TECHNIQUE DES INJECTIONS LOMBAIRES

mains et votre matériel opératoire étant prises, en effet, vous devrez disposer votre malade dans une position appropriée, désinfecter, sa peau par la teinture d’iode, l’insensibiliser au chlorure d’éthyle, enfin pratiquer la ponction, puis l'injection, sans négliger les soins consécutifs.

La meilleure position à imposer au malade est celle dite en chien de fusil , c’est-à-dire la position couchée sur le côté, les cuisses ramenées sous l’abdomen, le menton appliqué contre le sternum, le flanc et la tête soutenus par des coussins. Cette attitude n’expose pas aux accidents qui se produisent dans la position assise à cheval sur une chaise. De plus, c’est elle qui, au maximum, fait bailler les articulations vertébrales et qui, ainsi, facilite au plus haut point la pénétration de l’aiguille dans l’interstice qui sépare la quatrième de la cinquième vertèbre lombaire.

Pour pratiquer la ponction, l'articulation d’élection étant repérée, vous placerez l’extrémité de l’index de la main gauche sur l’apophyse épineuse située au-dessus de la ligne bi-iliaque et appartenant à la quatrième vertèbre lombaire, puis vous enfoncerez votre aiguille immédiatement au-dessous, sur la ligne médiane chez l’enfant et à un demi-centimètre d’elle chez l’adulte, afin d’éviter le ligament interépineux, très résistant. L’aiguille doit être piquée perpendiculairement à ^ la peau et poussée lentement un peu en haut, c’est-à-dire vers la tête chez l’enfant, un peu en haut et en dedans chez l’adulte.

Vous traverserez ainsi successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, la masse sacro-lombaire, le ligament interépineux ou le ligament jaune, suivant le cas, et enfin la dure-mère. Il vous faut pénétrer de 1 à 4 centimètres de profondeur chez l'enfant, de 4 à 7 chez l’adulte. A ce-moment, la pointe de votre aiguille se trouve dans la cavité sousarachnoïdienne, baignée par le liquide céphalo-rachidien, au milieu des racines rachidiennes qui composent la queue de cheval ; en raison de la brièveté de son biseau, elle dissocie les racines qui fuient à droite et à gauche.

Deux légers accidents sont possibles au cours de la ponction lombaire, bien qu’ils ne se produisent que rarement. L’aiguille peut venir buter contre la surface osseuse de la vertèbre

supérieure ou de l'inférieure; il suffit d’en modifier un peu la direction pour revenir dans le bon chemin. Elle peut, d’autre part, piquer l’une ou l’autre des racines rachidiennes; le malade ressent alors, et c’est tout, une commotion électrique dans l’un des membres inférieurs ou parfois dans les deux.

La ponction lombaire effectuée, l’injection médicamenteuse ne souffre aucune difficulté. 11 sera toujours bon d’ailleurs, au préalable, de soutirer une quantité de liquide céphalo-rachidien au moins égale à celle du médicament injecté.

Parfois, le liquide céphalo-rachidien refuse de s’écouler : la ponction est « blanche ». C’est que, ou bien l’aiguille, faisant emporte-pièce, s’est bouchée en traversant les tissus, ou bien que son extrémité est venue buter contre une racine rachidienne qui fait clapet. L’emploi d’un mandrin suffit le plus souvent à désoblitérer l’aiguille; quelquefois, cependant, il devient nécessaire de renouveler l’opération.

Parfois, aussi, lé liquide auquel donne issue l’aiguille est teinté de sang ; il peut aussi être formé de sang pur par suite de la pénétration de l’aiguille dans une veine rachidienne ; dans cette dernière éventualité, la ponction doit être recommencée.

Après l’injection, l’aiguille sera vivement retirée; une goutte d’alcool ou de teinture d’iode sera déposée sur la minuscule blessure opératoire, et quelques conseils seront donnés au patient : il devra conserver le repos absolu au lit pendant vingt-quatre heures, la tête dans une position légèrement déclive par rapport au reste du corps, et il devra se soumettre durant le même laps à une alimentation légère.

Divers médicaments en solution aqueuse ou en suspension aqueuseet divers sérums thérapeutiques ont été introduits dans l’économie par la voie lombaire. Envisageons-les successivement.

Un mot d’abord sur les anesthésiques , cocaïne , stovaïne , eucaïne , etc., encore qu’il ne s’agisse pas là de médicaments véritables, mais d’agents usités en vue d’obtenir une insensibilité propice à la pratique des opérations chirurgicales.

