AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE LAVOIE RESPIRATOIRE

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE LA VOIE RES- PIRATOIRE. — Les avantages de la voie respiratoire sont au nombre de trois : d'abord il s’agit d’une voie pratique, du moins en ce qui concerne les gaz ; rien n’est plus simple que l’administration des gaz par la voie respiratoire, puisqu’ils s’introduisent dans l'économie comme s’y introduit l'oxygène de l’air pendant le mécanisme ordinaire de la respiration.

En second lieu, les médicaments administrés par cette voie s'absorbent admirablement. Vous verrez bientôt qu’on peut introduire par la voie respiratoire deux ordres de médicaments : des médicaments liquides et des médicaments gazeux ; la voie respiratoire est très favorable à l’absorption des liquides, si bien qu’on a pu dire et écrire avec Colin et avec * Claude Bernard que les liquides versés dans l’arbre trachéo-bronchique s’y enfoncentet y disparaissent, comme l’eau dans le sable.

Si la voie respiratoire est très propice à l’absorption des liquides, elle est plus propice encore à celle des gaz. Si les liquides s’absorbent rapidement, les gaz, eux, s’absorbent, en quelque sorte, instantanément.

Enfin, en dernier lieu, l’emploi de la voie respiratoire réserve., bien entendu, le tube digestif.

Les désavantages et les inconvénients de la voie respiratoire sont également au nombre de trois principaux.

Si elle est pratique pour l’administration des gaz, elle ne l’est pas pour celle des liquides. L’introduction des liquides, effectivement, par la voie respiratoire, réclame la présence du médecin et l’emploi d’instruments.

En second lieu, si les liquides et si les gaz s’absorbent rapidement ou même instantanément, par l’appareil respiratoire, peu nombreux sont, en réalité, les médicaments sous la forme liquide, et même sous la forme gazeuse, que l’on peut administrer par cette voie.

Le principal défaut de la voie respiratoire se calque en somme, en quelque sorte, sur le principal défaut de la voie cutanée : le nombre des médicaments qu’on peut administrer par la peau est très peu élevé ; le nombre de ceux qu’on peut administrer par les poumons est plus considérable, mais peu considérable encore.

Enfin, en troisième lieu, si la gastrite n’est pas à redouter ici, on doit craindre, lorsqu’on emploie des médicaments irritants, des gaz irritants notamment, le développement d’une inflammation plus ou moins vive de la muqueuse respiratoire, c’est-à-dire le développement d’une laryngo-trachéo-bronchite.

Ainsi, autrefois, onemployait, dans le traitement de la syphilis, les fumigations de cinabre , c’est-à-dire de sulfure rouge de mercure. On associait le cinabre au charbon. On obtenait ainsi un produit combustible qui se présentait sous forme de cônes auxquels il ne restait qu’à mettre le feu au moment de l’usage. Les vapeurs du cinabre sont irritantes, et très souvent le traitement était arrêté par le développement d’une laryngite accompagnée d’une trachéite et d’une bronchite très violentes, et c’est une des raisons pour lesquelles on a renoncé à la pratique des fumigations dans le traitement de la syphilis. Si, malgré la laryngo-trachéo-bronchite, on revenait à la médication par le cinabre, on pouvait voir se développer alors une inflammation tellement violente de tout l’arbre aérien que la mort en pouvait être la conséquence.

Au total, la voie respiratoire est par excellence — et cela se conçoit — la voie d’administration des médicaments à l’état gazeux. On y peut, en outre, recourir pour l’administration de quelques médicaments à l’état liquide.

Envisageons les formes pharmaceutiques sous lesquelles les médicaments peuvent être introduits dans l'économie par cette voie, ainsi que la façon de les prescrire. A ce double point de vue, ces médicaments doivent être séparés en gazeux et liquides .

FORMES PHARMACEUTIQUES DES MÉDICA- MENTS. — Médicaments gazeux. — Les gaz susceptibles d’être administrés en vue de l’absorption par la respiration se subdivisent eux-mêmes en trois catégories : la première comprend les gaz proprement dits, c’est-à-dire les corps qui normalement sont à l’état gazeux ; la deuxième, les gaz qui se développent spontanément, à la température ambiante, du fait de la volatilisation de médicaments liquides ; la troisième enfin,

les , gaz qui se forment sous l’action de la chaleur exercée sur certaines substances. Étudions successivement ces trois catégories de gaz.

