LAVEMENT SÉDATIF

Base

Excipient . . .

Intermède. . .

Camphre

Extrait d’opium. . .

Eau distillée

Jaune d’œuf

0 gram. 10

cinq centigrammes.

250 gram.

Le camphre et Y extrait d'opium représentent la base double du lavement; Y eau distillée , l’excipient; le jaune d'œuf, l’intermède.

L’emploi de l’intermède est rendu ici obligatoire par l’insolubilité du camphre dans l’eau.

De même que les potions, quelquefois composées de quatre termes, se réduisent le plus souvent à trois, de même les lavements, quelquefois composés de trois termes, se réduisent le plus souvent à deux.

Ainsi en est-il dans les deux cas suivants :

LAVEMENT ANALGÉSIQUE (A. G J.

Analgésine 2 gram.

Laudanum de Sydenham Vingt gouttes.

Décocté de guimauve 125 gram.

Cette formule est formée de deux termes ; une base double

(1) Voir p. 93.

(2) Voir p. 94.

A. Gilbert. — L’Art de Prescrire.

et un excipient; celui-ci est X eau de guimauve qui renferme des substances mucilagineuses et qui est douée, ainsi que je vous l’ai rappelé, de qualités émollientes, lesquelles sont nécessitées par le choix qui a été fait de Eanalgésine comme base ; ce corps, en effet, possède des propriétés irritatives légères mais réelles.

LAVEMENT 1 1 YPNOTIQ IJ E .

Hydrate de chloral * 3 gram.

Eau de guimauve 250 —

L’excipient, ici, est encore Veau de guimauve , et vous voyez que sa quantité a été portée à 250 grainmes, alors qu’elle n’était que de 125 grammes dans la formule précédente. Cette augmentation de quantité est justifiée par le choix qui a été fait comme base du lavement d’un médicament assez irritant, le chloral.

Toutes les fois, par conséquent, que vous prescrivez en lavement des substances douées de qualités irritantes, ne négligez jamais d’employer comme excipient un excipient émollient et, si les qualités irritatives du principe actif sont assez marquées, ne prescrivez pas un quart de lavement, mais un demilavement.

Les formules que je viens de mettre sous vos yeux sont celles de quarts de lavement et de demi-lavements.

Voici maintenant celle d’un lavement moins important; il s’agit d’un Lavement créosote , dont la formule est empruntée à Revillet :

LAVEMENT CRÉOSOTE (Eevillet),

Créosote de hêtre 2 gram.

Huile d’amandes douces 25 —

Jaune d’œuf . N° 1.

Vous voyez qu'il ne s’agit ici ni d’un quart de lavement, ni d’un demi-lavement, mais d’un tout petit lavement, puisqu’il n’y a que 25 grammes d’excipient (1). Vous voyez, en outre, que

.{!) Plus le jaune d’œuf, dont [le poids est de 16 à 17 grammes.

l’excipient n’est pas l’eau ordinaire ni un liquide aqueux, mais Y huile dy amandes douces : c’est que la créosote n'est pas soluble dans l’eau, ou du moins qu’elle n'y est soluble que dans une proportion très faible, alors qu’au contraire elle est très soluble dans les huiles. Le jaune d’œuf figure dans cette formule surtout pour atténuer l'action irritante de la créosote sur la paroi rectale; vous avez déjà vu que l’eau de guimauve qui renferme des substances mucilagineuses et qui, à la façon du jaune d’œuf, peut servir d’intermède, est souvent usitée pour ses propriétés émollientes et, par suite, pour adoucir l’action des médicaments irritants sur le rectum.

Les lavements peuvent être plus petits encore et réduits par exemple à 5 grammes. Ainsi en est-il des lavements arsenicaux lorsqu’ils sont administrés selon la méthode de Vinay (de Lyon) adoptée par Renaut (de Lyon).

Ces lavements ont pour base la Liqueur de Fowler, préparation officinale dont vous connaissez la formule (1).

On en prescrit une solution au quinzième.

SOLUTION ARSENICALE POUR LAVEMENTS (Renaut).

| Liqueur de Fowler quatre grammes.

I Eau distillée 56 —

On administre cette solution en lavements par doses de 5 grammes au moyen d’une petite seringue, ou bien, après l'avoir fait distribuer en ampoules, on la fait prendre au moyen de l’appareil de Chevretin et Lematte, décrit ci-devant.

Généralement, on se contente d’un seul lavement par jour, pris le soir, auquel correspondent environ dix gouttes de Liqueur de Fowler, c’est-à-dire un peu plus de 3 milligrammes d’acide arsénieux. Cependant Vinay et Renaut en ont administré jusqu’à deux et même trois par jour, un le matin et un le soir, ou bien un le matin, un à midi et un le soir.

