, les médicaments sont susceptibles de larges variations dans leurs doses. D’où les doses faibles , voire minimes en regard des doses fortes , voire extrêmes , d’où les doses intermédiaires ou moyennes .

Dans les formulaires, vous trouverez les renseignements les plus circonstanciés à cet égard, et je ne puis mieux faire que de vous y renvoyer.

Toutefois, il m’a paru utile de vous fournir dans cet ouvrage mèmè un tableau des doses moyennes (1).

Comme vous le constaterez, malgré qu’il ne vise que l’adulte, ce tableau est d’une grande complexité. C’est que, d’une part, les doses qui y figurent sont doubles, doses pour une fois , doses pour les vingt-quatre heures. C’est que, d’autre part, il y est tenu compte et de la forme chimique et de la modalité pharmaceutique des divers médicaments énumérés, de leurs voies multiples d’introduction dans l’économie, de leurs différents emplois thérapeutiques. C'est qu’enfin s’y trouvent consignés leurs modes nombreux et variés d’administration. Bref, c’est qu’y sont envisagées les principales conditions susceptibles d’influencer la dose.

(1) Voir Documents annexes : Les doses médicamenteuses moyennes (p. 323).

DOSES

Reste la question des doses maxima. Je ne veux pas quitter ce chapitre sans l’aborder.

Doses maxima . — La nouvelle édition du Codex contient, pour la première fois, une nomenclature des doses maxima auxquelles un certain nombre de médicaments peuvent être donnés soit en une fois, soit en vingt-quatre heures. Cette innovation, réclamée par un certain nombre de médecins et de pharmaciens, a été acceptée par la majorité de la Commission du Codex , mais non à l’unanimité. Le Pr Brouardel, ancien doyen de la Faculté, notamment, y était formellement opposé.

Quoi qu’il en soit, le fait est accompli, et, désormais, il y a des doses maxima légales. Il est indispensable que vous les connaissiez, et c’est pourquoi je les place sous vos yeux ( 1 ). Ce n’est pas que vous ne puissiez les dépasser ; la Commission du Codex ne l’a pas prétendu; bien au contraire, vous lirez dans la préface du Codex que toute latitude vous est laissée à cet égard : « Un tableau des doses maxima a été dressé, mais seulement à titre de renseignement , — dit la préface de cet ouvrage, — sans que les tribunaux puissent en tirer arguments. La Commission a voulu retenir l’attention du médecin et du pharmacien sur celles des doses qu’il est bon de ne pas surpasser; mais elle a d’autant moins voulu ôter au médecin — responsable de son ordonnance — son droit à des formules personnelles, que le Codex inscrit simplement la recommandation de marquer, par un je dis , que la dose prescrite émane d’une volonté réfléchie, et non d’une ignorance ou d’un lapsus calami . »

Vous pouvez donc aller au-delà des doses maxima, mais, si vous le faites, ne manquez pas de prendre vos précautions, d’une part en justifiant votre action par l’état du malade, d’autre parten inscrivant, comme vous le recommande le Codex , au-dessous ou à côté de la dose prescrite, de plus en toutes lettres, ,/e dis telle dose afin de bien établir que ce n’est pas par inadvertance ou par ignorance, mais sciemment et en pleine connaissance de cause, que vous vo,us êtes arrêté à ladite dose.

(1) Voir Documents annexes : Les doses médicamenteuses maxima d'après le Codex (p. 340).

A. Gilbert. — L’Art de Prescrire. 5

Si j’insiste sur cette question, c’est qu’elle est nouvelle et que je crains bien que, malgré les précautions prises, le tableau des doses maxima n’attire des désagréments au corps médical.

VOIES D’ADMINISTRATION. — Les médicaments peuvent être administrés par diverses voies : voies digestive , cutanée , interstitielle , circulatoire , respiratoire et enfin nerveuse.

Parmi ces six voies différentes, il en est qui se dédoublent et même qui se détriplent et se déquadruplent. Ainsi, la voie digestive peut se décomposer en : voie buccale ou linguale , qui n’a qu’un intérêt historique, voie digestive proprement dite ou gastro-intestinale, voie intestinale et voie rectale ou ano-rectale. Vous saurez bientôt ce qu’il faut entendre par voie intestinale; je vous montrerai qu’il y a des procédés pour faire traverser aux médicaments l’estomac sans qu’ils soient touchés ni modifiés par le suc gastrique, de sorte qudls sont seulement mis en liberté dans la cavité intestinale.

La voie cutanée se dédouble en voie cutanée proprement dite , ou sus-épidermique, et voie endépidermique, dite endermique.

La voie interstitielle se dédouble, elle aussi, en voie hypodermique et voie musculaire ou intramusculaire .

La voie circulatoire ou veineuse est unique.

La voie respiratoire est double : les médicaments peuvent être pris par la voie respiratoire proprement dite ou laryngo-trachéo-broncho-pulmonaire*; ils peuvent être aussi portés directement dans le poumoq au moyen d’une injection faite à travers un espace intercostal, c’est la voie pulmonaire directe .

La voie nerveuse se décompose en voies crânienne et rachidienne, et la voie rachidienne elle-même se dédouble en voie lombaire et voie sacrée. Comme annexe à cette Voie, on peut placer la voie conjonctivale.

Vous voyez qu’au total les médicaments peuvent être administrés par quinze voies différentes, comme le montre le tableau suivant :