Il n’est guère qu’un seul gaz proprement dit qui soit employé en vue de l’absorption, je veux parler de Y oxygène. Il est communément délivré en ballons de caoutchouc , d’une contenance de 30 litres. Il est fourni encore, sous pression, dans des tubes de fonte, qui en renferment 200 litres et plus. Les malades, ainsi, possèdent une réserve de gaz abondante, au moyen de laquelle ils peuvent remplir eux-mêmes leurs ballons.

Les liquides volatils susceptibles de dégager des gaz thérapeutiques sont assez nombreux. Tels sontle chloroforme , Y éther, le bromure d'éthyle , Viodure d'éthyle , la pyridine, le nitrite d'amyle , etc. Ces liquides sont délivrés soit dans des flacons, soit dans des ampoules .

Quant aux substances médicamenteuses qui, sous l’action de la chaleur, fournissent des gaz employés thérapeutiquement, elles se subdivisent en deux sous-catégories, selon qu'intervient dans le dégagement gazeux l’ébullition ou la combustion (1).

L’ébullition, c’est-à-dire l’action combinée de l’eau et de la chaleur, peut être employée pour gazéifier certaines substances bien définies, telles que le gaïacof Yeucalyp.tol, le menthol , etc., ou bien pour extraire des gaz de matières organiques complexes telles que, par exemple, le goudron , les feuilles d'eucalyptus.

La combustion ne s’applique guère qu’aux feuilles de belladone et de Datura stramonium d’une part et au papier nitré de l’autre.

Les feuilles de belladone, en vue de la combustion, sont délivrées sous diverses formes pharmaceutiques. Il en va de

(1) Ce ne sont pas là les deux seuls modes selon lesquels la chaleur peut être employée pour amener un dégagement .gazeux propice aux inhalations, mais ce sont tout au moins les deux principaux. Entre les liquides très volatils comme l’éther etceux qui ne le sont guère, comme l’eau, se rangent des liquides intermédiaires semi-volatils sur lesquels une chaleur même peu accusée exerce une action de gazéification très notable.

A. Gilbert. — L’Art de Prescrire. 16

meme des feuilles de stramoine, dont, vous le savez, les principes actifs sont la daturine et son isomère l’atropine.

L’une des plus usitées est la forme de cigarettes : il existe des cigarettes officinales de belladone et des cigarettes officinales de stramoine , titrées à 1 gramme de feuilles par unité. Il existe aussi des cigarettes spécialisées.

A côté de la forme pharmaceutique de cigarettes, je vous citerai celles également très usitées de cônes et de poudres combustibles. Il s’agit là, d’ailleurs, de formes non officinales, mais, sauf exception, industrielles. Les diverses spécialités de poudres anti-asthmatiques sont à base de belladone et de stramoine, isolées ou associées.

Le papier nitré est un médicament officinal préparé avec du papier blanc à filtrer imbibé de la solution suivante, puis mis à sécher :

Azotate de potassium. cent grammes. 100

Eau froide. Cinq cents grammes. 500

La combustion en dégage divers gaz, notamment de la pyridine, substance à laquelle est attribuée, dans l’asthme, son action thérapeutique.

Naguère, ainsi que je vous l’ai rappelé tout à l’heure, le mercure à l’état de cinabre était volatilisé par combustion et introduit dans l’organisme par la respiration de semblable façon qu’on y introduit de nos jours les gaz des feuilles de Datura. Je vous ai exposé les raisons pour lesquelles on a renoncé à ce mode de traitement de la syphilis.

Dans ces dernières années, M. Carnot a repris la question de l’absorption du mercure par les voies respiratoires en s’adressant non pas à des vapeurs mercurielles, mais à du bichlorure d’hydrargyre en solution, et il a obtenu de cette pratique des résultats très encourageants.

Médicaments liquides. — Les liquides qu’on peut administrer par la voie de l’appareil respiratoire en vue de l’absorption sont des solutés . Ils sont par suite composés de deux éléments : une base unique ou multiple ; un excipient qui est de Veau ou surtout de Y huile, si bien que les solutés peuvent être aqueux et surtout huileux.

PRESCRIPTION DES GAZ

Prescription des médicaments. — Prescription des gaz. — Il est deux mots se rattachant à la prescription des gaz, sur la signification desquels je dois m'expliquer au début de ce paragraphe, les mots inhalation et fumigation .

Le premier, celui d’inhalation, vise le mode selon lequel les gaz thérapeutiques sont introduits dans F économie parla voie respiratoire, mode qui, ainsi que je Fai dit déjà, est conforme au mode physiologique. Quel que soit le gaz prescrit, à quelque catégorie qu’il appartienne des trois catégories que nous avons distinguées ci-dessus (p. 241), c’est par inhalation qu’il pénétrera à travers l’appareil respiratoire dans l’organisme.