On continue pendant une période de dix à quinze jours ; on suspend pendant un laps de temps analogue et on recommence.

Souscription. — Après l’inscription, après la formule du lavement, vient la souscription. C’est là que vous adresserez.

(1) Voir p. 119.

au pharmacien les recommandations que vous jugerez nécessaires. Si vous n’avez aucune recommandation particulière à lui faire, relativement à la préparation du lavement, vous pourrez inscrire, en guise de souscription, les trois initiales traditionnelles f. s. a.

Instruction. — En dernier lieu, vient l’instruction, qui s’adresse au malade ou à son entourage, et qui, le plus souvent, pourra demeurer verbale en partie ou même en totalité.

L’instruction, d’ailleurs, en matière de lavement destiné à l’absorption, est très importante : il ne suffit pas de prescrire un lavement, il faut encore qu’il soit pris secundum artem . Or, pour que le lavement puisse être pris convenablement et surtout gardé, il faut que le malade suive un certain rite que vous lui ferez connaître.

Tout d’abord vous indiquerez au malade l’instrument dont il devra se servir : bock, irrigateur, seringue, poire ou soufflerie, suivant l’importance du lavement (Voir plus haut). Vous ne manquerez pas de lui conseiller de prendre, avant le lavement médicamenteux, un lavement évacuateur, précaution qui a pour but de faire de la place au remède et aussi d’éviter au malade le besoin d’aller à la selle, besoin qui, s’il était satisfait, entraînerait son expulsion.

Dans tous les cas, vous recommanderez au malade de prendre son lavement dans la position couchée et de demeurer allongé ensuite, tout au moins pendant un certain temps. S’il se levait, il y aurait de grandes chances pour que le lavement, descendant vers l’anus, entraîné par les lois de la pesanteur, le sollicitât à aller à la garde-robe et pour que, par suite, il ne fut pas conservé. Le malade devra rester allongé plus ou moins longtemps, suivant l’importance du lavement, parfois durant une ou deux heures. Aussi, quand cela sera possible, le lavement sera-t-il administré de préférence au moment du coucher.

Le lavement, pour être introduit dans le rectum, devra être tiédi et porté à la température du corps. S’il était ou trop froid ou trop chaud, il amènerait en effet des contractions de l’intestin et, par suite, il serait évacué. Il devra être poussé doucement, lentement, de façon à éviter les réactions intes-

tinales et, par suite, son expulsion. Il devra être injecté un peu haut, an peu loin de l’anus ; il ne faudra pas, autant que possible, le déposer à l’entrée de l'intestin, mais le porter à 15 ou 20 centimètres au delà.

A cet effet, l’instrument employé, la poire, le plus souvent, sera armé d'une sonde souple de Nélaton, qui aura en outre l’avantage de ne pas blesser l’anus au moment de l’introduction et de suivre docilement la courbure du rectum.

Aucune de ces recommandations n’est superflues un lavement, pour être conservé, doit être tiédi à la température du corps, il doit être poussé doucement, introduit un peu profondément, chez un sujet allongé, qui demeure dans la même position après l’administration du lavement et qui n’a pas manqué de prendre, antécédemment au lavement médicamenteux, un lavement évacuateur.

Les recommandations que je formule concernent surtout les lavements médicamenteux ordinaires, les lavements d’un huitième de -litre ou d’un quart de litre, les quarts de lavements et les demi-lavements. Elles ne sont pas nécessaires, ou du moins la plupart d’entre elles ne le sont pas, lorsqu’il s'agit de tout petits lavements, de lavements de 5 grammes et a fortiori de 1 ou de 2 grammes.

Lorsqu’un malade prend un tout petit lavement, comme le lavement arsenical du type Vinay-Renaut, il est inutile de le porter loin, ni d’évacuer au préalable l’intestin ; tout au plus faudra-t-il que le lavement soit un peu tiédi et que le malade s’allonge et reste allongé quelques instants à la suite de la prise du lavement (1).