Le chlorhydrate de cocaïne surtout a été employé en solution à 1 p. 200, à la dose de 1 à 2 centimètres cubes correspondan t

PRESCRIPTION DES SOLUTÉS.

d’un demi à un centigramme. Sous son action se manifeste en huit à dix minutes une anesthésie qui occupe la moitié inférieure du corps. Divers troubles peuvent l’accompagner ou lui succéder: maux de tête, vertiges, vomissements, hyperthermie, constituant un véritable syndrome de méningisme ou mieux de méningite atténuée.

A la vérité, les injections de cocaïne dans les méninges sont bel et bien suivies de l’apparition d’une véritable méningite, méningite minime sans doute, méningite histologique, mais méningite, ainsi qu’en témoigne le microscope. Si, en effet, quelques heures après une injection de cocaïne, on retire une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, onpeutaisément s'assurer qu’il renferme une « pluie de leucocytes ».

Attribués tout d’abord à l’action de la cocaïne sur les méninges, ces phénomènes plus tard ont été imputés à l’excipient employé pour la préparation clés solutés anesthésiques, c’est-à-dire à l’eau distillée. Et M. Ravaut, à qui l'on doit la lumière sur ce point, a été ainsi logiquement conduit à préconiser, de préférence aux solutions étendues de cocaïne employées (solutions à 1 p. 200) des solutions hypertoniques ou concentrées (solutions à 1 p. 25 avec addition de NaCl).

Parmi les médicaments proprement dits qui ont été administrés en solution par la voie lombaire, certains, tels que les iodures, X arsénobenzol, les bromures , ne méritent qu’une simple mention, en ce que, pour des raisons diverses, après avoir été mis à l’essai, iis ont été délaissés.

Entre ceux qui méritent de retenir l’attention, mentionnons le mercure et le novarsénobenzol.

Le mercure est employé en injections juxtaspinales et méningées par M. Sicard selon la formule suivante :

SOLUTÉ MERCURIEL POUR INJECTIONS LOMBAIRES (Sicard).

| Cyanure de mercure., un à deux dixièmes de milligramme.

| Novocaïne quinze milligrammes.

I Eau salée à 5 p. 100. .. 2 centimètres cubes.

Pour une ampoule; n°, etc.,

On ne doit pas injecter en une fois plus d’un demi à un centimètre cube.

Quant au novarsénobenzol, très soluble, à l’encontre de l’arsénobenzol, il est préconisé par M. Ravaut en solution concentrée ou hypertonique, dans le but de réduire au minimum l’action de l’eau sur la moelle et sur les méninges.

M. Ravaut conseille d’en injecter en une fois la dose de 6 milligrammes, c’est-à -dire la minime proportion de II gouttes d’une solution à 6 p. 100 (1). Ainsi utilisé, le remède n’occasionnerait ni phénomènes méningitiques dus à l’eau, ni phénomènes toxiques, dus au novarsénobenzol; et cependant, employé par cures composées chacune, en moyenne, de six injections intrarachidiennes, espacées de semaine en semaine, administré concurremment par voie intraveineuse, il donnerait des résultats encourageants dans les divers états morbides, y compris le tabes et la paralysie générale, qui découlent de l’action du tréponème spécifique sur l’axe cérébro-spinal (2).

L’avenir nous fixera sur le mérite de la méthode inaugurée par M. Ravaut ainsi que sur l’application qu’on en peut faire aux autres médicaments.

Les suspensions aqueuses dont l’injection a été pratiquée autour de la moelle épinière sont quelques-unes de celles que Ton injecte dans les muscles et dans les veines (3). A mentionner, outre Yéleclrargol , Y électraurol et Vélectr orner curol. Pour le moment, il n’y a pas lieu d’y insister davantage.

A côté du sérum ri7ilitéla?iirjue , auquel, dans certains cas, peut convenir d’une façon adjuvante la voie lombaire, il est des sérums pour l’usage desquels cette voie est la seule utilisée : ce sont les sérums antiméningococcique et antipciraméningococcique , ainsi que le sérum antiparalysie infantile.

Initialement injecté sous la peau, le sérum antiméningococcique ne fournit des résultats thérapeutiques favorables qu’à partir du jour où l’on eut l’idée de le porter directement

(1) En raison delà très faible quantité de soluté qu’il injecte, M. Ravaut se sert d’une seringue spéciale du type de la seringue de Barthélemy.

Il emploie d’ailleurs, aussi une aiguille spéciale en platine-osmium, amincie à son extrémité en vue de n’effectuer dans la dure-mère que le plus petit pertuis possible.

(2) Voir Lehmann, Étude sur les injections intrarachidiennes de néosalvarsan. Thèse de doctorat, Paris, 1914.

(3) Voir p. 228 et 232.