Le second mot, celui de fumigation, de fumus , fumée, s’applique aux gaz et vapeurs employés médicalement et obtenus à l’aide de la chaleur. Il s’ensuit que les gaz de notre troisième catégorie ressortissent à cette appellation.

Selon leur mode de préparation, je veux dire selon qu’intervient ou non dans celle-ci l’eau en même temps que la chaleur, les fumigations se distinguent en sèches et humides.

Aux premières se rattachent donc les fumigations deDatura stramonium , de feuilles de belladone et de papier nitré , alors qu’aux secondes appartiennent les fumigations de gaïacol,

( Yeucalyptol , de menthol , de goudron et de feuilles d'euca - Igptus.

Si, d’ailleurs, l’inhalation, par essence, est du domaine exclusif de la respiration, il n’en va pas de même de la fumigation. L’appareil respiratoire, en effet, n’a pas le privilège de ce mode particulier d’application thérapeutique des gaz ; les diverses parties de l’organisme en peuvent être l’objet, et l’on sait encore que dans un but hygiénique les choses inanimées peuvent être elles-mêmes soumises à la fumigation (fumigations désinfectantes.)

Comme tous les gaz introduits dans Fappareil respiratoire ne sont^ pas issus de Faction de la chaleur, il s’ensuit que, si l’inhalation et la fumigation peuvent s’associer/ il peut aussi y avoir inhalation sans fumigation, comme fumigation sans inhalation.

Ceci dit, envisageons les trois parties possibles de la prescription des gaz, Y inscription et la souscription , qui

s’adressent au pharmacien, Y instruction destinée au malade.

Inscription. — L’inscription, sauf exception, sera brève, sommaire, sans formule, le médicament, dans l’immense majorité des cas, ayant une provenance officinale ou industrielle.

Que vous prescriviez des inhalations d’oxygène, que vous prescriviez des inhalations d’éther, de chloroforme ou de nitrite d’amyle, que vous prescriviez des fumigations de Datura stramonium , de papier nitré ou de feuilles d’eucalyptus, vous vous adresserez en effet, pour ainsi dire, toujours soit à un médicament officinal, soit aune spécialité.

Cependant il ne vous est aucunement interdit, à l’occasion, d’ordonner une association gazeuse qui, pour pouvoir être effectuée, réclame de votre part une prescription magistrale, donc une formule.

Je suppose, par exemple, que vous vouliez faire faire à l’un de vos malades des fumigations de vapeurs de gaïacol, eucalvptoi et menthol associés. Évidemment vous serez astreints de ce fait à formuler.

A la vérité, de semblables fumigations sont d'ordinaire plutôt destinées à exercer sur la muqueuse des voies respiratoires supérieures une action topique que vouées à l’absorption, et par suite, lorsque telle estleur destination, ellesne ressortissent pas à l’étude que nous poursuivons actuellement. Mais, d’une part, il est des cas où l’action purement topique et l’action qui découle de l’absorption sont difficiles à dissocier; d’autre part, il n’est aucunement interdit de prescrire un tel remède en vue de l’absorption.

Souscription. — La souscription ne pourrait trouver sa place dans la prescription qu’au cas où celle-ci serait d’ordre magistral. La prescription d’un médicament officinal ou industriel, sauf exception, ne comporte pas de souscription.

Instruction. — Technique des inhalations. — Quelquefois la prescription des gaz thérapeutiques destinés à l’absorption ne réclame pas d’instruction. Il en est ainsi au cas où les gaz sont administrés au malade par le médecin lui-même.

PRESCRIPTION DES GAZ

Or, en laissant de côté l’anesthésie générale que peut nécessiter une opération, circonstance qui n’a rien à faire avec l'emploi médico-thérapeutique des gaz, l’administration de ceux-ci aux malades par le médecin est exceptionnelle.

Je dois cependant vous signaler l’emploi utile que vous pourrez faire à l'occasion des grands anesthésiques, du chloroforme notamment, en cas de douleurs extrêmes, rebelles aux analgésiques, y comprise la piqûre de morphine. En donnant alors au malade le chloroforme. « à la reine », c’est-à-dire à petites doses, abandonnées puis reprises, pour être abandonnées et reprises encore, vous pourrez faciliter le passage qui. sans votre intervention, aurait pu être si pénible, de vie à trépas.