Prescription des suppositoires. — Si les lavements représentent toujours une prescription magistrale, il n’en est

(1) Il est un mode particulier d’administration des lavements imaginé dans ces dernières années dont, pour clore cette instruction, xje dois dire un mot. Il est appliqué spécialement aux sérums artificiels, surtout aux sérums glucosés : je veux parler du goutte à goutte de Murphy. Un instrument à part, le stilligoutte de Forgues, a été fabriqué en vue de porter ainsi dans le rectum, goutte à goutte, des liquides destinés à être résorbés au furet à mesure. En réalité, celui-ci n’est aucunement indispensable, le goutte à goutte pouvant être établi au moyen d’un récipient quelconque, bock ou ampoule, dont le tuyau est muni d’un robinet ou d’un autre dispositif permettant l’écoulement faible et discontinu du liquide.

pas ainsi des suppositoires. Il existe effectivement des suppositoires spécialisés. Mais vous ne trouverez pas au Codex de formule de suppositoires médicamenteux destinés à l’absorption ; par conséquent, 'la prescription de suppositoires est toujours ou magistrale, ou d’ordre industriel.

Jeglisse sur la prescription des suppositoires spécialisés , qui se réduit à une inscription sommaire pour le pharmacien et à une instruction détaillée pour le malade qui se calque sur celle des suppositoires magistraux .

La prescription des suppositoires magistraux comporte les trois parties habituelles : inscription , souscription et instruction.

Inscription. — La formule des suppositoires ne comprend, au maximum, que deux termes : la base et X excipient. Ici, pas n’est besoin d’intermède, bien entendu.

Base. — La base des suppositoires a la même signification que dans toute autre forme pharmaceutique médicamenteuse; mais le champ dans lequel on peut la choisir est plus circonscrit que pour les lavements.

Effectivement, on ne prescrit guère en suppositoires les substances médicamenteuses liquides; il en est, à cet égard, des suppositoires comme des pilules. Cependant quelques liquides, comme, par exemple, la créosote , Y adrénaline en solution peuvent être ordonnés sous cette forme ; mais il s’agit là d’exceptions. En règle générale, ne se prescrivent en suppositoires que les substances médicamenteuses solides (1). J’ajoute que ces substances doivent être solubles. Les substances médicamenteuses insolubles ne s’administrent guère en suppositoires. Cependant, sur ce point encore, je pourrais vous signaler des exceptions : c’est que, dans le milieu rectal, certaines substances médicamenteuses, qui sont insolubles dans l’eau, peuvent être solubilisées et, par suite, absorbées : il en est ainsi du phosphate de gaïacol, par exemple, qui, insoluble dans l’eau, est parfaitement absorbé

(1) Le mot solides est employé ici dans son acception la plus large et en opposition avec le mot liquides. Il comprend les solides proprement dits et les demi-solides ou demi- fluides tels que les extraits : extrait d'opium, extrait de belladone , etc.

lorsqu’i^est administré en suppositoires, comme en témoigne la recherche du gaïacol dans l’urine (1).

Enfin ne se prescrivent pas en suppositoires les substances médicamenteuses solides solubles, qui ne sont que faiblement actives et qui, par suite, doivent être administrées à forte dose. Il en est encore, à cet égard, des suppositoires comme des pilules. On ne prescrit pas en suppositoires V iodure de potassium , le salicj/late de soude , le bromure de potassium , lorsqu’il est nécessaire que le malade en prenne des quantités notables. Par conséquent, comme vous le voyez, le champ dans lequel on peut recruter les principes actifs des suppositoires est, ainsi que je vous le disais, peu étendu. Ce sont, en résumé, les substances médicamenteuses solides, solubles et actives, c’est-à-dire pouvant être prescrites à dose faible, que l’on introduit par excellence dans la formule des suppositoires, comme principes actifs, c’est-à-dire comme base.

Excipient. — Reste la question de l’excipient question qui, dans le cas particulier, présente une assez grande importance.

On emploie essentiellement, comme excipient des suppositoires, une substance que l’on retire des semences du cacaoyer, le beurre de cacao.

Vous savez que ces semences représentent des graines très intéressantes, puisqu’elles fournissent à la cuisine le chocolat et à la thérapeutique le beutre de cacao, d’une pard, la théobromine, de l’autre.

Les semences du cacaoyer contiennent environ 50 p. 100 de beurre de cacao et de 0,5 à 1 p. 100 de théobromine.

Le beurre de cacao est une huile concrète, de coloration faiblement jaunâtre et d’une odeur suave de chocolat. D’après Stenhouse, ce serait un mélange d’oléine et de stéarine. On admet, avec Specht et Goessmann, en général, aujourd’hui, que la palmitine fait également partie de sa composition.

Mais la nature chimique du beurre de cacao n’offre pas une grande importance, eu égard à son emploi comme excipient des suppositoires. Plus intéressantes sont ses propriétés physiques, ou du moins l’une d’entre elles, à savoir celle qu’il

(1) Genévrier, Du phosphate de gaïacol. Thèse de doctorat, Paris, 1897 -

a de se liquéfier ou de se solidifier selon certaines températures.