Mais, je vous le répète, l’occasion qu’a le médecin de faire prendre aux malades des médicaments gazeux est exceptionnelle. Les malades inhaleront les gaz eux-mêmes, ou bien ceux-ci leur seront administrés par une garde, et, par suite, votre prescription, comme celle d’un remède à prendre par la bouche, comportera une troisième partie, une instruction.

Dans celle-ci, verbale ou écrite, ou bien en partie verbale et en partie écrite, selon les cas, vous spécifierez les divers points importants qui concernent le traitement, à savoir les moments auxquels les gaz devront être inhalés, la quantité de gaz à inhaler, la façon de les inhaler, etc.

En ce qui concerne ce dernier point, des distinctions sont à faire, qui sont en rapport avec les diverses catégories de gaz que nous avons séparées.

Les inhalations d'oxygène se pratiquent à l’aide de ballons de caoutchouc dans lesquels, ainsi que je vous l’ai indiqué, le gaz est délivré. Ces ballons, à cet effet, sont munis d’un tuyau terminé par un embout de verre ou de porcelaine destiné à être placé entre les dents du malade. Sur le trajet du tuyau est disposé un flacon laveur contenant un lait de benjoin dans lequel vient barboter le gaz avant de s’échapper. De plus y est interposé un robinet.

Au début des inhalations, en raison de leur réplétion et de leur élasticité, les ballons laissent échapper l’oxygène dès que le robinet est ouvert ; mais bientôt le gaz stagne dans fenve-

loppe détendue. Naturellement, l’échappement gazeux n’est utile que pendant la phase inspiratoire de la respiration des malades. Aussi le rôle de celui qui est appelé à présider aux inhalations d’oxygène, qu’il s’agisse du malade lui-même ou d’une garde, consistera-t-il à en rythmer l’issue en accord avec la respiration, par la main mise d’abord au robinet, qui sera ouvert et fermé tour à tour, puis mise au ballon, qui sera exprimé et décomprimé pareillement.

Si, dans certains cas où la respiration est lente, la chose est possible, à la vérité, il n’en est pas toujours ainsi en raison de l’accélération respiratoire.

En tout cas, ne vous imaginez pas, contrairement au sentiment que semblent éprouver certaines infirmières, à en juger par leur pratique, ne vous imaginez pas que les inhalations d’oxygène consistent à vider le plus rapidement possible des ballons pleins de ce gaz dans la bouche des malades.

Les inhalations de gaz fournis par les liquides volatils, du moins les inhalations d'éther, d'iodure d'éthyle et de nitrite d'amyle offrent une technique très simple. On utilise une compresse ou un mouchoir, et on y verse, au moyen d’un flacon ou d’une ampoule brisée, le nombre de gouttes spécifié parle médecin. Puis, retournant mouchoir ou compresse, on en fait une sorte de masque que Y on applique, comme dans la chloroformisation, au-devant des orifices du nez et de la bouche, de telle sorte qu’à chaque inspiration les gaz dégagés pénètrent dans les poumons.

Les inhalations de pyridine toutefois s’effectuent d’ordinaire différemment, le remède étant versé dans une soucoupe que l’on dispose dans la chambre du malade.

Restent les inhalations de gaz développés sous l’action de la chaleur, les fumigations, entant qu’elles portent sur l'appareil respiratoire.

Nous savons que celles-ci sont sèches ou humides.

Les fumigations sèches se pratiquent au moyen de cigarettes, de poudres, de cônes et papier combustibles.

Les cigarettes, d’ordinaire, sont fumées par les malades eux-mêmes, quelquefois par quelqu’un de leur entourage.

PRESCRIPTION DES LIQUIDES

Les poudres, cônes et papier combustibles sont allumés dans une soucoupe que Ton dispose dans la chambre du malade.

Je vous rappelle que Je principe de ces fumigations est tantôt la belladone ou le stramonium en feuilles (cigarettes, poudres, cônes), tantôt fazotate de potasse (papier nitré).

Quant aux fumigations humides, leur dispositif est sujet à varier.

Dans certains cas, on se sert d’un récipient chauffé par une lampe à alcool, récipient dans lequel on verse de l’eau qui est portée puis maintenue à l'ébullition et que l’on additionne de la substance médicamenteuse prescrite. Le tout est placé dans la chambre du malade et mis en fonction pendant des séances dont le nombre quotidien et la durée ont été soigneusement fixés. C’est de cette manière que s’exécutent les fumigations d'eucalyptus.

D'autres fois, le malade inhale de tout près les vapeurs médicamenteuses, soit qu’il se serve d’un récipient métallique spécial muni d’un couvercle en forme d’entonnoir destiné à recevoir le nez et la bouche, soit qu’il emploie un bol vulgaire.