Le beurre de cacao se solidifie à la température de 23° et se liquéfie à celle de 30°. Il s’ensuit qu’il demeure ferme à la température ambiante de nos pays et qu’il fond à celle du corps humain. C’est cette propriété qui le renu précieux pour la préparation des suppositoires.

Le suif y autrefois, a été utilisé aussi, comme excipient des suppositoires; mais actuellement on n’emploie plus guère que le beurre de cacao. Lorsqu’on veut lui donner une consistance plus ferme que celle qu’il possède naturellement, on l’additionne d’une petitequantité de cire blanche y d’un dixième, par exemple.

Si le beurre de cacao est à peu près le seul excipient qui soit employé pour la préparation des suppositoires médicamenteux soit topiques, soit destinés à l’absorption, on emploie encore comme excipient des suppositoires évacuateurs le miel épaissi^ la glycérine et le savon.

La quantité de beurre de cacao à introduire dans la composition des suppositoires varie selon deux conditions différentes : à savoir l’âge du sujet et les qualités irritatives ou non des principes actifs y associés.

Précédemment, je vous ai indiqué que, chez l’adulte, les suppositoires doivent contenir de 2sr,50 à 5 grammes de beurre de cacao et que, chez l’enfant, ils doivent en renfermer une dose moitié moindre, c’est-à-dire de lgr,25 à 2gr,50.

En principe, il y a avantage à faire préparer par le pharmacien des suppositoires aussi petits que possible, afin que l'introduction en soit aussi aisée que possible et la résorption aussi rapide que possible.

Vous n’inscrirez donc* dans la formule des suppositoires, qu’une quantité minima de beurre de cacao, lorsque les substances actives qu’ils contiennent sont dépourvues de qualités irritatives, lorsqu’elles sont neutres, inertes.

Mais, lorsque la base des suppositoires est irritante ou caustique, pour en atténuer l’action sur la muqueuse rectale, il est nécessaire d’inscrire dans la formule une quantité de beurre de cacao proportionnelle, en quelque sorte, à cette qualité irritative. Ainsi obtiendrez-vous la tolérance des suppositoires.

Comme dans toute prescription magistrale, la base des suppositoires, unique ou multiple, occupera la tête de la formule, l'excipient viendra ensuite, et les deux éléments seront réunis par une accolade (1).

Exemples de formules de suppositoires. — La manière de formuler les suppositoires se calque pour ainsi dire sur celle des pilules et des cachets.

Vous pouvez formuler la masse entière et la faire diviser en un certain nombre de suppositoires, ou bien, ce qui est préférable, indiquer la formule d’un suppositoire et demander au pharmacien la préparation d’un certain nombre de suppositoires semblables, en faisant précéder ce nombre, selon le mode habituel, par l'abréviatif N°.

Je suppose que, par exemple, vous vouliez prescrire à un adulte des suppositoires calmants , vous formulerez :

SUPPOSITOIRES OPIACÉS BELLADONES.

Extrait thébaïque cinq centigrammes.

Extrait de belladone.... un centigramme.

Beurre de cacao 2 gram. 50.

Pour un suppositoire : N° 6.

Dans cette formule, X extrait thébaïque et P extrait de belladone représentent la base; le beurre de cacao , bien entendu, l’excipient. Comme l’extrait thébaïque et l’extrait de belladone sont des substances incapables d’irriter la muqueuse du rectum, vous n’introduirez dans la formule que la quantité minima de beurre de cacao, à savoir 2sr, 50.

Autre exemple :

SUPPOSITOIRES A LA QUININE.

Bromhydrate de quinine 0 gram. 30

Beurre de cacao 4 gram.

Pour un suppositoire : N° 6.

(1) La manière de prescrire les quantités des substances qui entrent dans la composition d'une forme pharmaceutique médicamenteuse quelconque a été spécifiée en détail une fois pour toutes à propos de la première des formes pharmaceutiques envisagées dans cet ouvrage : celle de potion. J’y renvoie ici, à propos de3 suppositoires, de même que j’y ai renvoyé déjà à propos des pilules, des lavements, etc. (Voir p. 94).

Le bromhydrate de quinine est doué d’une légère qualité irritative, et il y a intérêt à introduire dans la formule une quantité de beurre de cacao assez considérable, d’autant que, à l’habitude, les suppositoires de quinine se réitèrent pendant plusieurs jours consécutifs et même quelquefois plusieurs fois par jour.

Dernier exemple :

SUPPOSITOIRES AU GAÏACOL (A. G.).

Gaïacol cristallisé 0 gram. 20.

Beurre de cacao... 3 gram.

Pour un suppositoire : IN 0 12.

Un le soir au coucher.

Si la créosote est pourvue vis-à-vis des muqueuses de propriétés irritatives, il n’en va pas de même du gaïacol, beaucoup mieux supporté, d’où la proportion de 3 grammes d’excipient.

Souscription. — Dans la souscription, autant que possible, vous recommanderez au pharmacien de préparer, non pas des suppositoires de forme conique, comme cçla a lieu habituellement, mais des suppositoires de forme conique à base arrondie.

Instruction. — Enfin, dans l’instruction, qui, d’ordinaire, sera verbale, vous devrez indiquer à votre malade, qui pourra Pignorer, la façon- d’employer les suppositoires. Souvent d’ailleurs, notamment chez les enfants, l’aide d’une main étrangère sera nécessaire.

Les suppositoires de forme ordinaire, c’est-à-dire de forme conique, s’introduisent par leur petite extrémité, leur extrémité pointue, et il faut les pousser dans le rectum jusqu’à ce que leur base ait franchi la limite supérieure du sphincter interne pour qu’ils ne ressortent pas.

L’introduction en est en général assez désagréable et pour la personne à laquelle on les administre et pour celle qui est chargée de ce soin. Effectivement, au moment où on cherche à les faire pénétrer, à cause de leur forme pointue, ils blessent, pour peu qu’ils soient mal dirigés, le pourtour de

l’orifice anal. Puis, au moment où leur base anguleuse franchit la limite supérieure du sphincter interne, à ce moment, généralement, ils déterminent une contraction spasmodique de celui-ci, qui les projette vers la partie supérieure du rectum. Ils sont donc désagréables pour la personne à laquelle on les administre au commencement et à la fin de l’introduction.

Ils sont désagréables de même pour la personne qui les introduit : tant que leur base, en effet, n’a pas franchi lalimite supérieure du sphincter interne, ils tendent, en raison de leur forme, à ressortir, si bien que leur administration oblige à un véritable toucher rectal.

Tout autre est le mode d’introduction des suppositoires en forme de cône à base arrondie. Contrairement aux précédents, on les présente par leur grosse extrémité, et, à peine celle-ci a-t-elle franchi les limites supérieures du sphincter interne, qu’ils échappent, pour ainsi dire, des doigts de l'introducteur, et qu’ils pénètrent dans le rectum tout seuls, comme aspirés, happés par l’intestin.

C’est donc pour une double raison : parce que l’introduction des suppositoires coniques à base arrondie n’est désagréable ni pour l’un ni pour l’autre, que je vous conséille de les prescrire plutôt que ceux de forme commune.

Il sera bon de les enduire avec un peu de vaseline, au moment de l'emploi, et il sera bon encore de conseiller aux sujets de garder le décubitus horizontal pendant une à deux heures, à la suite de leur introduction. Aucune autre précaution, ici, n’est nécessaire, et, en particulier, il n’est pas besoin, comme dans le cas des lavements médicamenteux importants, de débarrasser le rectum par un lavement évacuateur avant de les utiliser.

Vous ne négligerezpasnonplus de préciser l’heure à laquelle les suppositoires seront mis en place.

Vous surveillerez leur action sur le rectum, et, dès que vous apercevrez quelques signes d’irritation rectale due à l’usage de cette forme pharmaceutique, vous modifierez la constitution de vos suppositoires, ou bien vous aurez recours à un autre mode d’administration des médicaments.

CHOIX DE LA FORME PHARMACEUTIQUE. — Je n’in-

sisterai pas sur le choix de la forme pharmaceutique à administrer par la voie rectale, l’émbarras ne pouvant être grand. Si, en effet, les médicaments à introduire par la voie digestive ordinaire se présentent sous trente-quatre formes pharmaceutiques différentes, ici vous ne pouvez employer que deux formes pharmaceutiques, celle de suppositoire et celle de lavement.

En principe, la forme de suppositoire est préférable à celle de lavement, en ce que les malades acceptent plus volontiers celle-là que celle-ci. Mais, employées en suppositoires, les substances médicamenteuses sont absorbées moins rapidement qu’en dissolution dans l’eau, et, d’un autre côté, vous le savez, j’y ai insisté suffisamment, il est un assez grand nombre de substances médicamenteuses qu’on peut administrer sous la forme de lavements et qu’on ne peut administrer sous celle de suppositoires ; et c’est pourquoi il vous arrivera fréquemment encore d'administrer, à côté des suppositoires, des lavements.