Dans cette dernière alternative, il sera bon de couvrir sa tête d’une serviette pour empêcher la diffusion des vapeurs dans l’atmosphère. C’est selon ce mode que sont d’ordinaire pratiquées les fumigations mentholées.

J’arrive à la prescription des médicaments liquides.

Prescription des liquides. — La voie respiratoire, pour l'introduction des médicaments liquides, n’a été ouverte que dans ces dernières années, grâce aux efforts de MM. de La Jarrige, Mendel, Rosenthal et Guisez. Elle n’est pratiquée, d’ailleurs, il faut bien le dire, que par quelques spécialistes.

Ainsi que je l’ai indiqué, la forme pharmaceutique de soluté est la seule forme liquide sous laquelle les médicaments sont introduits dansl’appareil respiratoire, et ceux-ci, sauf exception, sont des solutés huileux.

Leur prescription, toujours magistrale, ne peut comporter quedeux parties: inscription et souscription , toute instruction s’adressant au malade étant rendue impossible par ce fait que le médecin lui-même doit présider en personne à l'introduction du remède dans l’arbre respiratoire.

S’il s’agit ici de solutés huileux, c’est que les substances médicamenteuses actives ayant la préférence des spécialistes qui se sont occupés de la pénétration des médicaments liquides dans les voies aériennes sont solubles non dans l’eau, mais dans l’huile, tels le goménol , Yeucalyptol , le gaïacol , le menthol. Ces diverses hases peuvent être prescrites, isolées ou associées de diverses façons avec, comme excipient , une huile qui, d’ordinaire, est Y huile d'olives.

Voici la formule qu’emploie M. Cuisez dans la gangrène pulmonaire.

huile goménolée (Guisez) pour injections intratrachéales .

1 Goménol 10 gram.

I Huile d’olive Q. S.

pour 100 cenl. cubes.

Injecter 10 à 20 centimètres cubes tous les deux jours.

Voici, d’autre part, la formule qui a la préférence de M. Rosenthal dans la tuberculose pulmonaire :

HUILE GOMÉNOLÉE ET GAÏACOLÉE (Rosenthal) pour injections intratrachéales.

Goménol 20 cent, cubes.

Gaïacol 4 gram.

Huile stérilisée, lavée à l’alcool . 200 cent, cubes.

Injecter, par doses progressives, de 5 centimètres cubes à 20, quantité qui est atteinte en général à la cinquième injection.

Injections quotidiennes, d’abord, pendant deux à trois semaines ; puis injections trihebdomadaires pendant six mois ; ensuite, bihebdomadaires.

Repos de quinze jours par trimestre.

Durée totale du traitement : une année.

Technique des injections trachéales. — Pour faire pénétrer dans l’arbre aérien les médicaments liquides, tels que le soluté huileux dont je viens de relater la formule, on se sert d’une seringue spéciale d’une contenance de 10 à 20 centimètres cubes munie d’une canule longue et recourbée.

Guidé par le miroir laryngien, l'opérateur introduit l’extrémité de cette canule entre les cordes vocales du larynx et

PRESCRIPTION DES LIQUIDES

brusquement, d’un coup de piston, projette le contenu de la seringue dans la trachée. Sous l’action de la pesanteur, celui-ci descend le long du conduit dans des bronches de plus en plus fines, où il disparaît « comme l’eau dans le sable ».

Je ne veux pas clore ces quelques lignes, consacrées aux injections intratrachéales, sans y ajouter un mot relatif aux injections de quinine.

Dans le paludisme pernicieux, on a eu l’idée, partant de cette notion de la rapide absorption des liquides par les poumons, au lieu de recourir à la voie hypodermique ou à la voie veineuse pour l’introduction de la quinine, d’employer la voie respiratoire.

On s’est servi d’une solution de quinine quelconque, appropriée aux injections hypodermiques, par exemple la suivante :

SOLUTÉ DE QUININE

pour injections hypodermiques .

Chlorhydrate neutre de quinine 3 gram.

Eau distillée Q. S.

pour 10 centimètres cubes.

Stériliser.

Solution titrée à 0,30 de chlorhydrate de quinine par centimètre cube.

On en charge une seringue de Pravaz et, perforant avec son aiguille l’espace qui sépare deux anneaux delà trachée, on injecte ainsi aisément le remède dans la cavité trachéale.

Il est bien certain que, dans le paludisme, quand il s’agit d’agir vite et fort, la voie trachéale peut être mise en balance avec la voie hypodermique et même avec la voie veineuse.

A l’occasion, vous pourriez vous en souvenir.